Modulo iscrizione Per informazioni: Tel. 0376 267832 - elisa Baggio COUPON DI ISCRIZIONe Indicare la conferenza scelta iscriviti al congresso! RICeVI IN OMAGGIO L‘eQUIVALeNTe VALORe IN MeRCe: n.1 Blister di Protaper Next da n.3 strumenti (X1-X2-X3 - 25 mm) n.1 conf. di SDR da 15 compula (0,25 gr. cad.) BRESCIA 06/06/15 ROMA 10/10/15 BARI 31/10/15 FIReNZe 28/11/15 Ragione Sociale (per la fatturazione) Nome Cognome Indirizzo (Via/P.zza) Cap Comune/Città Prov. Tel. Studio Cell. P.IVA o Cod. Fisc e-mail Le iscrizioni verranno accettate in ordine di arrivo, solo se accompagnate dalla ricevuta dell’avvenuto pagamento. Autorizzo l’uso dei miei dati personali per le spedizioni di pubblicazioni tecniche e l’invio di mailing ai sensi della legge n. 196/03 sul trattamento dei dati. Inviare la scheda di iscrizione a: Simit Dental Srl - Via Carlo Pisacane 5/A - 46100 Mantova • a mezzo fax al numero 0376.381261 allegando la copia del bonifico bancario • a mezzo email: [email protected] allegando la copia del bonifico • pagamento on line con carta di credito tramite il sito www.simiteducation.it/restodontics Numero massimo di partecipanti: 100. Main Sponsor Firma Quote di partecipazione: Odontoiatri: € 122,00 iva inclusa Bonifico Bancario a favore di: Simit Dental Srl - Unicredit Banca SpA - Ag. di C.so Vittorio Emanuele (MN) IBAN: IT 10 O 02008 11510 000004664566 Causale: Iscrizione conferenza Restodontics (specificare i propri dati e città scelta)