Modulo per l’ordinazione di carta di credito ACS Visa.
La preghiamo di scrivere in modo leggibile e compilare in modo completo.
Età minima: carta principale a 18 anni, carta per il partner a 16 anni. Emittente della carta: UBS SA.
Le carte di credito ACS Visa valgono allo stesso tempo come Member Card e vengono consegnate esclusivamente ai membri ACS domiciliati in Svizzera.
q Non possiedo ancora una carta di credito ACS Visa e desidero richiedere la(e) seguente(i) carta(e) con il seguente limite di spesa1):
q Sono già titolare di una carta di credito ACS Visa con il numero e desidero ricevere la carta per il partner:
ACS Visa Card Classic
Carta
principale
q gratuito (incluso nel
Carta per
il partner
q gratuito (incluso nel
prezzo di socio ACS)
prezzo di socio ACS)
ACS Visa Card Gold2)
q CHF 100.–
(1° anno gratuito)
ACS Visa Card Classic
q gratuito (incluso nel
ACS Visa Card Gold
prezzo di socio ACS)3)
Limite di spesa: il limite indicato rappresenta il limite di spesa valido per entrambe le carte nel loro complesso (limite globale).
– Limite standard ACS Visa Card Classic: CHF 5000.–
– Limite standard ACS Visa Card Gold: CHF 10 000.–
2)
Carte principale Gold a partire da un redito annuo lordo di CHF 75 000.– 3) Soltanto con la carta principale Gold
1) Prestazioni supplementari desiderate
Prezzo
Programma bonus
UBS KeyClub
gratuita
q Sono già iscritto/a4) a UBS KeyClub e desidero pertanto raccogliere automaticamente punti anche con queste carte.
q Non sono ancora iscritto a UBS KeyClub e desidero usufruire del programma bonus di UBS. Le condizioni di partecipazione possono
essere consultate in Internet al sito www.ubs.com/keyclub oppure ordinate al Servizio clienti KeyClub chiamando il numero gratuito
0800 810 600. Le riconoscerò come vincolanti con il primo utilizzo della carta di credito ACS Visa. La partecipazione è gratuita.
Dichiaro esplicitamente di accettare che i dati indicati vengano utilizzati dalla banca per scopi di marketing.
Priority Pass
4)
q Per titolari di una carta principale Gold
gratuita
Al fine di garantire una migliore leggibilità, nel presente testo viene utilizzata soltanto la forma maschile la quale tuttavia sottintende sempre anche quella femminile.
I miei dati personali
q Signora q Signor
Lingua di corrispondenza
q Italiano Cognome:
Data di nascita:
Nome:
Nazionalità:
Il mio numero di socio ACS:
Stato civile:
q Tedesco q Francese q Inglese
Il mio Sezione ACS:
Solo per persone domiciliate in Svizzera senza passaporto elvetico:
Libretto svizzero per stranieri (rilasciato dalla polizia degli stranieri); tipo di permesso:
Indirizzo:
(allegare una copia)
NPA, località:
Indirizzo all’estero:
Paese di domicilio:
Indirizzo precedente:
Telefono privato:
Se non dispone di una relazione bancaria UBS è pregato
Telefono ufficio:
•
Cellulare:
di allegare una copia del documento d‘identità e di apporre una crocetta:
q Carta d’identità q Licenza di condurre svizzera
q Passaporto •
Codice personale per l’identificazione nel caso
di informazioni telefoniche:
Compilare le sezioni «Determinazione dell’avente diritto economico»
e «Dichiarazione relativa allo status di Non US Person o US Person».
La mia attività professionale
Professione:
Datore di lavoro:
Posizione:
NPA, località:
Reddito lordo annuo:
CHF
Rapporto di lavoro:
q a tempo indeterminato
q temporaneo
La mia relazione bancaria e l’opzione di pagamento desiderata5)
Banca:
Pagamento tramite polizza di versamento
NPA, località:
q Desidero pagare le fatture mensili tramite polizza di versamento.
Persona di contatto:
Pagamento tramite il sistema di addebitamento diretto
(LSV+ con diritto di contestazione)
N. conto:
N. clearing:
q Incarico UBS di addebitare mensilmente il conto bancario qui di fianco medianteil sistema
IBAN (International Bank Account Number):
LSV+.
5)
È obbligatorio indicare la relazione bancaria anche per pagamenti con polizza di versamento.
Si prega di compilare anche i campi riportati nella pagina successiva!
Dati personali del titolare della carta per il partner
q Signora q Signor Cognome:
Data di nascita:
Nome:
Paese di domicilio:
Indirizzo:
Cellulare:
NPA, località:
Il mio numero di socio ACS:
Nazionalità:
Determinazione dell’avente diritto economico.
