MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
L’INSUFFICIENZA ARTERIOSA PERIFERICA (IAP)
E L’ ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA PERIFERICA (AOCP)
La riduzione dell’apporto ematico nel distretto degli arti inferiori può riconoscere diversi momenti
etiopatogenetici. Il più frequente è sicuramente l’aterosclerosi, ma non bisogna trascurare la frequenza
non indifferente delle arteriopatie infiammatorie, degli ostacoli meccanici costituiti da trappole osteo –
muscolo tendinee, oltre ai fatti traumatici (e post traumatici da ostacolo meccanico aderenziale). Per
l’enorme prevalenza della malattia aterosclerotica rispetto alle altre possibilità di IAP, si identifica
spesso l’AOCP con l’IAP.
La
claudicazione
intermittente espressa dal
paziente più frequentemente
come dolore crampiforme
che
lo
costringe
ad
interrompere la marcia, è il
segno
o
sintomo
fondamentale
dell’insufficiente
apporto
ematico in un distretto
muscolare, al pari dell’angina
da sforzo, della claudicazione
mandibolare ed in un certo
senso dell’angina abdominis.
Quando, come a volte
accade, è il nervo a soffrire
per primo dell’insufficienza
perfusiva, il sintomo può
essere
la
parestesia,
l’impotenza funzionale, il
bruciore o l’ipoestesia. La
sede del sintomo anticipa al
clinico
con
buona
approssimazione, quale è il
tratto
arterioso
più
compromesso.
Così la claudicazione di
piede, tipica del diabetico o
del buergeriano, indica una
sofferenza molto distale, ai
vasi
tibiali
bassi.
La
claudicazione di polpaccio,
la più frequente, indica la stenosi dei vasi femorali superficiale / poplitei. La claudicazione di coscia
/anca e natica una stenosi iliaca .
Il deficit erettile è spesso presente nei soggetti con sindrome di Leriche (o di stenosi del carrefour
aortico), oltre che nelle stenosi iliache alte o localizzate alle ipogastriche; costituisce uno dei primi
sintomi nelle arteriopatia diabetiche ed infiammatorie come il m. di Buerger, patologie che tipicamente
prediligono le arterie di piccolo calibro.
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MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
L’intervallo di marcia libero da dolore (intervallo di marcia libera relativo) varia molto in relazione al
grado di riduzione perfusiva .
L’intervallo di marcia assoluto (cioè il numero di metri che il paziente riesce a percorrere nonostante il
dolore) dipende dal grado di allenamento al dolore e quindi all’ischemia, che il paziente possiede.
Il tempo di recupero (tempo necessario perché il paziente possa riprendere la marcia) è variabile a
seconda del grado di gravità e correlato inversamente con la distanza di marcia (comunque maggiore di
2 minuti).
Tali parametri consentono di suddividere in stadi l’arteriopatia
periferica. A oggi le classificazioni più seguite sono quella di
Fontaine (4 stadi il secondo A e B) e quella di Rutheford (tre
gradi e sei categorie)
Molti degli elementi di clinica rilevabili con l’esame obiettivo
risultano evidenti ed incontrovertibili allorché il Paziente
presenta un solo arto ammalato o comunque nettamente più
ammalato del controlaterale. Quando la patologia è simmetrica
e soprattutto se non è in stadio avanzato, può risultare difficile,
specie con i soli elementi ispettivi, porre il sospetto diagnostico.
Ispettivamente l’arto affetto da IAP si presenta meno colorito
in senso assoluto ed è più pallido del controlaterale, spesso è
presente la rarefazione dei peli e degli annessi, le unghie sono
ispessite e sfoglianti. La cute è poco idratata e spesso sottile.
L’ipotrofia muscolare dell’arto ischemico non è un reperto
costante: dipende anche dal grado di sofferenza ischemica del
nervo.
Alla palpazione si apprezza costantemente l’ipotermia, assoluta
o relativa all’arto controlaterale. Spesso la differenziazione
Aneurisma aortico trombizzato
consiste in brevi tratti di asimmetria termica. La ricerca dei polsi tibiali dev’essere una costante
nell’esame obiettivo dei pazienti arteriopatici. I punti di repere sono l’avampiede per l’arteria pedidia
(continuazione dell’arteria tibiale anteriore) e la regione retromalleolare mediale per l’arteria tibiale
posteriore. La valutazione dei polsi va eseguita contemporaneamente ai due arti, anche per poterne
apprezzare una eventuale asimmetria oltre che nella validità, nel tempo di comparsa. Quando vi è una
netta differenza perfusiva, si potrà apprezzare il ritardo dell’onda sfigmica all’arto più compromesso. I
polsi tibiali sono scarsamente apprezzabili o addirittura non palpabili nelle fasi più avanzate della
malattia.
E’ buona norma estendere la valutazione dei polsi alle poplitee ed alle femorali, anche per valutare la
presenza di masse pulsanti sincrone con il ritmo cardiaco, riferibili a dilatazioni aneurismatiche.
In quest’ottica va eseguita la palpazione dell’addome, alla ricerca di dilatazioni aneurismatiche aorto –
iliache.
L’ascoltazione può essere limitata alla regione inguinale ed all’addome. La presenza di soffi svela la
presenza di stenosi (il soffio si determina solo quando la stenosi è “emodinamicamente significativa”,
cioè superiore al 50% del lume vasale).
La determinazione della pressione sistolica alla tibiale posteriore o all’anteriore con metodica doppler è
un parametro divenuto quasi clinico. Costituisce il 1° livello diagnostico. La determinazione va fatta
con uno sfigmomanometro applicato alla caviglia, tenendo libero il malleolo. La scomparsa del segnale
acustico arterioso in ascesa e la ricomparsa in discesa, indicano il valore pressorio sistolico dell’arteria.
Il valore da tenere presente è sempre quello più basso.
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MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
Fisiologicamente la pressione arteriosa sistolica alla caviglia è maggiore, o al massimo uguale, a quella
omerale: ciò per semplice motivazione idraulica, in quanto l’angolo di origine delle arterie succlavie
(circa a 90° rispetto all’arco aortico od al tronco anonimo) comporta una perdita di energia che invece
viene quasi completamente conservata alla biforcazione aorto iliaca.
L’indice di pressione residua (IPR) o Ankle/Brachial Pulsatile Index (ABPI) è il risultato del
rapporto pressorio caviglia / braccio. Se tale rapporto viene espresso in percentuale si ottiene l’indice
di Windsor. Questo indice, testato da numerosi studi, ha mostrato di correlare bene con la diagnostica
clinica, con altri test anche invasivi (es. angiografia) e viene oramai unanimemente considerato
sensibile per la diagnosi della IAP.
