LICEO SCIENTIFICO STATALE “A. PACINOTTI”
via Liguria 9 - 09127 CAGLIARI
ISCRIZIONE ALLA CLASSE TERZA sez. ________
ANNO SCOLASTICO 2016/2017
L’alunn__ ______________________________________________________________________________________
Cognome e nome
CHIEDE L’ISCRIZIONE D’UFFICIO
per l’anno scolastico 2016/2017
alla classe 3ª (TERZA) sez. ______
Il sottoscritto __________________________ in qualità di genitore dell’alunno/a dichiara, in base alle norme sullo
snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non
corrispondente al vero, che
Codice fiscale
l’alunn__ ___________________________________________ 
- è nat__ a __________________________________________ il _________________________________________
- è cittadin__  italiano  comunitario o  extracomunitario (stato) ____________________________________
- è residente a ________________________________ in Via/Piazza _________________________________ n° ___
- è domiciliato a _______________________________ in Via/Piazza _________________________________ n° ___
- telefono: _______________________ e-mail genitore: _________________________________________________
- cellulare: padre _______________________________ madre ___________________________________________
- proviene dalla scuola ______________________________________ ove ha frequentato la classe ______________
o ha conseguito il diploma ______________________________ con giudizio di _____________________________
lingua straniera studiata ______________________ ______________________
- la propria famiglia convivente è composta da:
Cognome e Nome
luogo e data di nascita
parentela
____________________________ ____________________________ ___________________________
____________________________ ____________________________ ___________________________
____________________________ ____________________________ ___________________________
____________________________ ____________________________ ___________________________
____________________________ ____________________________ ___________________________
____________________________ ____________________________ ___________________________
____________________________ ____________________________ ___________________________
Data ______________________
___________________________________________
Firma di autorizzazione (Leggi 15/98 – 127/97 – 131/98)
da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola
Il sottoscritto dichiara di avere informativa di cui all’art. 13 del Decreto legislativo 30-06-2003, n. 196 e di essere consapevole che la
scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della
Pubblica Amministrazione.
Data _______________________
Firma ___________________________________________
1
Richiesta di variazione orario di ingresso e/o uscita per l’anno scolastico 2016/2017 per pendolarismo ( possono
essere richieste entrambe le opzioni)
A) Richiesta ingresso fino a 10 minuti dopo l’orario previsto

B) Richiesta uscita fino a 10 minuti prima l’orario previsto

Il sottoscritto dichiara di risiedere a ______________________________e di avvalersi del seguente mezzo/i per
raggiungere l’edificio scolastico:
A) mezzo proprio

B) Pullman di linea + trasporto pubblico urbano

C) Treno + trasporto pubblico urbano

Firma: ______________________________
______________________________________________________________________________________________
Richiesta testi in comodato d’uso per l’anno scolastico 2016/2017
Il sottoscritto richiede di poter fruire dei libri in comodato d’uso gratuito per il/la proprio/a figlio/a; a tal proposito
dichiara che il reddito del proprio nucleo familiare per l’anno 2015 (*DSU/ ISEE), è di euro _____________.
Entro il giorno 9 Settembre si impegna a compilare il modulo disponibile dal 22 Agosto presso la Segreteria
Didattica con la specificazione dei testi richiesti e con la consegna dell’ISEE
Firma: ______________________________
______________________________________________________________________________________________
Modulo integrativo per le scelte degli alunni che non si avvalgono dell’insegnamento della religione cattolica
per l’anno scolastico 2016/2017
Alunn__ __________________________________________________________________________________________________
La scelta operata ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce:

A) Attività didattiche e formative
B) Non frequenza della scuola nelle ore di insegnamento della Religione Cattolica (qualora l’insegnamento della R.C. sia inserito in

orario alla prima o all’ultima ora di lezione)
(La scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa)
Firma dello/la studente/ssa: _____________________________________
Controfirma del genitore o di chi esercita la potestà dell’alunno minorenne frequentante un istituto di istruzione secondaria di II grado che abbia
effettuato la scelta di cui al punto B), a cui successivamente saranno chieste puntuali indicazioni per iscritto in ordine alla modalità di uscita
dell’alunno dalla scuola, secondo quanto stabilito con la c.m. n. 9 del 18 gennaio 1991.
Firma del Genitore o di chi esercita la patria potestà per gli alunni minorenni ___________________________________________
del__ studente____ (se maggiorenne o comunque frequentante un istituto secondario superiore) ___________________________
N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto
Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305.
2
DOCUMENTI ALLEGATI
1)
Ricevuta del versamento di €. 60,00 sul C/C/Postale n° 17460098 intestato “LICEO SCIENTIFICO
di Stato “Antonio Pacinotti” – Cagliari - (IBAN POSTA: IT-92-R-07601-04800-000017460098 – IBAN
BANCA: IT-53-H-03069-04857-100000046057 Banco di Intesa San Paolo) Causale: Contributo:
Assicurazione, Libretto assenze di giustificazione (Obbligatorio), Innovazione tecnologica:
computer, microscopi, materiale di consumo (carta, toner, reagenti, chimici, vetrini, strumenti per
laboratorio di fisica, ecc.), Ampliamento dell’offerta formativa (progetti vari, ecc.) ENTRO IL 14
LUGLIO 2016 (la ricevuta può essere anche inviata via mail all’indirizzo
[email protected])
2)
N° 2 fotografie formato tessera – con le generalità e la classe riportate sul retro (n.3 foto in caso di
pendolari che si avvalgano della variazione di orario in ingresso e/o uscita), da consegnare al
ritiro del libretto entro il 23 SETTEMBRE 2016


DICHIARAZIONE: __l__ sottoscritt__ genitore/tutore dell’alunno/a dichiara che si atterrà scrupolosamente alle norme
del REGOLAMENTO scolastico emanato dal Consiglio d’Istituto e alle disposizioni sull’eventuale entrata in ritardo
□
□
o uscita anticipata
dalla scuola, agli alunni non residenti nel comune di Cagliari, come previsto dalle specifiche
applicazioni dei Consigli di classe.
Data ______________________________
Firma del genitore ________________________________
INFORMAZIONI DA RICHIEDERE ALLE FAMIGLIE
AUTORIZZAZIONE USCITA ANTICIPATA
In caso di una durata abbreviata dell’orario giornaliero, per cause improvvise, autorizza il/la proprio/a figlio/a ad uscire anticipatamente, esonerando
fin d’ora la scuola da ogni conseguente responsabilità.
□ SI - □ NO
Firma del genitore ________________________________
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