Sempre TAVI o è sufficiente
valvuloplastica
Congresso Regionale ANMCO Liguria
Genova, NH Marina
sabato 7 Maggio 2011
Dott. Pietro Bellone
Dipartimento di Cardiologia ASL 2
Ospedale San Paolo Savona
Cosa è la Stenosi Aortica?
• Preparato anatomico di valvola aortica
con iniziale degenerazione
• Valvola aortica gravemente stenotica:
escrescenze lipocalcifiche sul lato
aortico delle cuspidi valvolari con
moderata fusione delle commissure.
Insorgenza dei Sintomi
•
I Tre Classici Sintomi della Stenosi Aortica
– Angina
– Sincope
– Scompenso Cardiaco
•
I Sintomi possono anche essere minimi e « spesso i sintomi non sono
evidenziati dal medico nel raccogliere l’anamnesi routinaria»
•
•
•
•
Ridotta tolleranza allo sforzo
Precordialgie da sforzo
Dispnea
Lightheadedness
I Pazienti con Sintomi Importanti
Richiedono Urgenti Attenzioni
« l’intervento chirurgico
dovrebbe essere
prontamente eseguito
una volta che ….
Insorge il minimo
sintomo »
Nessuna Terapia Medica è Stata Efficace
•
NESSUN TRATTAMENTO MEDICO SI E’ DIMOSTRATO IN GRADO DI
PREVENIRE O RITARDARE IL PROCESSO PATOLOGICO A CARICO DELLE
SEMILUNARI AORTICHE
•
Uno trial prospettico della durata di tre anni,randomizzato, placebo vs atorvastatina è
fallito nel tentativo di rallentare la progressione della STENOSI AORTICA calcifica
–
–
–
•
Possibile che la malattia fosse ad uno stadio troppo avanzato per essere reversibile
La riduzione dei lipidi plasmatici in alcuni piccoli studi retrospettivi suggerisce un beneficio
con le statine
Sono necessari trials con malattia meno grave e follow-up più lunghi
La modifica dei fattori di rischio cardiovascolare è importante in questi pazienti per
prevenire la concomitante malattia coronarica
Una Selezione Appropriata Dei Pazienti
Può Portare la Loro Sopravvivenza
Vicina A Quella Della Popolazione Generale
•
Principi
–
–
–
•
Evidenze
–
–
–
–
•
L’intervento è consigliato per I pazienti
motivati ed indipendenti
Selezionate l’operazione più semplice e
accettate una riparazione incompleta
Considerare solo i pazienti sintomatici
La sostituzione valvolare aortica è ben
tollerata; la sopravvivenza post operatoria è
simile alla popolazione di controllo
Solo gravi comorbilità dovrebbero
controindicare la chirurgia
Le valvole biologiche sono preferibili
La sopravvivenza è breve nei pazienti
sintomatici che non effettuano la chirurgia
Controindicazioni
–
–
–
–
CAD and EF <30%
Creatinina>200µmol/L
Ridotta funzione ventilatoria (FEV1 anormale)
Deficit neurologici/psichiatrici che riducono
l’indipendenza o l’attività all’aperto
Curve di sopravvivenza in ottuagenari
con stenosi aortica e diferenti modalità
di trattamento.
High Prevalence of Moderate and Severe AS
Valvular heart diseases represent an underappreciated yet
serious and growing public health problem that should be
addressed with appropriate resources to improve
diagnosis, treatment, and research.
Nkomo et al; Lancet 2006; 368: 1005-11
Prevalenza e incidenza della stenosi
aortica chirurgica
• La stenosi aortica è la più comune patologia
valvolare acquisita nei paesi sviluppati.
• La prevalenza della stenosi aortica calcifica
aumenta con l’età
• La Stenosi aortica da moderata a severa è
presente nel 2% - 4% della popolazione adulta
al di sopra dei 65 anni. (U.S. nel 2004: -da
725,000 a 1.45M di adulti)
8
Prevalenza della Stenosi Aortica
nell’Unione Europea
Stenosi Aortica: 2005
770 milioni
Prevalenza %
Prevalenza
E.U. Pop. >65
4%
Cardiovascular
Health Study,
Analysis Group,
STS Database
3 milioni
20%
Pazienti indirizzabili
oggi
600,000
Sostituzioni valvolari
aortiche annuali
~ 60,000
L.E.K.
