UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO-BICOCCA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
AZIENDA OSPEDALIERA
DELLA VALTELLINA E DELLA VALCHIAVENNA
SEZIONE DI CORSO LAUREA IN INFERMIERISTICA
ASSOCIAZIONE INFERMIERISTICA
PER LO STUDIO
DELLE LESIONI CUTANEE
6° CORSO UNIVERSITARIO DI PERFEZIONAMENTO
PER INFERMIERE ESPERTO IN WOUND CARE
TESI
LA FUNZIONE DELL’O.S.S. NELLA PREVENZIONE
E CURA DELLE LESIONI CUTANEE
LA SCELTA DELLE MEDICAZIONI
ALLIEVA: ROSSI STEFANIA
ANNO ACCADEMICO 2005-2006
INDICE:
PREMESSA………………………………………………………………….
INTRODUZIONE……………………………………………………………
4
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CHI E’ L’O.S.S………………………………………………………………
6
COLLABORARE ALLA PREVENZIONE E AL TRATTAMENTO DELLE
LESIONI DA DECUBITO
LESIONI DA DECUBITO…………………………………………………
FORMAZIONE………………………………………………………………
LE ZONE DOVE FREQUENTEMENTE SI MANIFESTANO LE LESIONI
STADIO E GRADO…………………………………………………………
LA PREVENZIONE…………………………………………………………
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INTERVENTI PREVENTIVI
IGIENE DELLA PERSONA…………………………………………………
LA CUTE……………………………………………………………………..
CONDIZIONI PATOLOGICHE DELLA CUTE……………………………
PROTEZIONE DELLA CUTE………………………………………………
MOBILITA’ E TRASPORTO……………………………………………….
ALIMENTAZIONE………………………………………………………….
L’INCONTINENZA………………………………………………………….
PRESIDI PER LA PREVENZIONE…………………………………………
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GUARIGIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO
LAVAGGIO DELLE MANI…………………………………………………
RIPARAZIONE………………………………………………………………
LA SCELTA DELLE MEDICAZIONI………………………………………
LA GUARIGIONE IN AMBIENTE UMIDO………………………………..
MEDICAZIONE AVANZATA………………………………………………
TRATTAMENTI TOPICI……………………………………………………
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PREMESSA
L’interesse verso l’argomento nasce durante la mia prima esperienza di docente al
corso O.S.S. all’interno dell’ ASL 21, dove da tre anni svolgo la professione di
infermiera nel reparto di geriatria.
Lo scopo è quello di approfondire le mie conoscenze e capire nello specifico quali
interventi può eseguire l’operatore socio sanitario nella prevenzione e cura delle
lesioni cutanee, ma soprattutto nell’esecuzione delle medicazioni.
Considerato la grande possibilità che mi è stata offerta ovvero quella di prestare
docenza al corso O.S.S. per la seconda volta vorrei, quest’anno, sfruttare al meglio il
mio arricchimento al corso di Wound Care e dare a loro un “messaggio” in più.
Per tale motivo ho deciso di trattare e approfondire l’argomento.
-4-
INTRODUZIONE
La prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee, costituiscono un'area
importante dell'assistenza infermieristica sia in ambito ospedaliero che domiciliare
L'utilizzo e la condivisione, da parte di tutti gli operatori sanitari, di linee guida per la
prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione conduce ad una riduzione
dell'insorgenza di tale fenomeno, nonché ad un miglioramento delle prestazioni
assistenziali.
Lo scopo è quello di capire dove l’O.S.S. può collaborare alla prevenzione e al
trattamento delle lesioni cutanee anche nella scelta delle medicazioni (quali possono
eseguire).
Si definisce la lesione da decubito e che la prevenzione si attua attraverso la
valutazione di numerosi fattori.
Inoltre in presenza di lesioni è altrettanto fondamentale un approccio corretto ed
adeguato all'alimentazione, alle cure igieniche, alla mobilizzazione, all’incontinenza e
ai presidi.
Infine si cerca di capire quale metodica sia ottimale per il trattamento delle lesioni da
decubito e dove l’operatore socio sanitario può intervenire nella medicazione.
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CHI E’ L’OSS
La legge regionale del 16 agosto 2001, n° 20 identifica la figura professionale
dell’operatore socio sanitario. La figura, il profilo professionale e il relativo
ordinamento didattico dell’operatore socio sanitario sono disciplinati in conformità ai
contenuti degli articoli da 1 a 13 del decreto del ministro della sanità.
ART. 1
L’operatore socio sanitario è l’operatore che, a seguito dell’attestato di qualifica
conseguito al termine di specifica formazione professionale, svolge attività
indirizzata a:
- soddisfare i bisogni primari della persona, nell’ambito delle proprie aree di
competenza, in un contesto sia sociale che sanitario.
- Favorire il benessere e l’autonomia dell’utente.
ART. 2 La formazione
La formazione dell’operatore socio sanitario è di competenza della regione che
provvede all’organizzazione dei corsi e delle relative attività didattiche nel rispetto
delle disposizioni del presente decreto.
ART. 3 contesti operativi
L'Operatore socio-sanitario svolge la sua attività sia nel settore sociale che in quello
sanitario, in servizi di tipo socio-assistenziale e socio-sanitario, residenziali o
semiresidenziali, in ambiente ospedaliero e al domicilio dell'utente.
ART. 4 contesto relazionale
L'operatore socio-sanitario svolge la sua attività in collaborazione con gli altri
operatori professionali preposti all'assistenza sanitaria e a quella sociale, secondo il
criterio del lavoro multiprofessionale.
ART. 5 attività
Le attività dell'operatore socio-sanitario sono rivolte alla persona e al suo ambiente di
vita:
a) assistenza diretta ed aiuto domestico alberghiero
b) intervento igienico-sanitario e di carattere sociale
c) supporto gestionale, organizzativo e formativo;
Le attività di cui al comma 1 sono riassunte nell'allegata tabella A che forma parte
integrante del presente decreto.
ART. 6 competenze
Le competenze dell'operatore di assistenza sono contenute nell'allegata tabella B che
forma parte integrante del presente decreto.
ART. 7 requisiti d’accesso
Per l'accesso ai corsi di formazione dell'operatore socio-sanitario è richiesto il
diploma di scuola dell'obbligo ed il compimento del 17° anno di età alla data di
iscrizione al corso.
