LE INFEZIONE
RESPIRATORIE
Ospedale Ca’Foncello – Treviso
Unità Operativa Complessa di Pneumologia
A cura di : Dott. Giorgio Santelli
Dott. Giuseppe Zanardi
G. Santelli 1
PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI DELLE
INFEZIONI RESPIRATORIE
Seno frontale
Seno
mascellare
Sinusite
Faringite
Polmonite
Bronchite
2
G. Santelli
INFEZIONI RESPIRATORIE
TRATTATE
1.Riniti
2.Sinusiti
3.Faringiti
4.Bronchiti
5.Polmoniti
3
G. Santelli
EPIDEMIOLOGIA
DELLE MALATTIE
RESPIRATORIE
4
5
6
Leading Causes of Death
COPD
1990
2020
Ischemic heart disease
Cerebrovascular disease
1
2
1
2
COPD
6
3
Lower respiratory infection
Lung cancer
Road traffic accidents
Tuberculosis
Stomach cancer
3
10
9
7
14
4
5
6
7
8
WHO Global Burden of Disease study
G. Santelli
7
AUMENTO, CON L’ETA’, DELL’INCIDENZA
DELLE INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO
INFERIORE CONTRATTE IN COMUNITA’
Età (anni)
16–19
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
0
20
40
60
80
100
120
140
Casi per 1000 soggetti/anno
Mac Farlane et al. Lancet 1993; 341:511–14.
8
G. Santelli
INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE:
UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI MORTALITA’
Dati relativi alle morti per infezioni delle vie respiratorie
verificatesi, nel 1990, nei Paesi più avanzati.
Età (anni)
0–4
5–14
15–29
30–44
45–59
60–69
70+
0
50
100
150
200
250
300
Stime (x 103)
Murray & Lopez. Bull World Health Organ 1994; 72:447–80.
9
G. Santelli
BETTERIOLOGIA
DELLE INFEZIONI RESPIRATORIE
Gli agenti più comunemente in causa sono:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Streptococcus pyogenes
- Staphylococcus aureus
- Legionella pneumophila
- Mycoplasma pneumoniae
- Clamydia pneumoniae
G. Santelli 10
Streptococcus pneumoniae
• Cocco gram-positivo presente
in coppia o a catena
• Principale patogeno
respiratorio
causa di :
– polmonite contratta in comunità
(50% dei casi)
– sinusite acuta (>30% dei casi)
– AECB (20% dei casi)
© Jim Sullivan
• Presenta una crescente
resistenza agli antibiotici blattamici ed ai macrolidi
G. Santelli
Aumento dello S. pneumoniae penicillino-resistente
negli USA
1996–97
1994–95
1992–93
1990–91
1988–89
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
Penicillino-resistente
(MIC  2,0 mg / L)
Penicillino-intermedio
(MIC 0,12–1,0 mg / L)
0
10
20
30
% penicillino-intermedio o resistente
Doern. Am J Med 1995;99(Suppl. 6):3–7S; Thornsberry et al
Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29:249–57
40
12
G. Santelli
Diffusione mondiale dello S. pneumoniae
penicillino-resistente
<10%
10–20%
20–30%
30–40%
>40%
N.p.
MIC  0.12 mg / L
Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26
(1993–1997)
13
G. Santelli
Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente
nelle Americhe (1993–1997)
<10%
10–20%
20–30%
30–40%
>40%
MIC  0.12 mg / L
Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26
14
G. Santelli
Diffusione dello S. pneumoniae penicillinoresistente in Europa (1993–1997)
<10%
10–20%
20–30%
30–40%
>40%
N.p.
MIC  0.12 mg / L
Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26
15
G. Santelli
3%
7%
11%
Resistenza alla penicillina (%)
nel Streptococcus pneumoniae
16
G. Santelli
PROTEKT: diffusione mondiale della
resistenza di S. pneumoniae alla penicillina
(1999–2000)
Penicillino-intermedio
(MIC 0,12–1,0 mg / L)
Penicillino-resistente
(MIC 2,0 mg / L)
% isolati
80
70
n=501
60
50
n=114
n=630
n=450
n=145
n=977
n=2817
40
30
20
10
0
Australasia
PROTEKT, March 2001
N. America
Europa or.
A liv. mondiale
Europa occ.
Asia
America latina
17
G. Santelli
Resistenza ai macrolidi
• Modifiche a livello della sede bersaglio
(resistenza MLSB):
– la metilazione dell’ rRNA inibisce il legame al farmaco
– la metilasi viene codificata da geni erm trasportati dai
plasmidi
– conferiscono resistenza a tutti i macrolidi, alle
streptogramine ed alle lincosamidi
– inducibili o costitutive
• Efflusso (M-resistenza):
– conferisce resistenza ad altri macrolidi ma non agli altri
membri del gruppo MLS
Weisblum. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:577–85
Tait-Kamradt et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2251–5
18
G. Santelli
Diffusione dello S. pneumoniae macrolidoresistente
a livello mondiale (1993–1997)
<10%
10–20%
20–30%
30–40%
>40%
N. p.
Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26
come eritromicino-resistente
a Definito
19
G. Santelli
PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza
di S. pneumoniae ai macrolidi (1999–2000)
% isolati
n=501
Macrolido-resistente
(Eritromicina MIC  1,0 mg/L)
80
70
60
50
n=114
n=630
n=450
n=145
n=977
n=2817
40
30
20
10
0
Australasia
PROTEKT, March 2001
N. America
Europa or.
