Modulo per l’ordinazione di carta di credito ACS Visa.
La preghiamo di scrivere in modo leggibile e compilare in modo completo.
Età minima: carta principale a 18 anni, carta per il partner a 16 anni. Emittente della carta: UBS SA.
Le carte di credito ACS Visa valgono allo stesso tempo come Member Card e vengono consegnate esclusivamente ai membri ACS domiciliati in Svizzera.
Non possiedo ancora una carta di credito ACS Visa e desidero richiedere la(e) seguente(i) carta(e) con il seguente limite di spesa1):
e desidero ricevere la carta per il partner:
Sono già titolare di una carta di credito ACS Visa con il numero
ACS Visa Card Classic
ACS Visa Card Gold2)
Carta
principale
gratuito (incluso nel
prezzo di socio ACS)
CHF 100.–
(1° anno gratuito) Carta per
il partner
gratuito (incluso nel
prezzo di socio ACS)
gratuito (incluso nel
prezzo di socio ACS)3)
ACS Visa Card Classic
ACS Visa Card Gold
Limite di spesa: il limite indicato rappresenta il limite di spesa valido per entrambe le carte nel loro complesso (limite globale).
– Limite standard ACS Visa Card Classic: CHF 5000.–
– Limite standard ACS Visa Card Gold: CHF 10 000.–
2)
Carte principale Gold a partire da un redito annuo lordo di CHF 75 000.– 3) Soltanto con la carta principale Gold
1) Prestazioni supplementari desiderate
Prezzo
Programma
bonus UBS
KeyClub
gratuita
Priority Pass
4)
Sono già iscritto/a4) a UBS KeyClub e desidero pertanto raccogliere automaticamente punti anche con quesre carte.
Non sono ancora iscritto a UBS KeyClub e desidero usufruire del programma bonus di UBS. Le condizioni di partecipazione possono
essere consultate in Internet al sito www.ubs.com/keyclub oppure ordinate al Servizio clienti KeyClub chiamando il numero gratuito
0800 810 600. Le riconoscerò come vincolanti con il primo utilizzo della carta di credito ACS Visa. La partecipazione è gratuita.
Dichiaro esplicitamente di accettare che i dati indicati vengano utilizzati dalla banca per scopi di marketing.
gratuita
Per titolari di una carta principale Gold
Il singolare comprende anche il plurale, la forma maschile anche quella femminile.
I miei dati personali
Signora
Signor
Lingua di corrispondenza
Italiano Tedesco
Francese Inglese
Cognome:
Data di nascita:
Nome:
Nazionalità:
Il mio numero di socio ACS:
Stato civile:
Il mio Sezione ACS:
Soltanto per persone domiciliate in Svizzera senza passaporto svizzero:
libretto per stranieri svizzero (rilasciato dalla polizia degli stranieri); tipo:
(allegare copia)
Indirizzo di domicilio:
NPA, località:
Indirizzo all’estero:
Paese di domicilio:
Indirizzo precedente:
Telefono privato:
In assenza di una relazione bancaria presso UBS, pregasi
Telefono ufficio:
Cellulare:
• allegare la copia di un documento d‘identità e apporre una crocetta nella casella corrsipondente:
Codice personale per l’identificazione nel caso di informazioni telefoniche:
passaporto
carta d’identità
licenza di condurre svizzera
• compilare il paragrafo «Determinazione dell’avente diritto economico».
La mia attività professionale
Datore di lavoro:
Professione:
NPA, località:
Posizione:
Reddito lordo annuo:
CHF
Rapporto di lavoro: a tempo indeterminato
temporaneo
La mia relazione bancaria e l’opzione di pagamento desiderata5)
Banca:
Pagamento tramite polizza di versamento
NPA, località:
Persona di contatto:
Desidero pagare le fatture mensili tramite polizza di versamento.
Pagamento tramite il sistema di addebitamento diretto
(LSV+ con diritto di contestazione)
N. di conto:
N. clearing:
IBAN (International Bank Account Number):
5)
Incarico UBS di addebitare mensilmente il conto bancario
qui di fianco mediante il sistema LSV+.
È obbligatorio indicare la relazione bancaria anche per pagamenti con polizza di versamento.
Si prega di compilare anche i campi riportati nella pagina successiva!
Dati personali del titolare della carta per il partner
Signora
Signor
Cognome:
Data di nascita:
Nome:
Paese di domicilio:
Indirizzo di domicilio:
Cellulare:
NPA, località:
Il mio numero di socio ACS:
Nazionalità:
Determinazione dell’avente diritto economico.
Ai sensi della Convenzione relativa all’obbligo di diligenza delle banche (CDB)
Il titolare della carta di credito principale dichiara che i fondi necessari al pagamento delle fatture della carta principale e di quella/e per il/i partner (se del caso)
o versati all’emittente della carta di credito oltre il suddetto importo:
(apporre una crocetta nella casella corrispondente, è possibile un’unica menzione)
appartengono esclusivamente al titolare della carta principale
appartengono alla/alle seguente/i persona/e:
(si prega di fornire i seguenti dati relativi alla/alle persona/e)
Cognome, nome, nazionalità, data di nascita, indirizzo, NPA, località, paese di domicilio:
Il titolare della carta principale si impegna a comunicare di propria iniziativa eventuali modifiche a UBS SA. Colui che nella compilazione del presente formulario
fornisce intenzionalmente indicazioni inesatte è perseguibile penalmente (art. 251 del Codice penale svizzero, falsità in documenti; pena: reclusione fino a 5 anni
o pena pecuniaria).
