Nefrolitiasi
Definizione
La Nefrolitiasi è il complesso delle
manifestazioni derivanti dalla formazione
e dal transito lungo le vie urinarie di
agglomerati cristallini composti da
sostanze scarsamente solubili
Epidemiologia della Nefrolitiasi
(Dati ISTAT, 1993)
Prevalenza
974.000
(17.2 / 1000 abitanti)
Incidenza
95.000
(1.7 / 1000 abitanti)
Durata media di malattia > 10 anni
N° ricoveri presso S.S.N.
80.000
N° int. chir. urologici 12.000
N° sedute E.S.W.L.
Spesa annuale S.S.N.
(14% paz. ricoverati)
50.000
£ 300 miliardi
(paz. ospedalizzati)
Prevalenza della Nefrolitiasi in Italia
(Dati ISTAT, 1983 - 1993)
25
20
per mille
ab.
15
Nord
Centro
Sud
10
5
0
1983
1993
anni
Nei paesi
occidentali la
prevalenza varia
dal 4 al 10% della
popolazione
generale,
con andamento
proporzionale al
reddito pro-capite
Familiarità di malattia in pazienti calcolotici
(Dati ISTAT - 1993)
25
Osservato
Atteso
20
15
%
10
5
0
Genitori
Fratelli
Prevalenza delle recidive di Calcolosi
a seconda del tipo
%
100
75
50
Recidive
Cistinica
Struvitica
Calcica
0
Urica
25
Prevalenza di Insufficienza Renale
a seconda del tipo di Calcolosi
IRC
PH
HPT
Cistinica
Struvitica
Urica
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Calcica
%
Tipi di Calcolosi
• Calcica - Calcio ossalato mono e biidrato
- Calcio Fosfato (Apatite)
• Urica
- Acido Urico
- Urato Monosodico/di Ammonio
• 2-8 Diidrossiadenina
• Cistinica
• Infetta - Struvite
- Carbonato apatite
Supersaturation
brushite COT
Urates
Cellular debris
Nucleation and Growth
Low inhibitor
Abnormal inhibitor
Aggregation
Crystal trapping
Tubular injury
Membrane molecules exposed
Crystal-cell binding
Supersaturation
Low inhibitor
Renal Stone
•Il concetto basilare sulla patogenesi della nefrolitiasi
è che essa consegua ad anomalie fisico-chimiche dello
ambiente urinario
•L’ambiente urinario è influenzato da fattori
genetici, anatomo-funzionali renali , dietetici.
Questi si traducono in anomalie metaboliche
•Scopo delle indagini laboratoristiche è quello di
svelare la presenza di queste anomalie, e di chiarire
cause, meccanismi, significato clinico delle stesse.
Fattori litogeni nelle
calcolosi non calciche
• Urica
pH acido
Acido urico
• Cistinica
Cistina
pH acido
• Infetta
pH alcalino, da germi
ureasi produttori
Andamento di ßAU in relazione al pH
6
5
ßAU
4
3
2
1
0
4,5
5
5,5
6
6,5
pH
AU=500 mg/L
AU=850 mg/L
7
Modificazioni della biochimica urinaria
dopo incubazione di urine sterili con Ureasi
100
500
80
400
60
300
40
200
20
100
0
0
5
6
7
8
9
Fattori di Rischio
nella Calcolosi Calcica
•
•
•
•
PROMOTORI
Calcio
Ossalato
Urato
Proteina di TammHorsfall (THP)
INIBITORI
• Ionici
– Magnesio
– Citrato
– Pirofosfato
• Macromoleculari
– Proteine
– Glicoproteine
– GAGS
Cause delle anomalie dei fattori
di rischio litogeno
• Alterazioni tubulari renali
• Dietetiche e ambientali
• Sistemiche
La funzione omeostatica del rene aumenta il
rischio di formazione dei calcoli
•
•
•
•
Bilancio idrico
Elevato intake Sodico
Basso Potassio
Bilancio Acid-base e
azotato
• Bilancio Ca/P
•
•
•
•
Urine concentrate
Ipercalciuria
Ipocitraturia
Ipercalciuria
Basso pH
Ipocitraturia
• Ipercalciuria
ßCaOx/Bsh/AU
Ipercalciurie da Dieta
•
Proteine della dieta
• Calcio
• Sale
• Zuccheri raffinati
Ipercalciurie Secondarie
Iperparatiroidismo Primitivo
– Acidosi tubulare renale
– Acidosi metabolica sistemica
– Sarcoidosi
– Ipercalcemie
– Malattie metaboliche dell’osso
–
Caso Clinico: donna di 44 anni in
pre-menopausa
• Giunge al P.S. per colica addominale dx, resistente ad
anti-spastici per os ed i.m. praticati a domicilio
• Presenta manovra del Giordano positiva.
