DELEGA ALLA RISCOSSIONE DELLA PENSIONE E.N.P.A.V.
MOD. 13_4
Rev.0
Il/la sottoscritto/a Dr./Dr.ssa___________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
Nato/a a _________________________________________________ Prov. _________ in data _____________
Codice Fiscale
Residente in ____________________________________________________________ Prov. _____________
Via ___________________________________________________________N. ________ CAP _____________
Tel. __________________________Fax _________________________ Cellulare ________________________
e-mail __________________________________________
Titolare della pensione ENPAV di
__________________________________________________
TIPOLOGIA DI PENSIONE
DELEGA LA PERSONA SOTTOINDICATA A RISCUOTERE IN SUO NOME E VECE QUANTO DOVUTOGLI IN RELAZIONE ALLA PENSIONE, CON
ESONERO DELL’E.N.P.AV. E DELL’UFFICIO PAGATORE DA OGNI RESPONSABILITA’ AL RIGUARDO (1)
COGNOME E NOME DELLA PERSONA DELEGATA
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
PROV.
SESSO
CODICE FISCALE
COMUNE DI RESIDENZA
INDIRIZZO (VIA O PIAZZA E NUMERO CIVICO)
NUMERO TELEFONICO
NUMERO FAX
Data
Firma del delegante
NUMERO
CELLULARE
( 2)
FIRMA DA APPORRE IN PRESENZA DELL’ORGANO CHE
ALL’AUTENTICA
PROVVEDE
SPAZIO RISERVATO ALL’AUTENTICAZIONE
Io sottoscritto/a
qualifica
nella mia qualità di ______________________________ ATTESTO CHE:
Il/La Delegante ______________________________________________Identificato/a in base __________________________________
(EVENTUALE) IMPOSSIBILITATO A FIRMARE POICHE’ IMPEDITO PER CAUSE DI NATURA FISICA O INCAPACE DI SCRIVERE
AMMONITO SULLA RESPONSABILITA’ PENALE CUI PUO’ ANDARE INCONTRO IN CASO DI DICHIARAZIONE MENDACE OVVERO DI
ESIBIZIONE DI ATTO O DI DOCUMENTO D’IDENTITA’ PERSONALE FALSO OPPURE CONTENENTE DATI NON PIU’ RISPONDENTI A
VERITA’
MI HA DICHIARATO
CHE INTENDE DELEGARE LA PERSONA SOPRAINDICATA A RISCUOTERE IN SUO NOME E VECE QUANTO DOVUTOGLI IN
RELAZIONE ALLA PENSIONE CON ESONERO DELL’ENPAV E DELL’UFFICIO PAGATORE DA OGNI RESPONSABILITA’ A RIGUARDO
Data
TIMBRO
DELL’
UFFICIO
IL FUNZIONARIO ADDETTO
(1) La delega verrà revocata qualora la pensione venga riscossa con accredito su conto corrente dell’avente diritto.
(2) A norma dell’art. 21, comma 2 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la firma del delegante deve essere autenticata. All’autenticazione delle firme possono
provvedere il Notaio, il Segretario Comunale o altro Funzionario incaricato dal Sindaco e, per i residenti all’Estero, l’Autorità consolare italiana.
Esente dall’imposta di bollo.
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ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI
VIA CASTELFIDARDO, 41 – 00185 ROMA -TEL. 06/492001 – FAX 06/49200357 – COD. FISC. 80082330582
SITO INTERNET: WWW.ENPAV.IT
E-MAIL: [email protected]
MODALITA’ DI RISCOSSIONE DELLA PENSIONE ENPAV
Il/la sottoscritto/a Dr./Dr.ssa___________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
Nato/a a _________________________________________________ Prov. _________ in data _____________
Codice Fiscale
Titolare della pensione ENPAV di
__________________________________________________
TIPOLOGIA DI PENSIONE
AVENDO DELEGATO:
____________________________________________
COGNOME E NOME DEL DELEGATO
______________
DATA DI NASCITA
________________________________
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA
______
PROV
_______________________________________ _____________________________________________ ________
CODICE FISCALE
COMUNE RESIDENZA
PROV
_________________________________________________________________________
INDIRIZZO,VIA PIAZZA E NUMERO CIVICO
___________ __________________
CAP
TELEFONO
A RISCUOTERE IN SUO NOME E VECE QUANTO DOVUTOGLI IN RELAZIONE ALLA PENSIONE, CON ESONERO
DELL’ENPAV E DELL’UFFICIO PAGATORE DA OGNI RESPONSABILITA’ AL RIGUARDO,
COMUNICA LE SEGUENTI MODALITA’ DI PAGAMENTO
CHIEDE che l’importo venga rimesso: (compilare obbligatoriamente tutti i campi relativi alle modalità
di pagamento)
A mezzo accredito sul conto corrente come di seguito indicato:
IBAN
ISTITUTO BANCARIO O POSTALE __________________________________________________________
AGENZIA N. ________ INDIRIZZO __________________________________________________________
NON E' POSSIBILE EFFETTUARE L'ACCREDITO SU LIBRETTO POSTALE.
ESONERA l’ ENPAV da ogni responsabilità connessa alla mancata comunicazione per iscritto di ogni eventuale
variazione di coordinate bancarie e postali.
Data ___________________
Firma _________________________
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