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ART. 8 organizzazione didattica
La didattica è strutturata per moduli e per aree disciplinari. Ogni corso comprende i
seguenti moduli didattici:
a) un modulo di base
b) un modulo professionalizzante
I corsi di formazione per Operatore socio-sanitario avranno durata annuale, per un
numero di ore non inferiore a 1000, articolate secondo i seguenti moduli didattici:
MODULO DIDATTICO TIPO DI FORMAZIONE NUMERO MINIMO DI ORE
Modulo di base: Motivazione-orientamento e conoscenze di base - Teorica 200
Modulo professionalizzante: - teorica Esercitazioni/stages tirocinio - 250, 100, 450
Le Regioni e Province autonome, attesa l'ampia possibilità di utilizzo dell'operatore
sociosanitario, possono prevedere, per un più congruo inserimento nei servizi, moduli
didattici riferiti a tematiche specifiche sia mirate all'utenza (ospedalizzata, anziana,
portatrice di handicap, psichiatrica, con dipendenze patologiche ecc..), sia alla
struttura di riferimento (Residenza assistita, domicilio, casa di riposo, comunità, ecc.)
Oltre al corso di qualificazione di base sono previsti moduli di formazione
integrativa, per un massimo di 200 ore di cui 100 di tirocinio; i moduli sono mirati a
specifiche utenze e specifici contesti operativi, quali utenti anziani, portatori di
handicap, utenti psichiatrici, malati terminali, contesto residenziale, ospedaliero, casa
alloggio, RSA, centro diurno, domicilio, ecc. modulo tematico: teoria 50, tematiche
professionali esercitazioni/stages 50, specifiche tirocinio 100
ART. 9 Moduli didattici integrativi post-base
Sono previste misure compensative in tutti i casi in cui la formazione pregressa risulti
insufficiente, per la parte sanitaria o per quella sociale.
ART. 10 materie d’insegnamento
Le materie di insegnamento, relative ai moduli didattici di cui all'articolo 8,sono
articolate nelle seguenti aree disciplinari:
a) area socio culturale, istituzionale e legislativa
b) area psicologica e sociale
c) area igienico sanitaria
d) area tecnico operativa.
Le materie di insegnamento sono riassunte nell'allegata tabella C, che forma parte
integrante del presente decreto.
ART. 11(Tirocinio)
Tutti i corsi comprendono un tirocinio guidato, presso le strutture ed i servizi nel cui
ambito la figura professionale dell'operatore socio-sanitario è prevista.
ART. 12 esame finale e rilascio dell’attestato
La frequenza ai corsi è obbligatoria e non possono essere ammessi alle prove di
valutazione finale coloro che abbiano superato il tetto massimo di assenze indicato
dalla Regione o Provincia autonoma nel provvedimento istitutivo dei corsi, e
comunque non superiore al 10% delle ore complessive.
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Al termine del corso gli allievi sono sottoposti ad una prova teorica e ad una prova
pratica da parte di una apposita commissione d'esame, la cui composizione è
individuata dal citato provvedimento regionale e della quale fa parte un esperto
designato dall'assessorato regionale alla sanità ed uno dall'assessorato regionale alle
politiche sociali.
In caso di assenze superiori al 10% delle ore complessive, il corso si considera
interrotto e la sua eventuale ripresa nel corso successivo avverrà secondo modalità
stabilite dalla struttura didattica.
All'allievo che supera le prove, è rilasciato dalle Regioni e Province autonome un
attestato di qualifica valido su tutto il territorio nazionale, nelle strutture, attività e
servizi sanitari, socio sanitari e socio assistenziali.
ART. 13 titoli pregressi
Spetta alle Regioni e Province autonome, nel contesto del proprio sistema della
formazione, quantificare il credito formativo da attribuirsi a titoli e servizi pregressi,
in relazione all'acquisizione dell'attestato di qualifica relativo alla figura professionale
di operatore sociosanitario, prevedendo misure compensative in tutti i casi in cui la
formazione pregressa risulti insufficiente, per la parte sanitaria o per quella sociale,
rispetto a quella prevista dal presente decreto.
Allegato A: specifica in tre punti l’elenco delle principali attività previste per
l’operatore socio sanitario:
1) Assistenza diretta ed aiuto domestico alberghiero
- Assiste la persona, in particolare non autosufficiente o allettata, nelle attività
quotidiane e di igiene personale
- realizza attività semplici di supporto diagnostico e terapeutico
- collabora ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità psico-fisiche residue,
alla rieducazione, riattivazione, recupero funzionale
- realizza attività di animazione e socializzazione di singoli e gruppi
- coadiuva il personale sanitario e sociale nell'assistenza al malato anche terminale e
morente
- aiuta la gestione dell'utente nel suo ambito di vita
- cura la pulizia e l'igiene ambientale.
2) Intervento igienico sanitario e di carattere sociale
- osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni di rischio-danno
dell'utente
- collabora alla attuazione degli interventi assistenziali
- valuta, per quanto di competenza, gli interventi più appropriati da proporre
- collabora alla attuazione di sistemi di verifica degli interventi
- riconosce ed utilizza linguaggi e sistemi di comunicazione-relazione appropriati in
relazione alle condizioni operative
- mette in atto relazioni-comunicazioni di aiuto con l'utente e la famiglia, per
l'integrazione sociale ed il mantenimento e recupero della identità personale.
-8-
3) Supporto gestionale, organizzativo e formativo
- utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto rilevato
durante il servizio
- collabora alla verifica della qualità del servizio
- concorre, rispetto agli operatori dello stesso profilo, alla realizzazione dei tirocini ed
alla loro valutazione
- collabora alla definizione dei propri bisogni di formazione e frequenta corsi di
aggiornamento
- collabora, anche nei servizi assistenziali non di ricovero, alla realizzazione di
attività semplici .
Allegato B: specifica le competenze dell’operatore socio sanitario sia tecniche che
relazionali.
COMPETENZE TECNICHE
In base alle proprie competenze ed in collaborazione con altre figure professionali, sa
attuare i piani di lavoro.
E' in grado di utilizzare metodologie di lavoro comuni (schede, protocolli ecc...).
E' in grado di collaborare con l'utente e la sua famiglia:
- nel governo della casa e dell'ambiente di vita, nell'igiene e cambio biancheria;
- nella preparazione e/o aiuto all'assunzione dei pasti;
- quando necessario, e a domicilio, per l'effettuazione degli acquisti;
- nella sanificazione e sanitizzazione ambientale.
E' in grado di curare la pulizia e la manutenzione di arredi e attrezzature, nonché la
conservazione degli stessi e il riordino del materiale dopo l'assunzione dei pasti.
