LA DIETA NEI PAZIENTI AFFETTI
DA CALCOLOSI OGGI:
RACCOMANDAZIONI SEMPLICI
Report dai gruppi di studio
‘Consensus italiano
alimentazione e calcolosi ‘
La dietoterapia nella prevenzione e
trattamento della nefrolitiasi
Giovanni Gambaro, MD, PhD
Div. di Nefrologia e Dialisi
Complesso Integrato ColumbusPoliclinico A. Gemelli
Università Cattolica, Roma
Calcolosi renale
• 80% calcoli contenenti calcio
– 65% calcio ossalato
– 15% calcio fosfato
• 10% calcoli di struvite
• 9% calcoli di acido urico
• 1% calcoli rari
– cistina, farmaci, di-idrossi-adenina
Saturazione urinaria
• I suoi determinanti principali sono
– Il volume urinario
– L’escrezione renale di calcio
– L’escrezione renale di ossalato
– L’escrezione renale di fosfato
– etc.
Bilancio chimico-fisico urinario
Prodotto di attività
precipitazione spontanea
 Cristalliz. omogenea
 Crescita cristallina
Limite di
metastabilità
Limite di
supersaturazione
1
0
zona di metastabilità
 Cristalliz. eterogenea
 Crescita cristallina
sottosaturazione
 Nessuna cristallizzazione
 Dissoluz. cristallina
Ruolo della terapia nutrizionale
• L’approccio dietetico al paziente con calcolosi
si basa sulla considerazione che modifiche
delle abitudini alimentari si riflettano sulla
composizione delle urine e dunque sui fattori
di rischio urinari
Fattori nutrizionali e rischio litogeno
Fattore di rischio
nutrizionale
↓ liquidi
↑ sodio
Potenziale rischio
litogeno
↑ soprassaturazione
↑ uCa, ↓ uCit
Ipercalciuria e sodiuria
Δ100 mEq/die di sodio urinario
 Δ50 mg/die di calcio
Fattori nutrizionali e rischio litogeno
Fattore di rischio
nutrizionale
↑ zuccheri semplici
↓ frutta/vegetali
↑ proteine animali
↑ calorie/sovrappeso
Potenziale rischio
litogeno
↑ uCa
↓ pH, ↓ uCit
↓ pH, ↓ uCit, ↑ uCa,
↓ pH, ↓ uCit
Fattori nutrizionali e rischio litogeno
Fattore di rischio
nutrizionale
↓ calcio
↑ ossalato
supplementi calcio
supplementi vit. C
Potenziale rischio
litogeno
↑ uOx
↑ uOx
↑ uCa
↑ uOx
•
•
•
•
•
•
•
Alimentazione varia, bilanciata o monotona?
Alimentazione prevalentemente carnea?
Alimentazione ricca in verdure e frutta?
Introito di latte e latticini?
Uso di sale, alimenti salati?
Abitudini alimentari particolari?
Introito di liquidi?
Stile alimentare
Perché ci interessa l’introito di
latte e di latticini?
Curhan et al. A prospective study of dietary calcium and other
nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J
Med. 1993 Mar 25;328(12):833-8.
RR
p for trend<0.001
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
< 605
605-722
723-848
849-1049
>1049
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Dietary calcium intake (mg/day)
Adjusted for age, BMI, alcohol, animal protein, potassium, fluid, suppl. Ca)
Il legame del calcio all’ossalato nell’intestino previene
l’assorbimento di quest’ultimo
Ox-Ca++
L’ossaluria ha un ruolo più importante della calciuria
nella formazione dei cristalli di CaOx
Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al.
Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic
hypercalciuria. New England Journal of Medicine 2002;346(2):77–84.
120 maschi, confronto di 2 diete, follow up 5
anni
– Dieta con ridotto introito di calcio (400 mg/d).
– Vs. Dieta con ridotto introito proteico (< 15%
introito calorico) e di sale (< 50 mmol/d) e introito
di calcio normale-alto (ca. 1200 mg/d).
Introito idrico di 2 - 3 L/d in entrambi i gruppi
Un trial con un approccio nutrizionale empirico
Borghi et al NEJM 2002
I meccanismi dell’attività della dieta di
Borghi et al.
• Riduzione della sodiuria
• Riduzione dell’assorbimento intestinale di
ossalato
• Riduzione del carico acido
• ALTRI BENEFICI
– Metabolismo osseo
Perché ci interessa l’introito di
verdura e frutta?
