MOD. 13_10
Rev.0
DOMANDA AMMISSIONE AL SUSSIDIO PER SPESE DI OSPITALITA’ IN CASE DI RIPOSO
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
Nato/a ________________________________________________ Prov. _____ in data ___________________
Codice Fiscale
Residente in ____________________________________________________________ Prov. _____________
Via _________________________________________________________________ CAP ________________
Domiciliato/a ____________________________________________________________ Prov. _____________
Via _________________________________________________________________ CAP ________________
Telefono ______________________ Cellulare _________________________ Fax _______________________
Titolare di pensione ENPAV
VECCHIAIA
ANZIANITA’
INABILITA’
INVALIDITA’
RIVERSIBILITA’
INDIRETTA
CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA’ PENALE IN CASO DI DICHIARAZIONE MENDACE NONCHE’ DELL’ULTERIORE
SANZIONE DELLA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO ADOTTATO IN BASE ALLA
DICHIARAZIONE NON VERITIERA A NORMA DEGLI ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445
CHIEDE
- Di poter beneficiare di un SUSSIDIO per le spese di ospitalità nella Casa di
Riposo _______________________________ sita in ______________________ Prov. _____
Via _________________________________________________________ CAP _________________
Telefono ___________________________ dal _____________________ al _____________________
Il sussidio è richiesto :
per se stesso/a
per il coniuge _________________________
ed è relativo al periodo che va dalla data di ___________ alla data di ___________
- Che l'importo del SUSSIDIO venga riemesso a mezzo accredito sul conto corrente di seguito indicato:
IBAN
ISTITUTO BANCARIO O POSTALE ________________________________________________________
AGENZIA N. _______ INDIRIZZO _______________________________________________________
Il conto corrente è intestato a: ___________________________________________________________
NON E' POSSIBILE EFFETTUARE L'ACCREDITO SU LIBRETTO POSTALE.
Data _____________________
____________________________________
(firma leggibile)
ELENCO DOCUMENTI DA PRODURRE
1) Dichiarazione rilasciata dalla Casa Di Riposo o Istituto dalla quale risulti la disponibilità del posto
riservato, con indicazione della misura della retta annuale e di quella mensile nonché della effettiva
frequenza e presenza;
2) Autocertificazione (vedasi retro) contenente i seguenti dati:
 Dichiarazione del richiedente dalla quale risulti il reddito complessivo lordo del nucleo familiare
conseguito nell’anno precedente alla presentazione della domanda;
 Reddito denunciato nell’ultima dichiarazione dei redditi ai fini IRPEF presentata dal richiedente,
nonché, ove non coincidano i due soggetti, dal beneficiario dell’assegno di concorso alle spese di
ospitalità;
 Dichiarazione di responsabilità del richiedente dalla quale risulti che la retta è a completo carico dello
stesso e che la stessa non è in parte o integralmente rimborsata da altri enti pubblici o privati.
3)
Fotocopia
di un documento di identità in corso di validità.
…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI
VIA CASTELFIDARDO, 41 – 00185 ROMA -TEL. 06/492001 – FAX 06/49200357 – COD. FISC. 80082330582
SITO INTERNET: WWW.ENPAV.IT E-MAIL: [email protected]
DICHIARA
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
1) Di essere :
CELIBE
NUBILE
CONIUGATO/A CON __________________________
SEPARATO/A
DIVORZIATO/A
VEDOVO/A
2) Che la famiglia convivente si compone di:
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Rapporto con il dichiarante
3) Che il reddito complessivo lordo del nucleo familiare conseguito nell’anno precedente alla
presentazione della domanda risulta essere di € _______________
4) Che il proprio reddito denunciato nell’ultima dichiarazione ai fini IRPEF, ammonta a € ____________
5) Che il reddito denunciato nell’ultima dichiarazione ai fini IRPEF dal coniuge ammonta a
€_______________
6) Che la retta è a completo carico del richiedente e che la stessa non è in parte o integralmente
rimborsata da altri enti pubblici o privati.
ALLEGA fotocopia di un documento d’identità in corso di validità.
Data ___________________
Firma ________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003 *
Si fa presente che i dati acquisiti per l’espletamento dell’istruttoria necessaria all’erogazione della prestazione richiesta verranno trattati
nel rispetto delle previsioni del D. Lgs. 196/2003, con particolare riferimento agli obblighi di riservatezza e sicurezza. Sarà comunque
consentito l’accesso a tali dati con la facoltà di chiederne l’aggiornamento o la cancellazione.
*Vedasi All. 1
I COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE LETTA L’INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03, ACCONSENTONO
AL TRATTAMENTO ED ALLA COMUNICAZIONE DEI PROPRI DATI E RENDONO TUTTE LE DICHIARAZIONI CONTENUTE
NELLA PRESENTE ISTANZA CONSAPEVOLI DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI E
FALSITA’ IN ATTI E DELLA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUITI PER EFFETTO DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE
(ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000).
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Data _________________________
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firma leggibile
Data _________________________
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firma leggibile
Data _________________________
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firma leggibile
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ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI
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