MENINGITI
Rappresentano una delle più frequenti
emergenze in malattie infettive
• MORTALITÀ IN ERA PREANTIBIOTICA :
• S. pneumoniae:
95-100 %
• H. influenzae:
90-94 %
• N. meningitidis:
70-90 %
• IN ITALIA 1994-96: 10%
• Gram neg: 21.4%
• S. pneumoniae: 14.8%
• L. monocytogenes: 14.3%
MENINGITI: espressione clinica ed anatomo-patologica di un processo
infiammatorio a carico della leptomeninge, causato dall’invasione dello
spazio pio-aracnoideo da parte di un microrganismo.
ESTERNO
DURA
Scheletro
spazio peridurale
spazio sottodurale
ARACNOIDE
liquido cerebrospinale
spazio sottoaracnoideo
PIA MADRE
INTERNO
liquido cerebrospinale
MENINGITE PURULENTA : la membrana aracnoidea
copre lo spazio sottostante purulento : i vasi presentano
fatti vasculitici e trombotici
MENINGITE PURULENTA : l’essudato
infiammatoprio copre gli emisferi corticali
MENINGITE PNEUMOCOCCICA ( reperto autoptico )
con interessamento della fossa media e posteriore;
i vasi congesti sono circondati dal pus
CLASSIFICAZIONE DELLE MENINGITI
LIQUOR TORBIDO
• BATTERICHE
• MICOTICHE
LIQUOR LIMPIDO
• VIRALI
• MICOTICHE (criptococco)
• BATTERICHE (TB, lue,
brucella, leptospira)
• PROTOZOARIE
(toxoplasmosi)
CARATTERISTICHE DEL LIQUOR
NELLE MENINGITI BATTERICHE
PARAMETRI NEL CSF
Pressione liquorale
GB
% Neutrofili
RISULTATI TIPICI
200-500 mmH2O
1000-5000/mm3 (<100->10.000)
> 80%
Proteine
100-1.000 mg/dl
Glucosio
< 40 mg/dl
Rapporto glucosio CSF/siero
< 0.4
Positività colorazione Gram
45-60%
PATOGENESI: VIA DI DIFFUSIONE
– Ematica: la via più frequentemente seguita
– Contiguità:
1) Passaggio dalla mucosa oro-rino-faringea, attraverso la
lamina cribrosa dell’etmoide
2) Pregresse fratture mal consolidate della scatola cranica o
infezioni otomastoidee
3) Malformazioni dello speco vertebrale, meningocele
4) Manovre diagnostiche o terapeutiche
5) Deficit di IgA a livello delle mucose respiratorie
– Neuronale: mediante le guaine del nervo olfattorio
Patogenesi dell’infezione meningococcica
Colonizzazione
naso-faringea
Invasione
epiteliale
Invasione ematica
Ulteriore
disseminazione
Tessuti cerebrospinali
Muco
Sangue
Barriera epiteliale cellulare
SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON
MENINGITE BATTERICA
(Mandell, Douglas and Bennett’s, 2000)
SEGNI E SINTOMI
FREQUENZA (%)
Cefalea
> 90
Febbre
> 90
Meningismo
> 85
Alterazioni del sensorio
> 80
Segno di Kernig
> 50
Segno di Brudzinski
> 50
Vomito
+ 35
Convulsioni
+ 30
Alterazioni focali
10-20
Papilledema
<1
SEGNI MENINGEI
• POSIZIONE A CANE DI FUCILE: decubito later, capo
iperesteso, dorso curvo in avanti, muscoli addominali contratti,
coscie flesse, gambe flesse
• OPISTOTONO TOTALE: tronco iperesteso
• RIGOR NUCALE
• SEGNO DEL TRIPODE (AMOSS): impossibilità di alzarsi
senza appoggiarsi con le mani
• SEGNO DI BRUDZINSKI: flessione arti inf accentuata da
flessione nuca e dal sollevamento passivo del tronco (KERNIG)
• SEGNO CONTROLAT DI BRUDZINSKI: flessione pass di
arto inf provoca movimento analogo controlat
• La torsione del capo provoca sollevamento della spalla. Nei casi
peggiori, estensione arti controlat e flessione degli omolat
(segno di MAGNUS-DE KLEIN).