Sa curare il lavaggio, l'asciugatura e la preparazione del materiale da sterilizzare.
Sa garantire la raccolta e lo stoccaggio corretto dei rifiuti, il trasporto del materiale
biologico sanitario, e dei campioni per gli esami diagnostici, secondo protocolli
stabiliti.
Sa svolgere attività finalizzate all'igiene personale, al cambio della biancheria,
all'espletamento delle funzioni fisiologiche, all'aiuto nella deambulazione, all'uso
corretto di presidi, ausili e attrezzature, all'apprendimento e mantenimento di posture
corrette.
In sostituzione e appoggio dei famigliari e su indicazione del Personale preposto é in
grado di:
- aiutare per la corretta assunzione dei farmaci prescritti e per il corretto utilizzo di
apparecchi medicali di semplice uso;
- aiutare nella preparazione alle prestazioni sanitarie;
- osservare, riconoscere e riferire alcuni dei più comuni sintomi di allarme che
l'utente può presentare (pallore, sudorazione ecc.);
- attuare interventi di primo soccorso;
- effettuare piccole medicazioni o cambio delle stesse;
- controllare e assistere la somministrazione delle diete;
-9-
- aiutare nelle attività di animazione e che favoriscono la socializzazione, il recupero
ed il mantenimento di capacità cognitive e manuali;
- collaborare ad educare al movimento e favorire movimenti di mobilizzazione
semplici su singoli e gruppi.
- provvedere al trasporto di utenti, anche allettati, in barella-carrozzella.
- collaborare alla composizione della salma e provvedere al suo trasferimento.
- utilizzare specifici protocolli per mantenere la sicurezza dell'utente, riducendo al
massimo il rischio.
- svolgere attività di informazione sui servizi del territorio e curare il disbrigo di
pratiche burocratiche.
- accompagnare l'utente per l'accesso ai servizi.
COMPETENZE RELATIVE ALLE CONOSCENZE RICHIESTE
Conosce le principali tipologie di utenti e le problematiche connesse.
Conosce le diverse fasi di elaborazione dei progetti di intervento personalizzati.
Riconosce per i vari ambiti, le dinamiche relazionali appropriate per rapportarsi
all'utente sofferente, disorientato, agitato, demente o handicappato mentale ecc.
E' in grado di riconoscere le situazioni ambientali e le condizioni dell'utente per le
quali é necessario mettere in atto le differenti competenze tecniche.
Conosce le modalità di rilevazione, segnalazione e comunicazione dei problemi
generali e specifici relativi all'utente.
Conosce le condizioni di rischio e le più comuni sindromi da prolungato allettamento
e immobilizzazione.
Conosce i principali interventi semplici di educazione alla salute, rivolti agli utenti e
ai loro famigliari.
Conosce l'organizzazione dei servizi sociali e sanitari e quella delle reti informali.
COMPETENZE RELAZIONALI
Sa lavorare in équipe.
Si avvicina e si rapporta con l'utente e con la famiglia, comunicando in modo
partecipativo in tutte le attività quotidiane di assistenza; sa rispondere
esaurientemente, coinvolgendo e stimolando al dialogo.
E' in grado di interagire, in collaborazione con il personale sanitario, con il malato
morente.
Sa coinvolgere le reti informali, sa rapportarsi con le strutture sociali, ricreative,
culturali dei territori.
Sa sollecitare ed organizzare momenti di socializzazione, fornendo sostegno alla
partecipazione ad iniziative culturali e ricreative sia sul territorio che in ambito
residenziale.
E' in grado di partecipare all'accoglimento dell'utente per assicurare una puntuale
informazione sul Servizio e sulle risorse.
E' in grado di gestire la propria attività con la dovuta riservatezza ed eticità.
Affiancandosi ai tirocinanti, sa trasmettere i propri contenuti operativi
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Allegato B (bis): competenze specifiche e attività nel settore curativo per l’operatore
socio sanitario specializzato in assistenza sanitaria.
“ mobilizzare i pazienti per la prevenzione delle lesioni da decubito”
Per far fronte alle crescenti esigenze di assistenza sanitaria nelle strutture, le Regioni
e le province autonome di Trento e Bolzano possono provvedere alla organizzazione
di moduli di formazione complementare di assistenza sanitaria. L’operatore socio
sanitario che ha seguito con profitto il modulo di formazione complementare in
assistenza sanitaria, oltre a svolgere i compiti del proprio profilo, coadiuva
l’infermiere in tutte le attività assistenziali e in base all’organizzazione dell’unità
funzionale di appartenenza e conformemente alle direttive del personale
infermieristico provvede a eseguire un vero e proprio mansionario relativo alle
attività tecniche. Quest’ultimo possiede numerose somiglianze al mansionario
dell’infermiere generico. 1
1
Il manuale per l’operatore socio sanitario. Principi e tecniche. II edizione con integrazioni necessarie all’operatore
socio sanitario specializzato. Andrea Cavicchioli;Paola Casson; Mario Morello; Angelo Pomes; Giorgio Zanella.
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COLLABORARE ALLA PREVENZIONE E AL TRATTAMENTO
DELLE LESIONI DA DECUBITO
LESIONI DA DECUBITO
Per lesione da pressione s’intende una zona di danneggiamento localizzato della pelle
e del tessuto di fondo, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli
strati sottocutanei, fino a raggiungere la muscolatura e le ossa. Essa è causata da
fattori locali quali pressione, forze di stiramento, attrito, aumento della temperatura
corporea o da fattori organici quali l’età, l’immobilità, malattie croniche (diabete),
alimentazione e idratazione inadeguata, malattie arteriose o da una combinazione di
questi2.
Le lesioni da decubito risultano essere frequenti specialmente nei soggetti anziani:
oltre il 70% del totale si manifesta negli ultrasettantenni; secondo diversi studi,
percentuali comprese tra il 4-9% e il 10-25% di anziani ricoverati in ospedale, in
strutture di lungodegenza e a domicilio vanno incontro a tale patologia.
FORMAZIONE
Se si esercita sui tessuti una compressione che occluda parzialmente o totalmente i
capillari si ostacolano i processi di scambio. Quando la compressione viene esercitata
per periodi prolungati si verificano ischemia e ipossia tessutale.
La compressione forma un cuneo tra piano osseo e superficie cutanea sottostante,
con vertice sulla cute.
