Il programma TAVI – IRCCS S. Martino:
risultati di 4 anni di attività
Massimo Vischi
Stenosi aortica severa
La stenosi aortica è una malattia insidiosa con un lungo periodo di
latenza seguito dopo la comparsa dei sintomi da una rapida
progressione e con una prognosi infausta a breve termine
Lester et al., “The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis” Chest 1998
Terapia
La sostituzione della valvola aortica (AVR) è la terapia di scelta: migliora i
sintomi e la sopravvivenza . E’ associata a bassa mortalità operatoria nella
popolazione generale, ma…
Nella pratica clinica almeno il 30 % dei pz con
SASS non vengono trattati con AVR a causa
delle disfunzione del Vsn (<50%),delle
comorbilità, dell’età avanzata ( > 75 aa)
TAVI in Italia
(dati GISE)
2230
2013
2012
2018
2011
1855
0
500
1000
1500
2000
2500
TAVI in Liguria ( n=233)
43
Organizzazione in Liguria dal 2010
• Politica regionale finalizzata al contenimento del numero
delle strutture autorizzate
• Razionalizzare le risorse con un unico centro ad alto volume
e migliore qualità delle prestazioni
• Coordinamento strutturale nell’ ospedale dotato di chirurgia
cardiaca
• Coinvolgimento e Partecipazione attiva delle Cardiologie
delle Asl 1-2-3-4-5
Esperienza TAVI in Liguria
• Totale TAVI: 233 (Novembre 2009 – Ottobre 2014).
• Centro hub: San Martino, centri spoke: Galliera, Imperia, Lavagna,
Pietra Ligure, Sampierdarena, Savona, Spezia.
• Protesi impiantate: 79 % (183) Edwards SAPIEN, 21 %(50) CoreValve.
• Approcci: trans-femorale 89%, trans-apicale 6.6%, trans-succlavia 4.4%.
Provenienza
TOTALI 2009-2014
Galliera
7
Imperia
9
Lavagna
11
Sampierdarena
19
Spezia
20
Pietra Ligure
36
Savona
43
San Martino
88
2014
Caratteristiche pre-operatorie ( n= 233)
Età
83.5 ± 3.9
Sesso maschile
37.4%
Euro SCORE
18.9 ± 8.7
STS SCORE
8.8 ± 4.6
Classe NYHA ≥ III
77.2%
BPCO
24.3%
Diabete
26.2%
Coronaropatia (CAD)
41.7%
Pregresso IMA
23.8%
Disfunzione neurologica
11.2%
Pregressa valvuloplastica
15.5%
Fibrillazione atriale (parossistica o
cronica)
34%
IRC
25.7%
NT-ProBNP (ng/L)
9654.0 ± 10558.5
Caratteristiche ecocardiografiche
Gradiente massimo (mmHg)
Gradiente medio (mmHg)
Frazione di eiezione %
88,1
55,5
52
Pa con FE < 30 %
10.3
Insufficienza mitralica ≥moderata %
31,4
Ipertensione polmonare (>35 mmHg) %
74
100
90
80
Risultati:Sopravvivenza
Sopravvivenza%
%2014
(n = 233)
Risultati:
(n = 43)
97,7%
97
%
70
97,7%
94
%
95,4%
92
%
81,5%
60
50
40
30
20
10
0
Intraprocedurale
Ricovero
1 mese
1 anno
Sopravvivenza globale
81.5
74
71
Confronto altre esperienze: sopravvivenza
N.
pazienti
vivi a fine
procedura
%
vivi a 1
mese
%
vivi a 1
anno
%
Source
2307
97
90
76
Tamburino
663
98
95
85
Webb
168
98
89
74
Partner B
173
98
94
63
Bosmans
328
97
89
75
Advance
996
97
92
87 6 mesi
Liguria
233
97
93
81,2
Analisi della mortalità
Tempistica della mortalità:
-in acuto (intra-procedurale e entro 1 mese
dalla TAVI)
-precoce (entro 1 anno dalla TAVI)
Causa di mortalità
-cardiovascolare
-non cardiovascolare
Acuta (entro 1 mese): 19 (8%)
-
Mortalità intraprocedurale: 7
1 insufficienza paraprotesica massiva con shock,
1 occlusione irreversibile del tronco comune,
3 rottura annulus con tamponamento cardiaco,
1 dissezione dell’aorta all’origine,
1 arresto cardiaco dopo valvuloplastica
- Mortalità intraricovero: 7
1 in III giornata per anemizzazione acuta,
2 post intervento CCH in urgenza,
2 insufficienza respiratoria e scompenso,
1 deficit di pompa irreversibile,
1 scompenso refrattario
-
Mortalità a 1 mese: 5
1 Scompenso cardiaco
1 Arresto cardiaco
1 Morte improvvisa
1 Pneumotorace
1 Sepsi
Precoce (da 1 mese a 1 anno): 24 (10%)
1 Stroke
2 Morte improvvisa
4 Scompenso cardiaco
2 Complicanze postamputazione arto
1 IRC
2 Insufficienza respiratoria
1 Setticemia
2 Neoplasia
1 Occlusione intestinale
5 Decadimento condizioni generali
3 Sconosciuta
Fattori correlati con la mortalità
Fattori correlati con la mortalità
intraricovero.
Fattori correlati con la
mortalità a 1 mese
Fattori correlati con la
mortalità a 1 anno
Analisi mortalità in riferimento alla CAUSA
!
Selezionare bene i pazienti
Qualità di vita
( miglioramento marcato e duraturo)
Variazione del punteggio KCCQ al follow up
Conclusioni (1)
A Genova nasce il 19/11/ 2009
In questi gg compie 5 anni !
Conclusioni (2)
•
E’ lo standard di cura per i pz con controindicazioni all’intervento cardiochirurgico ,
ed ha efficacia simile alla AVR nei paz a rischio elevato .
•
Va eseguita in ospedali dotati di chirurgia cardiaca e la indicazione/esecuzione va
effettuata dall’Heart team
•
Nella nostra esperienza la TAVI si è dimostrata un intervento efficace con
sopravvivenza e complicanze confrontabili con le casistiche pubblicate.
Conclusioni (3)
•
Abbiamo favorito la partecipazione ed il coinvolgimento attivo di tutte le
emodinamiche liguri presso l’ospedale San Martino concentrando le risorse e le
capacità
•
Ciò si è tradotto in razionalizzazione dell’attività con alto volume di interventi,
una curva di apprendimento che rapidamente è diventata patrimonio comune,
ed una attività continuativa ( settimanale !) con elevata qualità delle prestazioni
Sostituire una valvola cardica con un catetere ?
Mission impossible
Mission possible !
Grazie per l’attenzione !