La calcolosi urinaria Le problematiche nella gestione pratica del MMG Le problematiche in medicina generale Episodio acuto di colica renale gestione clinica della persistente e delle terapie prevenzione delle recidive nefrolitiasi Le problematiche in medicina generale: colica renale Una colica renale può essere dovuta anche a cause diverse dalla litiasi (coagulo, nefropatie, patologie pelviche, ecc.) Le problematiche in medicina generale: colica renale Pertanto, il MMG deve eseguire una valutazione diagnostica di primo livello avvalendosi, oltre che dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, di un esame delle urine, una creatininemia ed una ecografia di reni e vescica. Le problematiche in medicina generale: colica renale Questa prima valutazione darà gli elementi per poter eventualmente decidere per una consulenza urologica o per altre indagini di successivo livello. Le problematiche in medicina generale: colica renale Domande da porsi per non “dimenticare” l’episodio di colica: è il primo episodio di colica ? il caso è stato studiato ? è stato dato un trattamento, con condizioni da rivalutare ? permangono condizioni cliniche a rischio ? PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE CON CALCOLOSI URINARIA Asintomatico Sintomatico PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE CON CALCOLOSI URINARIA Asintomatico Sintomatico •Anamnesi •Esame obiettivo •Esami di laboratorio •Diagnostica per immagini La calcolosi urinaria - Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio Esami strumentali Rx addome smc Ecografia dell’apparato urinario Urografia Pielografia ascendente (o discendente) Scintigrafia renale (TAC addome, RMN addome) Studio sulla nefrolitiasi nel setting delle cure primarie italiane Campo S*, Pasqua A**, Simonetti M**, Mazzaglia G**. SIMG 2011; 2:1-5 * Area Urologica Società Italiana di Medicina Generale (SIMG),** Istituto di Ricerca HS Popolazione sottoposta a iter diagnostico per patologia. Nefrolitiasi. Genere Totale Rx app. urinario F 328 (3%) M 458 (3.8%) 786 (3.4%) Urografia endov. TAC 692 (6.4%) 231 (2.1%) 946 (7.8%) 354 (2.9%) 1638 (7.2%) 585 (2.6%) ECO Visita Urologica Ric. Urologia 5597 (51.8%) 5560 (46%) 11157 (48.8%) 1507 (14%) 2833 (23.4%) 4340 (19%) 372 (3.4%) 673 (5.6%) 1045 (4.6%) Studio sulla nefrolitiasi nel setting delle cure primarie italiane Campo S*, Pasqua A**, Simonetti M**, Mazzaglia G**. SIMG 2011; 2:1-5 * Area Urologica Società Italiana di Medicina Generale (SIMG),** Istituto di Ricerca HS Imaging, Visita urologica e ricovero per nefrolitiasi con idronefrosi Genere Rx app. urinario Urografia endov. TAC ECO Visita Urologica Ricovero Urologia F 27 (4.8%) 134 (24.1%) 66 (11.8%) 288 (51.7%) 201 (36.1%) 74 (13.3%) M 21 (4.8%) 114 (26.3%) 71 (16.4%) 212 (48.8%) 217 (50%) 109 (25.1%) Totale 48 (4.8%) 248 (25%) 137 (13.8%) 500 (50.5%) 418 (42.2%) 183 (18.5%) Obiettivi I step : ELIMINARE IL DOLORE II° Fase: Facilitare l’espulsione del calcolo < 5mm CALCOLI 5-10mm 29-98% Espulsione spontanea 70-53% Espulsione spontanea Terapia espulsiva Terapia farmacologica Terapia idropinica Miorilassanti? Antiflogistici steroidei Acidificanti/Alcalinizzanti La calcolosi urinaria - Terapia La terapia della calcolosi ha un duplice obiettivo: 1) Trattamento della calcolosi presente 2) Prevenzione della patologia litiasica La calcolosi urinaria - Terapia Trattamento della calcolosi: ha lo scopo di liberare la via escretrice dall’urolita 1) Espulsione spontanea 2) Dissoluzione con terapia: orale o litolisi chimica 3) Frammentazione extracorporea: litotrissia extracorporea 4) Frammentazione intracorporea: ureterorenoscopia, nefrolitotomia percutanea 5) Estrazione strumentale: cestelli, anse, pinze. 