• Lieve leucocitosi neutrofila. Elettroliti e cataboliti
azotati sierici normali.
• Esame urine: microematuria, batteriuria
• Ecografia a vescica piena: lieve dilatazione bilaterale,
2 calcoli in sede caliceale sx.
• Rx Addome: calcolo calcifico lungo il presunto
decorso dell’uretere dx
Presentazione tipica della
colica renale
• Dolore violento localizzato lombare, con proiezione
inguino-scrotale o inguino-vulvare
• Nessuna posizione antalgica efficace
• Nausea e vomito spesso associati
• Manovra del Giordano positiva
• Ematuria macroscopica
• Disturbi disurici: pollachiuria, stranguria
Colica renale
Esami di Laboratorio e Strumentali
• Sedimento urinario
• VES
• Emocromo
• Cataboliti azotati plasmatici
• Elettroliti, calcemia, fosforemia
• Ecografia reno-vescicale
• Rx Diretta dell’Addome
GESTIONE MEDICA DELLA COLICA
DIAGNOSI
Quadro clinico
Esame completo urine
Sensibilità
Specificità
89 - 90%
Rx renovescicale diretta + Ecografia
Rx Urografia
Recidività, non evidenza di calcoli
Diagnostica litiasi ureterale
Pre - intervento urologico
Linee guida Nefrolitiasi 1999
GESTIONE MEDICA DELLA COLICA
TERAPIA
FANS
Prima scelta
Analgesici
Pari efficacia
Oppiacei
Adeguato bilancio idroelettrolitico
Idratazione forzata (“colpo d’acqua”)
?
Linee guida Nefrolitiasi 1999
GESTIONE MEDICA DELLA COLICA
Raccomandazioni per il follow - up medico
Ecografia addome ogni 15-30 giorni
fino ad espulsione
Calcolo di dimensioni fino a 5 mm
Probabile
espulsione
spontanea
Dolore intenso; marcata idronefrosi
rene escluso; rene unico; infezione
mancata progressione per 6-8 sett.
Procedure
urologiche
Caso Clinico: donna di 44 anni in
pre-menopausa
• La paziente espelle spontaneamente calcolo
grande come grano di miglio, a 20 giorni
dall’esordio delle coliche renali
• Dopo espulsione prova immediato sollievo
dalla sintomatologia dolorosa
• Si rivolge al curante, cui mostra il calcolo
• Viene inviata ad un Centro Nefrologico
• In questa sede di programma uno studio
metabolico
STUDIO METABOLICO
DEL PAZIENTE LITIASICO
Obbiettivi
a) Individuazione delle anomalie metaboliche
b) Fisiopatologia delle anomalie metaboliche
c) Diagnostica di eventuali patologie sistemiche causali
d) Informazioni nutrizionali
e) Orientamento nella scelta della terapia
f) Verifica della compliance del paziente
g) Controllo dei risultati terapeutici
SELEZIONE DEL PAZIENTE
CANDIDATO ALLO SCREENING METABOLICO
Screening completo
Calcolosi recidivante in fase attiva
(almeno 1 calcolo negli ultimi 2 anni)
Primo episodio, con fattori di rischio
(familiarità, età pediatrica, menopausa,
gravidanza, malattie sistemiche)
Protocollo semplificato
Calcolosi non attiva
Singolo episodio, senza fattori di rischio
Attività metabolica dopo 1 anno di follow-up
in pazienti inizialmente definiti Inattivi
58.3%
41.7%
Attiva
Inattiva
ANALISI SPETTROFOTOMETRICA I.R.
DI 6849 CALCOLI RENALI (1984 - 1997)
Ospedale Mauriziano - Torino
CaOx
CaP
70.1%
7.6%
Struvite 2,8%
A. Urico 15,2%
Cistina
1,5%
Altro
4.8%
Ospedale Mauriziano - Torino
SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI
Esami di I livello - Determinazioni fondamentali
SANGUE:
Urea, Cr, A.Urico, Na, K, Ca, Ca 2+, Mg,
P, Cl, ALP.
