Club di Modello Riconosciuto e Autorizzato
Nuova Iscrizione 2015
L’appassionato che intende iscriversi per la prima volta al Lancia Delta Integrale Club
come Socio Ordinario, deve compilare la Domanda di Iscrizione ed inviarla per posta
ordinaria alla Segreteria del Club al seguente indirizzo:
LANCIA DELTA INTEGRALE CLUB
Via Davide Bertolotti, 7 – 10121 – Torino (TO)
Insieme alla Domanda, compilata in stampatello e firmata, e’ necessario inviare anche:




n. 1 fotografia formato tessera del richiedente, firmata sul retro
n. 1 fotografia ¾ anteriore della vettura/e, stampata su carta fotografica
n. 1 fotocopia in grandezza naturale del libretto della vettura/e
n. 1 fotocopia del bollettino attestante il versamento della quota annuale
La Quota di Prima Iscrizione al Club,
è di
La Quota di Prima Iscrizione al Club + Quota ASI,
è di
(senza polizza Europ Assistance)
(CON polizza Europ Assistance)
80,00 euro
120,00 euro
130,00 euro
http://www.asifed.it/wp-content/uploads/2013/03/EUROP-ASSISTANCE-COND-1.pdf
Le iscrizioni, valgono dalla data di accettazione, fino al 31/12/2015
Gli importi potranno essere pagati tramite:
bollettino postale sul C/C nr. 45524261
o
bonifico bancario all’IBAN IT84N0760111800000045524261
intestati a
Lancia Delta Integrale Club, Via Davide Bertolotti, 7 – 10121 – Torino (TO)
La Domanda di Iscrizione verrà vagliata dal Consiglio Direttivo del Lancia Delta Integrale
Club, il quale a norma dello Statuto Sociale, si riserva il diritto di accettarla.
Nel caso in cui pervenga unicamente il pagamento senza la documentazione richiesta o
questa sia in qualche modo incompleta, la Domanda di Iscrizione resterà sospesa.
Qualora la Domanda di Iscrizione venga respinta, la quota versata verrà restituita.
Lancia Delta Integrale Club
Via Davide Bertolotti, 7
10121 – Torino (TO)
Tel 011-0866153
Fax 011-0708741
[email protected]
http://www.ldic.it
P.Iva 02815860248
Club di Modello Riconosciuto e Autorizzato
Domanda di Iscrizione al Club per l’anno 2015
Si prega di compilare in stampatello e di firmare fronte e retro di questa scheda.
Domande incomplete, non firmate o non leggibili non saranno accettate.
v. 1/ 2015 pag 1-2
Data e Luogo ..................................................................
Il Sottoscritto
Nome ....................................................................... Cognome .............................................................
Codice Fiscale ............................................................... Nazionalità .....................................................
nato a ................................................................................... Prov ...........
il ........./ ........ / .................
Residente in via ................................................................................................................... N°.............
CAP ......................... Località .................................................................................. Provincia ..............
Nazione ................................... Professione ................................................. Gia’ Socio ASI nr. ..........
Cell. .................................................. E-mail ...........................................................................................
Desidera ricevere le informative del Club SOLO via E-mail
SI
□
NO
□
Barrara la casella NO per ricevere ANCHE tramite posta ordinaria le informative dal Club, comprese le convocazioni delle assemblee.
In caso contrario le informative dal Club, comprese le convocazioni delle assemblee, verranno inviate UNICAMENTE all’indirizzo e-mail comunicato.
NB. In caso di invio di materiali e o documenti non digitalizzabili, potranno comunque essere effettuate spedizioni postali all’indirizzo sopra indicato.
Attualmente proprietario (possessore) delle seguenti vetture Lancia:
1) ........................................………………… del ........................... colore ............................
2) ........................................………………… del ........................... colore ............................
Fa domanda di ammissione al Lancia Delta Integrale Club come
□ Socio Ordinario – 80,00 euro
□ Socio Ordinario + Socio ASI (senza polizza Europ Assistance) – 120,00 euro
□ Socio Ordinario + Socio ASI (con polizza Europ Assistance) – 130,00 euro
A tale scopo allega
 n. 1 fotografia formato tessera firmata sul retro
 n. 1 fotografia ¾ anteriore della vettura/e (no foto digitali)
 n. 1 fotocopia grandezza naturale del libretto della vattura/e
 n. 1 fotocopia del versamento effettuato
firma (leggibile)_________________________________
Lancia Delta Integrale Club
Via Davide Bertolotti, 7
10121 – Torino (TO)
Tel 011-0866153
Fax 011-0708741
[email protected]
http://www.ldic.it
P.Iva 02815860248
Lancia Delta Integrale Club
Scheda di Iscrizione
v. 1/ 2015 pag 2-2
OGGETTO: informativa e richiesta di consenso ai sensi e per gli effetti degli artt. 13, 23 e 26 del DLgs.
30.6.2003 n. 196, relativo alla tutela del trattamento dei dati personali
.
L’Associazione “Lancia Delta Integrale Club”, titolare dei trattamenti, informa ai sensi e per gli effetti dell’art. 13
del DLgs. 196/2003 che:
 il trattamento dei Vostri dati personali di cui siamo in possesso è svolto in esecuzione di: obblighi fiscali
(quali ad esempio la redazione della dichiarazione dei redditi della Associazione), obblighi civilistici (quali
ad esempio la redazione del rendiconto annuale) o adempimenti amministrativi (quali ad esempio la
possibilità di dar seguito alla Vostra richiesta di iscrizione al Lancia Delta Integrale Club, Automotoclub
Storico Italiano (ASI), Registro Storico Lancia (RSL), Lancia Club, l’invio di informazioni e circolari agli
associati);
 il trattamento potrà avvenire con sistemi manuali e automatizzati;
 il conferimento da parte Vostra dei predetti dati ha natura obbligatoria in relazione alle diverse finalità dei
trattamenti.
In caso di Vostro rifiuto a conferire i dati o a consentire al loro trattamento ovvero alla loro comunicazione
ne potrà derivare:
1) l’impossibilità di instaurare o proseguire il rapporto, ovvero di effettuare alcune operazioni, se i dati
sono necessari all’esecuzione del rapporto o dell’operazione;
2) l’impossibilità di effettuare alcune operazioni che presuppongono la comunicazione dei dati a soggetti
funzionalmente collegati all’esecuzione delle stesse (es. consulenti necessari per l’espletamento degli
adempimenti fiscali);
 i Vostri dati non saranno comunicati a terzi, salvo che per finalità strettamente correlate all’Associazione,
quali ad esempio le pratiche di iscrizione a manifestazioni e/o ASI o RSL o alla redazione del rendiconto
annuale o della dichiarazione dei redditi della Associazione
 nei Vostri confronti è previsto l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs 196/2003.
Il testo completo dell’articolo relativo ai diritti dell’interessato è disponibile sul sito www.garanteprivacy.it;
 titolare del trattamento è l’Associazione “Lancia Delta Integrale Club” con sede e segreteria in Via Davide
Bertolotti, 7 – 10121 – Torino (TO), mentre è stato nominato responsabile del trattamento il Segretario del
Club, designato anche in caso di esercizio del diritto di accesso.
Io sottoscritto_____________________________________________________________________________
residente in via___________________________________ cap _________ citta’ _______________________
Dichiara di aver ricevuto completa informativa ed esprime il consenso al trattamento e alla comunicazione dei
propri dati qualificati come personali ai sensi di legge, nei limiti, per le finalità precisate nell’informativa.
Data ______________________ firma (leggibile) ________________________________________________