Azienda Ulss 12
Veneziana
PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE 2014
Sig./Sig.ra________________________________ nato/a iI _______________________
a ________________________ e residente a __________________________________
in via/piazza _____________________________________________________________
ALLEGATO ALLA DOMANDA DI IMPEGNATIVA DI CURA DOMICILIARE PER PERSONE CON
DISABILITA' FISICO – MOTORIA (ICDf) - DGR n. 1338/2013
1. Situazione familiare:
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2. Situazione abitativa (titolo di godimento, dislocazione nel territorio, barriere architettoniche,
etc.):
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3. Servizi, interventi, contributi di cui attualmente usufruisce:
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4. Obiettivi del progetto (cura della persona, integrazione lavorativa, diritto allo studio,
socializzazione):
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5. Prestazioni previste:
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Nelle tabelle che seguono, indicare nel riquadro “ore” il totale complessivo previsto per
l’insieme delle sotto-azioni all’interno di ogni area
Azioni indispensabili per la mobilità
AZIONI
ORE
Aiuto per alzarsi ed andare a letto
Cambiamenti posturali
Spostamenti non effettuabili in autonomia
Mobilizzazioni, esercizi fisici
Altro (specificare)
Azioni per la cura della persona
AZIONI
ORE
Igiene personale
Vestirsi, pettinarsi e truccarsi
Andare in bagno
Aiuto per l’alimentazione
Altro (specificare)
Attività domestiche
AZIONI
ORE
Pulizia e riordino della casa
Spese e preparazione pasti
Utenza (gas, telefono, energia, acqua)
Altro (specificare)
Esercizio delle funzioni genitoriali nei confronti dei figli a carico.
AZIONI
ORE
Accompagnamento a scuola
Partecipazione a riunioni/incontri scolastici
Altro (specificare)
Azioni riguardanti la vita di relazione ed attività di tempo libero.
AZIONI
Accompagnamento per acquisti personali
Cinema, teatro ed attività culturali in genere
Attività ricreative
Altro (specificare)
Azioni concernenti l’attività lavorativa
ORE
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AZIONE
ORE
Preparazione e/o accompagnamento
Azioni relative
ad
attività
scolastiche
/
formative
Aiuto durante le ore di lavoro
Altro (specificare)
AZIONE
ORE
Preparazione e/o accompagnamento
Aiuto durante le ore di lezione
Aiuto durante lo studio
Altro (specificare)
Azioni relative ad impegni di volontariato
AZIONE
ORE
Partecipazione attiva alla vita associativa
Partecipazione ad attività a favore dell'inclusione e del
rispetto dei diritti umani delle persone con disabilità
Attività di promozione della vita indipendente e di
consulenza alla pari
Gestione dello sportello di segretariato sociale
Altro (specificare)
Fruizione dei servizi socio – sanitari
AZIONE
ORE
Accompagnamento a visite mediche
Accompagnamento per fisioterapie
Altro (specificare)
Altre azioni
AZIONE
ORE
Gestione ausili, protesi o ortesi
Disbrigo pratiche
Aiuto nell'utilizzo degli strumenti informatici
Aiuto nell'utilizzo dei mezzi di trasporto pubblici e/o privati
Carico e scarico ausili dal mezzo usato
Altro (specificare)
6. Totale complessivo ore ________________________ (settimanali, mensili, annuali)
7. Modalità di gestione:
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□ assunzione diretta dell'assistente familiare
□ assunzione tramite ente
(nel caso la persona desideri avvalersi, per l'erogazione dell'aiuto personale, di un
Centro di servizio per persone non autosufficienti, da Comuni o da Enti di Terzo Settore
di cui all'art. 5 della Legge 328/2000, deve allegare al progetto un preventivo di spesa
rilasciato dal soggetto che erogherà le prestazioni).
8. Eventuale preventivo relativo all’attrezzatura specifica per l’autonomia personale non
erogabile tramite il Nomenclatore Tariffario delle protesi:
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9. Durata del progetto: ________________________________________________________
10. Proposta complessiva di un contributo mensile pari ad euro _________________________
Dichiarazione di Responsabilità
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 20 dicembre 2000, n. 445, consapevole della
responsabilità penale derivante da falsità e da dichiarazioni mendaci, prevista dall’art. 76 del
medesimo decreto, dichiara che i dati sopra riportati sono completi e veritieri.
Data _____________
Firma del richiedente ____________________________