DASH-STYLE DIET AND RISK OF SYMPTOMATIC NEPHROLITHIASIS
RR
p for trend<0.001
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Q1
Q2
Q3
Q4
DASH score quintile
Q5
Adjusted for age, BMI, fluids, alcohol, caffeine, thiazides, hypertension and diabetes status
Taylor EN et al, JASN 2009
I meccanismi dell’attività della dieta
DASH (e mediterranea)
•
•
•
•
Riduzione del carico acido
Maggior citraturia
Riduzione della sodiuria
Maggior diuresi
• ALTRI BENEFICI
– Riduzione dei valori pressori
Perché ci interessa l’introito di
acqua e altre bevande?
• L’aumento dell’introito di liquidi rappresenta
l’intervento con il miglior rapporto di costo-efficacia
nella terapia non farmacologica di qualunque tipo di
calcolosi
Volume urinario
Borghi et al. (1996) J Urol 155: 839
Acqua Minerale
1400 ml
n = 12
M ± SEM
* p < 0.05
3388 mg/l Bicarbonato
7,5
Citrate
pH
7
5,5
*
*
5
4,5
4
6,5
3,5
3
6
2,5
Citrate (mmol/d)
pH
6
2
5,5
1,5
Control
Water
Control
Water
Siener et al. (2004) Eur J Clin Nutr 58: 270
Quali bevande?
• In uno studio prospettico condotto su 194,095
soggetti della popolazione generale, è stato
analizzato il rischio di sviluppo di calcolosi in base
all’introito di diversi tipi di fluidi
• I partecipanti sono stati seguiti per circa 20 anni,
durante i quali si sono verificati 4,462 casi di calcolosi
• Il rischio di calcolosi è stato calcolato per diverse
categorie di consumo di bevande e dopo
aggiustamento per fattori di rischio
Ferraro et al. Soda and Other Beverages and
the Risk of Kidney Stones. Clin J Am Soc
Nephrol 8: 1389–1395, 2013
Ferraro et al. Soda and Other Beverages and the Risk of
Kidney Stones. Clin J Am Soc Nephrol 8: 1389–1395,
2013
• Il rischio di calcolosi risultava
significativamente ridotto nei soggetti che
consumavano maggiori quantità di
– Caffè (↓ rischio 26%)
– Thè (↓ rischio 11%)
Restricted cubic splines of caffeine intake and the risk of kidney stones: Nurses’ Health
Study I. The model is adjusted for age, BMI, use of thiazides, use of calcium supplements,
and intakes of calcium, phosphate, sodium, potassium, magnesium, fructose, o...
Pietro Manuel Ferraro et al. Am J Clin Nutr 2014;100:15961603
©2014 by American Society for Nutrition
Ferraro et al. Soda and Other Beverages and the Risk of
Kidney Stones. Clin J Am Soc Nephrol 8: 1389–1395,
2013
• Il rischio di calcolosi risultava
significativamente ridotto nei soggetti che
consumavano maggiori quantità di
– Caffè (↓ rischio 26%)
– Caffè decaffeinato (↓ rischio 16%)
Ferraro et al. Soda and Other Beverages and the Risk of
Kidney Stones. Clin J Am Soc Nephrol 8: 1389–1395,
2013
• Il rischio di calcolosi risultava
significativamente ridotto nei soggetti che
consumavano maggiori quantità di
– Vino bianco (↓ rischio 33%)
– Vino rosso (↓ rischio 31%)
– Birra (↓ rischio 41%)
– Succo di arancia (↓ rischio 12%)
Ferraro et al. Soda and Other Beverages and the Risk of
Kidney Stones. Clin J Am Soc Nephrol 8: 1389–1395,
2013
• Il rischio di calcolosi risultava
significativamente aumentato nei soggetti che
consumavano maggiori quantità di
– Cola con zuccheri aggiunti (↑ rischio 23%)
– Altre bevande con zuccheri aggiunti (↑ rischio
33%)
• L’assunzione di bevande senza zuccheri
aggiunti non aumentava il rischio di sviluppo
di calcoli
Il calcolo è come una bandierina rossa:
Deve richiamare la nostra attenzione!
Il calcolo è come una bandierina rossa:
Deve richiamare la nostra attenzione!
Qualche volta ci sono delle altre
patologie più importanti di cui il calcolo è
una delle manifestazioni.
Il più delle volte c’è qualcosa che non va
nel nostro stile di vita, nella nostra
alimentazione.
In entrambi i casi si possono avere delle
conseguenze serie.
Non va trascurata la bandierina rossa!