Ausl Roma H
UO Assistenza Domiciliare,
Senescenza Disabilità
Manuale informativo
per l’accesso alle
Cure Domiciliari ed
ai servizi integrativi
(residenziali e
semiresidenziali)
Troverai altre utili informazioni sul sito dell’azienda:
http://www.aslromah.it/informazione/tutor/index.php
Testo ed impostazione grafica a cura di: A. Francescato
Ediz. Luglio 2007
2
19
INDICE
NOTE
Pagina
•
•
IL SISTEMA DI EROGAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI,
RESIDENZIALI, SEMI- RESIDENZIALI ed AMBULATORIALI ai
NON AUTOSUFFICIENTI
3
MOTIVAZIONE e PARTECIPAZIONE AL PIANO ASSISTENZIALE DOMICILIARE
4
•
DOVE RIVOLGERSI IN CASO DI NECESSITA’?
4
•
COME SI HA ACCESSO ALLE PRESTAZIONI ?
4
•
EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
8
•
DIMISSIONI PROTETTE
9
•
MODALITA CORRETTE PER L’ATTUAZIONE DELLE
DIMISSIONI PROTETTE
9
•
Il profilo del “Responsabile del caso” (Case manager)
10
•
Il “referente familiare”
11
•
MODALITA’ DI ACCESSO ALLE CASE DI CURA PER
LUNGODEGENZA e in RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA)
11
•
MODALITA’ DI RIPARTIZIONE DELLA DIARIA FRA
UTENTE E SERVIZIO SANITARIO REGIONALE (DGR n.
12
98/07)
•
MODALITA’ DI ACCESSO IN HOSPICE
14
•
ASSISTENZA RIABILITATIVA EX ART. 26
15
•
UNITA’ VALUTATIVE ALZHEIMER
16
•
UNITA’ OPER. per la Nutrizione Artificiale Domiciliare
17
3
18
NOTE
IL SISTEMA DI EROGAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI, RESIDENZIALI, SEMI- RESIDENZIALI ed
AMBULATORIALI ai NON AUTOSUFFICIENTI
Il sistema è rivolto a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza (permanente o temporanea), derivante da patologie per lo più croniche.
Gli obiettivi del sistema sono:
•
•
•
•
miglioramento della qualità di vita dell'utente e della sua famiglia;
evitare l'ospedalizzazione impropria
evitare l’istituzionalizzazione, quando possibile
anticipare le dimissioni tutte le volte che le condizioni sanitarie e socioambientali lo permettano.
Il nucleo centrale degli interventi è costituito dalla Unità Operativa per l’Assistenza Domiciliare, la Senescenza, la Disabilità Distrettuale, più spesso conosciutaa come CAD che, dove necessario, si coordina con i servizi sociali del Comune di residenza dell’assistito/a.
Il SISTEMA comprende diversi tipi di assistenza che si distinguono per:
•
•
•
•
la maggiore o minore intensità assistenziale,
il numero e la competenza professionale specifica degli operatori coinvolti,
la modalità di lavoro degli operatori,
il livello operativo territoriale e integrato coinvolto.
Esso, comprende anche altri tipi di assistenza, erogabile attraverso le:
•
•
•
•
•
Unità Valutative Alzheimer (UVA) ,
gli ambulatori geriatrici,
la U.O. per la Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
i poliambulatori specialistici,
le strutture residenziali e semiresidenziali del territorio:
- LUNGODEGENZA
- HOSPICE
- RSA
- CENTRI DIURNI
4
•
17
Le strutture riabilitative per disabili che erogano prestazioni di tipo
residenziale e non residenziale (vedi strutture riabilitative ex art. 26 a
pg.15)
MOTIVAZIONE e PARTECIPAZIONE AL PIANO ASSISTENZIALE DOMICILIARE
Ogni forma di Assistenza Domiciliare richiede la coesistenza di un supporto familiare valido; ogni intervento sanitario o dei servizi sociali devesi pertanto considerare integrativo alle normali cure dei familiari.
Le forme di assistenza residenziale e semiresidenziale, sono riservate ai casi
in cui la famiglia non sia in grado di fornire il necessario supporto al sistema
di cure domiciliari. L’appropriatezza del ricorso a quest’ultime strutture viene
verificato dalle Unità Valutative delle U.O. di Assistenza Domiciliare, senescenza, disabilità distrettuali che, come già detto, costituiscono il servizio “cerniera” del Distretto per tutti i servizi rivolti ai soggetti non autosufficienti.