E’ considerato patologico un valore di IPR inferiore a 0.9, dubbio se tra 0.9 e 0.95. Nei casi dubbi è
consigliabile eseguire i test di attivazione come il treadmill – test (marcia su tappeto rotante con
velocità di 2.5 Km/h e pendenza del 12%). Date le difficoltà organizzative che l’esecuzione di tale test
richiede, per semplicità si preferisce oggi eseguire il 6 minutes walking corridor test (6MWT): il
paziente viene invitato a camminare in piano, con passo regolare per sei minuti. Come al treadmill test
vengono misurate la distanza che induce i primi fastidi, la distanza alla quale il paziente si deve
arrestare ed il tempo necessario al recupero. Se non avverte alcun fastidio durante i sei minuti, il test è
considerato negativo. Valori ancora più bassi esprimono una fase più evoluta della malattia.
Le situazioni anatomiche / emodinamiche in cui la determinazione del rapporto pressorio può risultare
inattendibile, sono molteplici.
Nei diabetici in generale ad esempio, la pressione sistolica alla caviglia è scarsamente attendibile, a
seconda del grado di mediocalcinosi presente. In questi soggetti, ad una situazione morfologica di
parete di patologia molto avanzata, non sempre corrisponde un valore pressorio proporzionalmente
alterato. A seconda del grado di mediocalcinosi, spesso correlata con l’età del diabete, la difficoltà a
comprimere totalmente il vaso tibiale con il manicotto sfigmomanometrico può essere modesta come
può essere assoluta. Nel diabetico di tipo 2 che abbia superato i 60 anni è sempre presente, ovviamente
in misura variabile da caso a caso, una certa quota di mediocalcinosi. In ogni caso quindi, la pressione
al manicotto necessaria ad occludere un vaso tibiale nel paziente diabetico non corrisponde alla
pressione intravasale. Il mio parere personale è che nei diabetici, l’IPR non dev’essere considerato un
parametro attendibile, non solo per la diagnosi di malattia ma anche e sopratutto (vista l’evolutività di
questo tipo di danno di parete) per la valutazione della progressione delle lesioni . Comunque in ogni
caso in cui l’indice superi 1.1, bisogna porsi due quesiti : mediocalcinosi e stenosi succlaveare.
La possibile presenza di stenosi della succlavia e/o dell’ascellare e/o dell’omerale è il motivo per cui
bisogna obbligatoriamente valutare entrambi gli arti superiori. Nei casi (rari) di stenosi simmetrica
delle succlavie, l’affidabilità dell’IPR è inficiata e solo la morfologia d’onda ed il suono chiaramente
monofasico reperito alla radiale (o all’ulnare) ci indirizzerà verso la corretta interpretazione. Nella gran
parte dei casi comunque la stenosi posta all’arto superiore è monolaterale e sarà sufficiente determinare
il valore pressorio dell’arto “sano”.
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MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
Cause di inattendibilità dell’IPR più frequenti
•
•
•
ABPI – IPR – IW.
– Lesioni simmetriche delle succlavie
– Mediocalcinosi diabetica
– Lesione tibiale monovasale
– Ipoplasia
Pressioni segmentarie
– Tempi
– Difficoltà anatomiche
– Dolore da compressione
Treadmill
– Cardiopatici
– Insufficienza respiratoria
– Artropatie
La localizzazione della sede della stenosi, con buona approssimazione, si può determinare mediante la
valutazione della pressione in vari segmenti dell’arto (tre segmenti alla coscia e tre segmenti alla
gamba), con la stessa strumentazione utilizzata per determinare la pressione alla caviglia (manicotto
sfigmomanometrico e doppler ascoltatorio c.w. con sonda da 8 MhZ). Un gradiente pressorio superiore
ai 20 mmHg tra due segmenti contigui, indica con buona accuratezza la presenza di stenosi
emodinamica in quel settore. Questa metodologia è più diffusa nei paesi anglosassoni in cui è il
personale parasanitario ad eseguire le determinazioni. Nei casi di IPR tra 0.9 e 1.0 il Treadmill test in
genere è in grado di dirimere il dubbio; il test consiste nel valutare la variazione della pressione
sistolica alla caviglia, prima e dopo la marcia. Un calo significativo della pressione tibiale (almeno 20
mmHg) indicherà patologia perfusiva del distretto.
Diagnostica differenziale più frequente
-
Ernia discale
Stenosi del canale lombare
Malattie degenerative articolari
Displasia fibromuscolare
Claudicazione venosa
Ischemia midollare
Intrappolamento popliteo nel cavo
Sindrome della loggia tibiale anteriore
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MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
L’ISCHEMIA CRONICA CRITICA
La rapida occlusione di un vaso non consente l’attivazione di alcun meccanismo di difesa da parte del
tessuto in ischemia ed il deficit assoluto di ossigeno conduce più o meno rapidamente alla necrosi. Al
contrario, nell’ischemia indotta da una ostruzione lenta e graduale c’è il tempo perché possano essere
attivati tutti quei meccanismi volti al tentativo di compenso.
. apertura di vasi collaterali
. neoangiogenesi
. modificazioni del trasporto di O2
. modificazioni del metabolismo tessutale
Ripetute ma brevi situazioni di ipossia stimolano una serie di reazioni e di adattamenti che configurano
il cosiddetto “precondizionamento ischemico” .
Esistono fondamentalmente due modalità d’instaurazione dell’ischemia critica, l’acuta e la cronica.
• Nella prima il peggioramento emodinamico e metabolico e’ dovuto ad una improvvisa, drastica
riduzione della portata per un danno macrovasale, spesso una trombosi su placca; clinicamente ciò
si traduce in una improvvisa riduzione dell’intervallo di marcia libera e degli indici di pressione
residua.
• Nel secondo caso il fulcro fisiopatologico e’ uno scompenso avvenuto prioritariamente nei vasi di
scambio e nel microcircolo. I parametri che variano, oltre alla clinica ed alla sintomatologia, sono
quelli emoreologici e soprattutto coagulativi.
In entrambi i casi, nelle due modalità fisiopatologiche comunque, il comune denominatore e’
l’esplosione trombinica che e’ a sede differente: il macrocircolo nel primo caso, il microcircolo nel
secondo.
Ipotesi sullo sviluppo della CLI
Patogenesi microcircolatoria (ARTERIOPATIA INSTABILE)
- Squilibrio fra MFRS ed MDS
λ
Patogenesi macrocircolatoria (ARTERIOPATIA EVOLUTIVA)
- Accrescimento della placca
- Trombosi su placca - Ateroembolia
L’ischemia critica quindi identifica un
particolare
momento
evolutivo
dell’insufficienza
arteriosa
periferica
caratterizzato da una condizione di danno
cellulare secondaria a ridotto flusso
ematico distrettuale e/o a scompenso
microcircolatorio.
E’
potenzialmente
evolvente verso la necrosi e l’amputazione,
ma può ancora essere suscettibile di
compenso.
Al contrario l’ischemia acuta indotta
dall’embolizzazione di un vaso sano
evolve verso la necrosi in poche ore (se
Mal perforante plantare :
se
non
si
interviene
ulcera neuropatica da carico. completa)
chirurgicamente con embolectomia.