A liv. mondiale
Europa occ.
Asia
America latina
20
G. Santelli
23.9%
36.6%
Resistenza alla eritromicina (%)
nel Streptococcus pneumoniae
25.0%
21
G. Santelli
S. pneumoniae fluorochinolone-resistente
in Europa (1994–1995)
UK
Ciprofloxacino-resistente
(MIC >1 mg/L)
Irlanda
Paesi bassi
Sparfloxacino-resistente
(MIC >1 mg/L)
Germania
Slovacchia
Ungheria
Portogallo
Italia
Francia
Spagna
0
Richard et al. J Antimicrob Chemother 1998;41:207–14
40
20
% isolati resistenti
60
22
G. Santelli
Haemophilus influenzae
• Bacillo gram-negativo
• Importante patogeno del tratto
respiratorio
– principale patogeno dell’AECB e della
sinusite
– presente in 15% dei casi di polmonite
contratta in comunità
• Causa anche di meningite,
epiglottite e cellulite
• Presenta una sempre maggiore
resistenza agli antibiotici
b-lattamici
G. Santelli
Diffusione dell’H. influenzae
b-lattamasi-positivo in Europa
<10%
10–20%
20–30%
30–40%
>40%
N.p.
Baquero et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26
24
G. Santelli
Moraxella catarrhalis
• Cocco diploide gram-negativo
• Sempre più frequentemente
riconosciuto come patogeno
delle vie respiratorie
• Causa di
17% dei casi di AECB
0–8% dei casi di sinusite acuta
1% dei casi di polmonite
contratta in comunità
• >90% dei ceppi produce blattamasi
• Presenta una sempre maggiore
resistenza ai macrolidi
G. Santelli
1998
84.5%
1999
87.0%
Produzione di ß-lattamasi
nella Moraxella catarrhalis
26
G. Santelli
Streptococcus pyogenes
• Cocco gram-positivo di forma
sferica/ovoidale, presente
in coppia o a catena
• Principale patogeno causale
della faringite
• Anche causa delle seguenti
infezioni cutanee
– pioderma da streptococco
– erisipela
© Jim Sullivan
• Produce tossine extracellulari
– esotossina pirogena  scarlattina
G. Santelli
PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di
S. pyogenes ai macrolidi (1999–2000)
% isolati
30
Macrolido-resistente
(Eritromicina MIC  1,0 mg/L)
n=199
20
n=29
n=355
n=234
n=66
n=316
n=1199
10
0Australasia
PROTEKT, March 2001
N. America
Europa or.
A liv. mondiale
Europa occ.
Asia
America latina
28
G. Santelli
Patogeni atipici:
Legionella pneumophila
• Bacillo gram-negativo
• Maggiormente presente nei fumatori
anziani, nei pazienti affetti da
patologie renali e nei trapiantati
• I principali sintomi delle patologie da
Legionella sono: febbre alta, senso di
malessere, mialgia, brividi, tosse
secca
• Le epidemie sono sporadiche e,
in genere, limitate alle comunità
ed ai mesi estivi
G. Santelli
Patogeni atipici:
Mycoplasma pneumoniae
• Patogeno gram-negativo, obbligato
• Comune causa di polmonite fra i
pazienti in età scolare e nei giovani
(5–35 anni di età)
• Elevati tassi di incidenza nelle
comunità “chiuse” (studenti
universitari, reclute militari, detenuti)
• La maggior parte dei casi sono
auto-limitanti
• Cicli ogni 4 anni
G. Santelli
Patogeni atipici:
Chlamydia pneumoniae
• Patogeno intracellulare
gram-negativo, obbligato
• Sempre più frequente causa di
CAP (responsabile per ~10% di
tutti
i casi di polmonite)
• Può agire come cofattore nelle
infezioni respiratorie
• Uno dei più diffusi agenti infettivi
a livello mondiale (~50% degli
adulti presentano sieropositività)
Kauppinen & Saikku. Clin Infect Dis 1995;21(Suppl. 3):244–
52
G. Santelli
Staphylococcus aureus
• Cocco gram-positivo
• La sua incidenza può
aumentare
in seguito ad epidemie
influenzali
• Causa del 2–10% dei casi
acuti di polmonite contratta in
comunità
• La maggior parte dei ceppi
produce b-lattamasi
• Ben il 20% dei ceppi
può arrivare a presentare
resistenza ai macrolidi
G. Santelli
Haemophilus parainfluenzae
• Bacillo gram-negativo
• Presente nella gola del
10–25% dei bambini
• Sintomi clinici, in genere,
simili
a quelli da H. influenzae
• La maggior parte dei ceppi
risulta sensibile
all’ampicillina, nonostante
la produzione
di b-lattamasi sia in
continuo aumento
33
G. Santelli
Klebsiella pneumoniae
• Bacillo gram-negativo
• Colpisce, di solito,
i pazienti anziani più
deboli
o i pazienti con
compromissione
del sistema immunitario
• Presenta una sempre
maggiore resistenza
multipla ai farmaci
34
G. Santelli
FARINGITE
35
FARINGITE
G. Santelli
FARINGITE: Eziologia
Coronavirus
(5%)
Adenovirus
(5%)
Rinovirus
(20%)
Altri batteri/virus
(7%)
S. pyogenes
(15–30%)
Ignota
(40%)
Gwaltney. In: Principles and Practices of Infectious Disease 1990; 43:493–8.