LE ZONE DOVE FREQUENTEMENTE SI MANIFESTANO LE LESIONI
Indicativamente , in qualsiasi zona del corpo a contatto con una superficie d’appoggio
si possono manifestare lesioni da decubito. Ogni postura del paziente ha, comunque,
caratteristicamente delle aree sottoposte a maggior pressione e quindi più a rischio di
decubito:
• Decubito supino: talloni, polpacci, sacro, gomiti, vertebre, scapole, nuca.
• Decubito laterale: malleolo, spalla, trocantere , orecchio
• Decubito prono: dorso del piede, ginocchia, guance, orecchie.
• Decubito seduto: talloni, pianta del piede, cavo popliteo, osso ischiatico, sacro,
coccige.3
Le lesioni da decubito compaiono più frequentemente sulla parte più bassa del corpo;
sacro: 36-43%
trocantere: 12-17%
tallone: 11-12%
tuberosità ischiatiche: 5-15%
malleoli laterali: 6-7%
2
3
Linee guida integrali dell’AHRQ per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito. A.Calosso,E.Zanetti
HESS C.T. guida clinica alla cura delle lesioni cutanee, Masson, 1999 Milano
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STADIO E GRADO
La stadiazione di una lesione da decubito è un’attività tipicamente infermieristica e
medica; l’operatore socio-sanitario, tuttavia, incontrando il problema deve
conoscerne il significato.
Esistono varie proposte di classificazione in stadi o gradi delle lesioni da decubito,
ma quella più conosciuta e utilizzata in Italia e all’estero risulta E.P.U.A.P (European
Pressure Ulcer Advisory Panel), edita nel 2000
La classificazione prevede quattro stadi di progressiva gravità della lesione:
• Ulcera di pressione del grado 1°: iperemia di pelle intatta che non scompare
dopo scarico della pressione. La discromia della pelle, del calore, dell'edema,
dell'indurimento o della durezza possono essere usati come indicatori,
specialmente sugli individui con pelle più scura.
Qui non si parla di “eritema della pelle” poiché è già considerata di per sé una
patologia, ma di iperemia cutanea
• Ulcera di pressione del grado 2°( Bolla): perdita parziale della pelle, a spessore
parziale, che coinvolge epidermide, derma, o entrambi. L'ulcera è superficiale
e si presenta clinicamente come un'abrasione o bolla.
- 13 -
• Ulcera di pressione del grado 3°: (Ulcera superficiale) : perdita completa della
pelle, a tutto spessore, con degenerazione o necrosi del tessuto sottocutaneo e
con possibile estensione fino alla fascia muscolare, ma non oltre.
• Ulcera di pressione del grado 4°: (Ulcera profonda): Vasta distruzione, necrosi
del tessuto, o danneggiamento del muscolo, dell'osso, o delle strutture portanti
con o senza lesione cutanea a tutto spessore.4
Le lesioni da decubito aumentano la durata delle cure e i costi complessivi
dell’assistenza; provocano dolore, infezioni,setticemia,osteomielite, perdita di
proteine, anemia e alterazioni del tono dell’umore.
Le lesioni da decubito possono essere la causa di morte del malato anziano
4
EPUAP. :European Pressure Ulcer Advisory Panel. www.epuap.com.
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LA PREVENZIONE
La probabilità che un paziente riceva un intervento sanitario efficace ancora oggi
dipende più spesso dalla singola realtà ospedaliera in cui viene ricoverato (o
addirittura dai singoli professionisti), piuttosto che dalle condizioni di salute che
manifesta.5
La prevenzione si realizza dopo un’attenta valutazione del paziente rispetto al livello
di rischio, con interventi mirati sui fattori che favoriscono l’insorgenza delle lesioni
da decubito.
L’infermiere ha un ruolo importante nell’individuazione delle azioni di prevenzione e
delle azioni di cura, ma è indispensabile un lavoro di équipe.
INTERVENTI PREVENTIVI
- Effettuare una corretta igiene della cute;
- la mobilizzazione: è la principale modalità di prevenzione delle conseguenze
da compressione quindi eseguire un sistematico e corretto cambio di postura;
- alimentazione e idratazione: l’apporto equilibrato di nutrienti è fondamentale;
- controllare l’incontinenza: utile al mantenimento dell’integrità della cute;
- utilizzare correttamente gli ausili antidecubito;
5
Motta P. Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristica: un inquadramento concettuale e
metodologico. Nursing oggi 2001
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IGIENE DELLA PERSONA
CARATTERISTICHE DELLA CUTE SANA: STRUTTURA E FUNZIONI
La cute è il più grande organo del nostro corpo, è quello che si vede per primo, ed è
anche di grande importanza nella difesa dell’organismo.
L’epidermide è il primo strato della cute partendo dall’esterno, non è vascolarizzato
ed è pluristratificato ovvero formato da cinque strati:
- Lo strato corneo:formato da uno strato superficiale di cellule morte, che
squamano continuamente dalla superficie cutanea. 80-90% della polvere che
si trova nelle camere da letto o nelle lenzuola è formata da cellule morte.
- Lo strato lucido:è il limite tra lo strato di epitelio vivo e quello formato da
cellule morte; si nota bene nella cute spessa.
- Lo strato granuloso: strato dove avviene la degenerazione cellulare e viene
liberata molta cheratina.
- Lo strato spinoso: strato formato da particolari cellule dette desmosomi:
impediscono la separazione cellulare che potrebbe avvenire in seguito a
stiramento o pressioni superficiali.
- Lo strato basale: cellule e si profondano nel derma per circondare le
ghiandole sudoripare e i follicoli piliferi.
Il derma è formato da tessuto connettivo lasso; costituito essenzialmente da un letto
di fibre elastiche che fornisce sostegno e nutrimento all’epidermide, agli altri tessuti
di collegamento e alle strutture connesse: peli, ghiandole sudoripare, vasi sanguigni,
vasi linfatici e terminazioni nervose.
Il derma varia in spessore: 0,5 mm nelle palpebre, nel pene e nello scroto, fino a oltre
4 mm sulle palme delle mani e sulle piante dei piedi.
Istologicamente il derma è formato da due strati : lo strato papillare e lo strato
reticolare.
Le funzioni:
PROTEZIONE: la cute protegge l’organismo da eccessiva perdita o introduzione di
acqua; da insulti di tipo meccanico prodotti dall’ambiente ad esempio compressioni e
frizioni; da alcuni agenti chimici e da molti gas; da danni di tipo fisico quali alcune
radiazioni, e la melanina prodotta nella cute protegge dai raggi ultravioletti.
