Esperienza TAVI in Liguria
Sostituire ua valvola con un catetere !
M. Vischi, M. Balbi, P. Bellone, R. Gistri, S. Moshiri,
C. Rapetto, P. Rubartelli, S. Robotti, A. Zingarelli,
T. Regesta, F. Scarano, GC. Passerone
Epidemiologia
• La stenosi aortica è la patologia valvolare di più
frequente riscontro nella popolazione occidentale
• Stretto legame fra l’eziologia degenerativa e
l’invecchiamento della popolazione
• Euro Heart Survey : 4.6 % > 75 anni
8.1 % > 85 anni
Fisiopatologia
• La stenosi degenerativa–calcifica costituisce attualmente
la causa più frequente nell’anziano
Elementi Patogenetici
Stress meccanico
Fenomeni infiammatori con infiltrazione di macrofagi e linfociti T
Istologia analoga all’aterosclerosi (simili fattori di rischio)
E’ una malattia insidiosa con un lungo periodo di
latenza seguito da una rapida progressione dopo
la comparsa dei sintomi con una prognosi infausta
a breve termine
Lester et al., “The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis,”Chest 1998.
La sostituzione della valvola aortica (AVR)
è la terapia di scelta: migliora i sintomi e la
sopravvivenza ed è associata a bassa
mortalità operatoria nella popolazione
generale
COREVALVE
REVALVING SYSTEM
Tre lembi in pericardio porcino, montati
in uno stent lungo ~ 50 mm in nitinolo
self-expanding. Diametro 26 e 29. 18 F.
SAPIEN
XT NOVAFLEX
Pericardio bovino. Ballon expan.
Due diametri disponibili 23-26
mm; in sviluppo la 29 mm. Stent
cromo-cobalto.Altezza 17-20 mm
(crimpata) . 18 -19 F
Indicazioni a TAVI
Rischio Operatorio
• EuroSCORE logistico >20 se età >75 aa
• EuroSCORE logistico >10 se età >85 aa
• Altre comorbilità
Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53
Mal valutate da Euroscore
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fragilità (declino capacità funzionali singoli apparati)
Aorta a porcellana
Presenza di bypass pervi
Cirrosi epatica
Terapie radianti sul mediastino
Redo di bioprotesi aortica disfunzionante
Insufficienza respiratoria VEMS < 1 litro
Tumori
Deformazioni toraciche
Controindicazioni TAVI
GENERALI
•
•
•
•
•
•
•
Anulus aortico <18 >27 mm
Valvola bicuspide o non calcifica
Calcificazioni voluminose ed asimmetriche
Trombo apicale in Vsn
Aspettativa di vita inferiore a 1 anno
Infezioni in atto
AR o MR importante
Controindicazioni TAVI
APICALE
• Precedente patch Vsn
• Calcificazioni
pericardiche
• Severa COPD
• Malformazioni torace
• Abbondante tessuto
adiposo apicale (?)
TRANSFEMORALE
• Diametro asse iliacofemorale
• Severe tortuosità/
calcificazioni
• AAA con trombosi
• Severa angolazione
• Aorta a porcellana (?)
• Severo ateroma dell’arco
• Severa insufficienza
renale (?)