Consulting,
STS Databasee,
EW Analysis
Nella Medicina di base si evidenzia molta
sottoterapeutizzazione (dati USA)
Pazienti Gestiti dal Medico di Medicina Generale:
75% dedi pazienti con stenosi aortica grave
sintomatica non sono trattati
Molti pazienti con stenosi aortica grave non
sono trattati chirurgicamente
Grave stenosi aortica*
Percentuale di Pazienti Trattati
100%
32
41
75%
60
Trattati Chirurgicam ente
50%
Non trattati
68
59
25%
40
US
0%
EU
Charlson 2006
Lung 2003
Bouma 1999
* EuroHeart Survey: Single Valve Disease (AS, MR)
1. Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-321
2. Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal
2003;24:1231-1243
3. Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148
Linee Guida ESC 2007
Valutazione Rischio-Beneficio
• Il Processo Decisionale per l’Intervento Chirurgico è Multifattoriale
–
–
–
–
–
Prognosi in accordo con la gravità e le conseguenze della malattia valvolare
Rischi e conseguenze tardive dell’intervento chirurgico
Aspettativa di vita e qualità di vita del paziente
Desideri del paziente dopo essere stato informato
Risorse Locali, In particolare in relazione alla chirurgia
• Score di analisi multivariata validati, quali l’Euroscore, sono utili per
limitare la soggettività nella valutazione del rischio operatorio
(ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230-68)
ESC Guidelines 2007
•
L’Età, per se, non deve essere considerata una controindicazione alla chirurgia. In
questa popolazione la necessità di un intervento d’urgenza dovrebbe essere
evitato.
•
Una sostituzione valvolare precoce dovrebbe essere caldamente raccomandata in
tutti I pazienti sintomatici con grave stenosi aortica che sarebbero altrimenti
candidati alla chirurgia. Fino a che il gradiente medio è >40% non ci sono limiti di
riduzione di frazione di eiezione che controindicano l’intervento chirurgico.
•
La decisione richiede un consenso tra il medico, I chirurghi e gli anestesisti ed il
consenso informato del paziente e della sua famiglia
(ESC Guidelines. Eur Heart J 2007;28:230-68)
VALVULOPLASTICA AO
VALVULOPLASTICA AO TECNICA
Stenosi aortica calcifica
valvuloplastica percutanea
Incremento area valvolare: da 0,4 a 0,9 cmq
Mortalità
Restenosi a 18 mesi
3 –15%
80%
VALVULOPLASTICA AO
La tecnica è diventata più semplice, a basso rischio ed
efficiente. Comunque rimangono due principali limiti alla
metodica:
-La frequente persistenza di stenosi significativa
-L’elevato rischio di restenosi a medio termine (80% ad un
anno)
2002 FIH
2010 Trial
EVOLUTION OF EDWARDS VALVES
Equine tissue
Bovine tissue
Bovine tissue
CE Mark 2010
CE Mark 2002
Cribier Edwards
THV
CE Mark 2006
Edwards Sapien
THV
Sapien XT THV
Transcatheter Aortic Valve Therapies Global
Experience
Edwards SAPIEN™ THV
CoreValve CRS™
Transcatheter Valve Therapies
2010
Background
1989 - Early
animal work
Dr. Henning Andersen
1992 – 1st Publication
on animal work - Euro
Heart J.
Dr. Henning Andersen
04/2002 – First In Man
Pr. Dr. Alain Cribier
Edwards SAPIEN
July 12, 2004
First CoreValve Transcatheter AVR by
Retrograde Approach
Laborde, Lal, Grube
01/2005– 1st RetroFlex
Transfemoral Case - Dr. J. Webb
2005– 1st Transapical Case
- Pr. Dr. Mohr
- Pr. Dr. Walther
Oct 12, 2006
First CoreValve PERCUTANEOUS AVR
by Retrograde Approach
Serruys, DeJaegere, Laborde
Transcatheter Valve Therapies
2010
Background (2)
2010 – New CE Mark
Jul 19, 2007
First CoreValve AVR by Trans-apical
Approach
Lange, Bauernschmitt, Laborde
June 30, 2006
First CoreValve AVR by Axillary
Approach