TERMOREGOLAZIONE: la perdita di calore può essere influenzata dalla dilatazione
o costrizione dei vasi cutanei, che aumentano o diminuiscono il flusso sanguigno
della cute.
ESCREZIONE: la cute elimina una piccola quantità di urea e cloruro di sodio
attraverso il sudore.
SOMESTESIA: la cute forma il più grande organo sensoriale. Percepisce la variabilità
delle condizioni fisiche esterne freddo, caldo, dolore, tatto, pressione.
PRODUZIONE DI VITAMINA D36
6
“La cute, difese innate” capitolo 6.1 SusanM.Hincliff :lezione 1°modulo corso Wound Care aa ‘o5 –‘o6
- 16 -
CONDIZIONI PATOLOGICHE DELLA CUTE
Le alterazioni della cute e le conseguenti manifestazioni sono numerose:
- Organiche quali tumori cutanei, dermatiti di diversi origini, dermatosi
pruriginose di diversa natura, micosi, infezioni cutanee, dermatiti di origine
immuno-allergica, dermatosi da contatto (es.con il lattice),ulcere da perdita di
sostanza cutanea riconducibili a problematiche diverse etc.
- Traumatiche
- alimentari: da carenze vitaminiche, proteiche, da intolleranze o allergie agli
alimenti o ai componenti stessi.
- Prodotti impiegati per la pulizia degli indumenti: è importante che la
biancheria venga ben risciacquata per evitare che rimangano residui dei
prodotti utilizzati, con conseguenti reazioni allergiche; teli reazioni sono
scatenati da detersivi , ammorbidenti, sostanze smacchianti, sostanze
sbiancanti.
- Da carenze igieniche.
Le manifestazioni cutanee che emergono da tutte le cause sopra citate variano dal
semplice prurito o arrossamento, alle eruzioni cutanee, all’ulcerazione o a lesioni
ancora più gravi e problematiche e la loro estensione ed estensibilità sono il risultato
dell’azione protratta nel tempo dell’agente causale o della sensibilità e reazione allo
stesso da parte dell’organismo.
PROTEZIONE DELLA CUTE
I principali interventi per la prevenzione della cute devono garantire:
- controllo sistematico della cute nelle “zone a rischio”
- effettuare accuratamente la pulizia della cute: vanno preferiti i saponi neutri perché
hanno un pH che si avvicina molto a quello naturale e contribuiscono a mantenerlo in
equilibrio. Il pH della cute è un importante meccanismo di difesa: esso oscilla da 5-6
e può essere modificato se si usano saponi troppo acidi o alcalini.
- non utilizzare dunque agenti irritanti: sostanze chimiche e/o acqua troppo calda.
- utilizzare creme emollienti o lubrificanti o film protettiti per la protezione della
cute e in particolare delle zone a rischio7.
7
Linee guida dell’HARQ (Agency for Healthcare Research and Qualità) ex AHCPR (Agency for Health Care Policy
and Research)
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MOBILITA’ E TRASPORTO
Per mobilità s’intende la capacità degli organi di compiere spostamenti: mobilità
articolare e la forza di gravità agisce sulle parti del corpo interessate.
Vi sono alcuni fattori che influenzano la capacità e la possibilità di movimento e la
conseguente autonomia. Traumi, malattie acute e cronico-degenerative, handicap,
possono impedire temporaneamente o permanentemente la mobilizzazione e
influenzare l’integrità e la funzionalità delle strutture.
Si dice mobilizzazione attiva quando è svolta dal paziente sotto guida di un operatore.
La mobilizzazione passiva, invece, consiste nel movimento di parti del corpo del
paziente senza che quest’ultimo contragga volontariamente i muscoli. Lo scopo è
quello di mantenere l’articolarità e l’elasticità delle parti molli al fine di prevenire
l’irrigidità muscolare.
Dalla mobilizzazione passiva fanno parte anche i posizionamenti ovvero fare
assumere al paziente una determinata postura. Il posizionamento è uno strumento di
prevenzione adottato per tutti quei malati che sono incapaci di muoversi e/o di fare
piccoli movimenti a letto.
Le conseguenze di un prolungato allettamento comporta:
- una riduzione della funzionalità di organi e apparati
- la comparsa di lesioni da decubito dovuto ad una riduzione dell’afflusso
sanguigno nelle zone soggette a compressione (sacro, talloni…)
Le principali posture impiegate per il posizionamento della persona allettata sono le
seguenti:
Posizione supina: E' una posizione di mantenimento del riposo che trova indicazione
in diverse condizioni cliniche.
Se il paziente è collaborante occorrerà sollecitarlo a muoversi il più possibile, poiché
il movimento consente una migliore funzionalità articolare ed un buon trofismo
muscolare.
I metodi per porre un utente in postura supina sono molti e dipendenti dalla posizione
di provenienza. Evitare le frizioni dovute all'attrito fra la cute del paziente ed il letto.
IL LETTO DEVE ESSERE IN POSIZIONE ORIZZONTALE. PREDISPORRE
TUTTO IL MATERIALE (cuscini, rotoli, alzacoperte, supporti antiequinismo…..)
Posizione di fowler o decubito ortopnoico: Questa postura viene realizzata quando la
testata del letto è sollevata di 45°-50° e le ginocchia flesse. E' la postura che
determina la maggiore compressione a livello sacrale ischiatico; è quindi opportuno
che durante gli spostamenti queste zone non subiscano frizioni (utilizzare traversa o
telo). Con la testata del letto sollevata di 45°-50° si ha un miglioramento della
ventilazione, possono essere usati cuscini per sostenere braccia e mani se il paziente
non li controlla volontariamente. Dovrà essere utilizzata un'adeguata protezione del
piede e del tallone. Posizionare un cuscino sotto le cosce per avere la flessione delle
ginocchia, ciò previene gli effetti della prolungata iperestensione, quindi una ridotta
mobilità articolare.
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PREDISPORRE TUTTO IL MATERIALE (cuscini, rotoli trocanterici, alzacoperte,
tavola antiequinismo…..)
Posizione prona: Questa posizione trova indicazioni nella prevenzione delle
contratture e dell'equinismo del piede. Informare il paziente delle necessità del
cambio della postura. Evitare le frizioni fra la cute del paziente e il letto. Voltare il
capo da un lato e porlo su di un cuscino sottile per evitare il soffocamento, la
flessione e l'iperestensione delle vertebre cervicali. IL LETTO DEVE ESSERE IN
POSIZIONE ORIZZONTALE. PREDISPORRE TUTTO IL MATERIALE (cuscini,
rotoli per le mani , alzacoperte…..)