Letteratura
PARTNER Study Design
Symptomatic Severe Aortic Stenosis
ASSESSMENT: High-Risk AVR Candidate
3,105 Total Patients Screened
Total = 1,057 patients
N = 699
High Risk
Inoperable
2 Parallel Trials:
Individually Powered
ASSESSMENT:
Yes
Transfemoral
Access
Transfemoral (TF)
1:1 Randomization
ASSESSMENT:
No
Transfemoral
Access
Transapical (TA)
1:1 Randomization
Yes
No
1:1 Randomization
N = 244
N = 248
N = 104
N = 103
N = 179
N = 179
TF TAVR
AVR
TA TAVR
AVR
TF TAVR
Standard
Therapy
VS
N = 358
VS
Primary Endpoint: All-Cause Mortality at 1 yr
(Non-inferiority)
Not In Study
VS
Primary Endpoint: All-Cause Mortality
Over Length of Trial (Superiority)
Co-Primary Endpoint: Composite of All-Cause Mortality
and Repeat Hospitalization (Superiority)
Partner coorte A:
All-Cause Mortality at 1 Year
0.5
HR [95% CI] =
0.93 [0.71, 1.22]
P (log rank) = 0.62
TAVR
AVR
0.4
26.8
0.3
0.2
24.2
0.1
0
0
6
No. at Risk
12
18
24
Months
TAVR
348
298
260
147
67
AVR
351
252
236
139
65
Partner coorte A 30 gg
TAVI % AVR %
P
Mortalità
3.4
6.8
0.07
Complicanze vascolari
11
3.2
<0.001
Eventi neurologici
5.5
2.4
0.04
Ictus
3.8
2.1
0.20
Sanguinamenti maggiori
9.3
18.9
<0.001
Fibrillazione atriale
8.6
16
<0.001
Partner coorte A 1 anno
TAVI % AVR %
P
Mortalità
24.2
26.8
0.44
Complicanze vascolari
11.3
3.5
<0.001
Eventi neurologici
8.3
4.3
0.04
Ictus
5.1
2.4
0.07
Sanguinamenti maggiori
14.7
25.7
<0.001
Fibrillazione atriale
12.1
17.1
0.07
Esperienza Liguria
Dal novembre 2009 al 3 maggio 2011
73 TAVI
• 59 TRANSFEMORALI (80.8%):
4 a cielo aperto, 55 percutanee
• 1 TRANSASCELLARE (1.4%)
• 13 TRANSAPICALI (17.8%)
Attività per trimestre
25
21
20
15
13
10
5
0
8
3
2
14
12
4 trim. 09
1 trim. 10
2 trim. 10
3 trim. 10
4 trim. 10
1 trim. 11
2 trim.11
Tipi di protesi
70
70
60
50
40
Edwards
Corevalve
30
20
10
0
3
Provenienza pazienti
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
20
14
15
10 10
2
2
Savona
Pietra
Spdr
La Spezia
Lavagna
Sanremo
S. Martino
Caratteristiche di base 1
•
•
•
•
•
•
•
Età
Sesso femminile %
Euroscore logistico %
Classe NYHA >2 %
Creatinina >2
Fibrillazione atriale
Pregressa VAP%
83±6.8
56
21±5
86
35
31
15
Caratteristiche di base 2
•
•
•
•
•
•
•
•
Anziano fragile %
CAD %
Pregresso CABG %
LVET < 50%
Malattia cerebrovascolare %
Malattia vascolare periferica %
COPD %
Ipertensione polmonare %
35
56
25
41
18
21
21
30
Risultati
•
•
•
•
Mortalità procedurale(1/73)
Mortalità ad 1 mese(4/61)
Mortalità a 3 mesi (4/51)
Mortalità a 6 mesi (4/36)
1.4%
6.5%
7.8%
11%
Complicanze periprocedurali
10 eventi su 73 pz = 13.6%
2 Emopericardio = 2.7%
(pericardiocentesi ok)
6 Vascolari = 8.3%
(A livello iliaco-femorale e tutte trattate efficacemente per
via percutanea. 2 da fallimento prostar)
Complicanze periprocedurali
1 Arresto cardiocircolatorio = 1.3%
(ACC protratto, precedente l’impianto, ha reso
necessario supporto CEC per completamento
intervento)
1 Occlusione del Tronco Comune = 1.3%
(occorso dopo il rilascio valvolare , ricanalizzato
efficacemente con PCI)
Altre Complicanze
•
•
•
•
•
•
•
•
Procedura abortita
CEC femoro-femorale
Protesi > 1
Conversione in AVR
Stroke embolici
Pacemaker definitivo
Embolizzazione protesi
Infezione sito di accesso
2 casI
2 casi (2.7%)
1 caso (1.3%)
0%
0%
0%
0%
0%
Conclusioni
•
La TAVI è lo standard di cura nella
stenosi aortica severa sintomatica dei
pazienti >75 anni giudicati inoperabili ed è
una valida alternativa alla AVR nei
pazienti ad alto rischio
•
Necessità di un team multidisciplinare
Conclusioni
• I risultati a breve e medio termine sono
favorevoli ( confronto tecnica consolidata
con una giovane)
• I risultati a lungo termine, la durabilità della
valvola, i risultati nei paz a basso rischio
rimangono ancora da essere dimostrati
Grazie per l’attenzione
E’ auspicabile una introduzione
controllata ma con risorse adeguate
per sostenere il programma.
ATTENZIONE ALLE
PRESSIONI
MEDIATICHE SUI
PAZIENTI!!