Serruys, DeJaegere, Laborde
2007 – 1st CE Marked
Devices
Edwards SAPIEN™ THV
CoreValve THV
Edwards SAPIEN XT™ THV
Nov.., 2008
First CoreValve AVR by Trans-aortic
Approach
Lange, Baumschmitt, Bleizzifer
Dec. 2010 – CE Mar
Subclavian Approach
Oct 19, 2009
First CoreValve AVR by Carotid
Approach
Modine, Sudre
CoreValve CRS™
Edwards SAPIEN™ THV
Aug 2010
CE MarkAccuTrak :
Enhance Positioning Accuracy
PARTNER Study Design
Symptomatic Severe Aortic Stenosis
ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate
3105 Total Patients Screened
Total = 1058 patients
n= 700
2 Parallel Trials:
Individually Powered
High Risk
ASSESSMENT:
Transfemoral
Access
ASSESSMENT:
Transfemoral
Access
High Risk TF
High Risk TA
1:1 Randomization
1:1 Randomization
TAVI
Trans
femoral
Surgical
AVR
VS
n=358
Inoperable
TAVI
Trans
Apical
Surgical
AVR
VS
Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr)
(Non-inferiority)
1:1 Randomization
TAVI
Trans
femoral
VS
Standard
Therapy
(usually BAV)
Not In Study
84%
Primary Endpoint: All Cause Mortality over
length of trial (Superiority)
All Cause Mortality
Standard Rx
All-cause mortality (%)
TAVI
∆ at 1 yr = 20.0%
NNT = 5.0 pts
P (log rank) < 0.0001
50.7%
30.7%
Months
Numbers at Risk
TAVI
179
Standard Rx
179
138
121
122
83
67
41
26
12
Cardiovascular Mortality
100
Cardiovascualr mortality (%)
Standard Rx
TAVI
80
∆ at 1 yr = 24.1%
NNT = 4.1 pts
P (log rank) < 0.0001
60
44.6%
40
20
20.5%
0
0
6
12
18
24
Months
Numbers at Risk
TAVI
179
Standard rx
179
138
121
122
83
67
41
26
12
Transcatheter vs. Surgical Aortic
Valve Replacement in High Risk
Patients with Severe Aortic
Stenosis: Results From The
PARTNER Trial
Presented at
ACC 2011 | New Orleans | April 3, 2011
Study Flow
Randomized = 699 patients
TF = 492
TA = 207
Transfemoral
n = 492
Transapical
n = 207
TAVR (244)
AVR (248)
TAVR (104)
AVR (103)
30 Days (236)
30 Days (223)
30 Days (100)
30 Days (92)
Dead = 8
Withdrawal = 0
1 Year (189)
Dead = 46
Withdrawal = 1
Dead = 15
Withdrawal = 10
1 Year (168)
Dead = 47
Withdrawal = 8
Dead = 4
Withdrawal = 0
1 Year (73)
Dead = 26
Withdrawal = 0
LTFU = 1
Dead = 7
Withdrawal = 4
1 Year (68)
Dead = 20
Withdrawal = 3
LTFU = 1
Primary Endpoint:
All-Cause Mortality at 1
Year
0.5
HR [95% CI] =
0.93 [0.71, 1.22]
P (log rank) = 0.62
TAVR
AVR
0.4
26.8
0.3
0.2
24.2
0.1
0
0
6
No. at Risk
12
18
24
Months
TAVR
348
298
260
147
67
AVR
351
252
236
139
65
All-Cause Mortality
Transfemoral (N=492)
HR [95% CI] =
0.83 [0.60, 1.15]
P (log rank) = 0.25
26.4
22.2
Months
No. at Risk
TAVR
244
215
188
119
59
AVR
248
180
168
109
56
All-Cause Mortality
Transapical (N=207)
HR [95% CI] =
1.22 [0.75, 1.98]
P (log rank) = 0.41
29.0
27.9
Months
No. at Risk
TAVR
104
83
72
28
8
AVR
103
72
68
30
9
Nuove valvole percutanee in corso di
sperimentazione
Direct Flow
Sadra
AorTx
Jena Valve
HLT
ABOS PercValve
EndoTech
Ventor Embracer
Symetis
CONCLUSIONI
La sostituzione valvolare aortica chirurgica
rimane il gold standard della terapia di
questa patologia valvolare
CONCLUSIONI (2)
La TAVI è da riservarsi ai quei pazienti nei quali
l’opzione chirurgica appare non proponibile o
Che sono ad elevato rischio chirurgico
CONCLUSIONI (3)
La valvuloplastica aortica percutanea è da
considerarsi come:
•Ponte alla chirurgia:
-Area valvolare <0,4 cmq
-FE < 35%
-IV classe NYHA
•Pazienti in scompenso cardiaco refrattario e disfunzione
multiorgano
•Pazienti in shock
•Pazienti in cui non è possibile la TAVI (protesi non disponibile)
•Paziente sintomatici che devono essere sottoposti ad
interventi chirurgici urgenti per altra patologia