Posizione laterale: postura viene utilizzata per garantire un periodo di riposo alle
zone cutanee sottoposte a pressione mantenendo il decubito supino. Se il paziente è
collaborante occorrerà informarlo della necessità del cambio di postura, che serve a
decomprimere la zona sacrale alternando il decubito sui due fianchi. Tale postura
permette inoltre una migliore espansione della parte superiore dell'emitorace. Per
posizionare un paziente sul fianco sinistro o destro utilizzare un lenzuolo di trazione
posto sotto il paziente per evitare lesioni da frizione. E' importante prestare attenzione
all'allineamento delle spalle, del bacino e della gamba sottostante. Il cuscino posto
sotto la testa del paziente non deve ostacolare gli atti respiratori. IL LETTO DEVE
ESSERE IN POSIZIONE ORIZZONTALE. PREDISPORRE TUTTO IL
MATERIALE (cuscini, rotoli, alzacoperte, supporti antiequinismo…..).• Evitare il
decubito laterale ad angolo retto sul trocantere;
• Fare assumere una postura obliqua di 30°;
• Distendere la gamba che appoggia direttamente sul materasso;
• Il braccio corrispondente alla gamba sarà flesso con il palmo della mano rivolto
verso l'alto;
• Flettere leggermente la gamba controlaterale e farla appoggiare su un piccolo
cuscino;
• Flettere il braccio corrispondente e fare appoggiare il palmo della mano su un
piccolo cuscino.
Il paziente emiplegico non dovrebbe mai essere posto sul lato plegico in quanto tale
posizione diminuisce la già scarsa ventilazione dell'emitorace e soprattutto perché
tale lato è più suscettibile a sviluppare lesioni8
8
AISLeC “ Profilassi delle lesioni da decubito e cambio posturale : ricerca multicentrica linee guida” - Ed. ANIN Pavia,1995
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La scelta delle posture dipende dalle condizioni del paziente, anche il tempo è
condizionato dalla situazione specifica dell’ammalato. In ogni caso non deve superare
le due ore.
I trasferimenti posturali della persona letto- poltrona, letto- carrozzina devono
garantire una risposta di bisogno di movimento del paziente evitandogli la comparsa
di lesioni da decubito, abrasioni da sfregamento sulla biancheria.
La frequenza dipende sempre dalle condizioni generali del paziente, può comunque
essere modificata.
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ALIMENTAZIONE
Per nutrizione significa che l’organismo assume dall’esterno sostanze indispensabili
alla vita. Il bisogno di alimentarsi e idratarsi è una caratteristica fondamentale degli
esseri viventi.
L’organismo ha bisogno di energia e di poter riparare i possibili danni a carico dei
tessuti provvedendo, se opportuno, anche alla loro ricostruzione e di costruire i
nuovi tessuti.
E’ importante un’alimentazione sana ed equilibrata perché favorisce il benessere
dell’individuo e promuove il buon funzionamento dell’intero sistema.
Vi sono alcuni fattori che influenzano lo stile alimentare (ambientali, sociali,
culturali, economici, psicologici, religiosi).
Inoltre il fabbisogno energetico dipende dal metabolismo basale il quale varia in
relazione ad alcuni fattore: età, malattia, sesso, stile alimentare, ambiente e
dall’attività fisica.
La malnutrizione è una malattia, una condizione di alterazione funzionale e
strutturale con squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti.9
SITUAZIONI FISIOLOGICHE E PATOLOGICHE
Nella persona anziana, fisiologicamente si manifesta un rallentamento delle funzioni
che si ripercuote in tutto l’organismo con riduzione della sete, del senso del gusto,
alterazione della masticazione, e ancora una riduzione della massa muscolare e del
processo di decalcificazione dell’apparato scheletrico.
La presenza di lesioni richiede un’attenta valutazione dello stato e dei fabbisogni
nutrizionali dei pazienti; un non adeguato stato nutrizionale può ritardare la
guarigione della ferita comprese le ulcere da pressione.
Una terapia che trova indicazioni in quei pazienti che, a causa della loro malattia, non
riescono a mantenere un corretto stato nutrizionale con una normale alimentazione e
la nutrizione artificiale.
Quest’ultima comprende due differenti tipi di metodiche:
- la nutrizione parenterale: prevede la somministrazione di sostanze nutritive,
in forma liquida e sterile, nel circolo sanguigno per mezzo di un catetere
posizionato in una vena di grosso calibro.
- La nutrizione enterale: prevede la somministrazione di sostanze nutritive
direttamente nel tratto gastrointestinale per mezzo di un sondino nasogastrico.
PEG: gastrostomia percutanea permette l’alimentazione diretta attraverso lo stomaco
con l’uso di una sonda che deve essere posizionata in ambito ospedaliero.
La cute attorno alla sonda va controllata almeno due volte a settimana e non necessita
di particolari medicazioni, basta pulire attorno alla sonda con fisiologica 0,9% o
acqua tiepida. Importante che la cute non sia arrossata o irritata nel caso avvertire
l’infermiere.
9
Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Entrale.
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L'INCONTINENZA
Per l'azione macerante ed irritante di urina e feci, l'incontinenza richiede moltissima
attenzione da parte del personale sanitario:
- controllare frequentemente il soggetto incontinente (al fine di evitare il
prolungato contatto con feci e urine);
- eseguire accurate cure igieniche con acqua tiepida e saponi idonei, evitare l'uso
di strumenti e manovre abrasive;
- asciugare bene la sede;
- controllare l'integrità della cute:
- idratare (meglio se con prodotti riassorbibili);
- avvalersi di presidi per l'incontinenza: pannoloni scelti in base al peso,
circonferenza vita, grado di incontinenza (leggera - media - grave), forma (a
mutandine o anatomici), grado di dipendenza (utenti allettati, deambulanti o
parzialmente deambulanti).
- mutandine a rete, o normali sagomati o rettangolari, facendo attenzione che
non siano compressive e non determinino sfregamenti o stati irritativi.
- proteggere il letto con traverse salvamaterasso, se l'incontinenza è grave o
doppia, (possibilmente non cerate);
- utilizzare nell'uomo il condom (drenaggio urinario esterno);
- in presenza di lesioni valutare l'opportunità di posizionare un catetere vescicale
a permanenza.
