Scuola di specializzazione in pediatria
Università Federico II
Napoli
Casi clinici
Mercoledì 12 Maggio 2010
Anemia da perdita cronica in sede atipica
Dr. A. Lo Vecchio
Dr. F. Santamaria
Dipartimento di Pediatria
Università degli studi
di Napoli “Federico II”
Dipartimento di Pediatria
Università degli studi
di Napoli “Federico II”
Prof. V. Poggi
Reparto di Emato-Oncologia
Ospedale Pausilipon
Napoli
SIMONE
Età: 7 anni e 9 mesi
Peso: 29.6 Kg (90°pc)
Altezza: 123.5 (50°pc)
Nato a termine da TC
Minaccia d’aborto a 2° trimestre
PN = 3,080 Kg
Marzo 2006 – Ricovero Ospedale Santobono
Petecchie ed ecchimosi diffuse
Dolori addominali invalidanti
Invaginazione intestinale
Orchite
Porpora di
Schönlein-Henoch
complicata
Gennaio 2009 – Ricovero Ospedale Santobono
Broncopolmonite
 Febbre
 Addensamento all’Rx torace
 Trattamento con antibiotici e steroidi x via parenterale
Anemia microcitica  Hb 6,1 g/dl
Trattamento domiciliare con antibiotici e steroidi + ferro
Dopo 6 giorni …
 Persistenza del pallore
 Hb 7,8 g/dl
 Coombs diretto positivo
SIMONE
ANEMIA
MICROCITICA
COOMBS DIRETTO
POSITIVO
Anemia Emolitica?
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI
Petz. Blood Review 2008
SIMONE
ANEMIA
MICROCITICA
COOMBS DIRETTO
POSITIVO
Anemia Emolitica?
Hb 8,1 g/dl
Sideremia 14 (↓)
Aptoglobina 1.2
MCV 75,2
Trasferrina 374 (↑)
BT/BI normali
Ret 326.300
Ferritina 17,9
LDH 413
HFR 14,5%
RDW 24.2%
K+ 3.8
Nelson textbook of pediatrics 2008
… per la persistenza di anemia severa 
… dopo solo un giorno dalla trasfusione
Hb 6.3 g/dl
Sideremia
↓
Ferritina
↓
ANEMIA
SIDEROPENICA
Trasferrina
↑
Poco responsiva alla
terapia marziale
% saturazione 2.9
malassorbimento
perdita cronica
Es. Urine
Hemoccult
ECO addome
Prick / Rast
Celiachia
MALATTIE INFETTIVE
Negativi
CMV
Immune
EBV
Immune
Parvovirus
Negativo
H. Pylori (feci) Negativo
Aspergillus
Negativo
Candida
Negativo
Leishmania
Negativa
Mantoux
Negativa
RESISTENZE OSMOTICHE  aumentate
ELETTROFORESI Hb
 F 0.1%
A2 2%
A1c 3.6%
COOMBS DIRETTO
INDIRETTO
 +++
 Negativo
ASPIRATO MIDOLLARE
• Cellularità ricca. No cellule atipiche né immagini riferibili a parassiti.
• Serie eritroide iperplastica, molte forme immature e diseritropoiesi.
• Serie mieloide e megacariocitaria presenti e normo-maturanti.
• Cellule macrofagiche spesso con materiale fagocitato.
Dopo 2 sett di ricovero
EMOTTISI
Sat O2 in aria: 99%
FR = 18-20 apm
Nessun segno di impegno resp.
EAB nella norma
GB 5860 (5260 N, 2380 L)
PCR, VES neg
Mantoux negativa a 48 e 72 h
Mycoplasma e Chlamydia neg
Rx Torace: area di addensamento
strutturato a margini sfumati.