DOVE RIVOLGERSI IN CASO DI NECESSITA’?
Poiché il livello operativo delle prestazioni assistenziali e di cura è quello
territoriale coincidente con il distretto per le prestazioni sanitarie e per quelle
sociali, il livello cui rivolgersi per avere informazioni dettagliate sul servizio
o per attivarlo è la sede della U.O. di Assistenza Domiciliare, senescenza,
disabilità distrettuale. Quindi, a seconda della residenza o del domicilio,
individuare nella tabella a fianco la sede del servizio di competenza territoriale. Se non sapete a quale distretto appartenete, nella successiva tabella potrete
individuarlo.
In ogni caso il Medico di Famiglia conosce bene il
servizio e in sostanza è lui stesso ad attivarlo, per cui
ci si può rivolgere tranquillamente a lui in prima
istanza.
COME SI HA ACCESSO ALLE PRESTAZIONI ?
Unità Operativa per la Nutrizione Artificiale Domiciliare (UO NAD)
La Nutrizione Artificiale è quella che si fa attraverso un accesso artificiale al
tubo digerente o al sistema venoso nei casi in cui il paziente non è in grado di
alimentarsi in modo naturale.
L’Unità Operativa NAD aziendale si occupa della Nutrizione Artificiale Domiciliare dei soggetti residenti (o domiciliati) nella ASL Roma H.
• Nel caso di assistiti in cui il Piano viene impostato dalla UO NAD aziendale, essa provvede a porre l’indicazione alla nutrizione artificiale ed a prescriverla, coordinandosi poi con il CAD distrettuale (è quindi necessario
aprire una cartella presso quest’ultimo) e con il medico di famiglia per la
parte assistenziale, che prevede anche un servizio di reperibilità infermieristica durante le 24 ore. I pazienti in carico alla UO NAD aziendale sono
monitorati dalla stessa. I pazienti già in assistenza domiciliare possono avere
la consulenza dello specialista con la richiesta del medico di famiglia di
“visita nutrizionistica domiciliare”; l’inoltro della richiesta è curato dal CAD
distrettuale.
• Per i pazienti domiciliati nel territorio aziendale, ma residenti in altre
ASL / Regioni è necessario che si provveda prima alla domiciliazione sanitaria (amministrativa) presso il distretto di domiciliazione materiale. In caso
contrario la ASL non può erogare i prodotti.
• Il Sistema Sanitario Nazionale fa salvo il diritto di scelta al cittadino, per
cui nel caso di assistiti in cui il Piano nutrizionale artificiale sia impostato da
un’altra UO NAD presente nel territorio regionale il coinvolgimento della
UO NAD aziendale serve per avere la fornitura gratuita dei prodotti; il monitoraggio clinico e l’organizzazione dell’assistenza sono a carico della UO
NAD che ha impostato il piano.
5
16
•
UNITA’ VALUTATIVE ALZHEIMER
E’ necessaria innanzitutto la richiesta del medico di famiglia su apposito modulo (scaricabile da www.aslromah.it/informazione/tutor/
index.php). I pazienti domiciliati nel Distretto ma residenti in altre
ASL dovranno provvedere alla domiciliazione del medico prima di
accedere al servizio (pratica curata presso l’ufficio di scelta e revoca
del medico del proprio distretto);
Nei casi più urgenti è opportuno che il medico di famiglia stesso si
metta in comunicazione telefonica con il CAD.
Per il corretto inquadramento della malattia di Alzheimer e per una impostazione terapeutica di lungo periodo esiste un’attività ambulatoriale organizzata
in azienda come da tabella. L’attività è integrata con l’assistenza dei CAD e
con quella di un Centro Sperimentale accreditato.
•
UNITA' OPERATIVE ASSISTENZA DOMICILIARE, SENESCENZA DISABILITA' ASL ROMA H
Distrett Sede (Rm)
o
UNITA’ VALUTATIVE ALZHEIMER
U.V.A.
competenza territoriale
U.O. Neurofisiopatologia Polo Osp.
H2
sede
telefono
Albano, Genzano, AricOsp.
cia, Lanuvio, Nemi,
"S.Giuseppe"
Velletri, Lariano
Albano L.