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PRESIDI PER LA PREVENZIONE
Oltre a quelli utilizzabili per il mantenimento del corretto posizionamento, come
cuscini, archetti ecc…sono molto utili alla riduzione della pressione:
MATERASSI E SOVRAMATERASSI:
- in poliuretano a densità diversificata: possono essere in un solo segmento o a più
segmenti in modo da adeguarsi ai letti articolati. Essi consentono di ridurre la
pressione poiché la distribuiscono su più parti d’appoggio del corpo.
- termosensibili: questi materassi in poliuretano hanno la matrice che a contatto del
calore del corpo tende ad adattarsi diventando morbido ed elastico distribuendo il
carico più perifericamente, favorendo un buona eliminazione delle pressioni da
contatto sulle prominenze ossee. Sono idonei se hanno uno spessore di almeno 14 cm.
Visto che la sanificazione di tali materassi è difficoltosa è preferibile usare foderine
impermeabili e traspiranti.
- ad acqua: oramai prodotti di gran parte in disuso per problemi di gestione e di
inconvenienti. Sono composti da un involucro in PVC che viene riempito d’acqua; è
molto importante che l’acqua sia ad una temperatura di circa 37°C poiché se troppo
fredda potrebbe portare a ipotermia il paziente, se troppo calda a ustioni. La quantità
d’acqua necessaria al riempimento del materasso deve essere proporzionale al peso
del paziente. Un accorgimento, quando il paziente viene alzato, coprire il materasso
poiché si raffredda.
- ad aria: lo spessore può variare; se seno alti da 7 a 10 cm vanno impiegati come
sovramaterassi, mentre se sono oltre i 14 cm possono sostituire il materasso
tradizionale (i più efficaci sono quelli a spessore maggiore, perché riescono a tener
sollevato il paziente dalla superficie d’appoggio con ridotta pressione delle celle).
Tali ausili sono di diverso tipo:
a pressione alternata: materasso composto da molteplici celle che si gonfiano e si
sgonfiano completamente o parzialmente. All’interno spesso c’è un sensore che
regola le pressioni di contatto.
Molti materassi hanno due modalità di funzionamento:
DINAMICO: le celle si sgonfiano alternativamente ed esclusione delle zone su cui
poggia la testa del paziente. L’andamento dinamico migliora l’ossigenazione dei
tessuti.
STATICO: la pressione di contatto è sempre costante, tutte le celle sono
permanentemente gonfie. Questa funzione deve essere attivata quando: le condizioni
del paziente non consentono l’alternanza delle celle ( lesioni spinali, fratture
scomposte), mentre si eseguono interventi di nursing, il paziente non tollera il
massaggio dinamico.
a cessione d’aria: sono composti da cuscini intercollegati tra loro, i quali tramite
microfoni emettono continuamente aria tiepida filtrata (esclusi quelli su cui poggia la
testa del malato). Ciò impedisce la formazione dell’umidità tra la cute del paziente e
la superficie d’appoggio evitando così la macerazione e consentire una miglior per
fusione tessutale.
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- fluidizzato:è un letto a microsfere calcio-sodiche che vengono costantemente
mantenute in movimento da un flusso d’aria termostatato che consente di sostenere il
paziente mantenendo la pressione di contatto a bassi valori. E’ indicato per i pazienti
con piaghe essudative e grandi ustionati: fluidi ed altri liquidi corporei vengono
assorbiti dalle microsfere e decontaminati.
- cuscini per carrozzine: distribuiscono la pressione in modo uniforme a seconda del
tipo di cuscino sulle parti del corpo che supportano il peso della persona. Le tipologie
più comuni dei cuscini antidecubito: ad acqua, ad aria, con supporto in gel, in gomma
piuma e in fibra10
Gli ausili antidecubito non sostituiscono l’intervento umano nell’attuazione di una
corretta mobilizzazione e cambi di postura anche se sono molto efficaci nell’azione di
riduzione delle pressioni.
10
Linee guida integrali dell’AHRQ per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito III edizione e appunti
del corso Wound Care aa 05-06
- 24 -
LA GUARIGIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO
LAVAGGIO DELLE MANI
Nell’eseguire le medicazioni bisogna evitare la contaminazione ed essere più asettici
possibile pertanto vanno ricordate alcune manovre di igiene.
Il lavaggio delle mani è una procedura di grande importanza per la prevenzione delle
infezioni, essendo le mani stesse uno dei maggiori veicoli di contaminazioni.
Le mani degli operatori sono la principale via di trasmissione delle infezioni alle
persone che vengono assistite.
La flora microbica che si può trovare sulla cute generalmente non patogena, ma
questi microrganismi potrebbero causare problemi di infezione se arrivassero in
distretti corporei normalmente sterili o all’interno di una ferita.
Tale procedura se correttamente attuata, agisce sulla trasmissione dei microrganismi
interrompendo la catena epidemiologica.
Le circostanze che richiedono sempre il lavaggio delle mani (lavaggio sociale o di
routine) sono le seguenti:
all’entrata in servizio;
all’inizio e alla fine di ogni contatto o procedura sul malato;
prima e dopo aver maneggiato presidi utilizzati sul malato: sacche per la
raccolta della diuresi…;
dopo aver manipolato la biancheria sporca;
prima di mettere e dopo aver tolto i guanti;
alla fine del servizio.
A determinare la correttezza e quindi l’efficacia di questa procedura sono tre
elementi: l’acqua, il sapone e lo strofinamento. Nel caso di rubinetti a manopola si
deve porre attenzione ad aprirli e chiuderli facendo uso dell’apposita salvietta di carta
e non con le mani.
Si consigliano comportamenti diversificanti nelle procedure di lavaggio in base a
situazioni specifiche:
- il lavaggio sociale : si esegue utilizzando un sapone liquido semplice, da
frizionare per circa un minuto.
- Il lavaggio antisettico: si usa un sapone antibatterico e si estende il lavaggio
anche agli avambracci per almeno due minuti.
- Il lavaggio chirurgico: si usa una soluzione disinfettante per lavare mani e
avambracci per almeno cinque - otto minuti. Tale lavaggio precede un
intervento chirurgico.
L’USO DEI GUANTI
L’uso dei guanti non riduce la necessità e la frequenza del lavaggio delle mani.
