DOMANDA RENDITA PENSIONISTICA
MOD. 13_25
Rev.0
Il/la sottoscritto/a Dr./Dr.ssa ___________________________________________________________
(cognome)
(nome)
Nato/a a __________________________________________ Prov. _________ in data ____________
Codice Fiscale
Residente in _____________________________________________________________ Prov. _______
Via _______________________________________________________ N. ________ CAP _________
Tel. _______________________ Fax _______________________ Cellulare ______________________
Domiciliato/a in ___________________________________________________________ Prov. ________
Via _______________________________________________________ N. ________ CAP _________
E-mail _________________________________ Partita IVA __________________________________
Avente la qualifica di
Lib. Prof.
Dipendente di Amministrazione pubblica o privata
Essendo cancellato/a dall’ENPAV e trovandosi nelle condizioni di cui all’art. 17 del Regolamento di
Attuazione allo Statuto ENPAV
CHIEDE
 la liquidazione della RENDITA PENSIONISTICA CONTRIBUTIVA
CHIEDE che l’importo mensile venga rimesso: (compilare obbligatoriamente tutti i campi relativi alle modalità di pagamento)
NON E' POSSIBILE EFFETTUARE L'ACCREDITO SU LIBRETTO POSTALE.
A mezzo ACCREDITO sul CONTO CORRENTE di seguito indicato:
ISTITUTO BANCARIO O POSTALE
AGENZIA N.
INDIRIZZO
IBAN
ESONERA l’ ENPAV da ogni responsabilità connessa alla mancata comunicazione per iscritto di ogni eventuale variazione di
coordinate bancarie e postali.
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione della Tabella concernente i coefficienti di neutralizzazione, relativi agli importi
pensionistici, di cui all’art. 22 comma 2 del Regolamento di Attuazione allo Statuto dell’Ente e successive modificazioni e integrazioni
Data
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(firma leggibile)
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ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI
VIA CASTELFIDARDO, 41 – 00185 ROMA -TEL. 06/492001 – FAX 06/49200357 – COD. FISC. 80082330582
SITO INTERNET: WWW.ENPAV.IT
E-MAIL: [email protected]
Informativa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003 *
Si fa presente che i dati acquisiti per l’espletamento dell’istruttoria necessaria all’erogazione della
prestazione richiesta verranno trattati nel rispetto delle previsioni del D. Lgs. 196/2003, con particolare
riferimento agli obblighi di riservatezza e sicurezza. Sarà comunque consentito l’accesso a tali dati con la
facoltà di chiederne l’aggiornamento o la cancellazione.
*Vedasi All. 1
LETTA L’INFORMATIVA EX ART.
13 DEL D.LGS. N. 196/03, IL/LA SOTTOSCRITTO/A RENDE TUTTE LE
DICHIARAZIONI CONTENUTE NELLA PRESENTE ISTANZA CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI
PREVISTE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI E FALSITA’ IN ATTI E DELLA DECADENZA DAI
BENEFICI CONSEGUITI PER EFFETTO DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE
(ARTT. 75
E
76
DEL
D.P.R. N. 445/2000).
Data _____________
Firma _____________________________
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