Modulo Iscrizione Corso Formazione “FLYBOARD” Nome__________________________________________________ Cognome________________________________________________________ Luogo di nascita_________________________________________________________________ Data di nascita______/______/_________ Indirizzo di residenza ________________________________________________________________________________ N° civico ________ Città___________________________________________________________________ Provincia___________________ CAP________________ Professione_______________________________________________________________________________________________________________ E-­‐mail _______________________________________________________________________ Cellulare___________________________________ ESSENDO A CONOSCENZA CHE Il Corso prevede un test di ingresso ed è rivolto, in particolar modo a danzatori, terapeuti, PT, Operatori BodyFly®, insegnanti di Yoga, Pilates; Il corso prevede il rilascio della Certificazione Ufficiale dopo il superamento dell’esame e al completamento del percorso formativo FLYBOARD BASIC F1 e F2; Coloro che hanno diritto alla partecipazione gratuita devono compilare ugualmente il presente modulo; L’iscrizione al corso è perfezionata esclusivamente in seguito all’invio dei seguenti documenti per posta elettronica a [email protected] o via FAX al n. 06/91860738: -­‐ copia del presente modulo d’iscrizione correttamente e interamente compilato; -­‐ copia del bonifico bancario. Il bonifico deve essere disposto dal conto corrente intestato alla persona o società per la quale verrà rilasciata ricevuta di pagamento. CHIEDE Di essere iscritto al corso di formazione -­‐ FLYBOARD BASIC Fundamentals 1 -­‐ FLYBOARD BASIC Fundamentals 2 -­‐ FLYBOARD ___________________________ Data ____/____/________ Data ____/____/________ Data ____/____/________ Luogo Luogo
Luogo
Di versare un acconto di euro ........................ e il saldo di euro………………. entro 5 giorni dalla data di svolgimento del corso, tramite Bonifico bancario intestato a A.S.D. FormaMentisOlistica e da eseguirsi su: Banca Prossima gruppo Intesa Sanpaolo Filiale di Milano -­‐ Via Verdi angolo Via Manzoni IBAN: IT18K0335901600100000016276 -­‐ Causale: “Corso di Formazione FLYBOARD” Una volta effettuato il saldo, non sono previsti rimborsi nel caso in cui l’allievo, per un qualsiasi motivo, non potesse completare la frequenza del modulo saldato, ma potrà recuperarlo senza costi aggiunti nella sessione successiva. Le date potrebbero subire variazioni, comunicate tempestivamente. Nel caso in cui il partecipante disdica l’iscrizione, l’acconto versato non sarà restituito, ma vale come iscrizione di qualsiasi corso o workshop organizzato da FMO BodyFly Academy entro 1 anno dalla data di iscrizione. Data _____/________/____________
Firma____________________________________________ Informiamo che ai fini del D.Lgs 196/03 i dati richiesti saranno utilizzati solo per i fini istituzionali previsti dallo statuto dell’A.S.D. FormaMentisOlistica. La/il sottoscritto autorizza espressamente l’A.S.D. FormaMentisOlistica al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/03. Firma ___________________________________________ A.S.D. “Forma Mentis Olistica BodyFly Academy” Via Gattoni n.1/2 -­‐ 61121 Pesaro -­‐ Cod.Fisc. 92045440416 cell: +39 339 5451366 www.formamentisolistica.com -­‐ [email protected]