37
G. Santelli
Streptococcus
pyogenes
G. Santelli
Linee guida per la terapia antibiotica
della faringite
(Sanford Guide, 2003)
REGIME
PRIMARIO:
• Penicillina V po x 10 giorni
o, in caso di difficile compliance
• Benzatin-Penicillina IM in dose singola
REGIME
a gen. x 10 giorni
•
Cefalosporina
orale
di
2
ALTERNATIVO:
o
• Eritromicina x 10 giorni
o
•Azitromicina/ Claritromicina
39
G. Santelli
OMA
40
G. Santelli
41
G. Santelli
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
42
G. Santelli
43
G. Santelli
Epidemiologia e forme cliniche delle infezioni da H.influenzae
FORMA CAPSULATA*
FORMA NON CAPSULATA
bambini <5 anni
portatori nasofaringei: 3-5%
bambini e adulti
portatori nasofaringei: 50-80%
infezioni invasive:
infezioni non invasive:
Meningite
Epiglottite
Batteriemia
Cellulite
Artrite settica
Polmonite, Empiema
Otite media
Congiuntivite
Sinusite
Bronchite
* 6 tipi a-f (tipo B = 95%)
G. Santelli
45
G. Santelli
46
G. Santelli
47
G. Santelli
A stenotic middle
meatus do not allows
an adeguate mucous
drenage.
48
G. Santelli
EZIOLOGIA DELLA SINUSITE
ACUTA
S. aureus Streptococchi
(8%)
(6%)
Stafilococchi
M. catarrhalis (1%)
(7%)
Batteri anaerobi
(7%)
S. pneumoniae
(34%)
Altri batteri
(5%)
H. influenzae
(35%)
Percentuali totali superiori al 100% per presenza
concomitante di patogeni diversi
Willett et al. J. Gen. Intern. Med. 1994; 9:38–45.
49
G. Santelli
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
50
G. Santelli
51
G. Santelli
52
G. Santelli
DEFINIZIONE DI BPCO
Linee Guida ATS/ERS
“La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile
caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non
è completamente reversibile. La limitazione al flusso
aereo è abitualmente progressiva ed è associata ad una
abnorme risposta infiammatoria da parte dei polmoni
verso particelle nocive o gas, principalmente fumo di
sigaretta. Benché la BPCO colpisca i polmoni, essa
produce importanti effetti a livello sistemico.”
53
G. Santelli
SCOPI DELLA TERAPIA NELLA BPCO
1. Migliorare ed abolire i sintomi
2. Aumentare la resistenza all’esercizio fisico
3. Ridurre il numero e la gravità delle
riacutizzazioni
4. Migliorare lo stato di salute generale del
paziente
54
G. Santelli
LIMITI DELLA TERAPIA NELLA BPCO
Nessun farmaco a tutt’oggi si è dimostrato
in grado di contrastare il declino della
funzionalità ventilatoria polmonare.
55
G. Santelli
DEFINIZIONE DI RIACUTIZZAZIONE
DI BRONCHITE CRONICA (AECB)
• Peggioramento dei sintomi:
- Tosse
- Dispnea
- Variazioni qualitative e quantitative dell’espettorato
• Criteri accessori:
- Variazione dell’esame obiettivo polmonare
- Febbre
- Edemi declivi.
Gold 2003
56
G. Santelli
Definizione di AECB
(Acute Exacerbation Chronic Bronchitis)
Flusso 
Tosse 
Volume esp. 
Dispnea 
AECB
Viscosità esp.
Purulenza esp.
Anthonisen NR, et al. Ann Int Med. 1987;106:196-204.
57
G. Santelli
Eziologia delle AECB
Infezione
Allergia
Batterica
Virale
AECB
Inquinamento
Meteorologia
Biossido di zolfo
Inverno
Stagione piovosa
Polveri industriali
Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:465-74.