Accentuamento della trama polmonare
Dopo poche ore dall’emottisi
TC Torace
Dopo 24 ore
Bilateralmente diffuse aree a vetro
smerigliato (> basi)
EMORRAGIE
ALVEOLARI
DIFFUSE
TC Torace
Dopo 24 ore
Bilateralmente diffuse aree a vetro
smerigliato (> basi)
BIOPSIA
POLMONARE
EMORRAGIE
ALVEOLARI
DIFFUSE
BAL
96 %
ASPIRATO
GASTRICO
Sensibilità
30 %
Sfondo ematico.
Granulociti neutrofili ed
eosinofili; sparse cellule
epiteliali.
Numerosi macrofagi
fagocitanti
emosiderina
Presenza di emosiderofagi al BAL
Colorazione Perls
Servizio di Anatomia patologia
Ospedale Pausilipon
Emorragie
intra-alveolari
Perdita cronica
di Fe
Formazione di
emosiderina
Richiamo di cellule
macrofagiche
Fibrosi
polmonare
EMOTTISI
ANEMIA
RX POSITIVO
Fagocitosi
EMOFAGOCITI
Danno ossidativo
epitelio alveolare
EMOSIDEROSI POLMONARE
Ioachimescu 2004
Circa 500 casi descritti in letteratura
Incidenza = 0,24-1,23/ milione bambini/ anno
Kjellen 1984; Ohga 1995
80% diagnosi < 10 anni
M=F
Morgan 1981
Ioachimescu 2004
EZIOPATOGENESI
Teoria Allergica
 Teoria Ambientale (insetticidi)
 Metabolica (Metabolismo del ferro)
 Autoimmune  Forme secondarie a malattie autoimmuni
 20% progressione a collagenopatie
 Positività di autoanticorpi (es. Coombs)
Le Claiche 2000
SEGNI E SINTOMI
DI EMOSIDEROSI POLMONARE
Luo et al. Pediatr Pulmonol 2008
EMOSIDEROSI POLMONARE
Congenital heart disease (including veno-occlusive disease)
Pulmonary hypertension
Prematurity
Cow's milk hyperreactivity (Heiner syndrome)
Goodpasture syndrome
Collagen vascular diseases (SLE, rheumatoid arthritis)
Henoch-Schönlein purpura and vasculitic disorders
Granulomatous disease (Wegener)
Celiac disease
Polyarteritis nodosa
Malignancy
Immunodeficiency
Idiopathic pulmonary hemosiderosis
Physical injury or abuse
Coagulopathy (congenital or acquired)
EMOSIDEROSI POLMONARE
Congenital heart disease (including veno-occlusive disease)
Pulmonary hypertension
Prematurity
Cow's milk hyperreactivity (Heiner syndrome)
Goodpasture syndrome
Collagen vascular diseases (SLE, rheumatoid arthritis)
Henoch-Schönlein purpura and vasculitic disorders
Granulomatous disease (Wegener)
Celiac disease
Polyarteritis nodosa
Malignancy
Immunodeficiency
Idiopathic pulmonary hemosiderosis
Physical injury or abuse
Coagulopathy (congenital or acquired)
ECO-CARDIO
Congenital heart disease
ECG
Pulmonary hypertension
ANA; anti ds-DNA; FR
p-ANCA; c-ANCA
Anti-cardiolipina; LAC
C3; C4
SLE
Rheumatoid arthritis
Granulomatous disease (Wegener)
Polyarteritis nodosa
PCR
Es urine + Proteinuria 24h
SEDIMENTO URINARIO
Creatinina 0.6 mg/dl
VFG (Schwarz) 113 ml/min
Goodpasture syndrome
Emocromo
Ig TOT
Immunodeficiency
Sottopopolazioni linfocitarie
Produzione anticorpale specifica
tTG ed EMA normali
Celiac disease
Respiratory Med 2008
EMOSIDEROSI POLMONARE
Congenital heart disease (including veno-occlusive disease)
Pulmonary hypertension
Prematurity
Cow's milk hyperreactivity (Heiner syndrome)
Goodpasture syndrome