URINE 24h:
Urea, Cr, A. Urico, Na, K, Ca, Mg, P, Cl,
Ox, SO4, Cit, pH, NH4, Ac. Titolabile.
URINE fasting: Ca, Cit, Cr, OHPro, test di Brand,
Es. completo orine, Urocoltura.
Ospedale Mauriziano - Torino
SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI
Esami di I livello - Parametri derivati
Escrezione Azotata Totale
: Urea + Cr + A.U., NH4
Escrezione Acida Netta
: NH4 + A.T. - HCO3
Assorbimento Intestinale Alcali : (Na+K+Ca+Mg) - (Cl+P)
TmPO4/GFR
: Nomogramma
ß CaOx, ß bsh, ß A.U.
: Sistema computerizzato
Normalizzazioni per uCr
: Ca, Ox, Cit, OHPro
Ospedale Mauriziano - Torino
SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI
Esami di I livello - Indicatori nutrizionali
PARAMETRI
NUTRIENTI
Escrezione Azotata Totale
:
Proteine totali
Escrezione Acida Netta
:
Proteine animali
Solfaturia
:
Proteine animali
Assorbimento Intestinale Alcali :
Valenze alcaline
Sodiuria
:
NaCl
Calciuria 24h + fasting
:
Calcio
Istruzioni per il Paziente
• Evitare di programmare lo screening in data
prossima ad episodi acuti di calcolosi
• Non associare nella stessa giornata screening e
diagnostica per immagini
• Per le indagini basali, istruire il paziente a
mantenere le consuetudini di vita, di dieta e di
assunzione di liquidi
• Per le indagini in follow-up, raccomandare di
seguire scrupolosamente la terapia in atto
Istruzioni per la raccolta urine
• Preparare due contenitori (vetro o plastica), con
10 ml di HCl (10 mol), e 2 ml di Hibitane (20%)
• Svuotare la vescica all’inizio della raccolta
• Raccogliere per 24 ore, suddividendo ogni
minzione nei due contenitori così preparati
• Terminare raccogliendo le urine del mattino alla
stessa ora del mattino precedente
• Tenere il paziente a digiuno per altre 1-2 ore per
le urine fasting, raccolte senza conservanti
Ricevimento ed Aliquotazione
dei campioni ematici ed urinari
• Personale tecnico addestrato deve provvedere al
ricevimento dei campioni ematici e urinari
• Annotare peso e altezza, eventuale terapia in atto
• Preparare almeno 2 aliquote per ogni raccolta urine
• In HCl : Ca, Mg, Cit, Ox, Fosfati, Solfati, Urea, Creat
• In Hibitane: Na, K, Cl, Urati, pH, NH4, AT
• Urine Fasting: Ca, Cr, Cit, OH-Prolina, Crosslinks
• Stockare in congelatore a -20 °C, 1 campione per ogni
raccolta, e aliquote di siero
• Stockare 2 provette da emocromo per estrazione DNA
12%
7%
34%
5%
9%
15%
HC
Hox hCit
18%
Hau All
LowVol
NoChange
HC, Ipercalciuria - Hox, Iperossaluria - hCit, Ipocitraturia - Hau, iperuricosuria
All, tutte le anomalie - LowVol, basso volume urine - NoChange, nessuna anomalia
Diagnostica Strumentale
• Ecografia reno-vescicale
• Rx reno-vescicale diretta
• Rx Urografia con stratigrafia logge renali
• TAC e TAC Spirale
• Scintigrafia renale sequenziale
• Pielografia ascendente
• MOC Lombare e/o Femorale - DEXA
Caso Clinico: donna di 44 anni in
pre-menopausa
• All’esame il calcolo risulta composto di fosfato
ed ossalato di calcio
• Le indagini metaboliche mostrano
Ipercalciuria persistente anche a digiuno
• Vi è un aumento dei markers di
riassorbimento osseo
• Viene prescritta terapia con Tiazidico e Citrato
di Potassio
• Si programma dieta
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
Calcoli di Ossalato di Calcio - I
Forme non attive di calcolosi
Idroterapia
diuresi  2l/die
Normalizzare
apporto
calorie
proteine
sodio
calcio
PRESCRIZIONE DIETETICA
NELLA LITIASI CALCICA
Proteine animali
1-1.2 g/kg peso corporeo.
Proteine vegetali
Apporto libero, abolizione
alimenti ricchi di ossalato.
