OUTLINES
• Il diabete è una malattia cardiovascolare
• Il paziente diabetico ha una elevata prevalenza di
vasculopatia periferica
• La pluridistrettualità della macroangiopatia
• Le indicazioni alla procedura di
rivascolarizzazione
• La preparazione del paziente
• Il follow-up ed il controllo dei fattori di rischio
• La persistenza dell’ischemia
PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICO
del paziente in fase post salvataggio
• Valutazione periodica della perfusione periferica e
nuova procedura in caso di fallimento
• Controllo di tutti i fattori di rischio cardiovascolare
che possono condizionare il quadro aterosclerotico
• Controllo della terapia che direttamente o
indirettamente può influenzare la sopravvivenza
cardiovascolare e il mantenimento della pervietà
dell’albero periferico
PAD
MODIFICATION OF RISK FACTORS
 Smoking cessation
 Diabetes control
FBG 80-120 mg/dl, PPG < 180 mg/dl,
HbA1c < 7%
 Dyslipidemia management
LDL < 100 mg/dl, TG < 150 mg/dl
Statins (RR 38%; 4S)
Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D
 Hypertension control
NEJM 2001; 344: 1608-21
Am J Med 2002; 112: 49-57
BP < 130/85 mmHg
Ramipril [RR 28%; HOPE (n=4051)]
PAD and Diabetes:
Tight control efficacy (UKPDS 35 BMJ 08 2000)
Destino dei pazienti con Critical Limb Ischemia
i
Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede
Diabetico del Policlinico di Tor Vergata
1/2003 a 8/2007
Pazienti diabetici con ischemia critica : 472
•
32 non idonei ad intervento di rivascolarizzazione (6.8%)
di cui 19 (4%) sottoposti ad amputazione primaria
•
334 sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione (70.7%)
•
26 in corso di valutazione ed in attesa di ricovero (5.5%)
•
49 in terapia medica (10.4%)
•
31 non più seguiti dopo la diagnosi (6.6%)
Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede
Diabetico del Policlinico di Tor Vergata
1/2003 a 8/2007
I 334 pazienti sottoposti a rivascolarizzazione hanno
le seguenti caratteristiche:
•
Uomini (55%) .
•
Età media 71 anni (± 10).
•
Fumatori (24%).
•
Durata del diabete: 20 anni (± 12).
•
Storia di cardiopatia: (54%).
•
Durata media del follow-up: 26.7 mesi (± 19).
Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede
Diabetico del Policlinico di Tor Vergata
1/2003 a 8/2007
• Glicemia 142 ± 62.
• HbAc1 7,5 ± 1,7.
• Colesterolo totale 162 ± 42,3.
• Colesterolo HDL 40,7 ± 16,5.
• Trigliceridi 137,1 ± 63,3.
• Pressione arteriosa sistolica 136 ± 14.
• Pressione arteriosa diastolica 80,2 ± 8,7.
• TCPO2 14.6 ± 13.6.
• TCPCO2 54.4 ± 23.7.
Pazienti con CLI seguiti presso il centro Piede
Diabetico del Policlinico di Tor Vergata
1/2003 a 8/2007
Durante il follow-up si sono osservati i seguenti esiti:
• 255 pazienti vivi con entrambi gli arti (76.3%).
• 43 pazienti vivi con amputazione maggiore (12.9%).
• 36 pazienti deceduti (10.8%):
 Età media 74 anni ± 18.
 5 fumatori.
 24 di essi avvenuti per cause cardiovascolari.
Esito dei pazienti con ischemia critica
Follow-up Tor Vergata
Follow-up TASC II*
• 10.8 % decessi totali (7.9% CHD fatale)
• 12.9 % amputazioni maggiori
• 76.3 % vivi senza amputazioni maggiori
• 25% decessi per CHD fatale
• 30% amputazioni maggiori
• 45% vivi senza amputazioni
*Fonte: TASCII, Gennaio 2007, Journal of Vascular Surgery – Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol
2006;47:1239-1312.
Conclusioni
• Il paziente diabetico con ischemia periferica è ad elevato
rischio di amputazione maggiore soprattutto in presenza di
lesioni cutanee di qualsiasi entità esse siano
• Per poter procedere al “salvataggio d’arto” devono essere poste
in atto tutte le procedure terapeutiche per ripristinare la
perfusione periferica e per rimuovere tutti i tessuti necrotici e/o
infetti al fine di limitare l’estensione della gangrena
• E’ fondamentale un corretto approccio internistico in fase
periprocedurale ed il paziente deve essere valutato nella sua
globalità per il possibile coinvolgimento di altri distretti
arteriosi
• E’ irrinunciabile il controllo di tutti i fattori di rischio per un
adeguato esito a distanza