spazio per
organizzazione
Motoclub Bazzano
@MC_Bazzano
N° Pilota
Motoclub Bazzano
Via Costa, 44 - 43024 Bazzano (Parma)
www.43020bazzano.it/quadride
100 Miglia Non Stop Quad Ride
Compilare in stampatello e spedire allegando copia del bonifico a
MOTOCLUB ASD BAZZANO
fax 0521847126 o mail [email protected]
MODULO DI ISCRIZIONE A NR. CHIUSO DI 500 QUAD
8° Edizione 1 - 2 - 3 Giugno 2012
Parte dell’utile verrà devoluto in beneficenza
DATI PILOTA
QUOTE DI PARTECIPAZIONE
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Per preiscrizioni online, dal sito, e con bonifico, sconto di €5 per il pilota, rispetto ai
prezzi indicati qui e box segreteria ‘prima classe’ il 2 giugno: per godervi di più
l’evento!
RESIDENZA E RECAPITI
Via
CAP
Città
Provincia
Telefono abitazione
Fax
@
QUAD – SSV
Marca e Modello
Pilota tesserato FMI* 80 €
Passeggero tesserato FMI* 40 €
N° ospiti _____
*Tessera FMI 2012 da presentare all’iscrizione
LE QUOTE COMPRENDONO:
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Cellulare (obbligatorio)
E-mail
Pilota 85 €
Passeggero 45 €
Ospite 20 € cena
Organizzazione del raduno – pettorina numerata personale
Assistenza sul percorso ed eventuale recupero mezzi
Cena, ristoro a metà percorso, colazione – Gadget – Maglietta
Targa ricordo
Ingresso Expo ATV
Premiazioni varie (gruppo più numeroso, da più lontano, ecc.)
La quota d’iscrizione non comprende tutto ciò che non è scritto in “la quota comprende”
2x4
4x4
Cilindrata
Patente n°
Targa veicolo
Assicurazione veicolo
valida fino al
Effettuare un Bonifico Bancario dell’intera somma intestato a:
TEAM DI APPARTENENZA
MOTOCLUB ASD BAZZANO Iban IT 71 R 07601 12700 000082022690
(per il solo svolgimento della manifestazione è necessario formare un gruppo per vincere il trofeo finale)
DATI PASSEGGERO
Cognome
Data di nascita
I mezzi devono essere in regola con il codice della strada e chi guida deve avere una patente
valida oltre ad indossare le protezioni obbligatorie e consigliate (stivali, guanti, maschera ecc.).
Alle iscrizioni devono tassativamente essere presentati libretto e assicurazione valida.
Verranno effettuate le prove fonometriche.
Nome
Luogo di nascita
Indicando:
iscrizione Quad Ride 2012 + nome pilota
Solo in caso di estremo maltempo la Manifestazione verrà annullata e verrà rimborsata l’intera
quota versata
Presentarsi entro le ore 16.00 del 2 Giugno – chiusura parco chiuso ore 18
Per ritardi avvisare Ricci Sandro al 3470406420
Firma leggibile Pilota_____________________________________
Firma leggibile Passeggero__________________________________