Calorie
30-35 Kcal/kg peso corporeo.
Calcio
800-1000 mg/die.
Sale
100-150 mEq (5-8 g di sale).
Liquidi
2-3 litri.
Zuccheri semplici
Apporto controllato.
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
Calcoli di Ossalato e Fosfato di Calcio
Forme attive di calcolosi: dieta + idroterapia +...
IPERCALCIURIA
HCT (25 - 50 mg) + Amiloride (2.5 - 5 mg)
IPEROSSALURIA
Abolizione alimenti ricchi di ossalato
IPERURICURIA
Allopurinolo ( 150-300 mg ) +
NaHCO3 ( 2 - 6 g ) / KCit ( 3 - 9 g )
IPOCITRATURIA
KCit ( 3 - 9 g ) / NaHCO3 ( 2 - 6 g )
Linee guida Nefrolitiasi 1999
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
Calcoli di Acido Urico
Iperacidità urinaria
Scarsa diuresi
Iperuricuria
Alcali
NaHCO3 / KCitrato
Idroterapia
Allopurinolo
DIETOTERAPIA
CALCOLOSI URICA
Alimenti e iperuricemia
Da evitare
Animelle
Fegato
Rene
Acciughe
Sardine
Estr. di carne
Etanolo
Moderazione
Carne
Pesce
Frutti di mare
Fagioli
Lenticchie
Piselli
Spinaci
Consentiti
Vegetali
Frutta
Latte
Formaggio
Uova
Cereali
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
Calcoli di Struvite
Rimozione
completa
dei calcoli presenti
Terapia antibiotica
aggressiva
(post-operatoria)
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
Calcoli di Cistina
Idroterapia ( > 3 l / die)
dieta ipometioninica
Alcalinizzanti ( 7 < upH < 7.5)
NaHCO3 / KCitrato
Tiolici
6-MPG (750-1500 mg)
Penicillamina (450-600 mg)
INQUADRAMENTO PROGNOSTICO
Rischio evolutivo verso la insufficienza renale
Calcolosi infette
Calcolosi ereditarie
Complicanze infettive e ostruttive
Interventi urologici
Nefrocalcinosi
Rene unico
Caso Clinico: ragazzo di 18 anni con
IRC terminale
• Anamnesi di calcolosi renale ad esordio
precoce con espulsione di calcoli di ossalato
• Non famigliarità di calcolosi renale
• Interventi urologici di pielolitotomia ed
ureterolitotomia bilaterale e 4 di ESWL
• Non ha mai effettuato indagini metaboliche
• Non ha mai effettuato terapia medica per la
prevenzione delle recidive
Patogenesi della Insufficienza
Renale in corso di Iperossaluria
Iperossaluria
Soprassaturazione Urine
Nefrolitiasi - Nefrocalcinosi
Detriti cellulari
Tubulopatia Ostruttiva
Insufficienza renale
Ossalosi Renale
Apoptosi
Iperossalemia
Stress Ossidativo
Prevenzione della progressione
della IRC nelle iperossalurie
• Idratazione spinta
• Citrato di potassio o di potassio-magnesio
• Piridossina, 300-900 mg/die nei casi
responsivi (PH1, deficit di B6)
• Dieta ipossalica e supplementi di calcio
• Profilassi terapia delle infezioni urinarie
• Appropriata gestione delle procedure
urologiche
Andamento del GFR (ml/min/1.73 m2 bsa) nel
tempo durante il periodo di follow-up
ml/min
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Perdita media di GFR: 2.7 ± 2.2 ml/min/anno
10
anni
Terapia sostitutiva nelle
Iperossalurie primitive e secondarie
23%
34%
13%
30%
IRC Conserv
HD
TxRene
TxKL
EFFETTI DELLA TERAPIA MEDICA DI LUNGO
TERMINE DELLA NEFROLITIASI
• La nefrolitiasi è patologia ad andamento molto
variabile e richiede una sorveglianza prolungata per
valutare l’efficacia della terapia medica di prevenzione
delle recidive
• La terapia dietetica e farmacologica induce nel
lungo periodo una riduzione di recidive del 60-70%
• In oltre il 40% dei casi è ottenibile una remissione
completa persistente per circa un decennio
• Anche nei casi che recidivano in corso di terapia
medica si osserva una riduzione di frequenza di recidive
del 50% rispetto al precedente decorso naturale