Ai sensi della Convenzione relativa all’obbligo di diligenza delle banche (CDB)
Il titolare della carta di credito principale dichiara che i fondi necessari al pagamento delle fatture della carta principale e di quella/e per il/i partner (se del caso)
o versati all’emittente della carta di credito oltre il suddetto importo:
(apporre una crocetta nella casella corrispondente, è possibile un’unica menzione)
q appartengono esclusivamente al titolare della carta principale
q appartengono alla/alle seguente/i persona/e:
(si prega di fornire i seguenti dati relativi alla/alle persona/e)
Cognome, nome, nazionalità, data di nascita, indirizzo, NPA, località, paese di domicilio:
Il titolare della carta principale si impegna a comunicare di propria iniziativa eventuali modifiche a UBS SA. Colui che nella compilazione del presente formulario
fornisce intenzionalmente indicazioni inesatte è perseguibile penalmente (art. 251 del Codice penale svizzero, falsità in documenti; pena: reclusione fino a 5 anni
o pena pecuniaria).
Dichiarazione relativa allo status di Non US Person o US Person
Indichi se il titolare della carta principale, il titolare della carta per il partner e l‘avente diritto economico (qualora non coincida con il titolare della carta principale) sono US Person contrassegnando con una crocetta i campi sotto riportati. Ha status di US Person chi:
1) ha la cittadinanza statunitense,
2) è nato negli Stati Uniti (o in un territorio degli Stati Uniti),
3) è in possesso di una «Green Card» americana (indipendentemente dalla data di scadenza),
4) risulta residente negli Stati Uniti dal punto di vista fiscale statunitense oppure, secondo il Substantial Physical Presence Test6), soggiorna fisicamente negli Stati Uniti per un numero cospicuo
di giorni.
Indichi con una crocetta l’opzione del caso:
US-Person?
No
Sì
Se «Sì»: indicare il motivo (da 1 a 4, cfr. dichiarazione) dello status di US Person
Titolare della carta principale
q
q
q 1
q 2
q 3
q4
Titolare della carta per il partner
q
q
q 1
q 2
q 3
q4
Avente diritto economico
q
q
q 1
q 2
q 3
q4
Il/La titolare della carta principale si impegna a comunicare di propria iniziativa eventuali modifiche a UBS SA.
6)
È considerato residente negli Stati Uniti se soddisfa i requisiti del Substantial Physical Presence Test, ossia se è stato fisicamente presente negli Stati Uniti per almeno 183 giorni nell‘anno
corrente o, se per un periodo più breve, almeno 31 giorni, in base alla seguente formula: [numero di giorni nell‘anno corrente x 1] + [numero di giorni nel primo anno antecedente x 1/3]
+ [numero di giorni nel secondo anno antecedente x 1/6] = > 183 giorni.
Firme
Il richiedente conferma l’esattezza delle indicazioni fornite nella presente domanda. Egli conferma altresì di aver ricevuto le allegate Condizioni Generali per l‘utilizzo delle carte di credito
UBS (CG) e di averne riconosciuto e accettato il contenuto. Il richiedente autorizza pertanto UBS (nonché UBS Card Center SA in qualità di incaricata della gestione operativa delle carte
UBS) a richiedere tutte le informazioni necessarie alla verifica della domanda di emissione della carta e alla gestione dell’eventuale contratto nonché a procedere a notifiche (come
riportato al punto 9 «Acquisizione, trattamento e inoltro di dati/Coinvolgimento di terzi» delle CG). UBS è altresì autorizzata ad archiviare, elaborare, utilizzare e valutare i
dati contrattuali e relativi alle transazioni allo scopo di allestire profili dei clienti ed effettuare con essi elaborazioni per finalità di ricerca di mercato (come
riportato in dettaglio al punto 9.7 CG). In questo modo è possibile offrire ai clienti UBS una consulenza individuale, nonché proposte e informazioni su misura in merito ai prodotti e
ai servizi UBS. UBS si riserva il diritto di rifiutare la presente domanda senza indicarne i motivi oppure di fissare un limite di spesa inferiore a quello standard per
motivi di solvibilità. In caso di accettazione della presente domanda da parte di UBS, il richiedente riceve una dichiarazione di accettazione scritta, la carta di credito UBS e il relativo
codice PIN. Con l’apposizione della firma sulla carta di credito UBS e/o con l’utilizzo della stessa, egli conferma di riconoscere il contenuto della dichiarazione di accettazione.
Il richiedente autorizza UBS e ACS quale organizzazione intermediaria che fornisce le carte a scambiarsi i dati del cliente necessari alle attività di gestione e coordinamento (ad es. dati
anagrafici, adesione, ecc.).
Luogo, data:
Luogo, data:
Firma del titolare della carta principale: 8
Firma del titolare della carta per il partner: 8
Avete pensato a tutto?
4 Avete scelto le prestazioni supplementari?
4 Avete firmato il modulo di ordinazione (firma separata per la carta per il partner)?
Per persone domiciliate in Svizzera senza passaporto svizzero
4 Avete allegato una copia del libretto per stranieri svizzero (rilasciato dalla polizia degli stranieri)?
Per clienti senza relazione bancaria UBS (obbligatorio)
4Avete allegato una copia di un documento di legittimazione ufficiale corredato di una foto (passaporto, carta d’identità,
licenza di condurre svizzera)?
4 Avete compilato le sezioni «Determinazione dell’avente diritto economico» e «Dichiarazione relativa allo status
di Non US Person o US Person»?
Inviare il presente formulario debitamente compilato e firmato a:
UBS SA, Flughofstrasse 35, Casella postale, 8152 Glattbrugg
0000 5335 HK 03/01 PK 03