LIBERATORIA PER L’USO DELLE IMMAGINI
Cognome _______________________________Nome_______________________________________
Nato/a a _________________________________________il __________________
Residente: via ____________________________________________________ Nr. ____________ CAP___________
Città ______________________________________ Prov. ______Tipo Documento___________________________________N°_________________________
Rilasciato da___________________________________Scade il________________________
Tel.______/__________________________________Cell ______/_________________
e-mail ______________________________________
In qualità di genitore del minore ____________________________________
Nato/a a ________________________________
il _____________
codice fiscale__________________________________________________
e d’accordo con l’altro genitore,
con la presente
AUTORIZZA
Il libero uso, la pubblicazione e la diffusione delle proprie immagini (oppure delle immagini del proprio figlio/figlia)
riprese il giorno ________________________nella località di _________________________ Prov. ______da parte del Comitato Organizzatore del “Palermo Fashion Walk”, per uso stampa, opuscoli pubblicitari,
pubblicazione su sito web, diffusione internet, visione pubblica, etc.
Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro.
Privacy
Sono informato che i dati da me forniti sono confidenziali e consento ai fini della Legge, che gli stessi possano essere
utilizzati per fini connessi dell’esecuzione del presente contratto.
Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare
irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
_________________________, li__________________
Firma del soggetto ripreso _______________________________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci (se minorenne) ______________________________
Firma del Comitato Organizzatore
“Palermo Fashion Walk”
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