MOD. 13_21
Rev. 3
DOMANDA DI PENSIONE INDIRETTA
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________________________________
Nato/a a ________________________________________Prov. __________________ in data __________________
Codice Fiscale
Residente in _________________________________________________________________ Prov. ______________
Via ________________________________________________________________N. ________ CAP _____________
Tel. ______/__________________ E mail _______________________________ Cellulare ______/______________
Domiciliato/a in ______________________________________________________________ Prov. _______________
Via ________________________________________________________________N. ________ CAP _____________
Quale
vedovo/a
figlio/a
del/la Dr./Dr.ssa ____________________________________________________
Iscritto all’Albo Provinciale di ___________________________
Deceduto/a in data _________________________
CHI EDE di essere ammesso/a a fruire della pensione I NDI RETTA a norma dell’art. 7 della legge 136/91 e dell’art.38
del Regolamento di Attuazione allo Statuto dell’ Enpav e successive modificazioni e integrazioni
Aventi diritto alla pensione indiretta:
Coniuge, figli: minorenni, maggiorenni a carico del de cuius all’atto del decesso se inabili a proficuo lavoro, maggiorenni studenti
sino alla durata minima legale del corso di studi seguito e comunque in caso di studi universitari non oltre il compimento del 26°
anno di età.
Dichiara che gli aventi diritto alla quota di pensione indiretta sono, oltre al richiedente, i seguenti superstiti :
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
SI IMPEGNA ad inviare ogni anno, anche tramite autocertificazione, il certificato di studi dei figli maggiorenni , pena la sospensione del
relativo trattamento pensionistico, entro:
•
il 15 ottobre in caso di studi universitari, con l’indicazione del corso frequentato, della sua durata legale, dell’anno di prima iscrizione e dell’anno di frequenza.
•
il 31 luglio in caso di scuola secondaria di secondo grado.
CHIEDE che l’importo mensile venga rimesso:
A mezzo ACCREDITO sul CONTO CORRENTE di seguito indicato:
ISTITUTO BANCARIO O POSTALE
IBAN
AGENZIA N.
INDIRIZZO
NON E’ POSSIBILE EFFETTUARE L’ACCREDITO SU LIBRETTO POSTALE.
ESONERA l’ ENPAV da ogni responsabilità connessa alla mancata comunicazione per iscritto di ogni eventuale variazione di indirizzo o di coordinate bancarie e postali.
Data
______________________
Firma coniuge ________________________
Firma figli maggiorenni ____________________________
____________________________
_____________________________
………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………...…………
ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI
(Segue)
VIA CASTELFIDARDO, 41 – 00185 ROMA -TEL. 06/492001 – FAX 06/49200357 – COD. FISC. 80082330582
SITO INTERNET: WWW.ENPAV.IT
E-MAIL: [email protected]
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI PENSIONE
La seguente documentazione può essere prodotta in carta semplice
1) MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (Allegato alla domanda) contenente i dati relativi a:
♦ STATO DI FAMIGLIA DEL VETERINARIO ALL’ATTO DEL DECESSO;
♦ DATA DEL DECESSO DEL VETERINARIO;
♦ NASCITA DEI SUPERSTITI INDICATI NELLA DOMANDA;
♦ STATO CIVILE DEL SUPERSTITE RICHIEDENTE;
♦ RESIDENZA DEL SUPERSTITE RICHIEDENTE;
♦ CODICE FISCALE DEGLI AVENTI DIRITTO;
♦ FREQUENZA SCOLASTICA - ACCADEMICA, QUALORA ESISTANO FIGLI MAGGIORENNI STUDENTI;
♦ I NOMINATIVI E LE GENERALITÀ DEI SUPERSTITI AVENTI DIRITTO ALLA PENSIONE :
A.
CONIUGE;
B.
FIGLI MINORENNI;
C.
FIGLI MAGGIORENNI A CARICO DEL VETERINARIO AL MOMENTO DEL DECESSO SE TOTALMENTE INABILI A
PROFICUO LAVORO O STUDENTI.
♦ REGOLARITA’ DELLA POSIZIONE CONTRIBUTIVA DELL’ISCRITTO/A DECEDUTO/A
2) CERTIFICATO ATTESTANTE L’INABILITÀ A PROFICUO LAVORO PER FIGLI MAGGIORENNI
INABILI
3) COPIA DELL’EVENTUALE SENTENZA DI SEPARAZIONE O DIVORZIO
4) FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL RICHIEDENTE
NOTA: I PUNTI 4 - 5 - 6 DELL’AUTOCERTIFICAZIONE DEVONO ESSER COMPILATI ESCLUSIVAMENTE DAL CONIUGE
Da com pilare da parte del figlio superstite inabile m aggiorenne o, se interdetto, dal legale rappresentante
Il/La sottoscritto/a, letta l’informativa di cui all’ art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196*,
AUTOR IZZA l’ENPAV al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati , compresi i dati sensibili di cui
agli artt. 4 comma 1° lett.d), e 26 del decreto legislativo 196/2003.