06.93273282
Frascati, Grottaferrata,
Osp.
Rocca di Papa, Rocca
"Cartoni"
Priora, Colonna, Monte- Rocca Priora
porzio C., Montecompatri, Ciampino, Marino
06.94044512
(Dr. F. Cassabgi)
U.O. Senesc.,
Disab., Ass. Dom.
Distretto H1
(Dr. A. Falera)
U.O. Senesc.,
Disab., Ass. Dom.
Distretto H4
Pomezia, Ardea
(D.ssa M. Masselli)
UVA—H6
(Dr. M. Zanoni)
Anzio, Nettuno
06.91145260
Villa Albani
Anzio
06987911
(centralino)
CENTRI SPERIMENTALE ALZHEIMER
S. Giovanni di
Dio
20 POSTI RESIDENZA
UBICAZIONE:
Genzano
06.937381
Telefono
Fax
H1
Rocca Prio- C/o Ospedale Carra
toni
06 94044512
9404440559
Sondino06naso
gastrico
H2
Albano La- via Gallerie di Sotziale
to
06 93273373
06 93273362
H3
Frattocchie
via Nettunense
vecchia 1
06 9309338
06 9309333
H4
Pomezia
via Castelli Romani 2P
06 91145260
06 9104067
H5
Velletri
via S. Biagio 5
06 96102411
06 96102411
H6
Nettuno
via del Colle 2
06 98791430
06 98791445
distretto
Distretto
Pomezia via
Castelli Romani 2/P
Indirizzo
COMUNI DEL COMPRENSORIO ASL ROMA H
H1
Colonna; Frascati; Grottaferrata; M. Porzio C.; Montecompatri; Rocca di Papa; Rocca Priora
H2
Albano L.; Ariccia; C. Gandolfo; Genzano; Lanuvio; Nemi
H3
Ciampino; Marino
H4
Ardea; Pomezia
H5
Lariano; Velletri
H6
Anzio; Nettuno
6
•
•
•
15
per coloro i quali sono ricoverati in ospedale e necessiteranno alla dimissione di Assistenza Domiciliare, ai fini di valutare la fattibilità della
proposta di deospedalizzazione (DIMISSIONE PROTETTA) ed i
tempi atti a garantire continuità nell’assistenza è INDEROGABILE
che il reparto ospedaliero stesso contatti il CAD del distretto in cui andrà domiciliato l’assistito, facendo pervenire (attraverso un familiare)
la proposta di dimissione protetta ed una dettagliata relazione sanitaria
sul caso (in alternativa dal sito è scaricabile la modulistica per la proposta: www.aslromah.it/informazione/tutor/protezione.php).
L’accesso alle prestazioni del SISTEMA INTEGRATO PER I SERVIZI E GLI INTERVENTI DOMICILIARI, RESIDENZIALI, SEMIRESIDENZIALI AI NON AUTOSUFFICIENTI è possibile previa valutazione da parte della Unità Valutativa Multidimensionale della
U.O. di Assistenza Domiciliare, senescenza, disabilità distrettuale.
Nei casi in cui la famiglia non sarà in grado di fornire il necessario
supporto al sistema di cure domiciliari la UVM stessa indirizzerà opportunamente verso le strutture residenziali e semiresidenziali.
La segnalazione del caso può essere fatta da qualsiasi medico territoriale od
ospedaliero, ed anche dai servizi sociali o dal volontariato. La richiesta formale di ammissione alle cure domiciliari compete tuttavia al medico di medicina generale e va presentata nella sede della U.O. di Assistenza Domiciliare, senescenza, disabilità distrettuale.
•
(nota: Per le prestazioni AMBULATORIALI (es. UVA) è sufficiente
la richiesta del MMG formulata su ricettario del Servizio Sanitario Regionale (SSR) e con essa rivolgersi ad un Centro Unificato di Prenotazione (CUP).
