CLUB VEICOLI STORICI IRPINO
FEDERATO ASI
DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO
Il sottoscritto :
Cognome__________________________Nome_________________________
nato a_______________________il_________e residente in______________
Via/Piazza______________________c.a.p._______c.f.___________________
professione_________________Tel.______________fax_________________
cell.__________________ e-mail__________________________già tesserato
A.S.I. con n°____________, possessore del/dei seguenti veicoli:
Marca e Modello
Anno di
costruzione
Targa
a.
b.
c.
d.
( allegare fotocopia libretto di circolazione e C.D.P.)
CHIEDE di iscriversi al CLUB C.V.S.I., federato ASI.
□ Nuova iscrizione C.V.S.I + ASI : €_______ (
□ Iscrizione AUTO: € ________
□ Iscrizione MOTO: € ________
□ altro:____________ €_________
anche per socio già ASI proveniente da altro club federato)
effettua il suddetto pagamento a mezzo:___________________________________________
Socio Presentatore: 1)__________________________2)______________________________
Data,__________________
Firma___________________________
Sede legale: Via Tasso,2 83031 Ariano Irpino (AV)
Sede sociale, operativa e di corrispondenza: Piazza Duomo, V.co Grassi,7 83031 Ariano Irpino (AV)
Tel e Fax 0825/871567 mail: [email protected] Cellulare gsm: 331/3589151