Data _________________________
______________________________________
FIRMA LEGGIBILE
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AUTOCERTIFICAZIONE (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato a ___________________________________
In data __________________________ codice fiscale ___________________________________________________
DICHIARA
1. Che il/la Dr./Dr.ssa ___________________________________________________________________
è deceduto/a in data _____________ in __________________________________________________
2. Che lo stato di famiglia all’atto del decesso si componeva di:
Cognome e nome
luogo e data di nascita
Stato civile
Codice fiscale
3. Che all’atto del decesso erano a carico del/la veterinario/a i figli di seguito menzionati:
Cognome e nome
luogo e data di nascita
Stato civile
Codice fiscale
I PUNTI 4 – 5 - 6 DEVONO ESSERE COMPILATI ESCLUSIVAMENTE DAL CONIUGE
4. Che tra il/la sottoscritto/a e il/la deceduto/a è stato contratto matrimonio in data _________________,
registrato presso il Comune di ______________________________________ Prov.______________
5. Che tra il/la sottoscritto/a e il/la deceduto/a
esiste
non esiste sentenza di divorzio passata
in giudicato o separazione con addebito e che, dopo la morte dell’ iscritto/a, non ha contratto nuovo
matrimonio (in caso di divorzio o separazione con addebito, allegare copia autenticata della relativa
sentenza).
6. Che
esiste
superstite
non esiste altro coniuge:
separato
divorziato
7. Che i superstiti aventi diritto alla pensione reversibilità sono:
_________________________________________________________________________________
(vedova/o)
_________________________________________________________________________________
(figlio/a)
_________________________________________________________________________________
(figlio/a)
_________________________________________________________________________________
(figlio/a)
_________________________________________________________________________________
(figlio/a)
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8. Che il/la figlio/a ___________________________ è iscritto/a per l’anno scolastico _____________ al
______ anno della scuola secondaria di secondo grado_______________________________________
(indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)
è iscritto/a per l’anno accademico ______________ al ______ anno del corso di laurea in
______________________________________ della durata di_____________ anni, presso l’ Università
di ________________________________________________________________________________
(indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)
Che il/la figlio/a ___________________________ è iscritto/a per l’anno scolastico _____________ al
______ anno della scuola secondaria di secondo grado______________________________________
(indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)
è iscritto/a per l’anno accademico ______________ al ______ anno del corso di laurea in
______________________________________ della durata di_____________ anni, presso l’ Università
di ________________________________________________________________________________
(indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)
9. Che è stata presentata presso l’ENPAV richiesta di:
a) riscatto degli anni di Laurea e/o del servizio militare
si
no
b) ricongiunzione dei periodi assicurativi
si
no
10. Che i redditi dichiarati all’ENPAV dal Dr./Dr.ssa ____________________________________,
attinenti alla libera professione veterinaria, nonché gli ulteriori redditi assoggettabili a
contribuzione ENPAV (collaborazioni professionali e figure assimilate, attività intramuraria e prestazioni
conto terzi) relativi agli ultimi cinque anni di produzione, sono conformi a quanto denunciato
all’Agenzia delle Entrate.
11. Che è stato regolarmente adempiuto l’obbligo di pagamento dei contributi ENPAV.
I nform ativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/ 2003
Si fa presente che i dati acquisiti per l’espletamento dell’istruttoria necessaria all’erogazione della prestazione
richiesta verranno trattati nel rispetto delle previsioni del D. Lgs. 196/2003, con particolare riferimento agli
obblighi di riservatezza e sicurezza. Sarà comunque consentito l’accesso a tali dati con la facoltà di chiederne
l’aggiornamento o la cancellazione.
LETTA L’INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03, IL/LA SOTTOSCRITTO/A RENDE TUTTE LE DICHIARAZIONI
CONTENUTE NELLA PRESENTE ISTANZA CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE IN CASO DI DICHIARAZIONI
MENDACI E FALSITÀ IN ATTI E DELLA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUITI PER EFFETTO DELLE DICHIARAZIONI NON
VERITIERE (ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000).
Data _____________
Firma _____________________________
………………………………………………….…………………………………………………….………………………………………………………………
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