ANGIOPATIA DIABETICA
λ
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MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
Nei pazienti portatori di diabete, così come in soggetti sani portatori di predisposizione genetica per il
diabete di tipo2, sono stati già da molto tempo descritti l’alterata risposta agli stimoli vasodilatatori
endotelio-dipendenti e l’alterata funzionalità della NOS (ossido nitrico sintasi).
La patogenesi della disfunzione endoteliale è alla base della maggior parte delle complicanze del
diabete. La perdita delle funzioni dell’endotelio e in particolare della produzione di NO (Ossido
Nitrico), è seguita dalla degradazione dell’endothelial surface layer (ESL) che è una struttura costituita
in gran parte da glicosaminoglicani che protegge la superficie luminale delle cellule endoteliali e che
ha un gran numero di funzioni di tipo recettoriale. La riduzione o la distruzione di tale “surface”
comporta l’aumentata esposizione di molecole di adesione come le ICAM-1 e le VCAM-1.
L’aumentata produzione di ROS (radicali liberi dell’ossigeno: anione superossido, anione idrossilico,
perossido di idrogeno e perossinitrito), è in grado di procurare importanti danni a tutte le strutture
cellulari. Normalmente, i ROS sono rimossi dalle difese antiossidanti.
La più caratteristica delle modificazioni indotte dalla disfunzione endoteliale nel paziente diabetico è
senza dubbio l’ispessimento delle membrane basali. La conseguente alterata permeabilità è
verosimilmente la causa della fibrosi perivascolare,della presenza di microaneurismi e di tortuosità. La
presenza di ectasie capillari (sia della branca arteriosa che venosa) comporta un incremento medio del
lume vasale ma di una contemporanea riduzione della densità capillare. Quindi la superficie disponibile
agli scambi nel tessuto diabetico è sensibilmente ridotta e il transito di nutrienti ed ossigeno attraverso
le pareti vascolari sensibilmente rallentato.
A livello della parete delle arteriole, sono state osservate fibrosi ed alterazioni delle fibre elastiche.
Al contrario di quello che avviene per le piccole molecole, si ritiene che la permeabilità per le grosse
molecole sia aumentata nel diabete, probabilmente per effetto dell’aumento della pressione idrostatica
capillare. L’aumentata permeabilità alle macromolecole porta a stravaso proteico.
La fuoriuscita di fibronectina, in particolare, porta a fibrosi in un meccanismo simile a quello per la
fisiopatologia delle ulcere da insufficienza venosa cronica. Il diabete è quindi causa di vasodilatazione
arteriolare e venulare cronica.
Oltre alle profonde alterazioni anatomiche e funzionali vascolari, nel diabetico sono osservate
numerose modificazioni in tutte le cellule ematiche. Una caratteristica “rigidità” del globulo rosso del
diabetico è la causa di una sindrome da iperviscosità secondaria che è coinvolta nella patogenesi e nella
progressione delle complicanze microvascolari del diabete.
I pazienti diabetici presentano un rischio nettamente maggiore di sviluppare CLI rispetto ai
pazienti non diabetici. Nel diabete le lesioni ats dei grossi vasi sono in genere più estese e prediligono i
vasi distali, in cui la possibilità di circolo collaterale è inferiore. La tipica localizzazione distale delle
lesioni fa si che qualche volta il paziente diabetico possa andare incontro a gangrena in assenza di una
chiara sintomatologia di claudicazione precedente. In più la pressoché costante mediocalcinosi,
ancorché non ben visualizzabile all’eco color doppler (si descrive spesso una generica iperecogenicità
di parete) impedisce una corretta valutazione dei valori pressori e quindi dell’ABI. Ancora il paziente
diabetico può sviluppare lesioni dei medi e piccoli vasi in totale assenza di lesioni visualizzabili ai
macrovasi. Tale condizione ci rende conto di una situazione tipica del paziente diabetico e cioè la
possibilità di guarigione mediante amputazioni distali, a volte parcellari delle lesioni gangrenose. Nel
soggetto non diabetico l’amputazione dev’essere in genere più alta, a monte della lesione significativa
più alta.
La microangiopatia diabetica, di contro, rende più difficoltosa la risposta terapeutica rispetto al
paziente non diabetico. Le alterazioni anatomopatologiche della microangiopatia diabetica possono
sintetizzarsi nell’ispessimento della membrana basale e nella maggiore permeabilità endoteliale . In
più le alterazioni coagulative, metaboliche e dell’assetto lipidico tipiche del diabetico, spiegano del
perché la malattia ischemica sia molto più grave e precoce in questi pazienti rispetto ai non diabetici.
90
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
In definitiva quindi l’ischemia critica del diabetico può presentare caratteristiche differenziali di
notevole importanza rispetto al non diabetico, basti pensare all’influenza esercitata dalla neuropatia.
Quando sono contemporaneamente presenti la microangiopatia e la neuropatia, il piede può presentare
lesione trofica gangrenosa, assenza di dolore e temperatura addirittura più elevata rispetto al
controlaterale. Ciò in quanto il riflesso veno arteriolare di vasocostrizione degli sfinteri arteriolari
(VAR) che fisiologicamente avviene al passaggio dalla posizione distesa a quella ortostatica
(dipendente dal sistema nervoso
autonomo)
è
caratteristicamente
alterato nel paziente con neuropatia
diabetica. Per questo motivo spesso il
piede diabetico è caratteristicamente
edematoso, cianotico (assenza di
costrizione arteriolare con ipertensione
venosa congestiva) e caldo. La
riduzione della sensibilità nocicettiva
spiega l’assenza del dolore in presenza
di lesione ed anche la scarsa sensibilità
ai traumi che possono innescare lesioni
ischemiche più estese.
E’ anche possibile che la causa di
marezzatura cianotica
lesioni gangrenose del piede del
Ischemia critica in diabetico
paziente diabetico siano dovuti
esclusivamente alla neuropatia (piede
diabetico neuropatico) ciò in quanto l’assenza di dolore non inducendo i normali movimenti di
spostamento del carico plantare, fa si che la pressione del piede sosti per tempi abnormemente
prolungati su zone molto limitate, mettendole in ischemia e quindi inducendo una necrosi tessutale
fisiopatologicamente indistinguibile dalle lesioni da decubito.
ARTERIOPATIA DEGLI ARTI IN PAZIENTI DIABETICI E NON DIABETICI
diabetico
non diabetico
Distale
Prossimale
Sede della macroangiopatia
Zone di carico del piede e dita
Piedi e regioni malleolari
Sede della lesione cutanea
Comune
Meno comune
Microangiopatia
Frequente
Rara e limitata
Mediocalcinosi
Frequente
Rara
Neuropatia
Scarsi
Ben sviluppati
Circoli collaterali
91
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
estesa gangrena aterosclerotica
Definizione di Ischemia Cronica Critica
(2nd European Consensus Document on Critical Limb Ischemia – CLI)
L’aterosclerosi, processo fondamentale nella patogenesi dell’ischemia critica, può progredire a
livello delle arterie di conduzione in misura tale da determinare, anche per l’intervento di
complicanze trombotiche, una caduta del flusso ematico e della pressione di perfusione. Si realizza la
condizione di ischemia critica nel momento in cui le lesioni steno-obliteranti prossimali riducono il
flusso ematico ad un livello tale che, nonostante i meccanismi compensatori, le necessità trofiche del
microcircolo periferico non possono essere soddisfatte.
