UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA
Dipartimento di Scienze Radiologiche
UOC di Neuroradiologia
Dir. prof. M.Longo
La stroke Unit
l’esperienza a Messina
R.Papa
In the emergency evaluation of acute stroke,
“time is brain”
Wiesmann,Eur. Radiol. 2001
H24
la reperibilità h24 7/7 interventistica è
presupposto indispensabile della stroke unit di
3°livello
Organigramma UOC di Neuroradiologia
Policlinico Messina
• Reperibilità Neuroradiologia diagnostica
• Reperibilità Neuroradiologia interventistica
 Primario della UOC di Neuroradiologia
 n. 5 strutturati di Neuroradiologia
 n. 3 specializzandi in radiodiagnostica dedicati
 n. 6 infermieri turnisti
 n. 5 TSRM reperibili
Organigramma UOC di Neuroradiologia
Policlinico Messina
• Reperibilità neuroradiologia interventistica
 n. 4 strutturati di Neuroradiologia
 n. 3 specializzandi in radiodiagnostica dedicati
Il percorso
118
indirizza il pz giusto nel luogo di cura giusto (centralizzazione)
Dipartimento Emergenza ed Accettazione
attiva il Codice Stroke
medico della Stroke Unit
segue tutte le fasi del percorso terapeutico
neuroradiologo
diagnostica ed interventistica radiologica
… percorso
Il pz giunge al DEA: nel sospetto di STROKE ischemico
- viene immediatamente allertato il neurologo della stroke unit
- Pz viene inviato in Neuroradiologia per essere sottoposto a
TC Encefalo
Diagnostica neuroradiologica
TC encefalo smdc :
stroke emorragico →
stroke ischemico → (evidente) ipodensità precoce →
stroke ischemico → es.negativo o iperdensità di arteria →
neuroradiologo reperibile
RM encefalo
(angio-TC cerebrale solo se RM non eseguibile)
Diagnostica neuroradiologica
….. RM
valutazione del:
MISMATCH
differenza tra tessuto cerebrale morto e tessuto cerebrale sofferente ma
salvabile e che andrà a morire inevitabilmente senza la riperfusione
indispensabile in caso di :
- ictus al risveglio
- origine dei sintomi non certa
- oltre i limiti della finestra terapeudica ( >3/4 ore dall’esordio)
PROTOCOLLO RM
 DWI
 FLAIR
 TSE T2-weighted ( non sempre)
 Angio con mdc TSA
DWI
• si positivizza ad 1 ora
• tutto ciò che è iperintenso è “morto”
• consente di valutare l’ASPECT Score
FLAIR
•si positivizza a 3 ore
•se è positiva non vi è indicazione alla Trombolisi Endovenosa (?)
•utile per la determinazione temporale dello stroke
•segno degli “spaghetti” (buone collaterali)
TOF 3D con mdc
•anatomia del circolo intracranico e dei tronchi sovra-aortici
•la sede dello “stop” vascolare
•eventuali “tandem occlusion”
↓
ASPECT Score
clinico
MISMATCH
- neuroradiologico (rm)
quadro clinico: NIHSS
quadro RM : ASPECTs
nihss (>8-10)
↓
↓
aspects (>5)
aspects (<5)
↓
trattamento
no trattamento
Pz per i quali
qualsiasi
trattamento è
inutile o
pericoloso
Pz eleggibili
per la
trombolisi
intravenosa
>4 nihss
Trombolisi
Intravenosa
Pz eleggibili per la
trombolisi
intravenosa, ma
probabili
"non responders"
Pazienti non
eleggibili per la
trombolisi
intravenosa
Trombectomia
Trattamento Intra-Arterioso
- Pz non eleggibili alla e.v.
- Pz “ non responders”
identificare prima possibile
trasferimento in sala angiografica
terapia endovascolare
Pz “eleggibili” ma “non responders”
pz senza un miglioramento neurologico sufficiente dopo la terapia e.v.
NIHSS ↓ di almeno 4 punti, con punteggio < 10
↓
trombectomia
lunghezza del trombo superiore a 5 mm
ACI, ACM (M1-M2), AVd, AB, P1
terapia e.v. efficace nel 10-30%
TC smdc (iperdensità dell’arteria) - Angio-TC - Angio-RM
trombo >5 mm → diminuzione dell’efficacia di IVT
The Importance of Size Successful Recanalization by Intravenous Thrombolysis in Acute
Anterior Stroke Depends on Thrombus Length. [Riedel et al. Stroke 2011, 42:1775-1777]
NIHSS > 10 → ridotta % di outcome favorevole
Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute
ischemic stroke – ESO-Karolinska Stroke Update 2014 in
collaboration with ESMINT and ESNR
•European Stroke Organisation (ESO)
•European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT)
•European Society of Neuroradiology (ESNR)
“in summary, there is very good evidence for early
thrombectomy with stent-retrievers”..
mechanical thrombectomy improves outcomes in acute ischemic
stroke
Trials multicentrici :
•MR CLEAN
•ESCAPE
•EXTEND-IA
•SWIFT-PRIME
NIHSS alto+ASPECT alto
=
TROMBECTOMIA /
TROMBOASPIRAZIONE
Nella terapia combinata
gli studi più recenti confermano:
• un approccio combinato IV-IA presenta tassi di ricanalizzazione più alti
rispetto alla sola terapia IV (arterie maggiori)
• l’endovascolare va iniziata prima possibile come “bridging terapy”
(non come una “rescue therapy”)
• l’outcome clinico è migliore quanto più precoce è la terapia
E’ possibile effettuare la trombectomia meccanica in
anestesia generale o in sedazione cosciente:
Anestesia generale:
PRO
CONTRO
No movimenti individuali
Consumo di tempo
Buon roadmap, buone
immagini
Necessario controllare la
PA
No dolore per il paziente
Controllo neurologico
Procedure più lunghe
Controllo delle vie aeree
Azienda Policlinico G.Martino Messina
• U.O.C. di Neurologia - Stroke Unit di III livello
• U.O.C. di neuroradiologica - H24 diagnostica ed interventistica
Da Febbraio 2014 a Febbraio 2015
53 Procedure Endovascolari
Da Gennaio 2015 ad Oggi
21 Procedure Endovascolari
32
21
2014
Gen-Mar 2015
21
6
Trimestre 2014
Trimestre 2015
Rete Stroke Sicilia: le Macroaree
Centralizzare i pz per il trattamento i.a.
I Pz non eleggibili e non responders alla trombolisi e.v.
possono essere trasferiti
da
Stroke Unit di III
I-IIlivello
livello
a
Stroke Unit di I-II
III livello
livello
Se il trasferimento non comporti il superamento della finestra
temporale
un caso emblematico
m 35 aa - Nihss 16
DEA13:15, TC 13.25, RM 13.35, DSA 13.50
ASPECTs 7
trombolisi ev + tromboaspirazione
tromboaspirazione: penumbra 5max ace
nihss: post-procedura=2
nihss: dopo 24h=0
Conclusioni
il tempo di
successo…
ricanalizzazione precoce è elemento essenziale per il
col passare del tempo
•↓ efficacia clinica della terapia (il tessuto cerebrale che salviamo)
•↑ rischio delle complicanze come l’emorragia da riperfusione
- la velocità di trasporto (118)
- la centralizzazione del pz
- l’organizzazione intra-ospedaliera
più importanti dell’ultimo, sofisticato “dispositivo endovascolare” !!
grazie