TC MR: Immagini di pronto
soccorso
D.Mardighian
U.O. Neuroradiologia
Spedali Civili di Brescia
Università degli Studi di Brescia
SNO 2015 COMO
Imaging Evidence to Assess Ischemia
•
CT


•
Early CT signs of ischemia (>1/3 MCA distribution) associated with
large strokes, increased risk of hemorrhagic transformation and poor
outcome (strong evidence)
ASPECTS
 superior interobserver agreement
 modestly improved accuracy for predicting functional outcome
 performed the same as the MCA rule for predicting symptomatic
hemorrhage
MR


DWI > CT for identifying acute ischemic stroke within the first 12
hours of symptom onset (strong evidence)
MR imaging does not necessarily have a greater influence than CT on
decision-making or clinical outcomes in the acute setting, given its
limited availability and the need for patient screening
Sanelli et al. Imaging and Treatment of Patients with Acute Stroke: An Evidence-Based
Review. American J Neuroradiol June 2014
NEUROIMAGING OF ACUTE
ISCHEMIC STROKE
• “Baseline CT + NIHSS” non è più uno standard
accettabile nei trials clinici
• La tecnologia attuale consente una rapida esecuzione
di angio-TC (CTA) e TC-perfusione (CTP) con bassi
livelli di irradiazione e quantità di mdc somministrata
• Imaging core/penombra con CTP o PWI/DWI MRI in
pazienti candidati a terapia venosa/endovascolare
• Selezione dei Pz oltre la finestra terapeutica IV
AJNR Am J Neuroradiol 30:722–27 Apr 2009
•
Core ischemico
 Perfusion CT analisi quantitativa>
CBV
 Fattore predittivo indipendente
 infarto finale
 outcome clinico
 Ricanalizzazione ≠ Riperfusione
ESCLUSIONE PAZIENTI CON
ASSENZA DI MISMATCH
M, 77aa, emiplegia dx ed afasia, NIHSS 20
TC eseguita a 2h.30 dall’insorgenza dei sintomi
Stentriever in ACM sx
TAC a 72 h
INCLUSIONE PAZIENTI
OLTRE LA FINESTRA
TERAPEUTICA IV o NELLO
STROKE AL RISVEGLIO
08:00: insorgenza acuta emiparesi dx e disartria
10.00: PS Ospedale della Provincia
10.45: CT ipodensità precoce (TELESTROKE)
Ore 12.00: Stroke Unit Spedali Civili
NIHSS 10
Ore 12:20: Angio-TC + Perfusione
ANGIOGRAFIA
12.50
Tromboaspirazione
•
•
•
13:25
TC a 24 ore
Dimissione domicilio dopo 9 gg (NIHSS 2)
mRS 1 a 3 mesi
TC/ANGIO PERFUSIONE:
ASPETTI TECNICI
• protocollo angio-TC/perfusione con ampio range
• movimento continuo e bidirezionale del lettino
durante l’acquisizione dei dati
• ricostruzioni a 5 mm di spessore su encefalo
mappe MTT CBV
• ricostruzioni a 1.5 mm su tutto il volume di
acquisizione per angio-TC
• Post-processing su workstation satellite
Morhard et al. Advantages of extended brain perfusion computed tomography: 9.6 cm coverage with time resolved
computed tomography-angiography in comparison to standard stroke-computed tomography. Invest Radiol 2010
INTEGRAZIONE CTP-CTA
ANGIOTC CIRCOLO
INTRACRANICO-TSA -PERFUSIONE
SOMMINISTRAZIONE
DI UN UNICO BOLO DI
MDC (50 ML)
Range di Acquisizione
ANGIOTC 4D
•
•
•
VOLUME 3D con mdc
Sequenza dinamica di perfusione
 Risoluzione temporale  1.8 s
Angio-TC 4D "Time Resolved"
 Campionamento sequenziale
automatico dal volume
dinamico di perfusione
TC PERFUSIONE:
ANGIO-TC 4D
Perfusione
Basale
Vascolare
Perfusione
Circoli collaterali
• Collateral perfusion is widely recognized to vary
across individuals and exerts a dramatic effect on
baseline variables ...stroke severity, imaging findings,
and therapeutic opportunities
• Collaterals have been recognized to influence
recanalization, reperfusion…..and subsequent
neurological outcomes after stroke
• Collaterals may be more influential than the choice of
treatment modality
Liebeskind DS. Collateral lessons from recent acute ischemic stroke trials. Neurol Res. 2014 May
F, 47aa emiparesi dx, afasia da 1h NIHSS 17
Iperdensità ACM sn.
Ipodensità insula
Pattern di penombra e piccolo core nel lenticolare sn
Occlusione ACM
Non visibile a.lenticolare
laterale
Collaterali leptomeningei efficaci
Apertura di Stentriever con by-pass
temporaneo
Trombectomia con rimozione del coagulo
Procedura eseguita in regime di
sedazione, Pz cosciente
Puntura femoralericanalizzazione: 22 min
L’infarto coincide con il core
ischemico TCP
Pz asintomatica in terza
giornata
CTP
limiti
• Soglia ischemica tempo-dipendente
• Variabilità valori CBV e CBF
 Acquisizione dei dati, risoluzione temporale,
quantità mdc e velocità di iniezione
 Assenza di standardizzazione dell’analisi dei dati