L’ischemia cronica critica è quindi l’evoluzione maligna dell’arteriopatia periferica. I primi stadi
dell’insufficienza arteriosa periferica si caratterizzano per la presenza di uno scompenso tra la richiesta
e l’offerta di ossigeno alle strutture muscolari degli arti inferiori durante la marcia. (claudicazione
intermittente). Quando la quantità di ossigeno e di energia fornita dal torrente ematico non è più
sufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche basali, si verifica appunto l’ischemia cronica critica il
cui sintomo fondamentale è il dolore a riposo, spesso scarsamente dominabile dagli analgesici, ad
insorgenza prevalentemente notturna o delle prime ore del mattino.
92
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRONICA CRITICA
Criteri principali (clinici):
1. Presenza di dolore a riposo persistente e
richiedente un trattamento analgesico da
almeno 2 settimane
2. Ulcerazione o gangrena del piede o delle
dita
3. Pressione sistolica alla caviglia < 50
mmHg
1.
2.
3.
4.
Criteri integrativi (emodinamici)
Pressione sistolica al dito < 30 mmHg
tcPO2 =/< 10 mmHg, con mancato
incremento dopo inalazione di O2
Assenza di pulsatilità al 1° dito valutata
con PSG o fotopletismografia
Alterazioni strutturali e/o funzionali dei
capillari cutanei nell’area ischemica
L'arteriola terminale convoglia il sangue al letto capillare ed e’ responsabile della distribuzione ematica
(apertura/chiusura degli sfinteri precapillari) e della concentrazione/diluizione ematica nel letto
capillare. Il meccanismo attraverso cui si realizza è molto simile a quello di un “pace maker” periferico
e cioè attraverso modificazioni nella frequenza di comandi vasocostrittori e vasodilatatori, fenomeno
noto
come
"vasomotion".
(Intaglietta – Allegra)
Nell’ischemia critica si verificano
alterazioni della vasomotion e
conseguentemente
della
flowmotion, che comportano
ipoperfusione di alcuni distretti
capillari, assenza totale di flusso
in
altri,
con
conseguente
sofferenza cellulare e successiva
necrosi. In presenza di ischemia,
l'arteriola deve mantenere sia la
Evoluzione di CLI
fase di vasocostrizione sia la fase
di vasodilatazione, eventi ciclici che hanno inizio però da un elevato livello di tono basale. Si verifica
inoltre una alterazione della distribuzione del flusso ematico nel microcircolo cutaneo, con riduzione
del flusso nutrizionale ed aumento paradossale del flusso totale per vasodilatazione arteriolare. Come si
verifica tale evento ?
Un basso flusso determina, come già detto una alterazione della flowmotion, cioè una alterazione dei
ritmi di costrizione / dilatazione dell’arteriola. L’ipertono basale da cui partono gli eventi costrittori e
dilatatori comporta un dispendio energetico ed eccessiva utilizzazione di ATP ed ossigeno. L’evento
finale è il blocco del rilascio endoteliale dei fattori che provocano contrazione e rilasciamento con un
finale effetto di vasodilatazione definibile “stupor”. Si ha quindi una drammatica caduta della pressione
di perfusione, lesioni endoteliali irreversibili e trombosi del letto microcircolatorio. (Allegra)
Fattori ematici:
L’attivazione piastrinica avviene durante il passaggio dei trombociti in prossimità di una placca
ulcerata, per stimoli chimici (esposizione al collagene) o fisici (elevati shear stress nella sede di una
stenosi arteriosa), ciò comporta la liberazione di diverse sostanze ad azione peggiorativa:
-
Trombossano A2, con effetto aggregante e vasocostrittore
93
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
-
Serotonina (5-HT), con effetto vasocostrittore
PDGF (fattore mitogeno) e BetaTG, con effetto favorente la progressione della aterosclerosi
L’attivazione leucocitaria si esprime, tra l’altro con
- Aumento numerico dei leucociti
- Riduzione della filtrabilità leucocitaria
- Deposizione di mononucleati sull’endotelio arterioso, con conseguente trasformazione in macrofagi
ed attivazione leucocitaria
Meccanismi endoteliali di difesa
- Funzione di barriera
- Permeabilità (equilibrio fra EDRF ed EDCF)
- Funzione contrattile recettoriale (interazione leucociti-endotelio, citochine)
- Meccanismi antitrombotici
Dall’endotelio leso si ottiene la liberazione di diversi fattori ad azione protrombotica
- Liberazione di fattore di Willebrand, con aumentata adesione piastrinica
- Liberazione di EDCF, con effetto vasocostrittore
- Liberazione di PAI-1, con effetto protettivo sui tappi di fibrina
- Liberazione di EDGF, con stimolazione della proliferazione cellulare
Fattori che intervengono nel determinismo della CLI
Fattori emodinamici
macrocircolatori
Accrescimento della placca
Trombosi su placca
Rottura di placca
Ateroembolia
microcircolatori
Vasomotion e flowmotion
Deformabilità di membrana
Sistema fibrinogeno-fibrina
Viscosità
Fattori ematici
piastrine
leucociti
Fattori endoteliali
Funzione di barriera
Permeabilità
(equilibrio
EDRF ed EDCF)
fra
Funzione contrattile recettoriale
(interazione leucociti-endotelio,
citochine)
Meccanismi antitrombotici
* La sovrapposizione di trombosi arteriosa ad una placca ats rotta o ulcerata gioca un ruolo di primo
piano nella patogenesi della CLI
94
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
VASOMOTION
FLOWMOTION
Attività ciclica di contrazione-rilasciamento che Variazione ciclica della quantità ematica
interessa i miociti delle arteriole, le cellule microcircolatoria distrettuale
endoteliali capillari e gli sfinteri precapillari
Assicura un’uniforme, ciclica,
perfusione
capillare
MFRS
(Microvascular Flow Regulating System)
Sistema
di
regolazione
del
flusso
microcircolatorio,
costituito da:
- Meccanismi neurogeni estrinseci
- Prostaciclina
- EDRF / NO
- t-PA
- EDCF 1 , EDCF 2, Endotelina
MDS
(Microvascular Defence System)
Sistema di difesa destinato a fronteggiare
situazioni
di emergenza, costituito da:
- Leucociti, Piastrine
- EDCF 1, EDCF 2, Endotelina
- Serotonina, ADP
- PAI-1, Cascata coagulativa
- Leucotrieni
Regola la normale distribuzione del flusso
Se non adeguatamente controllato dall’MFRS, si
capillare mantenendo un ridotto tono vasale e un trasforma in fattore di danno endoteliale
normale transito del sangue
95
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
ELEMENTI DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECO (COLOR) DOPPLER
Nella stragrande maggioranza dei casi di arteriopatia al 2° Stadio, la clinica e la determinazione del
rapporto pressorio caviglia/braccio sono sufficiente per porre la diagnosi di IAP.