Collagen vascular diseases (SLE, rheumatoid arthritis)
Henoch-Schönlein purpura and vasculitic disorders
Granulomatous disease (Wegener)
Celiac disease
Polyarteritis nodosa
Malignancy
Immunodeficiency
Idiopathic pulmonary hemosiderosis
Physical injury or abuse
Coagulopathy (congenital or acquired)
TRATTAMENTO
Ioachimescu 2004
Non esistono studi controllati
Evidenze disponibili da studi osservazionali di piccole dimensioni (max n=26)
Prednisolone 1-2 mg/Kg/die riduce:
Mortalità
Numero di esacerbazioni
Rischio di fibrosi polmonare
Dieta priva delle proteine del latte vaccino
(ex adiuvantibus)
Numerosi effetti collaterali a lungo termine con CCS
Tentativo con ICS con risultati dubbi (Lancet ’85, South Med J ‘95)
Alcune evidenze con:
Ciclofosfamide
Methotrexate
Idrossiclorochina
Nuesslein - Ped Resp Review 2006
Kendig’s textbook of respiratory diseases 2006
Azatioprina
(JAMA ‘73;Arch Int Med ‘76;Ped Pulmonol ‘92)
Il follow-up di Simone
14
Hb
12
10
8
6
TERAPIA ORALE CON FERRO
4
2
0
PREDNISONE
per os
15 Febbraio 2008
27 Marzo 2008
Pressocché totale scomparsa delle aree a vetro smerigliato.
Visibilità di millimetrica area pseudo-nodulare a sede antero-basale di
tipo interstiziale. Sottili strie fibrotiche in sede basale.
DH Pneumologia Pediatrica
Test di funzionalità respiratoria
Iniziare il tapering degli steroidi
Iniziare terapia di mantenimento
Continuare il follow-up pneumologico
DH Pneumologia Pediatrica
Test di funzionalità respiratoria
Riduzione dei flussi alle piccole vie aeree a
Iniziare il tapering degli steroidi
tutte le spirometrie (ai bassi volumi polmonari)
Iniziare terapia di mantenimento
Gen 2010
Continuare
FEV1: 1.43 (93%
del predetto)
FEV1/FVC: 73%
FEF 75%: 27% del predetto
FEF 25-75%: 55% del predetto
il follow-up pneumologico
DH Pneumologia Pediatrica
Iniziare il tapering degli steroidi
1. POLMONITE
DH PNEUMOLOGIA
2. POLMONITE
SANTOBONO ??
3. POLMONITE
DH PNEUMOLOGIA
Apr 09
Cefpodoxima –
Ceftriaxone + Claritromicina
Ott 09
Zimox
Nov 09
Ceftriaxone + Claritromicina
Nessun episodio di emottisi; Hb stabile
DH Pneumologia Pediatrica
Iniziare terapia di mantenimento
Proposta e rifiutata dalla famiglia nonostante i
AZATIOPRINA
chiarimenti forniti circa gli effetti collaterali ed
il rapporto rischi/benefici del caso.
DH Pneumologia Pediatrica
Continuare follow-up pneumologico
Dic 2009
Lug 2009
TPO  Normale
BAL
Giu 2009
20 Feb 2009
DH Pneumologia Pediatrica
Continuare follow-up pneumologico
Dic 2009
TPO  Normale
Lug 2009
BAL  Normale
Lug 2009
HR-TC  Sostanzialmente invariata da Marzo
Terapia attuale  Nessuna dal 14/01/10
Cosa ho imparato da Simone ?
Osservare e valutare i dati clinici in modo oggettivo e critico
(Coombs/Emolisi)
La sintomatologia spesso è evolutiva  Osservare !! (Emottisi)
Considerare cause rare di carenza di ferro dopo aver escluso le più
comuni (Rx torace)
L’anemia può rappresentare il segno unico di presentazione di IPH
Anni di sopravvivenza
PROGNOSI