Mercedes-Benz Registro Italia
anno di fondazione 1994
Via G. V. Bona, 110 - 00156 Roma
+39 329 8256071 - +39 336 726174
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto domanda di essere ammesso quale Socio effettivo al Mercedes-Benz Registro Italia
Nome _____________________________________ Cognome ___________________________________________
Nato a _____________________________ il ______________ C.F. _________________________________________
Indirizzo _____________________________________________ Città ____________________________Pr.______
CAP ___________ Abit. ______________________________ Uff. ___________________________________
Cell. ________________________ e-mail ___________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara (cancellare la parte non interessata)
a) di richiedere l’iscrizione come persona fisica/giuridica all’ASI tramite il Mercedes-Benz Registro Italia
b) di essere già socio ASI con il Club ___________________________________________ e tessera ASI N° ________________
Dichiara inoltre di possedere i seguenti veicoli Mercedes-Benz
N°
TIPO
N° telaio
Anno
Costruzione
TARGA
N° e tipo
documento ASI
1
2
3
La quota associativa per i nuovi soci è di € 170,00 che diventa € 220,00 se viene richiesta anche la
tessera ASI (facoltativa).
La quota associativa per gli anni successivi è di € 110,00 che diventa € 160,00 se viene richiesta anche
la tessera ASI (facoltativa).
La quota associativa famigliare è di € 50,00 che diventa € 100,00 se viene richiesta anche la tessera
ASI (facoltativa).
Il pagamento può essere eseguito con bonifico bancario a
Mercedes-Benz Registro Italia – Banca UNICREDIT – Agenzia Roma “CESI”
IBAN IT 94S 02008 05017 00000 1450887 - BIC/SWIFT UNCRITM1008
Alla domanda di iscrizione deve essere allegato:
1) fotocopia del libretto di circolazione fronte e retro
2) fotocopia del certificato di proprietà o del foglio complementare
I documenti possono essere inviati via e-mail all’indirizzo: [email protected]
Per le pratiche ASI relative alle vetture contattare il Commissario Tecnico Dario Cuppini:
+39 349 1770056 – e-mail: [email protected]
Luogo e data _________________________________________
Firma _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
www.mercedesbenzregistroitalia.it
Codice Fiscale 04683551008