A questo punto, dopo aver valutato le condizioni cliniche generali, di compenso dell’arteriopatia e
prima di inviarlo ad eseguire un esame invasivo, si dovrà eseguire un esame eco color doppler.(2°
livello). L’esame strettamente velocimetrico c.w. (cieco) è da considerarsi obsoleto per la carenza di
informazioni anatomo strutturali che fornisce.
Giova ricordare che l’ECD fornisce informazioni di tipo morfologico (sede, calibro, decorso,
ecostruttura di parete, contenuto endoluminale, ecc.) e di tipo emodinamico (presenza, direzione e
velocità del flusso).
Nel territorio iliaco femoro popliteo i parametri morfologici relativi alla tipologia di placca, alla sua
omo/disomogeneità ed al suo profilo endoluminale, valutabili con alta definizione con sonde lineari
elettroniche da 7 – 11 mHz, sono
considerati di minore importanza rispetto
Direzione del flusso
alle carotidi, soprattutto per la minore
capacità devastante di eventuali
complicanze di placca (fissurazione /
rottura, ulcerazione, trombosi e
frammentazione) rispetto alle carotidi e
Zero flow
per la maggior resistenza all’ischemia dei
tessuti muscolo scheletrici rispetto ai
tessuti parenchimali.
Come già accennato, la velocimetria
doppler (anche quando associata ad
ecografia ed anche se codificata a colori)
fornisce informazioni relative alla
Flusso in avvicinamento = onda positiva
presenza, direzione e velocità del flusso.
Flusso in allontanamento = onda negativa
La morfologia dell’onda velocimetrica ci
potrà informare sullo stato della parete
nel punto di valutazione ed in generale
sulle condizioni emodinamiche a monte
ed a valle. Così un flusso in
avvicinamento
produrrà
un’onda
velocimetrica positiva, la presenza di
riduzione del calibro (stenosi) produrrà
una accelerazione, la presenza di un
rallentamento della velocità di flusso ci
indicherà un aumento del calibro vasale,
come fisiologicamente succede ad
esempio al bulbo carotideo.
Velocità del flusso
accelerazione su stenosi
96
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
Secondo le Linee Guida del GIUV un corretto esame ECD degli arti inferiori deve iniziare dalla
valutazione morfologica / velocimetrica del distretto aorto iliaco.
(Eco color doppler aorto iliaco )
Raccomandazione 11-1 Grado A
La prima procedura, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografica con Eco (Color) Doppler,
estremamente attendibile nella patologia aneurismatica ma anche in quella ostruttiva
Raccomandazione 11 – 2 Grado B
L’eco Color Doppler consente di evidenziare il profilo della parete aortica ed il diametro nonché
fornisce informazioni sull’origine dei principali rami di derivazione. In caso di ectasia aneurisma,
consente di valutare il diametro a livello delle renali (sopra e sotto), il diametro massimo dell’aorta e
dei suoi rami e se esiste un colletto rettilineo sotto le renali. Evidenzia ispessimenti parietali, la
presenza di trombo endoluminale o la presenza di segni di dissecazione.
In questa sede, l’addome, la
capacità di definizione morfologica delle
lesioni endoluminali è molto più bassa.
Ciò a causa della profondità delle
strutture da esplorare che costringono
(tranne casi di particolare magrezza del
soggetto) all’impiego di sonde convex da
5 – 3,5 mHz.
Si porrà quindi maggiore attenzione al
calibro aorto iliaco, all’eventuale
presenza di lesioni di parete ma
ectasia
soprattutto
alla
morfologia
del
velocitogramma in sede iliaca. Anche se
è vero che le sedi predilette delle lesioni
Velocità del flusso
arteriose sono rappresentate dalle
rallentamento su ectasia
biforcazioni
(carrefour
aortico,
biforcazione femorale e tripode popliteo)
e da alcune sedi particolari come il
canale degli adduttori per la femorale
superficiale, la localizzazione esatta di
una lesione può non risultare agevole e
A
spesso l’emodinamicità del danno ats non
è espresso da una singola lesione ma da
una serie di lesioni successive. Per tali
motivazioni di carattere generale gli
elementi più importanti di valutazione
B
dovranno essere, oltre alla valutazione
velocimetrica posta nella sede della
A = Normale 1. Muscolare; 2. Ridotte resistenze; 3. Parenchimale; 4. Ipoplasia
B = Patologia 1. Perdita elasticità; 2. Post stenosi; 3. Circolo collaterale
stenosi, le eventuali variazioni della
morfologia dei velocitogrammi tra sedi
Morfologia dell’onda di velocità
contigue. L’esame eco color doppler
delle arterie degli arti inferiori ha quindi
un obiettivo intermedio posto tra la diagnosi generica di insufficienza arteriosa periferica e la
97
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
diagnostica di 3° livello rappresentata dall’arteriografia. In questo senso l’ECD deve precedere l’esame
invasivo che andrà eseguito (tranne nei casi di sospetta arteriopatia infiammatoria o trapping ) solo in
caso di decisione - tutta clinica - di correzione chirurgica. Solo l’esame arteriografico è in grado di
fornire al chirurgo quella serie di informazioni di repere, collateralità ecc. che servono al chirurgo per
la migliore riuscita del suo intervento.
LINEE GUIDA GIUV
STUDIO ECO (COLOR) DOPPLER
AORTA ADDOMINALE ED ARTERIE ILIACHE
procedura
•
•
•
•
•
•
Paziente supino
12 h di digiuno
vescica piena
sonda 3 - 4 MhZ
Scansione longitudinale a partire dal processo xifoide
scansione trasversale
LINEE GUIDA GIUV
STUDIO ECO (COLOR) DOPPLER
CIRCOLO ARTERIOSO ARTI INFERIORI
Riduzione del diametro - ø Nessuna
< 50 %
50 – 79 %
80 – 99 %
100 %
Caratteristiche Picco Velocità Sistolica
PVS normale, solitamente < 120 cm/sec.
PVS Stenosi/PVS Prox.< 2.
Mantenimento Reverse Flow
Lieve allargamento dell’onda
PVS Stenosi/PVS Prox. > 2.
PVS Stenosi 120 – 250 cm/s
Reverse Flow assente
Turbolenza post stenotica
Onda monofasica post stenotica
PVS post stenotico nettamente ridotto
PVS Stenosi/PVS Prox. > 2.
