Pagina 1 SCHEDA DI AUTODICHIARAZIONE D'IMPIANTO TERMICO AI SENSI DEL D.P.R. 551/99 e L.R. 23/02. N° CODICE. (da compilarsi a cura della Provincia di Torino) PRIMA DELLA COMPILAZIONE LEGGERE LE ISTRUZIONI ALLEGATE Il presente modulo verrà trattato con sistemi informatici di lettura ottica; per consentirci di ottimizzare il riconoscimento dei caratteri e fornirvi quindi un più efficiente servizio vi preghiamo di compilarlo come negli esempi riportati, con una biro nera, in stampatello maiuscolo, evitando contatti con i bordi delle caselle COGNOME O RAGIONE SOCIALE NOME N° VIA/CORSO CAP CITTA’/LOCALITA’ IN QUALITA' DI: C.F. PROPRIETARIO (O OCCUPANTE) AMMINISTRATORE PARTITA IVA TERZO RESPONSABILE TELEFONO MANUTENTORE dell'impianto termico, i cui dati caratteristici sono di seguito riportati. Rapporto di controllo tecnico dell’impianto installato nell'immobile sito nel Comune di CAP Via Piano n° Interno n. Dati di targa dell'apparecchio: Caldaia Costruttore Modello Matr. Potenza Nominale (kW) (1kW equivale a circa 860 Kcal/h ) Tipo B Gas di rete GPL Gasolio Combustibile: Olio combustibile Teleriscaldamento (scambiatore di calore) Mese/Anno dell’installazione / 1.DOCUMENTAZIONE DI IMPIANTO Dichiarazione di conformità dell’impianto Libretto d’impianto/centrale Libretto d’uso e manutenzione SI NO N.C. 4.CONTROLLO EVACUAZIONE DEI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE L’apparecchio scarica in camino singolo o canna fumaria collettiva ramificata L’apparecchio scarica a parete forzato Kerosene Legno Termocucina Data dell' ultimo controllo 2.ESAME VISIVO DEL LOCALE D’INSTALLAZIONE Idoneità del locale d’installazione Adeguate dimensioni aperture ventilazione Aperture di ventilazione libere da ostruzioni 3.ESAME VISIVO DEI CANALI DA FUMO Pendenza corretta Sezioni corrette Curve corrette Lunghezza corretta Buono stato di conservazione Per apparecchio a tiraggio naturale: non esistono riflussi dei fumi nei locale Per apparecchi a tiraggio forzato: assenza di perdite dai condotti di scarico Tiraggio naturale Tipo C / Carbone Altri / 5. CONTROLLO DELL’APPARECCHIO SI Ugelli del bruciatore principale e del bruciatore pilota (se esiste) puliti Dispositivo rompitiraggio-antivento privo di evidenti tracce di deterioramento,ossidazione e/o corrosione Scambiatore lato fumi pulito Accensione e funzionamento regolari Dispositivi di comando e regolazione funzionanti correttamente Assenza di perdite e ossidazioni dai/sul raccordi Valvola di sicurezza contro la sovrapressione a scarico libero Vaso di espansione carico Dispositivi di sicurezza non manomessi e/o cortocircuitati Organi soggetti a sollecitazioni termiche integri e senza segni di usura e/o deformazione Circuito aria pulito e libero da qualsiasi impedimento Guarnizione di accoppiamento al generatore integra NO Draft N.C. 6. CONTROLLO DELL’IMPIANTO P P=positivo N=negativo NA=non applicabile N Pagina 2 NA Controllo assenza fuga gas Verifica visiva coibentazioni Verifica efficienza evacuazione f i Effettuato 7. CONTROLLO DEL RENDIMENTO DI COMBUSTIONE Temp. fumi(°C) Temp. amb.(°C) O2 (%) CO2 (%) Bacharach (n°) / DATA DELL’ULTIMA PROVA FUMI ESEGUITA Non effettuato CO (ppm) Nota (1) Rend.to Combustione a Pot. Nominale (%) / OSSERVAZIONI NEL CASO DI COMPILAZIONE DELLA PRESENTE SCHEDA DA PARTE DEL PROPRIETARIO, OCCUPANTE O AMMINISTRATORE RIPORTARE DI SEGUITO I DATI DEL MANUTENTORE CHE HA ESEGUITO LA MANUTENZIONE. Ragione Sociale Indirizzo Telefono La firma del manutentore non è obbligatoria nel caso in cui il modello di autodichiarazione venga compilato direttamente dal proprietario, occupante o amministratore. Timbro e firma dell'operatore Firma per presa visione del proprietario NEL CASO IN CUI IL DICHIARANTE SIA RESPONSABILE DI PIU' DI UN IMPIANTO ED INTENDA EFFETTUARE UN'UNICA DICHIARAZIONE, ALLEGARE TANTE SCHEDE QUANTI SONO GLI IMPIANTI E INDICARE SU UNA SOLA SCHEDA IL N. TOTALE DI IMPIANTI DICHIARATI: N. TOTALE DI IMPIANTI DICHIARATI IMPORTO COMPLESSIVO EURO / Nota (2) Ai sensi della legge 31/12/1996 n.675 “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, La informiamo che i Suoi dati personali saranno utilizzati per provvedere allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste da obblighi di legge e regolamento e non saranno diffusi per scopi diversi. IMPORTANTE - L'autodichiarazione e' ritenuta valida SOLO se si e' provveduto al pagamento del bollettino allegato. - SOLO la scheda (pag.1 e 2) deve essere trasmessa entro e non oltre il 31 maggio 2004 al: Servizio Risorse Energetiche Casella Postale 1390. - La ricevuta dell'avvenuto pagamento deve essere conservata e allegata al libretto dell'impianto o di centrale. Draft