Dichiarazione relativa allo status di Non US Person o US Person
Indichi se il titolare della carta principale, il titolare della carta per il partner e l‘avente diritto economico (qualora non coincida con il titolare della carta principale) sono US Person contrassegnando
con una crocetta i campi sotto riportati. Ha status di US Person chi:
1) ha la cittadinanza statunitense,
2) è nato negli Stati Uniti (o in un territorio degli Stati Uniti),
3) è in possesso di una «Green Card» americana (indipendentemente dalla data di scadenza),
4) risulta residente negli Stati Uniti dal punto di vista fiscale statunitense oppure, secondo il Substantial Physical Presence Test6), soggiorna fisicamente negli Stati Uniti per un numero cospicuo di giorni.
Indichi con una crocetta l’opzione del caso:
US-Person?
No
Sì
Titolare della carta principale
Titolare della carta per il partner
Wirtschaftlich Berechtigter
Se «Sì»: indicare il motivo (da 1 a 4, cfr. dichiarazione) dello status di US Person
12 3 4
12 3 4
12 3 4
Il/La titolare della carta principale si impegna a comunicare di propria iniziativa eventuali modifiche a UBS SA.
6)
È considerato residente negli Stati Uniti se soddisfa i requisiti del Substantial Physical Presence Test, ossia se è stato fisicamente presente negli Stati Uniti per almeno 183 giorni nell‘anno
corrente o, se per un periodo più breve, almeno 31 giorni, in base alla seguente formula: [numero di giorni nell‘anno corrente x 1] + [numero di giorni nel primo anno antecedente x 1/3]
+ [numero di giorni nel secondo anno antecedente x 1/6] = > 183 giorni.
Firme
Il richiedente conferma l’esattezza delle indicazioni fornite nella presente domanda. Egli conferma altresì di aver ricevuto le allegate Condizioni Generali per l‘utilizzo delle carte di credito
UBS (CG) e di averne riconosciuto e accettato il contenuto. Il richiedente autorizza pertanto UBS (nonché UBS Card Center SA in qualità di incaricata della gestione operativa delle carte
UBS) a richiedere tutte le informazioni necessarie alla verifica della domanda di emissione della carta e alla gestione dell’eventuale contratto nonché a procedere a notifiche (come
riportato al punto 9 «Acquisizione, trattamento e inoltro di dati/Coinvolgimento di terzi» delle CG). UBS è altresì autorizzata ad archiviare, elaborare, utilizzare e valutare i
dati contrattuali e relativi alle transazioni allo scopo di allestire profili dei clienti ed effettuare con essi elaborazioni per finalità di ricerca di mercato (come
riportato in dettaglio al punto 9.7 CG). In questo modo è possibile offrire ai clienti UBS una consulenza individuale, nonché proposte e informazioni su misura in merito ai prodotti e
ai servizi UBS. UBS si riserva il diritto di rifiutare la presente domanda senza indicarne i motivi oppure di fissare un limite di spesa inferiore a quello standard per
motivi di solvibilità. In caso di accettazione della presente domanda da parte di UBS, il richiedente riceve una dichiarazione di accettazione scritta, la carta di credito UBS e il relativo
codice PIN. Con l’apposizione della firma sulla carta di credito UBS e/o con l’utilizzo della stessa, egli conferma di riconoscere il contenuto della dichiarazione di accettazione.
Il richiedente autorizza UBS e ACS quale organizzazione intermediaria che fornisce le carte a scambiarsi i dati del cliente necessari alle attività di gestione e coordinamento (ad es. dati
anagrafici, adesione, ecc.).
Luogo, data:
Luogo, data:
Firma del titolare della carta principale: 8
Firma del titolare della carta per il partner: 8
Avete pensato a tutto?
4 Avete scelto le prestazioni supplementari?
4 Avete firmato il modulo di ordinazione (firma separata per la carta per il partner)?
Per persone domiciliate in Svizzera senza passaporto svizzero
4 Avete allegato una copia del libretto per stranieri svizzero (rilasciato dalla polizia degli stranieri)?
Per clienti senza relazione bancaria UBS (obbligatorio)
4Avete allegato una copia di un documento di legittimazione ufficiale corredato di una foto (passaporto, carta d’identità,
licenza di condurre svizzera)?
4 Avete compilato le sezioni «Determinazione dell’avente diritto economico» e «Dichiarazione relativa allo status di Non US Person o US Person»?
Inviare il presente formulario debitamente compilato e firmato a:
UBS SA, Flughofstrasse 35, Casella postale, 8152 Glattbrugg
0000 5335 HK 03/01 PK 03