I guanti sono una barriera fisica e cannolo scopo di separare la cute delle mani
dell’operatore dall’ambiente esterno. Inoltre sono presidi utili alla prevenzione delle
infezioni (tutela dell’ammalato) e dispositivi di protezione individuale (tutela
dell’operatore). Esistono diversi tipologie di guanti in relazione all’utilizzo che
s’intende fare
I guanti sono monouso, non vanno mai lavati ad eccezione dei guanti di gomma.
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RIPARAZIONE
La guarigione avviene attraverso processi di rigenerazione, cicatrizzazione o
entrambi. E’ importante ricordare che nelle persone anziane la capacità di riparazione
del tessuto leso è molto ritardata.
Si parla di guarigione di prima intenzione quando i margini di una lesione sono molto
ravvicinati e non si sviluppa un processo infettivo, mentre nella guarigione di
seconda intenzione i margini sono distanziati a causa di un’estesa perdita di sostanza,
può esserci infezione e la riparazione avviene attraverso la formazione di connettivo
cicatriziale il quale viene rivestito da cellule in continua moltiplicazione e
migrazione.
SCELTA DELLA MEDICAZIONE
La gestione di un soggetto che rischia una lesione da decubito o nel quale essa è da
trattare perché già presente è un’attività complessa e richiede un approccio
multidisciplinare. E’ necessario coordinare l’attività di medici, infermieri e operatori
in tutte le fasi essenziali della prevenzione e del trattamento.
Non esiste una metodica ottimale per la lesione da decubito. Il trattamento varia in
base alle condizioni del soggetto e della lesione: esistono però alcuni principi generali
di cui si deve tenere conto per scegliere il metodo più idoneo.
La guarigione in ambiente umido
Il concetto di guarigione in ambiente umido è un’acquisizione delle ricerche sulla
guarigione delle ferite. Nel 1969, il dott. G. Winter eseguì uno studio, pubblicato poi
nel 1971 sulla “guarigione delle ferite cutanee e l’influenza della medicazione nel
processo di riparazione” e si concluse che una ferita coperta da una pellicola
impermeabile al vapore acqueo ha accelerato la rigenerazione tessutale favorendo la
migrazione cellulare dell’epidermide sulla ferita stessa.
Sono dunque utili e consigliabili tutte le medicazioni che mantengono la lesione in
ambiente umido.
La medicazione non determina l’azione in sé, ma determina la qualità.
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MEDICAZIONE AVANZATA
Con il termine medicazione avanzata si definisce un materiale di copertura che abbia
caratteristiche di biocompatibilità, qualità che si identifica nell’interazione del
materiale con un tessuto e nella evocazione di una risposta specifica.
Presupposti teorici delle medicazioni avanzate:
- creazione di un ambiente umido
- stabilità termica
- protezione dell’infezione esogene
- atraumaticità
Appartertengono alle medicazioni avanzate:
- film in poliuretano: pellicole semiocclusive, rivestite con adesivo acrilico.
Possono essere usate su lesioni superficiali come medicazione primaria o
come medicazione secondaria nel fissaggio di altri prodotti.
Vengono impiegati anche come protezione di aree a rischio.
- schiume in poliuretano: medicazioni semiocclusive, utili per trattenimento di
lesioni con essudato medio/abbondante.
- Idrocolloidi: occlusivi o semiocclusivi, assorbono in modo lento e controllato
l’essudato per cui sono indicati in lesioni con scarso-medio essudato.
- arginato di calcio: non sono medicazioni occlusive, sono prodotti fibrosi
derivati da alghe marine; quando entra in contatto con l’essudato della lesione
l’alginato cede ioni calcio trasformandosi in gel e si mentiene un ambiente
umido.
- Idrogel: contengono fino 85% di acqua perciò non hanno la funzione di
assorbimento di grandi quantità di essudato, ma provocano l’autolisi del
tessuto necrotico con contemporanea attivazione dei processi di granulazione.
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TRATTAMENTI TOPICI
Esiste un processo di selezione delle medicazioni, spesso l’operatore si focalizza
sull’utilizzo di prodotti a livello locale.
Ad esempio gli agenti antimicrobici sono ancora molto utilizzati nella pratica
comune, ma risultano altamente citotossici ed istiolesivi anche a concentrazioni
molto basse. Inoltre la colorazione residua che lasciano sulla cute (fucsina; mercurio
cromo; eusina), ne impedisce la valutazione.
Pertanto gli antisettici non vanno usati per detergere le lesioni croniche;
la terapia topica fa riferimento all’applicazione locale di sostanze atte, per la loro
proprietà a recare benefico alle diverse lesioni o irritazioni della pelle.
L’OSS è in grado di eseguire solamente medicazioni semplici ed eventualmente
applicare pomate o paste all’ossido di zinco per alleviare l’eritema della cute dovuto a
pressione. In questo caso si deve sempre avvisare il personale infermieristico di ciò
che si è visto ed eseguito.
L’OSS può inoltre collaborare efficacemente con l’infermiere nell’effettuazione delle
diverse tipologie di medicazione seguendo le procedure o i protocolli presenti nelle
diverse unità operative.
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BIBLOGRAFIA:
Il manuale per l’operatore socio sanitario. Principi e tecniche. II edizione con
integrazioni necessarie all’operatore socio sanitario specializzato. Andrea
Cavicchioli; Paola Casson; Mario Morello; Angelo Pomes; Giorgio Zanella.
Linee guida integrali dell’AHRQ per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da
decubito. A.Calosso, E.Zanetti
HESS C.T. guida clinica alla cura delle lesioni cutanee, Masson, 1999 Milano
EPUAP. :European Pressure Ulcer Advisory Panel. www.epuap.com.
Motta P. Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristica: un
inquadramento concettuale e metodologico. Nursing oggi 2001
“La cute, difese innate” capitolo 6.1 SusanM.Hincliff : lezione 1°modulo corso
Wound Care aa ‘o5 –‘o6
Linee guida dell’HARQ (Agency for Healthcare Research and Qualità) ex AHCPR
(Agency for Health Care Policy and Research)
AISLeC “ Profilassi delle lesioni da decubito e cambio posturale : ricerca
multicentrica linee guida” - Ed. ANIN - Pavia, 1995
Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Entrale.
Linee guida integrali dell’AHRQ per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da
decubito III edizione e appunti del corso Wound Care aa 05-06
CT Hess (ed.italiana a cura di A. Bellingeri) guida clinica alla cura delle lesioni
cutanee. Ed. Masson
Agency for Health Care Policy and Research: skin care and early trattament in
Pressure Ulcers in Adults: prediction and prevention. Clinical Practice Guidline,
number 3, 1992
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