PVS Stenosi > 250 cm/s
Reverse Flow assente
Turbolenza post stenotica
Onda monofasica post stenotica
PVS post stenotico nettamente ridotto
Assenza di flusso
Onda monofasica preocclusiva
Colpo preocclusivo
Onda monofasica distale con velocità ridotta
98
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
Procedura
•
Paziente supino
Esplorazione della fem. com. (scansione longitudinale e trasversale). Valutazione color.
•
•
Valutazione della biforcazione in superficiale e profonda. Valutazione color
•
Scansioni L e T della femorale superficiale con valutazione color
Scansioni L e T della poplitea e biforcazione tibiale. Valutazione color
•
•
Scansioni delle tibiali (n.d.r.)
Flusso intraparenchimale renale: normali le
velocità e l’indice di resistenza
Ascesso periprotesico in by pass femoro
popliteo
99
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
IMPIEGO DELLA CAPILLAROSCOPIA NELL’IAP
La metodica capillaroscopica trova poco spazio nell’ambito diagnostico in senso stretto. Può essere di
una certa utilità nel monitoraggio dell’evoluzione del danno microcircolatorio e per la valutazione
dell’efficacia terapeutica. Il flusso trofico cutaneo, cioè la quota di flusso destinata alle esigenze
metaboliche del tessuto è solo del 15%
circa del totale. La nota positiva è
rappresentata dal fatto che tale quota è
localizzata quasi esclusivamente nella
Flusso trofico
Microcircolazione cutanea
parte più superficiale dell’organo, ben
15% circa
esplorabile dalla metodica
capillaroscopica, dalla tensiometria
transcutanea di CO2 ed O2 (TcpCO2/O2)
e dal laser doppler
Flusso termoregolatorio
85% circa
Nella stadiazione della microangiopatia
ischemica, Fagrell ha distinto tre fasi (A
– B - C), contraddistinte ognuna da due
diverse fasi evolutive:
Nella prima fase (A1) si osserva
solamente una diminuzione del tono
capillare (che è indistinguibile da una
situazione normale - n.d.r.) ed una
moderata dilatazione del capillare (A2), sia al versante arterioso che venoso. Nella fase successiva (B1)
si osserva la presenza di edema che rende quasi indistinguibili le anse capillari e poi (B2) la presenza
Fase B3
Aumento del n° dei capillari visibili, ectasici e con stasi venulare
Edema connettivale
delle microemorragie, segno di sofferenza ischemica del microcircolo.
La terza fase (C), di maggiore rischio necrotico, è caratterizzata dalla netta riduzione del numero dei
capillari (C 1) sino ai quadri di assenza di capillari visibili in ampie aree di desertificazione (C2).
Tra la fase B e la fase prenecrotica, nella nostra esperienza, abbiamo avuto modo di descrivere la
presenza di una situazione caratterizzata dall’aumento importante del numero di capillari reclutati. Ciò
potrebbe spiegarsi con l’iniziale disregolazione dei meccanismi di distribuzione del flusso per la
presenza, nel tessuto connettivo, di cataboliti ed iperCO2, che inducono l’apertura massiva degli
sfinteri precapillari provocando l’inondazione stagnante del letto capillare. La presenza di marcata stasi
venulare sarebbe la logica conseguenza del deficit della vis a tergo.
La fase A, secondo Fagrell è gravata da una percentuale di rischio necrotico del 5%; la seconda fase da
un rischio più elevato, superiore al 20%. La fase C, definibile prenecrotica, presenta un rischio per
morte tessutale del 95%.
100
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
STADIAZIONE CAPILLAROSCOPICA DI FAGRELL MODIFICATA
FASE A (5%)
1. diminuito tono capillare ma normale morfologia
2. dilatazione capillare (sia versante arterioso che venoso)
FASE B (20%)
1. capillari indistinti per edema interstiziale
2. emorragie capillari
3 reclutamento capillare massivo con stasi venulare (ndr)
FASE C (95%)
1. netta riduzione del numero dei capillari
2. assenza di capillari visibili
Cute dell’avampiede in AOP: fase A
101
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
ELEMENTI DI TERAPIA DELL’ I.A.P.
I fattori di rischio per lo sviluppo di arteriopatia Obliterante Cronica Periferica sono quelli
dell’aterosclerosi in generale:
- familiarità
- fumo
- obesità
- dislipidemia
- ipertensione
- diabete
Sulla familiarità naturalmente non è possibile intervenire ed il fumo dev’essere assolutamente
interrotto, magari con l’ausilio farmacologico di bupropione e/o nicotina a cessione transdermica per
evitare i fastidiosi sintomi da astinenza.
Gli antidislipidemici utilizzabili sono gli inibitori della sintesi delle lipoproteine, i farmaci che
aumentano la rimozione di queste ultime e gli inibitori della sintesi del colesterolo.
Del primo gruppo fanno parte
- Acipimox (derivato dell’ac. Nicotinico) riduce i livelli di colesterolo LDL e VLDL
- Derivati dell’ac. Fibrico(clofibrato, fenofibrato, ecc.) riducono soprattutto le VLDL. Il gemfibrozil
riduce i livelli di trigliceridi ed innalza i valori di HDL
I farmaci più importanti del secondo gruppo, sequestranti gli ac. Biliari, sono la colestiramina e l’ac.
Ursodesossicolico.
Un cenno a parte meritano i farmaci inibitori della sintesi del colesterolo. Essi inibiscono l’azione
del Coenzima A,3 idrossi 3 metil glutaril reduttasi (HMGCoA) (simvastatina, atorvastatina e
Pravastatina i più studiati). Il loro range terapeutico varia da 10 - 40 mg/die. I principali effetti
collaterali sono la stipsi, meteorismo, dolori addominali, ipertransaminasemia, dolori muscolari,
astenia e cefalea, ma tali sintomi regrediscono prontamente alla sospensione.
L’interesse relativamente recente suscitato da questa categoria di farmaci è dovuta alla loro azione
diretta sull’endotelio.
Dai dati derivabili dai trial con ipocolesterolemizzanti si estrapolano con certezza alcune
considerazioni:
- Correlazione esistente tra disfunzione endoteliale ed ipercolesterolemia
- La correzione dell’ipercolesterolemia coincide con una correzione della funzione endoteliale
- Stabilizzazione di placca (azione tramite la riduzione della colesterolemia ed azione diretta sulle
cellule endoteliali ).
Il diabete mellito rappresenta il principale fattore di rischio per le patologie macrovascolari. Per
accettare questo concetto basti considerare che dei pazienti diabetici adulti il 75 – 80% muore a causa
di complicanze vascolari; il rischio di amputazioni è nel paziente diabetico 10 – 15 volte più elevato
rispetto ad un paziente non diabetico; la claudicatio intermittens è 3 – 4 volte più frequente in soggetti
diabetici di età tra 30 e 59 anni.