Criteri per l’ammissione dei pazienti al Sistema Integrato per i
Servizi e gli Interventi Domiciliari
Il criterio principale di ammissione al Sistema Integrato in questione è
basato su::
•
•
RIDOTTA AUTOSUFFICIENZA,
ASSENZA DELLA NECESSITA’ DI INTERVENTI ALTAMENTE
SPECIALISTICI O DI TECNOLOGIE COMPLESSE CHE IMPONGONO IL RICOVERO OSPEDALIERO
ASSISTENZA RIABILITATIVA EX ART. 26
Si tratta di un assistenza riabilitativa che si
effettua fuori delle situazioni di post-acuzie
(riabilitazione intensiva), nei confronti di
soggetti invalidi. Essa può essere effettuata
nelle forme residenziale (con degenza), semiresidenziale e non residenziale (domiciliare o
ambulatoriale), e viene erogata ordinariamente da centri accreditati. L’accesso è diretto
con richiesta del medico di famiglia (o pediatra di libera scelta) o dello specialista;
per la riabilitazione domiciliare è opportuna
la valutazione preliminare da parte del CAD,
anche ai fini della integrazione con altre prestazioni domiciliari.
STRUTTURE DI RIABILITAZIONE EX ART. 26 L. 833/78
(estensiva e di mantenimento)
Posti riabil
estensiva
R
SR
NR
Struttura
DISTR.
comune
Il Chicco
H3
Ciampino
Assohandicap
H3
Marino
108
CEFI
H3
Ciampino
45
S.Giovanni di
Dio
H2
Genzano
Posti
riabil mantenim
R
SR
NR
7
48
20
20
8
25
98
42
36
50
Grottaferra45
45
ta
Legenda: R = residenziale; SR = semiresidenziale; NR = non residenziale
Vill. E. Litta
H1
10
125
14
7
Quota a carico dell’assistito (senza concorso del comune territorialmente
competente) = 50% della diaria dell’RSA / Quota a carico del FSN
=
50%
MODALITA’ DI ACCESSO IN HOSPICE
L’Hospice è una struttura erogante prestazioni domiciliari o residenziali a
persone affette da malattie gravi, inguaribili e progressive.
La presa in carico da parte dell’Hospice è condizionata alla richiesta effettuata:
•
•
•
dal MMG / PLS,
da un Medico Ospedaliero
dalla UVM di un CAD laddove la segnalazione, pervenuta in primis a
quest’ultimo livello organizzativo, è stata poi dirottata verso l’hospice stesso
dietro un parere di appropriatezza del tipo di intervento sanitario.
La proposta deve contenere tutte le informazioni utili a valutare l’appropriatezza dell’accesso in hospice, meglio se redatta su modulo unico di attivazione del CAD.
Essa deve essere autorizzata dal CAD competente in relazione alla residenza
tuttavia, trascorse 12 ore senza che il CAD abbia espresso parere la struttura
può prendere in carico il caso.
•
IDONEITA’ DELLE CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALI DELL’ASSISTITO.
Quest’ultimo criterio sta a significare sostanzialmente la necessità della coesistente presenza di un supporto familiare o, in caso di sua assenza o insufficienza, di un adeguato supporto da parte di personale dei servizi sociali o di
volontariato che possa vicariarlo; presenza di un alloggio idoneo o comunque
reso il più possibile tale con interventi di assistenza abitativa.
Una volta verificata la presenza dei criteri anzidetti la UVM valuterà la
COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE per individuare il
livello di intensità delle cure domiciliari.
Criteri per l’ammissione dei pazienti ai servizi residenziali e semiresidenziali per non autosufficienti
L’ammissione ai servizi residenziali necessita generalmente che siano
fatti salvi i criteri predetti relativi alla non autosufficienza contestualmente alla presenza di INIDONEITA’ DELLE CONDIZIONI SOCIOAMBIENTALI DELL’ASSISTITO, vale a dire: mancanza di: supporto familiare e/o (in caso di sua assenza o insufficienza) di supporto da parte di personale dei servizi sociali o di volontariato che possa vicariarlo; mancanza di
alloggio idoneo .
Pertanto se dovessimo sintetizzare: “Chi ha diritto all’Assistenza Domiciliare” (AD)?
