L’imaging diagnostico
della valvulopatia aortica:
solo ecocardiografia?
Giovanni Gnecco
Ecocardiografia e valvulopatie
• Rilevare la valvulopatia e quantificarne la
severità
• Identificare eventuali patologie concomitanti
(valvolari e non)
• Valutare la funzione sistolica ventricolare
sinistra
• Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare
Insufficienza aortica valutazione
Bicuspidia aortica
Valvola aortica caratterizzata dalla presenza di due
lembi asimmetrici come risultato della fusione di due
cuspidi (R-L > 70% dei casi; R-N nel 10-20% dei casi)
La Bicuspidia Aortica è:
 Valvulopatia congenita più frequente
(prevalenza 1-2% alla nascita)
 Prevalente nei maschi (rapporto M/F 2:1-4:1)
In pazienti con
bicuspidia aortica
risulta maggiormente
elevata l’incidenza di
eventi cardiovascolari
(stenosi aortica,
insufficienza aortica,
aneurismi/dissezioni,
calcificazioni
valvolari, endocarditi
infettive).
Gli aneurismi sono spesso asintomatici e la diagnosi
viene posta accidentalmente nella maggior parte dei casi
I sintomi legati :
- ad un’eventuale insufficienza aortica associata sono
dispnea, dolore toracico, palpitazioni, lipotimie,
scompenso cardiaco congestizio
- all’espansione dell’aneurisma
• Disfonia (nervo laringeo ricorrente)
• Tosse (trachea)
• Disfagia (esofago)
Ipertensione arteriosa
Feocromocitoma
Cocaina
Manovra di Valsalva
Trauma
Coartazione aorta
Stenosi Aortica
Ecocardiografia e Stenosi Aortica
• Rilevare la valvulopatia e quantificarne la severità
• Definirne la sede (valvolare, sotto-sopravalvolare)
• Identificare eventuali patologie concomitanti
(valvolari e non)
• Valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra
• Valutare le ripercussioni sul circolo polmonare
Valutazione della Valvulopatia
• D.D. con sclerosi aortica:
– Non determina ostruzione all’efflusso ventricolare
sinistro
– E’ presente nel 25% dei soggetti > 65 anni
– Il 16% evolve in media in 8 anni in stenosi aortica severa
Quantificazione della SA
• Misurazione della velocità massima
• Calcolo dei gradienti transvalvolari massimo e
medio
• Calcolo dell’area valvolare
• Rapporto tra velocità misurate nel TEVS ed
all’orifizio aortico
Variabilità dei gradienti pressori
• I ΔP correlano con l’area valvolare ma dipendono
dallo
– Stroke volume
• Aumenta: ansietà, esercizio fisico, anemia, ipertiroidismo,…
• Diminuisce: depressa funzione ventricolare sinistra,
concomitante insufficienza mitralica, sedazione, ipovolemia,…
Otto. Textbook of Clinical Echocardiography. 3° Edition 2004
Calcolo dell’area valvolare
Equazione di continuità
•
•
•
•
•
SVLVOT = SVAo
SV = CSA x VTI
CSALVOT x VTILVOT = CSAAo x VTIAo
CSAAo = AVA
AVA = (CSALVOT x VTILVOT) / VTIAo
• N.B.
Dovrebbe essere normalizzata per la superficie corporea
Esiste una flusso-dipendenza anche per l’AVA
Stenosi Aortica & Disfunzione Sistolica
• Prognosi sfavorevole
• Intervento raccomandato se la stenosi è serrata
– Riduzione del post-carico
– Normalizzazione della disfunzione sistolica
Rahimtoola. Circulation 2000; 101: 1892-4
• Necessità di valutare accuratamente l’entità della
stenosi
– Flusso-dipendenza del gradiente e dell’area valvolare
Segal. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1517-23
Eco-Dobutamina nella SA con Disfunzione
Ventricolare Sinistra
• Eco-Dobutamina (5-10-15-20mcg/kg/min)
• Permette di discriminare:
– Pazienti con stenosi serrata
– Pazienti con stenosi aortica moderata
• Identifica la presenza di riserva contrattile miocardica
Schwammeenthal. Chest 2001; 119: 1766-77
Terapia della SA con Disfunzione
Ventricolare Sinistra
• Terapia chirurgica:
– Stenosi aortica severa con ridotti gradienti
transvalvolari
– Preservata riserva miocardica
• Terapia medica:
– Stenosi aortica non severa
Schwammeenthal. Chest 2001; 119: 1766-77
Stenosi Aortica & Terapia
• Integrazione clinico-strumentale
– Paziente sintomatico
• Angina
• Sincope
• Dispnea
– Paziente asintomatico
Stenosi Aortica Severa Asintomatica e
Scelta Terapeutica
• Nessuna terapia farmacologica nella stenosi
aortica severa
– Si tratta di una ostruzione meccanica al flusso, che
per essere rimossa, necessita di una correzione
meccanica.
• I rischi propri della sostituzione valvolare
devono essere confrontati con quelli di
ritardare la procedura.