In condizioni d’iperglicemia l’esochinasi viene rapidamente saturata ed il glucosio in eccesso alimenta
la via dei polioli: viene infatti trasformato in sorbitolo dall'Aldoso reduttasi. Il sorbitolo, depositato nei
tessuti, ne aumenta la pressione osmotica producendo un rigonfiamento cellulare. Inoltre la glicazione
proteica non enzimatica produce la sintesi dei cosiddetti prodotti avanzati della glicosilazione (AGE),
prodotti che hanno la caratteristica di creare ponti intercellulari e col tessuto che li ospita, producendo
in questo un sovvertimento morfologico e funzionale. L’accumulo nella membrana basale dei capillari
ne produce l’alterata permeabilità e la deformazione morfologica.
102
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
L’iperinsulinismo è una condizione nota per essere un potente stimolante la proliferazione delle cml e
della sintesi lpidica intraparietale.
lo sviluppo delle lesioni aterosclerotiche spesso precede la diagnosi di Diabete di tipo 2
•
•
nei soggetti con Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT), (normale glicemia a digiuno ed
iperglicemia post prandiale), si riscontra una maggiore incidenza di complicanze macrovascolari.
Altri fattori di rischio cardiovascolare connessi col diabete sono rappresentati dalla dislipidemia,
caratterizzata da un aumento dei trigliceridi e delle LDL piccole e dense; dalla iperinsulinemia ed
insulino – resistenza che giocano un ruolo centrale nella aumentata produzione epatica delle VLDL e
quindi dei trigliceridi; e dalla ipertrigliceridemia che ha un effetto aterogeno diretto.
Vi sono anche delle alterazioni dei fattori della coagulazione, di comune riscontro nei soggetti con
diabete di tipo 2:
•
aumento del fibrinogeno,
aumentata attività del PAI – 1,
•
•
aumento del fattore VII
aumento del fattore di Von Willebrand
•
Nel diabetico quindi l’obiettivo dev’essere quello di un controllo metabolico ottimale e cioè la quasi
normoglicemia + minima incidenza di episodi ipoglicemici.
La riduzione del colesterolo LDL si traduce in una significativa riduzione del rischio cardiovascolare.
Per i pazienti diabetici con macroangiopatia l’obiettivo da raggiungere è un colesterolo LDL < a 100
mg/dl; opportuno colesterolo totale < 190 mg/dl
Impiego di Antiaggreganti piastrinici
Formazione di trombossano e PGI
In presenza di danno vasale il collagene esposto attiva la fosfolipasi C e la Fosfolipasi A2. Questi due
enzimi catalizzano il rilascio dell’acido arachidonico dai fosfolipidi di membrana. Ad opera della
cicloossigenasi l’ac. Arachidonico viene trasformato in
endoperossidi ciclici e questi ad opera della trombossano
Eparina
sintetasi in TxA2. A livello extrapiastrinico gli
endoperossidi ciclici, ad opera della prostaciclino sintetasi
• Effetto anticoagulante
vengono trasformati anche in prostaciclina. Vengono quindi
• Inibizione della reattività piastrinica
prodotti da un’unica origine, l’ac. Arachidonico, da un lato
• Normalizzazione della permeabilità della
un potente aggregante e vasocostrittore come il trombossano
parete vasale
• Ruolo nel meccanismo dell’angiogenesi
e dall’altro un potente antiaggregante e vasodilatatore come
la prostaciclina.
L’attivazione piastrinica è presente in tutte le fasi dell’ats e
quindi dell’insufficienza arteriosa periferica ed è molto più
evidente se a questa si somma il diabete.
In questo contesto fisiopatologico appare corretto l’impiego di farmaci che siano in grado sia di agire
sulla cascata coagulativa sia di farmaci in grado di ricondurre alla norma l'attivazione piastrinica
alterata. Quindi è opportuno da un lato l'impiego di eparina a dosi antitrombotiche (non anticoagulanti)
dall'altro l'impiego degli antiaggreganti piastrinici.
Aspirina e fans (dipiridamolo e sulfinpirazone soprattutto) agiscono tramite un blocco alto della
cicloossigenasi. Il limite degli inibitori della cicloossigenasi è evidentemente quello di inibire
contemporaneamente la produzione di prostaciclina, estremamente utile nell’arteriopatico.
Il limite degli inibitori specifici della trombossano sintetasi è che gli endoperossidi ciclici sono in
grado di agire con meccanismo recettoriale come se fossero trombossano.
103
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
La picotamide possiede un duplice meccanismo d’azione: inibizione della trombossano sintetasi ed
inibizione selettiva dei recettori piastrinici del trombossano A2. La picotamide non agisce solo come
antiaggregante in senso stretto ma soprattutto, a livello generale come inibitore del trombossano e
quindi aumenta ubiquitariamente i livelli di prostaciclina.
Il clopidogrel ha mostrato di ridurre rispetto ad ASA il rischio di ictus ed infarto del miocardio del
28,3%.
Tra gli antitrombotici assumono un significato
terapeutico concreto, specie nei trattamenti a
Eparina e coagulazione
lungo termine di situazioni pressochè stabili, i
glucosoaminoglicani, di cui fanno parte il
sulodexide
e gli eparan solfati o mesoglicani. Il
• Accelera l’inibizione dell’antitrombina su fattori
loro meccanismo antitrombotico si esplica
attivati (XIIa, XXIa, IXa e IIa)
mediante un’azione eparino simile di inibizione
• Inibizione selettiva della trombina (interazione col
cofattore eparinico II, a dosi elevate)
dose – dipendente del fattore X° attivato ma
• Inibizione della protrombina (da parte del fattore
possiedono anche una certa azione fibrinolitica
Xa in assenza di antitrombina)
minore ed antiaggregante.
Tra i fibrinolitici minori il defibrotide esplica la
sua azione profibrinolitica inducendo un
incremento della produzione dell’attivatore del
plasminogeno endoteliale (tPA). Ha anche azione antitrombotica in quanto riduce la concentrazione
ematica degli inibitori del plasminogeno (alfa 2 antiplasmina ed alfa uno antitripsina). Mediante azione
sul metabolismo dell’acido arachidonico ad origine endoteliale, aumenta i livelli plasmatici di PGI2,
contribuendo ad una azione antiaggregante e vasodilatatrice mediata proprio dalla PGI2.
Tra i calcio antagonisti i più utilizzati sono l’amlodipina, la nifedipina
Tra i farmaci metabolici la L-Propionil Carnitina (vedi dopo in CLI)
L’Iloprost è riservato alle fasi critiche (3° e 4° stadio non rivascolarizzabile o in attesa di
rivascolarizzazione) ma l’Alprostadil è spesso impiegato nelle fasi di peggioramento della malattia, al
passaggio da uno stadio al successivo.