Diremo: tutti coloro che
•
ELENCO HOSPICE nella ASL ROMA H
struttura
ubicazione
Servizio
residenziale
Servizio
domiciliare
telefono
S. Raffaele Velletri
Velletri, via dei
Laghi (Rm)
14 posti
42
06961041
S. Raffaele
Rocca di Papa
Rocca di Papa,
via Ariccia 16
(Rm)
16 posti
48
069428601
•
•
•
hanno bisogno di prestazioni sanitarie e che si trovano in condizione di non autosufficienza tale da non poter usufruire dei
servizi ambulatoriali e di Day Hospital
risiedono o sono domiciliati nei Comuni del Distretto
hanno bisogno di prestazioni sanitarie non particolarmente
complesse e che necessitano di una organizzazione di tipo
ospedaliero
hanno conviventi collaboranti con gli operatori sanitari. (Le persone completamente sole non possono adeguatamente
essere gestite a domicilio)
8
13
EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI
Le prestazioni vengono erogate secondo il Piano di Assistenza
Individuale definito dalla Unità Valutativa Multidisciplinare.
Esse vengono erogate in maniera integrata fra il CAD
(prestazioni infermieristiche, fisioterapiche, specialistiche), il
Medico di Famiglia e (quando necessario) i servizi sociali del comune di residenza. Nei casi più complessi il CAD può anche affidare il servizio ad erogatori terzi.
Le cure domiciliari non sono possibili senza il coinvolgimento del Medico di
Medicina Generale (o del pediatra di libera scelta ) che costituisce il responsabile primario dell’assistenza stessa ed è il principale referente clinico del
proprio paziente.
I tempi di presa in carico del caso dipendono dalle risorse umane utilizzabili
dal singolo servizio. Le situazioni cliniche e socio ambientali più delicate
hanno ordinariamente la precedenza sulle altre.
Il CAD non è responsabile delle dimissioni intese come protette in maniera unilaterale da parte dei reparti ospedalieri.
La dimissione protetta necessita infatti del contatto fra i livelli
assistenziali prima della dimissione di una valutazione di fattibilità da parte del CAD e del concordamento del Piano di
Assistenza Domiciliare con il reparto proponente.
•
competente)= 40% della diaria dell’RSA / Quota a carico del FSN = 60%
Reddito annuale ISEE = o > 25.000 (venticinquemila) €
POSTI LUNGODEGENZA / RSA nella ASL Roma H
(a.l.= alto livello, m.l.= medio livello, b.l. = basso livello)
STRUTTURA
LUNGOD.
RSA
SENESC.
RSA
DISTR.
SEDE
TELEFONO
DISAB.
San Raffaele Rocca di
Papa
60
80 a.l.
0
H1
Rocca di
Papa
06.9428601
Villa delle
Querce
297
160 a.l.
0
H2
Nemi
06.9368285
S. Giovanni
di Dio
0
0
120 a.l.
H2
Genzano
06.937381
Mater Dei
0
90 a.l.
0
H2
Ariccia
06.9322897
Villa Nina
80
60 alto
liv.
0
H3
Frattocchie
06. 93546035
S. Raffaele
Velletri
60
58 a.l.
0
H5
Velletri
06.961041
Angeli
Custodi
0
100 a.l.
0
H6
Nettuno
06.9880740
Merinvest
Villa dei
Pini
90
60 a.l.
0
H6
Anzio
06.9865111
La Teresiana
0
0
H6
Anzio
06.9848069
Villa Gaia
0
70 a.l.
0
H6
Nettuno
069880740
Ri. Rei.
0
0
30
H6
Lavinio
(Anzio)
60 b.l.
20 a.l.
12
La RSA è una struttura che offre servizi sanitari ed alberghieri per non
autosufficienti: il costo dei primi è a carico del servizio sanitario regionale, il
costo degli altri è a carico dell’utente e dei suoi familiari più stretti. In caso di
incapacità economica da parte dell’assistito e della sua famiglia è previsto
l’intervento economico del comune di residenza dell’assistito, tuttavia esso
richiederà l’accertamento oggettivo della reale capacità economica dei primi.
Per ricoverarsi in RSA (eccezionale è il ricovero in Lungodegenza dal
proprio domicilio) occorrono:
•
La proposta dal domicilio va redatta dal Medico di famiglia sul modulo unico di attivazione del CAD.
•
la dichiarazione sostitutiva unica ISE – ISEE ottenuta dall’utente (o
chi per lui) presso il proprio comune o presso CAF riconosciuto.