58
G. Santelli
Riacutizzazioni di BPCO
in soggetti tipo GOLD 2B (n=88)
non infettive
29.6 %
• Pseudomonas
batteriche
38.6 %
aeruginosa
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus Influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphilococcus aureus
• VRS
virali
31.8 %
Visconti M. et al., 2002
• Influenzae B
• Influenzae A
• Parainf.
• Adenovirus
41.2%
17.6%
17.6%
14.7%
8.8%
32.2%
25.0%
21.4%
10.7%
10.7%
59
G. Santelli
EZIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI
ACUTE DELLA BRONCHITE CRONICA
S. pneumoniae
(19%)
M. catarrhalis
(17%)
Altri batteri
(17%)
H. influenzae
(47%)
Ball. Chest 1995; 108:43S–52S.
60
G. Santelli
Eziologia batterica delle AECB
• Gram-negativi
– Haemophilus influenzae
– Moraxella catarrhalis
– Haemophilus parainfluenzae
– Enterobacteriaceae*
– Pseudomonas aeruginosa*
• Gram-positivi
– Streptococcus pneumoniae
– Altri patogeni respiratori
Patogeni principali
*Di solito solo in pazienti con bronchite cronica avanzata
Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S.
61
G. Santelli
Classificazione di gravità della BPCO
Stadio
Caratteristiche
0 a rischio
Spirometria normale sintomi cronici (tosse,
espettorato), esposizione a fattori di rischio
I lieve
FEV1/FVC < 70%; FEV1> 80% del teorico con o
senza sintomi cronici (tosse, espettorato)
II moderata
FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% del teorico
con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato,
dispnea)
III grave
FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% del teorico
con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato,
dispnea)
IV molto grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teorico
Oppure FEV1 < 50% del teorico con insufficienza respiratoria o
segni clinici riferiti a scompenso cardiaco dx
GOLD 2003
62
G. Santelli
AECB : Patogeni in causa nelle
diverse classi funzionali
FEV1 100%
Stadio I
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus species
Staphylococcus aureus
FEV1 50%
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Haemophilus parainfluenzae
Stadio II
FEV1 35%
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-8.
Stadio III
63
G. Santelli
Patogeni respiratori atipici nelle
AECB
18
16%
16
Chlamydia pneumoniae
14
Mycoplasma pneumoniae
12
10
8
6%
6%
Con altri organismi
Con/senza altri organismi
6
4
2
0
Da solo
Mogulkoc N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:349-53.
64
G. Santelli
Benefici degli antibiotici più moderni
nelle AECB
224 riacutizzazioni in 60 pazienti ambulatoriali
Agenti di 1a linea : Amossicillina, TMP/SMX, TCN, eritro
Agenti di 2a linea : Cefalosporine
Agenti di 3a linea :Amos/clav, azitromicina, ciprofloxacina
Fallimenti: 1a linea > 3a linea (19% vs 7%, P < 0.05)
Ricoveri ospedalieri: 1a linea > 3a linea (18% vs 5.3%,P < 0.02)
Destache CJ et al. J Antimicrob Chemother. 1999;43A:107-113.
65
G. Santelli
SCELTA EMPIRICA DELL’ANTIBIOTICO
Patogeni probabili
Terapia raccomandata
Riacutizzazioni non
complicate: < 4
riacutiz/anno. Non
patologia associata.
FEV1  50% del v.p.
S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis,
H. parainfluenzae,
resistenze non comuni
Macrolide (azitromicina, claritromicina),
cefalosporine di 2ª e 3ª generazione,
doxiciclina.
Riacutizzazioni
complicate: età  65,
>4 riacutiz/anno,
>FEV1 < 50% del v.p.
ma > 35% del v.p.
Come sopra più
pneumococchi resistenti,
H. influenzae e M.
catarrhalis che
producono b-lattamasi,
alcuni Gram-neg. enterici
Amoxicillina-clavulanato,
fluorochinoloni con aumentata attività
pneumococcica (levofloxacina,
moxifloxacina, gatifloxacina)
Riacutiz complicate
con rischio di
P.aeruginosa:
sepsi bronchiale
cronica, necessità di
terapia prolungata con
CS, residenti in ospizi,
> 4 riacutiz/anno, FEV1
 35%
Come sopra più
P. aeruginosa
Terapia e.v. se richiesto,
fluorochinoloni con aumentata attività
pneumococcica (levofloxacina,
moxifloxacina, gatifloxacina),
penicilline b-lattamasi resistenti con
attività anti-pseudomonas,
cefalosporine di 3ª e 4ª generazione con
attività antipseudomonas
(2 antibiotici per sepsi)
Snow V l. Ann Intern Med 2001; Niederman MS Respir Infect 2000; Eller J Chest 1998
66
G. Santelli
ATS 2004
• BC RIACUTIZZATA NON COMPLICATA:
< 4 ACUTIZZAZIONI, NO COMORBILITA’, FEV1 > 50%
• BC RIACUTIZZATA COMPLICATA:
>
65 ANNI, > 4 ACUTIZZAZIONI O COMORBILITA’, FEV1
50-35%
• BC A RISCHIO PER PSEUDOMONAS E GRAM
NEGATIVI RESISTENTI:
SEPSI, > 4 ACUTIZZAZIONI, BP > 10 ANNI, FEV1 < 35%
67
G. Santelli
ATS 2004
• BC RIACUTIZZATA
(H. Influenzae, M. Catarralis, S. Pneumoniae,
H. parainfluenzae)
prima scelta: AZITROMICINA/CLARITROMICINA
alternativa: CEFALOSPORINE
• BC RIACUTIZZATA COMPLICATA(stessi patogeni + ceppi resistenti)
prima scelta: FLUORCHINOLONE o
alternativa: AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO
• BC RIACUTIZZATA A RISCHIO DI PS. AERUGINOSA
Stessi patogeni + ceppi resistenti + P. aer/ K. Pn/ E. coli
Terapia: CIPROFLOXACINA
68
G. Santelli
FADOI 2004
• BC RIACUTIZZATA NON COMPLICATA
(H. Influenzae, M.