Software e algoritmi matematici
1.
Angiografo biplano flat
panel
2.
Mappe PBV (CBV)
prima e dopo
ricanalizzazione
3.
Predittore outcome
clinico
TC + PBV su angiografo di ultima
generazione
Mappe PBV Parenchimal blood volume
PROTOCOLLO RM
ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA
(Parallel Imaging, Sense, Grappa, Propeller)
•DWI SE-EPI
•T2 FLAIR FSE
128x128 TA <2 min
IR
256x256 TA <2min
•PWI GRE-EPI 128x128
MDC 0.1mmol/kg
•T2*GRE
4-7 ml/s ritardo 5/10 s TA 90 s
128x128 TA<3min
•MRA
min
3D-TOF 256x256 TA<4
Riconoscimento Tessuto a rischio di infarto
il modello RM“mismatch DWI-PWI”
occlusione embolica ACM sinistra
 CBF
autoregolazione
 CBV
 MTT
Penombra ischemica (PWI)
•scambio O2 glucosio e ioni mantenuto
•CBF 10-20 ml/100 g/min
•ischemia reversibile
CBF
autoregolazione
CBV
Core ischemico (DWI)
•danno membrana cellulare
•blocco metabolico (pompa NA/K)
•CBF <10 ml/100 g/min
•danno irreversibile - infarto
Sorensen et al.: Hyperacute stroke: evaluation with combined multisection diffusion-weighted and hemodynamically
weighted echo-planar MR imaging. Radiology 1996, 199(2): 391- 401
Identificazione Ischemia
ADC Apparent Diffusion Coefficient
T2
DWI
ADC
ANGIORM
Trombosi acuta ACI sx
RM perfusione
(Rosen B et al. Magn Reson Quart 5 (4): 263-281, 1989)
D R2* CORTECCIA INSULARE
picco
intensità di segnale
160
150
140
dati
rCBV
130
fit
120
110
100
90
0
Tempo di picco
2,3 4,6 6,9 9,2 11,5 13,8 16,1 18,4 20,7 23 25,3 27,6
tempo
rCBF
rCBV
rMTT
autoregol
 CBF azione
 CBV
MT
T
scambio O2 glucosio e ioni mantenuto
ischemia reversibile
CBF 10-20 ml/100 g/min
 CBF
autoregolazione
 CBV
Core ischemico
danno membrana cellulare
blocco metabolico (pompa
NA/K)
danno irreversibile - infarto
CBF <10 ml/100 g/min
RM e STROKE acuto nella pratica
clinica
Quali pazienti?




Discordanza clinica/ reperti TC
Selezione dei PZ con onset più tardivi
Sospetto stroke circolo posteriore
Percorso intraospedaliero centrato su questa
metodica
Ringraziamenti
• U.O. Neuroradiologia Spedali Civili
Dott. Michele Frigerio
• U.O. Neurologia Vascolare - Stroke Unit
 Dott. Angelo Costa
 Dott. Nicola Gilberti
 Dott. Alessandro Gamba