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SCHEDA DI AUTODICHIARAZIONE
D'IMPIANTO TERMICO AI SENSI DEL
D.P.R. 551/99 e L.R. 23/02.
N° CODICE.
(da compilarsi a cura della Provincia di Torino)
PRIMA DELLA COMPILAZIONE LEGGERE LE ISTRUZIONI ALLEGATE
Il presente modulo verrà trattato con sistemi informatici di lettura ottica; per consentirci di ottimizzare il
riconoscimento dei caratteri e fornirvi quindi un più efficiente servizio vi preghiamo di compilarlo come negli
esempi riportati, con una biro nera, in stampatello maiuscolo, evitando contatti con i bordi delle caselle
COGNOME O
RAGIONE SOCIALE
NOME
N°
VIA/CORSO
CAP
CITTA’/LOCALITA’
IN QUALITA' DI:
C.F.
PROPRIETARIO (O OCCUPANTE)
AMMINISTRATORE
PARTITA IVA
TERZO RESPONSABILE
TELEFONO
MANUTENTORE
dell'impianto termico, i cui dati caratteristici sono di seguito riportati.
Rapporto di controllo tecnico dell’impianto installato nell'immobile sito nel
Comune di
CAP
Via
Piano
n°
Interno n.
Dati di targa dell'apparecchio:
Caldaia
Costruttore
Modello
Matr.
Potenza Nominale (kW)
(1kW equivale a circa 860 Kcal/h )
Tipo B
Gas di rete
GPL
Gasolio
Combustibile:
Olio combustibile
Teleriscaldamento (scambiatore di calore)
Mese/Anno dell’installazione
/
1.DOCUMENTAZIONE DI IMPIANTO
Dichiarazione di conformità dell’impianto
Libretto d’impianto/centrale
Libretto d’uso e manutenzione
SI
NO
N.C.
4.CONTROLLO EVACUAZIONE DEI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE
L’apparecchio scarica in camino singolo
o canna fumaria collettiva ramificata
L’apparecchio scarica a parete
forzato
Kerosene
Legno
Termocucina
Data dell' ultimo controllo
2.ESAME VISIVO DEL LOCALE D’INSTALLAZIONE
Idoneità del locale d’installazione
Adeguate dimensioni aperture ventilazione
Aperture di ventilazione libere da ostruzioni
3.ESAME VISIVO DEI CANALI DA FUMO
Pendenza corretta
Sezioni corrette
Curve corrette
Lunghezza corretta
Buono stato di conservazione
Per apparecchio a tiraggio naturale: non
esistono riflussi dei fumi nei locale
Per apparecchi a tiraggio forzato: assenza
di perdite dai condotti di scarico
Tiraggio
naturale
Tipo C
/
Carbone
Altri
/
5. CONTROLLO DELL’APPARECCHIO
SI
Ugelli del bruciatore principale e del
bruciatore pilota (se esiste) puliti
Dispositivo rompitiraggio-antivento privo di evidenti tracce
di deterioramento,ossidazione e/o corrosione
Scambiatore lato fumi pulito
Accensione e funzionamento regolari
Dispositivi di comando e regolazione
funzionanti correttamente
Assenza di perdite e ossidazioni dai/sul raccordi
Valvola di sicurezza contro la sovrapressione a
scarico libero
Vaso di espansione carico
Dispositivi di sicurezza non manomessi e/o
cortocircuitati
Organi soggetti a sollecitazioni termiche
integri e senza segni di usura e/o deformazione
Circuito aria pulito e libero da qualsiasi impedimento
Guarnizione di accoppiamento al generatore integra
NO
Draft
N.C.
6. CONTROLLO DELL’IMPIANTO
P
P=positivo N=negativo NA=non applicabile
N
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NA
Controllo assenza fuga gas
Verifica visiva coibentazioni
Verifica efficienza evacuazione
f i
Effettuato
7. CONTROLLO DEL RENDIMENTO DI COMBUSTIONE
Temp. fumi(°C)
Temp. amb.(°C)
O2 (%)
CO2 (%)
Bacharach (n°)
/
DATA DELL’ULTIMA PROVA FUMI ESEGUITA
Non effettuato
CO (ppm)
Nota (1)
Rend.to Combustione a Pot.
Nominale (%)
/
OSSERVAZIONI
NEL CASO DI COMPILAZIONE DELLA PRESENTE SCHEDA DA PARTE DEL PROPRIETARIO, OCCUPANTE O AMMINISTRATORE RIPORTARE
DI SEGUITO I DATI DEL MANUTENTORE CHE HA ESEGUITO LA MANUTENZIONE.
Ragione Sociale
Indirizzo
Telefono
La firma del manutentore non è obbligatoria nel caso in cui il modello di autodichiarazione venga compilato direttamente dal proprietario,
occupante o amministratore.
Timbro e firma dell'operatore
Firma per presa visione del proprietario
NEL CASO IN CUI IL DICHIARANTE SIA RESPONSABILE DI PIU' DI UN IMPIANTO ED INTENDA EFFETTUARE UN'UNICA DICHIARAZIONE,
ALLEGARE TANTE SCHEDE QUANTI SONO GLI IMPIANTI E INDICARE SU UNA SOLA SCHEDA IL N. TOTALE DI IMPIANTI DICHIARATI:
N. TOTALE DI IMPIANTI DICHIARATI
IMPORTO COMPLESSIVO EURO
/
Nota (2)
Ai sensi della legge 31/12/1996 n.675 “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, La informiamo che i
Suoi dati personali saranno utilizzati per provvedere allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste da obblighi di legge e regolamento
e non saranno diffusi per scopi diversi.
IMPORTANTE
- L'autodichiarazione e' ritenuta valida SOLO se si e' provveduto al pagamento del bollettino allegato.
- SOLO la scheda (pag.1 e 2) deve essere trasmessa entro e non oltre il 31 maggio 2004 al: Servizio Risorse Energetiche
Casella Postale 1390.
- La ricevuta dell'avvenuto pagamento deve essere conservata e allegata al libretto dell'impianto o di centrale.
Draft