Catarralis, S. Pneumoniae, H. parainfluenzae)
Macrolidi (claritromicina, azitromicina)
Cefalosporine orali di 2° generazione
Telitromicina
• BC RIACUTIZZATA COMPLICATA(stessi patogeni + ceppi resistenti)
Levofloxacina; Moxifloxacina
Amoxicillina/ac. clavulanico
• BC RIACUTIZZATA A RISCHIO DI PS. AERUGINOSA (Stessi
patogeni + ceppi resistenti + P. aer/ K. Pn/ E. coli)
Ciprofloxacina, Levofloxacina
Ceftazidima, Cefepima
69
G. Santelli
CAP:
Polmoniti Acquisite
in Comunità
70
G. Santelli
POLMONITE COMUNITARIA
CAP – Community Acquired Penumonia
Malattia acuta con immagine radiologia di addensamento polmonare
segmentario o multiplo, non preesistente, che si manifesta in un
paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48 – 72 ore o
residente in una casa di riposo o simili da più di 14 giorni
dall’insorgenza dei sintomi
71
G. Santelli
POLMONITE COMUNITARIA
Epidemiologia
 USA:
- 4 milioni casi / anno
- 6° causa di morte (ca. 87.000 decessi/anno)
- 13 % di mortalità
- 15 % aumento di mortalità dal 1979 al 1997
 EUROPA:
- 3 milioni casi / anno
 ITALIA:
- 10 casi anno / 1000 abitanti
72
G. Santelli
Epidemiologia delle CAP: dati europei
• Incidenza in Europa da 4,7 a 11,6 per 1.000
abitanti (ERS Eur Resp J 1998; 8: 391-426)
• Mortalità in Italia 12 per 100.000 abitanti
(anni 1989-1991) (Logroscino et al. Monaldi Arch Chest Dis 1999;
541: 11-17)
• 50.000 casi di ricovero per polmonite per anno
in UK, tasso di mortalità del 16-40% (Wort et al. BMJ
1998)
• Incidenza in Italia: 2,18 per 1.000 maschi,
età < 64 anni 3,16 per 1.000 (Viegi et al EPI-CAP 99)G. Santelli
73
POLMONITE COMUNITARIA
Incidenza per fasce di età
 Popolazione generale
1 – 11,6 / 1000 ab. Anno

0 – 4 anni
12 – 18
/ 1000 ab. Anno

5 – 60 anni
1 - 5
/ 1000 ab. Anno
 60 – 65 anni

>
65 anni

>
65 anni
20 / 1000 ab. Anno
25 – 44 / 1000 ab. Anno
istituzionalizzati
68 – 144 / 1000 ab. Anno
74
G. Santelli
POLMONITE COMUNITARIA
Sede di trattamento
 80 % trattamento a domicilio
 20 % trattamento ospedaliero
FATTORI DI RISCHIO PER RICOVERO
 età
 gravità
 abitudini del medico
 patologie concomitanti
 soluzione logistico – geografica
 condizioni socio – economiche
75
G. Santelli
PAZIENTE COMPROMESSO
Paziente con compromesse capacità di difesa specifica e/o aspecifica secondarie ad altre
patologie
 Boncopneumopatia cronica ostruttiva
 Diabete mellito
 Cirrosi epatica
 Etilismo cronico
 Neoplasie
 Scompenso cardiaco
 Cachessia
 Insufficienza renale cronica
 Ictus cerebrale
 Terapia immunosopressiva, steroidea, citostatica
 Intervento chirurgico
 Malattie neuromuscolari
76
G. Santelli
Patogeni implicati nelle CAP — Europa
5961 pazienti adulti ricoverati per CAP in 26 studi prospettici da 10 Paesi europei
S Pneumoniae
C Pneumonae
Viral
M Pneumoniae
Atipici
25%
Legionella spp
H Influenzae
G-neg Enterobacteria
0
5
10
15
20
25
30
% casi
Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S
77
G. Santelli
Implicazioni della polmonite atipica
• Le caratteristiche cliniche e radiografiche
dell’infezione atipica sono simili alle infezioni tipiche
• La classificazione in sindromi “atipiche” o “tipiche”
non predice accuratamente l’eziologia
• I patogeni atipici sono causa frequente di CAP
• Il risultato clinico è simile per i patogeni atipici e
tipici
• La terapia empirica deve includere la copertura di
patogeni atipici
• La terapia empirica deve includere un agente che
penetri intracellularmente e raggiunga elevate
concentrazioni intracellulari.