Rischi Legati all’intervento nella Stenosi
Aortica Asintomatica
• Dovuti all’intervento stesso
• Presenza di co-morbilità (CAD, BPCO, IRC,…)
• Legati alla protesi (2-3% pz anno)
– Incidenza di malfunzionamento
– Tromboembolismi
– Endocardite
• Connessi alla terapia anticoagulante (1% pz
anno)
Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23: 1417-21
Rischi legati al non intervento nella Stenosi
Aortica Asintomatica
• Morte improvvisa: < 1% / anno
– Talora la comparsa dei sintomi non è tempestivamente segnalata
• Disfunzione sistolica VS irreversibile: rara
• Tempo tra la comparsa dei sintomi e l’intervento
Baumgartner. Eur Heart J. 2002; 23: 1417-21
Pellikka. J Am Coll Cardiol. 1990; 15: 1012-7
Lund. Thorac Cardiovasc Surg 1996; 44: 289-95
Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici
• Nessuno dei seguenti parametri clinici
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Età
Sesso
Ipertensione
Ipercolesterolemia
Diabete
Ipertrofia ventricolare sinistra
Extrasistolia ventricolare
Coronaropatia
Fumo di sigaretta
Uso di digossina
Uso di diuretici
• E’ risultato predittore di outcome
Stenosi Aortica Pazienti Asintomatici
• Predittori ecocardiografici di outcome:
–
–
–
–
–
Velocità massima del jet
Frazione di eiezione ventricolare sinistra
Velocità di progressione emodinamica
Calcificazioni aortiche
Ecocardiografia accoppiata a prova da sforzo
Condizioni di aumentato il rischio
chirurgico
•
•
•
•
•
•
•
•
Fragilità del paziente
Pregressa radioterapia
Aorta a porcellana
Severe patologie epatiche o polmonari
Deformità toraciche
Insufficienza renale
Disfunzione ventricolare sinistra
Età avanzata
TAVI?
Heart Team:
1) Cifrare il rischio individuale
2) Valutare l’opportunità tecnica
3) Valutare gli accessi
Controindicazioni alla TAVI
ECO
MSCT
TAVI: Imaging - 1
• Ecocardiografia transtoracica: valutazione anatomo-funzionale delle
camere cardiache e delle valvole. In particolare:
-
Dimensioni di annulus
‘’ seni di Valsalva
‘’ giunzione sinotubulare
‘’ aorta ascendente
Valutazione di semilune aortiche (numero, grado di sclerocalcificazione e posizione del
calcio)
Valutazione di gradienti transvalvolari, velocità di picco, area valvolare
‘’ presenza di insufficienza aortica associata.
Valutazione di concomitante patologia valvolare mitralica.
Dimensioni del ventricolo sinistro e funzione sistolica.
• Ecostress con Dobutamina in caso di disfunzione sistolica (stenosi
aortica low flow low gradient) o ventricolo sinistro piccolo con FE
conservata per la diagnosi differenziale tra stenosi aortica severa e
pseudo-severa.
• Ecocardiografia transesofagea, in caso di scarsa qualità di finestra
acustica o per meglio valutare la planimetria della valvola aortica.
• Ecocardiografia transesofagea 3D nuova promettente alternativa
alla TC.
TAVI: Imaging - 2
• TC toraco-addominale con mdc :
mediante ricostruzioni 3D informazioni per valutare il tipo di protesi, la taglia
e l’accesso:
-
Anatomia e geometria dell’annulus e della radice aortica
Localizzazione ed estensione delle calcificazioni valvolari
Altezza osti coronarici (≥10–11 mm)
-
Ampiezza seni Valsalva
Achenbach S. et al. Expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve
replacement (TAVR). Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2012)
- Presenza di materiale trombotico in ventricolo sinistro o ostruzione significativa al tratto di
efflusso ventricolare sinistro da marcata ipertrofia settale. Calcificazioni pericardiche o patch
ventricolare controindicano l’approccio transapicale.
TAVI: Imaging - 3
• Valutazione accessi periferici:
-
Asse iliaco-femorale : calibro (> 6 mm), tortuosità, calcificazioni
Dimensioni succlavie
• Coronarografia:/Ventricolografia
- Valutazione di coronaropatia a carico dei rami principali
- Valutazione di bypass pervi (presenza di AMI pervia controindica approccio transapicale)
- Eventuale ventricolografia e valutazione gradienti transvalvolari
Conclusioni
• L’ecocardiografia transtoracica rimane la tecnica di
scelta nella valutazione delle valvulopatie
• L’ecocardiografia transesofagea ha un ruolo quando:
– Eco transtoracico è sub-ottimale
– Si sospetti una trombosi o una endocardite
– Durante procedure percutanee
– Durante le riparazioni chirurgiche
Conclusioni
• La RM ha un ruolo:
– Nella valutazione delle valvulopatie (insufficienza)
quando la qualità dell’eco sia inadeguata o
sorgano dubbi (frazione di rigurgito, funzione
ventricolare sinistra)
– Nella valutazione della dilatazione aortica
(Bicuspidia, Marfan,…)
Conclusioni
• La MSTC ha un ruolo:
– Nella valutazione della dilatazione aortica
– Nella TAVI
• Scelta della valvola
• Esclusione di trombosi ventricolare
• Studio degli accessi
Heart Team or Dream Team