SEPSI MENINGOCOCCICA : porpora
con petecchie ed ecchimosi
MENINGITE MENINGOCOCCICA ( reperto autoptico )
ad andamento fulminante con congestione dei vasi e
piccole emorragie perivascolari senza evidente meningite
ETIOLOGY OF BACTERIAL MENINGITIS
IN UNITED STATES
(Mandell, Douglas and Bennett’s, 2000)
Percentage of Total Cases
ORGANISM
USA
(1978-81)
USA
(1986)
USA
(1995)
H. influenzae
48
45
7
N. meningitidis
20
14
25
S. pneumoniae
13
18
47
S. agalactiae
3
6
12
L. Monocytogenes
2
3
8
Other
8
14
/
Unknown
6
/
/
Bacterial meningitis in the United States in 1995
(Schucat A et al. The New England Journal of Medicine 1997; 337: 970-6)
 A causa della diminuzione di H. influenzae, correlato alla
vaccinazione obbligatoria, negli USA la meningite è divenuta
una malattia che colpisce soprattutto gli adulti
MENINGITIS
Pyogenic Meningitis: Microbiology
(N Engl Med J 1993; 328: 21)
Agent
Community
Acquired Nosocomial
(253 cases) (151 cases)
S. pneumoniae
Gram.-negative bacilli
N. meningitidis
Streptococci
S. aureus
Listeria
H. influenzae
S. epidermidis
Culture negative
97
9
35
17
13
29
9
0
34
(38%)
(4%)
(14%)
(17%)
(5%)
(11%)
(4%)
(13%)
8 (5%)
57 (38%)
1 (1%)
13 (9%)
13 (9%)
5 (3%)
6 (4%)
13 (9%)
16 (11%)
Mortality
(Meningitis
related)
25%
23%
10%
17%
28%
21%
11%
0%
7%
COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON
PREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITIS
(Mandell, Douglas and Bennett’s, 2000)
Predisposing factor
Age
0-4 wk
Common bacterial pathogens
3 mo to 18 yr
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, K. pneumoniae,
Enterococcus spp, Salmonella spp
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae,
S. pneumoniae, N. meningitidis
H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae
18-50 yr
S. pneumoniae, N. meningitidis
> 50 yr
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,
aerobic Gram-negative bacilli
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,
aerobic Gram-negative bacilli (incl. P. aeruginosa)
S. pneumoniae, H. influenzae, group A beta-hemolytic
streptococci
S. aureus, S. epidermidis, aerobic Gram-negative
bacilli (incl. P. aeruginosa)
S. aureus, S. epidermidis, aerobic Gram-negative
bacilli (incl. P. aeruginosa), Propionibacterium acnes
4-12 wk
Immunocompromised state
Basilar skull fracture
Head trauma; postneurosurgery
Cerebrospinal fluid shunt
CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994-1999
(Bollettino Epidemiologico Nazionale)
• 1994: 603 CASI
1999: 1029 CASI
• EZIOLOGIA 1994-99:
- S. pneumoniae: 32%
- N. meningitidis: 29%(70% sierogr. B; 19% sierogr. C)
- H. influenzae tipo b: 18%
- Eziologia ignota: 20%
• Meningite da N. meningitidis: 4.7/milione di abitanti/anno (tra i valori più
bassi in Europa)
• Meningite da S. pneumoniae: 5.1/milione di abitanti/anno. Sierogruppi più
frequenti: 14 e 23; il 96% dei sierogruppi identificati incluso nei vaccini
polisaccaridici.
• Meningite da H. influenzae: 1.3/milione di abitanti/anno (incidenza più
elevata che in altri paesi europei). Tipo b nel 98% dei casi.
• ETA: meningite da H. influenzae in bambini da 0 a 4 aa nell’85% dei casi;
meningite da N. meningitidis in bambini da 0 a 4 aa nel 31% dei casi e da 15
a 19 aa nel 15% dei casi; meningite da S. pneumoniae in età >65 aa nel 29%
dei casi.
CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994-1999
(Bollettino Epidemiologico Nazionale)
350
300
250
Nm
NI
Sp
Hi
200
150
100
50
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
ASPETTI DA CONSIDERARE NELLA
TERAPIA DELLE MENINGITI
•



•
•
•
•
CRITERI DI SCELTA DELLA TERAPIA:
EZIOLOGIA (in rapporto all’età e fattori di rischio)
RESISTENZE LOCALI
CARATTERISTICHE DELL’ANTIBIOTICO (diffusibilità
nel CSF, attività battericida/statica, effetti collaterali)
TERAPIA EMPIRICA E MIRATA CONSIGLIATE
POSOLOGIE
PRECOCITA DELL’INTERVENTO
INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DEI CORTICOSTEROIDI
PREVENZIONE
 MENINGITE MENINGOCOCCICA:
• CHEMIOPROFILASSI: RIFAMPICINA 600 gx2/die
per 2 gg (se contatti stretti nei 10 gg precedenti l’inizio
dei sintomi)
• VACCINO: A+C+Y+W135 sc o im
 MENINGITE PNEUMOCOCCICA:
• VACCINO con 23 sierogruppi im SD
 MENINGITE DA HAEMOPHILUS:
• VACCINO da fare dall’VIIIa sett di vita (3 dosi)
• Profilassi con rifampicina in bambini contatti non
vaccinati