6) Ablazione chirurgica: laparoscopica o a cielo aperto Studio sulla nefrolitiasi nel setting delle cure primarie italiane Campo S*, Pasqua A**, Simonetti M**, Mazzaglia G**. SIMG 2011; 2:1-5 * Area Urologica Società Italiana di Medicina Generale (SIMG),** Istituto di Ricerca HS Popolazione con prescrizione di farmaci correlati alla patologia nefrolitiasi Genere Totale F M 2493 (23.1%) 3183 (26.3%) 5676 (24.8%) Antispastici 884 (8.2%) 831 (6.9%) 1715 (7.5%) Tamsulosina 31 (0.3%) 250 (2.1%) 281 (1.2%) Chinolonici 2238 (20.7%) 2694 (22.3%) 4932 (21.6%) Antibiotici 633 (5.9%) 546 (4.5%) 1179 (5.2%) FANS Le problematiche in medicina generale: prevenzione recidive Prevenire la formazione di nuovi calcoli Prevenire la crescita del calcolo Conservare la funzionalita’ renale Controllo dell’infezione Controllo e correzione di disordini metabolici Club della Litiasi Urinaria 4° Congresso Nazionale Catania 22-24 Settembre 2011 Studio pilota epidemiologico su calcolosi renale e co-morbilità in tre regioni italiane Piccinocchi G, Laringe M, Campo S, Prezioso D, Saita A, Motta M, Porena M, Micheli C, Ferrari P, Lotti T. Studio pilota epidemiologico su calcolosi e co-morbilità in tre regioni italiane Club della Litiasi Urinaria 4° Congresso Nazionale, Catania 22-24 Settembre 2011 Razionale e obiettivi dello studio Oggetto del presente studio è l’analisi retrospettiva della prevalenza della nefrolitiasi e delle co-morbilità nei pazienti con nefrolitiasi e afferenti a gruppi di medici in tre regioni italiane (Campania, Sicilia e Umbria) Studio pilota epidemiologico su calcolosi e comorbilità in tre regioni italiane Club della Litiasi Urinaria 4° Congresso Nazionale, Catania 22-24 Settembre 2011 Risultati Prevalenza 7,8% 7,03 % 2,54% campania sicilia umbria Studio pilota epidemiologico su calcolosi e comorbilità in tre regioni italiane Club della Litiasi Urinaria 4° Congresso Nazionale, Catania 22-24 Settembre 2011 Prevalenze di patologie nei paz. con nefrolitiasi Paz. affetti prev. % età media Artrosi Disturbi del rachide Ipertensione Rinocong. allergica Asma - BPCO Malattia delle vene Malattia tiroide 1212 1212 1212 1212 1212 1212 1212 485 442 428 261 260 254 244 40,02 36,47 35,31 21,53 21,45 20,96 20,13 56,9 51,15 63,79 49,43 55,04 55,55 55,42 Dislipidemie 1212 222 18,32 55,02 Disturbi del ritmo 1212 220 18,15 54,38 Epatopatia 1212 213 1212 185 17,57 15,26 60,43 60,56 Entesopatie/tendiniti Prevalenze su tutti i paz. Paz.tot. affetti prev. % età media 14385 4732 32,90 63,59 14385 3706 25,76 48,73 14385 3420 23,77 65,87 14385 2017 14385 1980 14385 1638 14385 1859 14,02 39,93 13,76 50,25 11,39 56,19 12,92 50,89 14385 1714 11,92 14385 14385 14385 1390 1312 1061 62,55 9,66 56,53 9,12 58,77 7,38 55,17 Studio pilota epidemilogico su calcolosi e comorbilità in tre regioni italiane Club della Litiasi Urinaria 4° Congresso Nazionale, Catania 22-24 Settembre 2011 Prevalenze di patologie nei paz. con nefrolitiasi Paz. affetti Depressione Dermatite eczema Reflusso/esofagite Problemi mestruali Ipertrofia prostatica Disturbi visus Diabete Mellito 1212 1212 1212 1212 1212 1212 1212 Anemia 176 156 146 142 138 129 122 prev. % età media 14,52 12,87 12,05 11,72 11,39 10,64 10,07 Prevalenze su tutti i paz. Paz.tot. affetti prev. % età media 60,39 55,82 56,25 38,88 66,71 42,71 58,29 14385 14385 14385 14385 14385 14385 1059 1526 1180 1223 916 948 7,36 10,61 8,20 8,50 6,37 6,59 56,96 45,15 54,67 39,25 67,8 40,85 14385 950 6,60 67,05 1212 120 9,90 45,64 14385 1095 7,61 48,12 Osteoporosi 1212 118 9,74 66,18 14385 1146 7,97 69,28 Displasia noduli mammella 1212 107 8,83 52,59 14385 981 6,82 51,25 DIABETE MELLITO DI TIPO 2 • E’ associato per lo più a calcolosi di acido urico (Lieske 2006) • L’insulino-resistenza che caratterizza sia la sindorme metabolica che il diabete di 2 tipo fa diminuire il Ph