Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Calcolosi renale: presenza di calcoli nel tratto urinario (possono
formarsi in ogni tratto delle vie urinarie)
Calcoli possono essere unici, multipli, monolaterali, bilaterali (40%),
recidivanti (70-80%)
Maggiore frequenza nel sesso maschile: M/F = 2/1
Età di insorgenza: adulto-giovanile: 30-40 anni
Spiccata familiarità
Ereditarietà per cistinuria, iperossaluria congenita
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Composizione chimica
• Nefrolitiasi calcica (70-80%)
–
–
–
Ossalato di calcio (60%)
Ossalato di calcio + fosfato di calcio (30%)
Fosfato di calcio (10%)
• Nefrolitiasi mista (5-10%)
–
Ossalato di calcio + acido urico + fosfato di calcio (30%)
• Nefrolitiasi urica (5-15%)
–
Acido urico
• Nefrolitiasi da infezione (10-15%)
–
–
–
Struvite (fosfato-ammonio-magnesio)
Struvite + carbonato apatite o urato di ammonio
Fosfato di calcio
• Nefrolitiasi cistinica (1-2%)
–
Cistina
• Nefrolitiasi rarissime (0.1%)
–
Xantina, ipoxantina, colesterolo, acidi grassi, 2,8-idrossiadenina
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Calcoli in urine alcaline
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Calcoli in urine acide
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Terapia della colica renale:
• Riposo
• Abbondante introduzione di liquidi
• Antidolorifici
–
FANS (diclofenac, ketorolac), meperidina
• Antispastici
–
Dubbio il loro impiego ?
• Antibiotici
–
Se febbre. Preferibilmente mirati su urinocoltura.
Espulsione del calcolo in 48-72 ore:
• Nel 80% se <4 mm
• Nel 50% se <6 mm
• Nel 10% se >6 mm
Se permane ostruzione per periodo >4 settimane  danno
irreversibile
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Terapia della colica renale
C’è l’indicazione al ricovero ospedaliero se:
• Rene unico
• Febbre, leucocitosi e batteriuria
• Diametro >6 mm
• Iperazotemia
• Nausea e vomito che non permettono il carico idrico per os
• Sintomatologia dolorosa intrattabile a domicilio
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Indicazioni alla rimozione dei calcoli
• Persistenza del dolore
• Ematuria e/o infezione
• Lesioni renali
• Gravi infezioni persistenti o ricorrenti
• Idronefrosi
Controindicazioni alla rimozione chirurgica dei calcoli
• Assenza di sintomi, di infezioni e di danni renali
• Calcoli intraparenchimali
• Calcoli a stampo in soggetti anziani e defedati, relativamente
asintomatici
• Danno renale così importante da giustificare la nefrectomia (se
l’altro rene è normofunzionante)
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Proposta di protocollo terapeutico
CALCOLI
TRATTAMENTO
5-30 mm