Reimann HA. JAMA. 1938;111:2377-82.
Liebermann D. Clin Chest Med. 1999;20:489-97.
Marrie TJ et al. Am J Med. 1996;101:508-15.
78
G. Santelli
Ricovero di pazienti con CAP basato sui patogeni
Casi per 100,000 abitanti
120
100
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella species
Chlamydia pneumoniae
80
60
40
20
0
18-34
35-49
50-64
65-79
>80
Gruppo di età (anni)
Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709 - 18
79
G. Santelli
DIE (2-3)
ICU (1-4)
Ospedale
Polmonite
Con ricovero
ospedaliero (20)
Polmonite diagnosticata Comunità
in comunità (100)
RTI di comunità trattate con
Antibiotici (2000)
Pazienti visitati con sintomi di LRTI
(8000)
Popolazione con LRTI acuta nella comunità (24.000)
Macfarlane J. Semin Respir Infect 1999;14:151-162
80
G. Santelli
Pneumonia PORT Prediction Rule per la
valutazione del rischio di morte
STEP 1
STEP 2
Il paziente ha più di 50 anni?
No
E’ presente una delle seguenti
patologie?:
Sì
Assegnare
punteggio per:
Sì
Variabili
Demografiche
Comorbidità
Neoplasia; scompenso cardiaco
congestizio; patologia cerebrovascolare;
patologia renale; epatopatia
No
E’ presente una delle seguenti
anomalie?:
Rilievi fisici
Sì
Stato mentale alterato; F.C:  125/min;
frequenza respiratoria  30/min; PAS <
90 mm Hg; temperatura < 35ºC or  40ºC No
Dati di
laboratorio e
radiografici
Classe II
( 70 punti)
Classe III
(71-90
punti)
Classe IV
(91-130
punti)
Classe V
(> 130
punti)
Classe I
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.
G. Santelli
81
PSS (Point Scoring System)
“punteggio Fine”
Classi di rischio assegnate secondo studio PORT
Classe di rischio
Punti
Mortalità%
Gestione
I
N/A
0,1-0,4
Ambulatoriale
II
<70
0,6-0,7
Ambulatoriale
III
71-90
0,9-2,8
Ricovero
IV
91-130
8,2-9,3
Ricovero
V
>130
27,0-31,1
Ricovero
Fine M.J. et al. New Engl J Med, 1997
82
G. Santelli
Assegnazione del punteggio (Fine et al. 1997)
Fattori Demografici
Età :
maschi
femmine
Residenza Casa di Riposo
anni
anni -10
+10
Malattie Concomitanti
Tumori
Epatopatie
Scompenso cardiaco
Malattie Cerebrovascolari
Nefropatia
+30
+20
+10
+10
+10
Confusione Mentale
Frequenza Respiratoria > 30/m
Pressione sistolica <90
Temperatura <35° or > 40°C
Polso > 125/m
+20
+20
+20
Obiettività
Esami di Laboratorio
pH < 7.35
Azotemia > 10.7 mMol/L
Sodio <130 mEq/L
Glucosio >13.9 mMol/L
Ht < 30%
PaO2<60 mmHg (or sat O2<90%)
Versamento pleurico
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
83
G. Santelli
Patogeni e gravità
Ambulatoriale,
nessun fattore
di modifica
Ambulatoriale
e fattori di
modifica
Ricovero
reparto
medico
Ricovero
Terapia
Intensiva
S pneumoniae
M pneumoniae
C pneumoniae
H influenzae
S pneumoniaea
M pneumoniae
C pneumoniae
H influenzae
S pneumoniaea
M pneumoniae
C pneumoniae
H influenzae
BNG enterici
Legionella spp
Anaerobi
S pneumoniaea
M pneumoniae
BNG enterici
< 5%
mortalità
< 5% mortalità,
 20%ricovero
5-25%
mortalità
H influenzae
BNG enterici
Legionella spp
S aureus
P aeruginosa
 50%
mortalità
BNG, bacilli Gram-negativi.
aInclusi pneumococchi farmaco-resistenti.
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.