urinario (Daudon 2006) • L’insulino-resistenza e la calcolosi urinaria possono precedere anche di anni la diagnosi di diabete mellito di 2 tipo (Taylor 2005) • I pazienti con adiposità centrale o con alto rapporto vita /fianchi hanno più alto rischio di calcolosi urinaria (Ross 2006) • Le donne più ad alto rischio sono quelli con BMI>30 (taylor 2005) • I soggetti con un alto BMI hanno una maggior escrezione urinaria di ossalato,urato,sodio e fosfati • Il BMI ha una correlazione inversa con il PH • La supersaturazione urianria di acido urico (no di CaOx) è direttamente correlata all’ BMI • La maggior incidenza di calcolosi urinaria negli obesi è dovuto all’incremento degli episodi di calcolosi da acido urico. (Taylor 2006) La formazione di calcoli di CaOx è significativamente associato con vari fattori di rischio delle malattie cardiovascolari, incluso il fumo, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia e l’obesità. (Hamano 2005, Ramey 2004) • Le donne sovrappeso con calcolosi renale hanno un incremento del rischio di ipertensione del 69% • La differenza di pressione diastolica e sistolica tra i soggetti con calcolosi e quelli senza calcolosi, aumenta in entrambi i sessi del primo gruppo( in particolare nelle donne)(Gillen 2005) • Gli uomini con anamnesi positiva per calcolosi renale rispetto a quelli con anamnesi nagativa presentano valori di densità ossea minore (non statisticamente significativo) (Hanley 2003) • Aumento del rischio di calcolosi renale tra le donne che in postmenopausa fanno uso di supplementi di calcio e vitamina D (Jackson 2006) Le problematiche in medicina generale: prevenzione recidive La prevenzione della nefrolitiasi si può praticare modificando le condizioni fisico-chimiche dell’urina, aumentando il solvente o diminuendo i soluti, al fine di abbassarne il rischio di sovrasaturazione e precipitazione, con formazione di cristalli che segnano l’inizio della litogenesi. Le problematiche in medicina generale: prevenzione recidive L’offerta di una iniziativa di prevenzione deve essere fatta sulla base di uno studio metabolico che ci consenta di individuare i possibili fattori di rischio per quel tipo di litiasi. Le problematiche in medicina generale: prevenzione recidive Nella clinica, per la prevenzione rimangono basilari una dieta povera di proteine animali, l’aumentata assunzione di acqua, l’alcalinizzazione delle urine, la limitata assunzione di sodio e in caso di iperuricemia la terapia con allopurinolo. DIETA Numerosi studi hanno tentato di mettere in relazione l’apporto dei singoli nutrienti con il rischio di litiasi DIETA FATTORI CHE RIDUCONO RISCHIO FATTORI CHE AUMENTANO RISCHIO • • • • • • • • CALCIO POTASSIO MAGNESIO APPORTO IDRICO SODIO PROTEINE ZUCCHERI RAFFINATI SUPPLEMENTI Ca DIETA Calcio Il consumo di Ca non dovrebbe subire restrizioni, in quanto c’è una relazione inversa tra livelli di Ca e calcolosi calcica Si devono consumare minimo 800-1000mg/die di Ca Non sono richiesti suppelementi di Ca, tranne nei casi di iperossaluria enterica, per cui il Ca assunto deve legarsi all’ossalato intestinale EAU GUIDELINES 2011 DIETA Sodio La riduzione dell’introito di sodio previene la calcolsi recidivante Nutr Rev 1995;53:131–139 I soggetti con calcolosi calcica consumano più sodio dei soggetti Urol Int 1998; 61:192–195 sani J Urol 1993;150(pt 1):310–312 L’effetto netto di una dieta ricca di sodio è l’aumento della N Engl J Med 2002;346:77–84 cristalizzazione dei Sali di calcio urinari La restrizione di sodio in combinazione alla riduzione dell’introito Nutr Rev 2000;58:111–117 di proteine animali,e l’utilizzo moderato di calcio, diminuisce del 50%gli episodi di calcolosi DIETA Sodio L’introito di Na quotidiano non dovrebbe eccedere i 3-5 g Un aumento dell’introito