104
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
ELEMENTI DI TERAPIA DELL’ISCHEMIA CRONICA CRITICA
L’impiego dell’eparina non frazionata e frazionata
(eparina a basso peso molecolare) nell’IAP è opportuna
in quasi tutte le sue fasi cliniche. Dai cicli di dosi
antitrombotiche in cui s’impiega non solo per le sue
proprietà antitrombotiche, ma
per l’azione sulla
permeabilità della parete vasale, per l’inibizione della
funzione piastrinica e per l’attività antiproliferativa sulle
MCL e per la capacità sulla modulazione
dell’angiogenesi, alle dosi anticoagulanti in cui il
parametro di riferimento dev’essere come sempre
l’aPTT aggiustato a 2.0 – 2.5 volte il valore controllo
Necrosi secca
(eparina non frazionata).
E’ sempre opportuno considerare che vi possono essere delle condizioni per cui l’aPTT è aumentato di
base come per presenza di fattore anticoagulante lupico, per carenza di alcuni fattori della coagulazione
come il XII^, l’XI^, il IX^ e l’VII^, nella malattia di Von Willebrandt, nella CID e nelle epatopatie.
Nel trattamento con eparina a basso peso molecolare è opportuno comunque il monitoraggio dell’aPTT
in caso di elevato rischio di emorragie, nei neonati e nei bambini piccoli, in gravidanza,
nell’insufficienza renale e nei casi di obesità o magrezza eccessive.
Tra i farmaci metabolici la L-Propionil Carnitina ha suscitato notevole interesse per i notevoli
risultati ottenuti in vasti trial sull’intervallo di marcia libera ed anche per i risultati ottenuti negli stadi
più avanzati della malattia (riduzione del dolore a riposo valutato tramite consumo di analgesici,
miglioramento dei livelli di tensione trans cutanea di O2 e CO2, parametri Laser doppler).
Lo stress ischemico induce nell’endotelio una perturbazione metabolica che può essere riassunta
nell’aumento del consumo di ossigeno da parte dell’endotelio stesso (privandone ulteriormente il
tessuto muscolare), con accumulo di Acil CoA e netta riduzione della carnitina libera (che serve per la
beta ossidazione degli acidi grassi) sia a livello endoteliale sia muscolare .
A questo punto, nell’omeostasi tessutale metabolica interviene la L-PC, un estere naturale della
carnitina dotata di attività metabolica propria. Questa partecipa al processo metabolico donando il
gruppo propionile al mitocondrio per la produzione di ATP, incrementando la disponibilità di carnitina
libera per la beta ossidazione degli acidi grassi. In tal modo il tessuto muscolare è in grado di
sopportare meglio la riduzione perfusiva di O2 e di continuare a svolgere il suo compito.
La LPC appare anche in grado di svolgere un ruolo importante nella profilassi dei danni vascolari da
ipertensione, dislipidemia e da agenti protrombotici. Si ottiene una concreta riduzione della
proliferazione cellulare, sia a livello della tunica media sia della miointima dei grossi vasi, in modelli
stressati con ipertensione e dislipidemia.
In modelli sottoposti ad agenti protrombotici si è ottenuto la riduzione dell’ispessimento miointimale
nei vasi di medio e piccolo calibro.
Ma la più importante delle azioni della LPC si evidenzia con il miglioramento delle capacità del
muscolo scheletrico a lavorare in condizioni di ridotto apporto ematico, per una migliore e maggiore
capacità di estrazione dell’ossigeno.
Nel 1990 abbiamo pubblicato una esperienza di terapia di salvataggio d’arto alternativa. In questo
lavoro abbiamo trattato pazienti in ICC senza lesioni trofiche e soprattutto con sintomatologia dolorosa
di recente insorgenza (meno delle tre settimane canoniche) con l’infusione endovenosa di un cocktail di
buflomedile, defibrotide, naftidrofurile e creatin fosfato in un volume di 250 ml x 2 di soluzione
105
Cute dell’avampiede in soggetto con CLI
Riduzione del n° delle anse, congestione
MANUALE DI ANGIOLOGIA PER LO STUDENTE DI MEDICINA - 2007
salina, in associazione con eparina calcica sottocutanea bis in die. I risultati furono molto incoraggianti
solo in quei pazienti in cui l’esordio del dolore era inferiore ad una settimana e limitata alle ore
notturne ed alle prime ore del mattino. Nei pazienti in cui la sintomatologia dolorosa risaliva ad un
periodo superiore ai 14 giorni non abbiamo ottenuto in nessun caso la regressione della sintomatologia
ma solo la stabilizzazione che, naturalmente, non abbiamo ritenuto soddisfacente.
Il farmaco di prima
scelta nella terapia
• Iloprost (PGI2)
• Alprostadil (PGE2)
medica della CLI in cui
non è possibile una
rivascolarizzazione
2 ηg/Kg/min x 6 ore
60 ηg e.v. in 5 h x 5 giorni
chirurgica, è certamente
l’Iloprost,
analogo
continuativi e poi un
dose iniziale 0.5 ηg
stabile
della
giorno
la
settimana
prostaciclina (PGI2.). Il
per 5 gg continuativi
suo impiego è riservato
agli ambienti ospedalieri
1 volta/settimana / 6
in
quanto
la
settimane
somministrazione deve
avvenire tramite pompa
peristaltica d’infusione, per un periodo di 4 – 6 ore. Il dosaggio (corrispondente alla velocità
d’infusione) è quanto mai personale. Dalla minima velocità terapeutica di 0.5 ηg/Kg/min. si aumenta in
genere di 5 – 10 ηg, sino a che compaiono i sintomi da sovradosaggio (arrossamento della vena,
rossore al volto, senso di calore). A questo punto si ritorna al dosaggio immediatamente inferiore.
Molta attenzione bisogna prestare ai valori tensivi (possibilità di ipo / ipertensione) alla frequenza
cardiaca (bradi / tachicardia). Possibile l’insorgenza di angina.
Molta più maneggevolezza e meno effetti collaterali con l’Alprostadil-α-ciclodestrina (PGE1). Il
dosaggio medio è di 60 ηg /die, secondo schemi variabili a seconda della situazione generale del
paziente e dello stadio della patologia. La modalità di somministrazione è molto più semplice (una fiala
da 60 ηg in soluzione fisiologica da da 250 ml). Durata media 2.5 – 3 ore.
Il protocollo utilizzato dal nostro e da molti altri gruppi prevede un ciclo di somministrazione continuo
per 5 – 7 giorni seguito da una infusione settimanale per sei – otto settimane.
ILOPROST
I nibisce la pr oduzione e la liber azione del tr ombossano piastr inico
I nibisce la pr oduzione del fattor e V
I nibisce la inter azione tra piastr ina e endotelio
I nibisce la pr olifer azione miointimale sulla lesione endoteliale stessa
I nibisce l adesione leucocitar ia in condizioni di flogosi e di iper pr oduzione di
r adicali liber i
Riduce l upatake piastrinico sulla placca stessa
Vasodilatante, con aumento del numer o dei capillari perfusi
Riduzione dell aumento di per meabilit indotta dai mediatori della flogosi
106