Litotrissia
>30 mm o >10 mm
ma nel polo renale inferiore

Nefrolitotomia percutanea
<5 mm asintomatici

Non trattare
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Controindicazioni alla litotrissia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Episodi flogistici acuti
Gravi aritmie cardiache
Scompenso cardiaco
Pace-maker
Calcificazioni aorta addominale o arteria renale
Gravi coagulopatie
Grave scoliosi
Creatininemia > 3 mg/dl
Calcoli nel tratto pelvico
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Terapia dei calcoli
Per tutti i tipi di calcoli:
• Terapia idropinica (acque oligominerali – basso residuo) per tutti i
tipi di calcoli
Terapia specifica a seconda della composizione
Litiasi calcica:
- Sconsigliare alimenti
-
ricchi di calcio: latte e latticini
ricchi di ossalato: spinaci, cioccolata, coca cola, cavoli,
pomodori
- Consigliare alimenti
-
ricchi di acido fitico (cereali) che legando il calcio formano
composti insolubili e non assorbibili
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Litiasi calcica (continua):
- Diuretici tiazidici (clortalidone e idroclorotiazide)
-
Riducono calciuria e aumentano escrezione urinaria di
pirofosfato, zinco e magnesio
- Fosfato di sodio e/o di potassio (1.5 g x 3/dì)
-
Riducono l’assorbimento intestinale del calcio con riduzione
della calciuria ed aumento dell’escrezione di citrati e pirofosfati.
Da evitare se patologie gastrointestinali, ipertensione,
insufficienza renale cronica, infezioni urinarie.
- Ossido di magnesio (500 mg/dì)
-
Chela l’ossalato a livello intestinale.
- Piridossina (200-400 mg/dì)
-
Riduce la formazione di ossalati
- Citrato di potassio
-
E’ un inibitore della cristallizzazione dell’ossalato e del fosfato di
calcio.
- Fosfato di cellulosa
-
Resina a scambio ionico che riduce assorbimento intestinale del
calcio e aumenta quello dell’ossalato.
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Litiasi uratica:
- Sconsigliare alimenti:
-
Ricchi di purine: acciughe, aringhe, sardine, crostacei, fegato,
animelle, rognoni, cuore, selvaggina, oche, piccioni
- Alcalinizzare le urine:
-
Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (pH urinario ottimale:
6.7 – 7).
- Allopurinolo (300-600 mg/dì):
-
Se iperuricemia
Litiasi da struvite:
- Eradicazione della infezione urinaria
- Correzione chirurgica della eventuale malformazione delle vie
urinarie
- Rimozione degli eventuali calcoli presenti
Terapia Medica - Malattie renali – Calcolosi renale
Litiasi cistinica:
- Sconsigliare alimenti
-
Ricchi di metionina (precursore della cistina): uova, carne di
maiale e di vitello, latte vaccino, frutta secca.
- Alcalinizzare le urine
-
Citrato di potassio o bicarbonato di sodio (pH urinario ottimale:
7 – 7.5).
- Penicillamina (250-300 mg prima dei pasti)
-
Chelante
Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Infezioni urinarie:
• Infezioni delle vie urinarie
• Infezioni del parenchima renale (pielonefriti, cistopieliti – quasi
esclusivamente per via ascendente)
INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE
Più frequenti in età giovanile e senile per fenomeni legati alla igiene,
alla incontinenza
Frequenti nella donna in concomitanza con rapporti sessuali
Frequenti in gravidanza
• Prima infezione
• Recidiva (dallo stesso germe)
• Reinfezione (da germi diversi dalla prima)
Importanza di un esame colturale ben fatto
Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Uretriti
Sintomi locali: bruciore alla minzione, emissione di pus dal meato
Regrediscono spontaneamente o con trattamento minimo se da
patogeni comuni
Trimetoprim + sulfametossazolo o fluorochinolonico per 3-14 giorni
Se Clamidia: azitromicina o doxiciclina
Se Tricomonas: metronidazolo
Se gonorrea: ceftriaxone
Prostatite
Sintomi locali (pollachiuria, disuria) ed eventualmente brividi e febbre
Terapia:
• Forma acuta: trimetoprim 160 mg + sulfametossazolo 800 mg x 2/dì
o fluorochinolonico (norfloxacina 400 mg x 2/dì; ciprofloxacina 250500 mg x 2/dì) per 10-14 giorni
• Forme recidivanti: prolungata (4-12 settimane) terapia antimicrobica
(se possibile esami colturali)
Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Cistiti
Possono dare sintomi sistemici (febbre preceduta da brivido) e locali
(disuria, stranguria, pollachiuria, ematuria)
Nelle donne 80% da E.coli e 5-15% da Staphylo saprophyticus
Profilassi
• Igiene accurata della regione genitale
• Cambio frequente degli assorbenti
• Terapia idropinica
Terapia
• Trimetoprim + sulfametossazolo (cotrimoxazolo) x 3-7 giorni
• Fluorochinoloni
Cistiti ricorrenti
Esame colturale
Profilassi con cotrimoxazolo 1 cp o cefalexina 250 mg 1 cp dopo il
rapporto sessuale o cotrimoxazolo ½ cp al dì o a dì alterni
Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Infezioni da cateteri
Per contaminazione diretta dal catetere
Per via indiretta (tra mucosa e catetere)
Causa frequente di sepsi da G- in ospedalizzati
Prevenzione:
• tecnica asettica per l’inserzione del catetere
• sistema di drenaggio chiuso
• rimozione appena possibile
Terapia
• Batteriuria è frequente
• Instaurare terapia antimicrobica solo quando l’infezione è
sintomatica
Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE
Pielonefrite acuta
Edema e insufficienza del rene affetto, febbre settica, leucocitosi,
dolore lombare, Giordano +, rene palpabile e dolente
Ecografia: rene di dimensioni aumentate
Piuria (assente se c’è ostacolo dell’uretere)
Può esserci necrosi papillare (specie in diabetici)
Terapia:
- eseguire urino ed emocolture; in attesa iniziare terapia antibiotica
(es. cotrimoxazolo o chinolonico per os, se non c’è vomito)
- E. coli: ampicillina 1-2 g ev x 4/dì eventualmente +
gentamicina 1 mg/kg x 3/dì
- Stafilococco: ceftriaxone 2 g ev/dì
- Pseudomonas o Klebsiella: cefalosporine a dosaggio pieno
associate, all’inizio, a gentamicina (1.5 mg/kg x 3/dì)
Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Altri antibiotici frequentemente utilizzati:
• Piperacillina-tazobactam
• Ampicillina-sulbactam
• Aztreonam
• Imipenem-cilastatina
Proseguire antibioticoterapia sulla base dell’antibiogramma per
almeno 20 gg e comunque per almeno 7 giorni dopo guarigione
Nelle forme severe utlilizzare somministrazione ev e continuarla per
alcuni giorni dopo miglioramento clinico e defervescenza, poi
terapia orale
Eliminare le sorgenti di infezione e/o i fattori favorenti (calcoli,
reflusso, anomalie anatomiche, ecc)
Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Pielonefrite cronica batterica
Può seguire una forma acuta o esordire cronicamente (per
sintomatologia tardiva)
Rene viene deformato (distorsione di calici e bacinetto, alterazioni del
contorno) e si rimpicciolisce
Spesso si formano calcoli di struvite  calcoli a stampo
Urine spesso con infezione, proteinuria, ematuria, cilindri leucocitari
Terapia
Antibioticoterapia di almeno 45 giorni embricando ogni 15 giorni
nuovo antibiotico a cui il germe sia sensibile
Poi ciprofloxacina o trimetoprim + sulfametossazolo per 2 mesi
Trattare, se presenti, calcolosi, anomalie delle vie escretrici, ipertrofia
prostatica
Terapia Medica - Malattie renali – Infezioni urinarie
Cistopielite
Seguire le indicazioni della pielonefrite
Tubercolosi renale
E’ la forma più frequente di tbc extrapolmonare
Terapia
Dosi massime per almeno 8 mesi sulla base dell’antibiogramma e
comunque impiego di almeno tre farmaci:
– Isoniazide 7 mg/kg/dì + rifampicina 10 mg/kg/dì + etambutolo
20 mg/kg/dì per 8 mesi
– poi, ogni due mesi, progressiva sospensione di etambutolo,
rifampicina e isoniazide