di Na determina un aumento dell’escrezione di Ca e una diminuizione del riassorbimento tubulare I livelli di citrato urinario diminuiscono in seguito alla perdita di bicarbonato Gli elevati livelli di Na determinano la formazione di cristalli di urati La correlazione tra calcolosi e alto consumo di Na è stata rilevata solo nelle donne EAU GUIDELINES 2011 DIETA Proteine animale Un aumentato introito di proteine animali predispone a un maggior sviluppo di urolitiasi 1 Nel nord dell’India c’è un introito di proteine animali 100%> dell’introito nelle regioni meridionali rischio di urolitiasi 4 volte in più 1 L’aumento dell’introito di proteine aumenta l’escrezione di: calcio, ossalato e acido urico 2 Il diminuito introito di proteine diminuisce l’escrezione di calcio,fosfati e ossalati2 In pazienti con ipercalciuria,il diminuito introito di proteine determina una diminuzione dell’ escrezione urinaria di acido urico e un aumento di quella di citrato 3 J Chronic Dis 1979;32:469–476. 2 Int Urol Nephrol 1999;31:271–276. 3 Clin Nutr 1999;69:267–271. 1 Consigli dietetici per il paziente con calcolosi di ossalato di calcio Consigli dietetici per il paziente con calcolosi di acido urico Misure generali Misure generali - Ridurre il sale - Ridurre le proteine animali - > 1,5 – 2 litri di acqua Cibi consigliati Cibi sconsigliati Cereali, pane, pasta riso Fagioli, cavoli, melanzane, cetrioli, peperoni, patate dolci, spinaci, zucca Pesce, molluschi, crostacei, sardine Mandarino, arancia, mirtilli, more, fragole, lamponi, noci, mandorle bianche, Cibi consigliati Soia Cavolfiori, funghi, ravanelli. asparagi, piselli, carote, lattuga Manzo, carni gelatine,uova - Ridurre il sale - Ridurre le proteine animali - > 1,5 – 2 litri di acqua pancetta, Cacao, marmellate, birra, the Formaggi freschi, latte, yogurt Mela, banane, pesca, uva bianca, ciliegie, ananas, susine prugne Consigli dietetici per il paziente con calcolosi di fosfato di calcio Misure generali - Ridurre il sale - Ridurre le proteine animali - > 1,5 – 2 litri di acqua Cibi consigliati Cibi sconsigliati Cereali, pane, pasta, riso Soia, farro, farina integrale Finocchi, pomodori, cavoli, patate, ortaggi, lattuga, zucca, radicchio, spinaci Orata, spigola, alice Granchio, cernia, tonno, trota Mandorle, pistacchi, noci, arachidi Fagioli, ceci, fave, funghi, asparagi D I E T A Cibi sconsigliati Cereali, pane, pasta riso Legumi Finocchi, pomodori, cavoli, patate, ortaggi Salmone, crostacei, acciughe, sardine Trote, carpe Uva, banane, cachi, fichi, frutta secca Manzo, carni bianche, uova Vino, birra, alcolici, miele Formaggi freschi, latte, yogurt Frutta acidula Cacao, caffè Consigli dietetici per il paziente con calcolosi di cistina Misure generali - Ridurre il sale - Ridurre le proteine animali - > 1,5 – 2 litri di acqua Cibi consigliati Cereali, pane, pasta, riso, soia Fagiolini, pomodori, carciofi, patate, ortaggi, lattuga, zucchine, piselli Sogliola, trota Prosciutto, bovine carni bianche, carni Formaggio magro, panna Pesche, albicocche, ciliegie, kiwi, uva, ananas, agrumi, castagne Miele, marmellata, gelato di frutta Formaggi stagionati Cacao, the molluschi, Latte vaccino intero Cibi sconsigliati Farro, pasta all’uovo Merluzzo, crostacei Fagioli, ceci Mandorle, pistacchi, noci, arachidi Formaggi, uova Pesche, banane, kiwi, uva, agrumi Cacao Miele, marmellata CONCLUSIONI Lo studio metabolico della nefrolitiasi è cruciale per la scelta delle opzioni terapeutiche volte alla riduzione delle recidive. L’obiettivo della terapia è quello di ridurre la saturazione urinaria rispetto ai sali litogeni. Questo induce nel lungo periodo una riduzione di recidive fra il 60 ed il 70% e, in oltre il 40% dei casi , una remissione completa e persistente per almeno un decennio.