84
G. Santelli
Ambulatoriali—Opzioni Terapeutiche
(1) Penicillina*, aminopenicillina ± inibitore b-lattamasi
ERS
(specialmente se sospetto H influenzae), macrolide,
tetracicline, cefalosporine,
chinoloni,
streptogramina orale
IDSA
Macrolide, dossiciclina, fluorochinolone
CIDS/CTS Macrolide*, dossiciclina
dossiciclina
BPCO, non terapia recente
Macrolide*,
BPCO, recente terapia
Fluorochinolone*,
amossicillina/clavulanato +
macrolide
Sospetta
macroaspirazione
amossicillina/clavulanato ±
macrolide*, fluorochinolone +
macrolide
Nursing home
Fluorochinolone,amossicillina/
clavulanato +
macrolide
*Opzione preferita
Huchon G, et al. Eur Resp Rev. 1998;8:391-426.
Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-82.
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:383-421.
G. Santelli
85
Indicazioni della CIDS-CTS (Canadian Infection Diseases society- Canadian Thoracic Society
2000) per il trattamento delle polmoniti nel paziente ambulatoriale
Tipo di paziente
trattamento di prima scelta
trattamento di seconda
scelta
Ambulatoriale senza fattori di Macrolide
rischio
doxiciclina
Ambulatoriale con fattori di
rischio
-BPCO
-BPCO: terapia con
antibiotici o steroidi negli
ultimi 3 mesi
Nuovi macrolidi
Fluorchinoloni
Doxiciclina
Amox/ac clavulanico
Ambulatoriale con sospetta
aspirazione
Amoxacillina/ac clavulanico
+ macrolide
Fluorchinolone +
clindamicina o
metronidazolo
Ambulatoriale residente in
casa di riposo
Fluorchinolone o
amoxacillina/ac clavulanico +
macrolide
Cefalosporina di 2^
generazione + macroloide
Eritromicina, azitromicina, claritromicina
Levofloxacina, moxifloxacina , gatifloxacina
86
G. Santelli
Indicazioni ATS (American thoracic society 2001) per il
trattamento delle polmoniti nel paz. ambulatoriale
Tipo di paziente
Microrganismi più
frequenti
Terapia
Paz ambulatoriale senza
patologie cardiopolmonari
associate né altri fattori di
rischio
Strep pneumoniae
Mycoplasma P.
Chlamydiae P.
Haemophilus influenzae
Virus respiratori
Legionella spp
Mycobacterium
tubercolisis
Azitromicina o claritromicina
doxiciclina
Paz ambulatoriale con
patologie associate
cardiopolmonari e/o altri
fattori di rischio
Strep. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydiae pneumoniae
Infezioni miste:
(batteri+atipici o virus)
Haemophilus influenzae
Virus respiratori
Legionella spp
Mycobacterium
tubercolisis
Beta-lattamici (cefpodixina,
cefuroxime orale, amoxacillina
oppure ceftriaxone parenterale
seguitoda cefpodixina orale +
macrolide oppure
fluorchinolone da solo
87
Trattamento dei pazienti ospedalizzati
con CAP (I)
Le ultime linee guida dell’ATS
• Pazienti senza fattori
modificanti
– S. pneumoniae
– H. influenzae
– M. pneumoniae
– C. pneumoniae
– Infezione mista
– Virus
– Legionella
• Terapia
– Azitromicina EV (se
allergia o intolleranza
Dossiciclina +
Betalattamico)
– Un fluorochinolone da
solo
Adattato da ATS Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754
88
G. Santelli
Trattamento dei pazienti ospedalizzati
con CAP (II)
Le ultime linee guida dell’ATS
• Pazienti con fattori
modificanti
– S. pneumoniae (DRSP)
– H. influenzae
– C. pneumoniae
– Infezione mista
– Enterobatteri Gram
negativi
– Aspirazione
– Virus
– Legionella
• Terapia
– Betalattamico EV
Adattato da ATS Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754
(Cefotaxime/Ceftriaxone/
AmpicillinaSulbactam/Ampicillina HD)
PIU’
Macrolide o
Dossiciclina
– Fluorochinolone da
solo
89
G. Santelli
Trattamento dei pazienti in UTI con CAP
(III)
Le ultime linee guida dell’ATS
• Pazienti non a rischio
• Terapia
di P. aeruginosa
– Betalattamico EV
(Cefotaxime/Ceftriaxone)
– S. pneumoniae (anche
DRSP)
– Legionella spp
PIU’
– H. influenzae
– Enterobatteri gram
Macrolide EV o
negativi
Fluorochinolone EV
– S. aureus
– M. pneumoniae
– Virus
90
– miscellanea
Adattato
da ATS, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754
G. Santelli
Trattamento dei pazienti in UTI con CAP
(IV)
Le ultime linee guida dell’ATS
• Pazienti a rischio
per P. aeruginosa
– Come gruppo
precedente +
Pseudomonas
aeruginosa
• Terapia
– Betalattamico
antipseudomonas EV
(cefepime, imipenem, meropenem,
piperacillina/tazobactam)
PIU’
aminoglicoside EV +
macrolide EV +
fluorochinolone EV
oppure PIU’
ciprofloxacina EV
Adattato da ATS, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754
91
G. Santelli
Indicazioni della IDSA (Infection Diseases Society
of America 2000) per il trattamento delle polmoniti
nel paz ambulatoriale
• Generalmente indicati senza un particolare ordine di preferenza
: doxiciclina, macrolide o fluorchinolone.
