Club di Modello Riconosciuto e Autorizzato
Modulo di Iscrizione 2016
Si prega di compilare in stampatello e di firmare questa scheda.
v. 1/ 2016
Il Sottoscritto
Nome _____________________________ Cognome ___________________________
Codice Fiscale _________________________________ Nazionalità __________________________
Residente in via ___________________________________________________________ N°______
CAP ____________ Località ___________________________________________ Provincia ______
Nazione _________________ Professione ________________________ Gia’ Socio ASI nr. ______
Cell __________________________ E-mail ______________________________________________
Desidera ricevere le informative del Club SOLO via E-mail
SI
□
NO
□ (*)
Attualmente proprietario (possessore) delle seguenti vetture Lancia:
1) __________________________________ del ____________ colore ________________________
2) __________________________________ del ____________ colore ________________________
Chiede di diventare Socio del Lancia Delta Integrale Club (**) per l’anno solare 2016, come
□ Socio Ordinario – 80,00 euro
□ Socio Ordinario e Socio ASI Formula Base
□ Socio Ordinario e Socio ASI Formula in
□ Socio Ordinario e Socio ASI Formula full
(NO Europ Assistance )
– 120,00 euro
(polizza Europ Assistance base)
– 130,00 euro
(polizza Europ Assistance avanzata)
– 160,00 euro
A tale scopo allega
n. 1 fotografia formato tessera firmata sul retro
n. 1 fotografia ¾ anteriore della vettura/e
n. 1 copia di un documento di identita’
n. 1 copia del libretto della vattura/e
n. 1 copia del Codice Fiscale
n. 1 copia del versamento effettuato
Sottoscrivendo il presente modulo, dichiaro di conoscere ed accettare le regole dettate dallo Statuto e di concedere fin d’ora
liberamente il mio consenso al trattamento dei miei dati dati personali e dei veicoli di mia proprieta’, ai sensi e per gli effetti
dell’art.10 legge 675/96 sulla privacy, su quali dichiaro di essere informato
Data ____________________
In fede (firma leggibile) _________________________________
(segue)
Lancia Delta Integrale Club
Via Davide Bertolotti, 7
10121 – Torino (TO)
Tel 011-0866153
Fax 011-0708741
[email protected]
http://www.ldic.it
P.Iva 02815860248
Pagamento e spedizione documenti per iscrizione
Modulo di iscrizione e materiale allegato, possono essere inviati via email all’indirizzo [email protected]
oppure per posta ordinaria alla Segreteria del Club al seguente indirizzo:
LANCIA DELTA INTEGRALE CLUB – Via Davide Bertolotti, 7 – 10121 – Torino (TO)
I versamenti degli importi, possono essere effettuati tramite
bollettino postale sul C/C nr. 45524261
bonifico bancario all’IBAN IT84N0760111800000045524261
intestati a
Lancia Delta Integrale Club, Via Davide Bertolotti, 7 – 10121 – Torino (TO)
(*)
Invio informative dal Club
Le informative dal Club, comprese le convocazioni delle assemblee, verranno inviate UNICAMENTE all’indirizzo
e-mail comunicato.
Per ricevere ANCHE tramite posta ordinaria le informative dal Club, barrara la casella NO.
In caso di invio di materiali e o documenti non digitalizzabili, potranno comunque essere effettuate spedizioni
postali all’indirizzo sopra indicato.
(**) Accettazione della domanda di iscrizione
La richiesta di iscrizione verrà vagliata dal Consiglio Direttivo del Lancia Delta Integrale Club, il quale a norma dello Statuto
Sociale, si riserva il diritto di accettarla.
Nel caso in cui pervenga unicamente il pagamento senza la documentazione richiesta o questa sia in qualche modo
incompleta, non firmata o illeggibile, la pratica resterà sospesa.
Qualora la richiesta di iscrizione venga respinta, la quota versata verrà restituita.
Informativa ai sensi degli artt. 13, 23 e 26 del DLgs. 30.6.2003
n. 196, sulla tutela del trattamento dei dati personali
OGGETTO: informativa e richiesta di consenso ai sensi e per gli effetti degli artt. 13, 23 e 26 del DLgs.
30.6.2003 n. 196, relativo alla tutela del trattamento dei dati personali
L’Associazione “Lancia Delta Integrale Club”, titolare dei trattamenti, informa ai sensi e per gli effetti dell’art. 13
del DLgs. 196/2003 che:
 il trattamento dei Vostri dati personali di cui siamo in possesso è svolto in esecuzione di attivita’
associative, amministrative, contabili, commerciali, certificative, legali e/o di assistenza.
 il trattamento potrà avvenire con sistemi manuali e automatizzati ed i dati potranno essere memorizzati sia
su supporto elettronico che cartaceo, che su ogni altro supporto idoneo.
 il conferimento da parte Vostra dei Vostri dati ha natura obbligatoria.
In caso di Vostro rifiuto a conferirli o ad acconsentire al loro trattamento ovvero alla loro comunicazione ne
potrà derivare:
1) l’impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto, ovvero di effettuare talune operazioni, se i dati
fossero necessari all’esecuzione del rapporto o dell’operazione;
2) l’impossibilità di effettuare alcune operazioni che presuppongono la comunicazione dei dati a soggetti
funzionalmente collegati all’esecuzione delle stesse.
 i Vostri dati non saranno comunicati a terzi, salvo che per finalità strettamente correlate all’Associazione,
quali ad esempio le pratiche di iscrizione a manifestazioni e/o iscrizione a Registri Storici o alla redazione
del rendiconto annuale o della dichiarazione dei redditi della Associazione
 nei Vostri confronti è previsto l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs 196/2003.
Il testo completo dell’articolo relativo ai diritti dell’interessato è disponibile sul sito www.garanteprivacy.it;
 titolare del trattamento è l’Associazione “Lancia Delta Integrale Club” con sede e segreteria in Via Davide
Bertolotti, 7 – 10121 – Torino (TO), mentre è stato nominato responsabile del trattamento il Segretario del
Club, designato anche in caso di esercizio del diritto di accesso.