• Considerazioni sull’uso: tutti questi agenti antibatterici
includono nel loro spettro di azione i patogeni più
frequentemente implicati : S. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae.
• La scelta dovrebbe tener conto del profilo di resistenza a livello
locale di S. pneumoniae.
• Nel paziente anziano o nel soggetto con malattie concomitanti
i fluorchinoloni possono essere di prima scelta.
92
G. Santelli
Linee guida della Infectious Diseases Society
of America (IDSA) per la CAP in pazienti
ospedalizzati
Reparto di medicina generale
Da preferirsi in via generale: cefalosporina o
betalattamico protetto + un macrolide o un
fluorochinolone (da solo)
Pazienti ricoverati in terapia intensiva
Da preferirsi in via generale:cefalosporina o
betalattamico protetto + un macrolide o un
fluorochinolone
Fattori modificanti
• Malattia strutturale del polmone: piperacillana, piperacillina-tazobactam, carbapenemico, cefepime + un fluorochinolone
• Allergia alla penicillina: un fluorochinolone con o senza clindamicina
• Sospetta aspirazione: un fluorochinolone più o meno clindamicina o metronidazolo, oppure un betalattamico + inibitore della
betalattamasi
93
G. Santelli
Indicazioni della ERS (European Respiratory Society 1998) per il
trattamento delle infezioni delle basse vie
respiratorie nel paz.
ambulatoriale
Prima scelta
Alternative
Casi particolari
Aminopenicilline
Doxiciclina,
cefalosporine orali di 3^
generazione, macrolidi,
streptogramine orali
-Epidemie Mycoplasma:
macrolide
-Alta frequenza di H. Influenzae
beta- lattamasi produttori.
BPCO, recente fallimento con
aminopenicilline: Aminopenicilline + inibitore beta
lattamasi
Streptogramine orali: pristinamicina
94
G. Santelli
CAP - linee guida FADOI
Pazienti non ospedalizzati
Giovane adulto
 Claritromicina/Azitromicina
 Telitromicina
 Levofloxacina/Moxifloxacina
95
G. Santelli
CAP - linee guida FADOI
Pazienti non ospedalizzati
Adulto senza fattori di
rischio
Adulto con fattori di
rischio
 Amoxiclav/Cef orale 2 gen
 Amoxiclavulanato
+ Claritromicina/Azitromicina
+ Claritromicina/Azitromicina
 Telitromicina
 CTX/CRO/Cefepime
 Levofloxacina/Moxifloxacina + Claritromicina/Azitromicina
 Levofloxacina/Moxifloxacina
96
G. Santelli
Qual è la durata ottimale?
“La maggioranza concorda sul fatto che una
riduzione della durata della terapia minimizzi
l’esposizione batterica agli antibiotici,
riducendo di conseguenza la pressione
selettiva per l’insorgenza di resistenze.
Tuttavia spesso l’informazione sulla durata
ottimale del trattamento è scarsa.”
Low D. & Scheld WM, JAMA, 1998
97
G. Santelli
Durata della terapia antibiotica
nelle CAP
Microrganismo
C. Pneumoniae
Legionella
Mycoplasma
S. Pneumoniae
S. Aureus
Durata
14 - 21 giorni
21 giorni
14 - 21 giorni
3 - 5 giorni (dopo lo sfebbramento)
 21 giorni
98
G. Santelli
Trattamento antibiotico
“Continua a prendere le compresse”
È un dogma molto diffuso nella pratica medica
altrimenti….
•non guarigione o ricaduta
•insorgenza di resistenza
Lambert HP, The Lancet 354, 1999
99
G. Santelli
Sembra paradossale che, nonostante la
tendenza attuale ad un uso più restrittivo
degli
antibiotici,
si
ingiunga
così
frequentemente e si creda così ampiamente
che occorra completare il ciclo di terapia.
Un
trattamento
antibiotico
che
sia
prolungato senza necessità, aumenta il
rischio di effetti collaterali per il singolo
paziente e contribuisce ai nostri attuali
problemi di antibiotico-resistenza.
Lambert HP, The Lancet 354, 1999
100
G. Santelli
Conclusione
L’uso di una terapia di breve durata, per il
trattamento di infezioni acquisite in comunità
con una bassa carica batterica, è possibile in
pazienti immuno-competenti.
I vantaggi comprendono una migliore
tollerabilità, una riduzione dei costi sanitari,
una migliore compliance del paziente e la
prevenzione dell’insorgenza di resistenze.
Pechere JC, J Int Med Res, 2000
101
G. Santelli