(i moduli sono scaricabili dal sito aziendale: all’indirizzo: www.aslromah.it/
informazione/tutor/index.php e http://www.aslromah.it/informazione/tutor/
lungodegenza.php)
Da presentare al CAD, che dopo la Valutazione Multidisciplinare rilascerà un
parere. Il parere, indicherà l’entità della quota utente spettante, parametrata
in base al reddito annuale ISEE, tenuto conto di 3 fasce di reddito.
Per le RSA è previsto il pagamento di una “quota utente” proporzionale
alla situazione economica sua e del nucleo familiare. La quota giornaliera
a carico dell’utente è calcolata in base all’INDICATORE DELLA SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE (ISEE)
MODALITA’ DI RIPARTIZIONE DELLA DIARIA
FRA UTENTE E SERVIZIO SANITARIO REGIONALE (DGR n. 98/07)
.
Il reddito annuale ISEE viene calcolato per nucleo familiare
e per la persona anziana che intende usufruire del servizio,
unitamente all’eventuale coniuge.
•
Reddito annuale ISEE < o = 13.000 (tredicimila) €
Quota a carico dell’assistito (con il concorso del comu
ne territorialmente competente) = 40% della diaria dell’RSA / Quota a carico del FSN = 60%
•
Reddito annuale ISEE fra 13.000 (tredicimila) e 25.000 (venticinquemila)
€
Quota a carico dell’assistito (senza il concorso del comune territorialmente
9
DIMISSIONI PROTETTE
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità la continuità delle cure è
uno degli indicatori più sensibili del buon funzionamento di un Servizio Sanitario, perché aggiunge al tradizionale concetto di cura quello della presa in
carico del paziente ai diversi livelli della rete assistenziale tra territorio e ospedale. Essa è una componente della qualità dell’assistenza misurabile in
base al grado di coordinamento tra i diversi livelli e rappresenta, quindi, un
obiettivo ed una strategia del Servizio Sanitario Nazionale. Il continuum è
rispettato facendo combaciare i bisogni del paziente con un appropriato livello di servizi e con una ottimale costruzione dei “percorsi” assistenziali, le cui
fasi più delicate sono le “interfacce”, cioè i passaggi da un livello di responsabilità all’altro, da ospedale a territorio e viceversa.. Ogni struttura è tenuta
ad assumere comportamenti ed azioni che possano migliorare la qualità dei
servizi; alcune di queste azioni contemplano l’ottimizzazione di un sistema di
comunicazione tale da ridurre le discontinuità a livello di interfaccia. Un
efficace sistema comunicativo-informativo a livello di interfaccia garantisce
il rispetto di linee guida e regolamenti, l’accettazione del passaggio di responsabilità fra i diversi livelli, e la sicurezza del malato.
MODALITA CORRETTE PER L’ATTUAZIONE DELLE DIMISSIONI PROTETTE
Il presupposto fondamentale di ogni proposta di dimissione protetta è la presenza di una famiglia collaborante, che ha volontà di tenere a casa il proprio
congiunto. Il reparto ospedaliero deve segnalare la prossima dimissione
al medico di base ed alla UO di Assistenza Domiciliare (C.A.D.) del distretto di residenza dell’assistito; le informazioni necessarie per organizzare
la continuità assistenziale debbono essere comunicate attraverso una relazione clinica dettagliata o attraverso un modello standardizzato
(SCARICABILE DAL SITO: http://www.aslromah.it/informazione/tutor/
protezione.php) che consenta di prevedere e programmare il futuro impegno
assistenziale. Il MEDICO DI BASE e IL CAD comunicano quindi fra loro
per accordarsi sul piano integrato di intervento. Il CAD e la FARMACIA
AZIENDALE comunicano fra loro per eventuali necessità di farmaci in fascia H , prodotti per la nutrizione artificiale ed altre particolari necessità . La
dimissione può avvenire solo dopo che è stata comunicata da parte del
MMG-CAD la disponibilità di presa in carico. In caso di verificata impossibilità a gestire il caso (IN ASSOLUTO OD IN TEMPI BREVI) le unità di
10
11
cura territoriali daranno il proprio assemso per interventi
alternativi
di
continuità
assistenziale
(LUNGODEGENZA, RSA, HOSPICE).
informazione sul programma assistenziale che deve essere dalla famiglia pienamente condiviso, al fine di attivare la massima collaborazione e di raccogliere tutte le indicazioni utili e/ le richieste di aiuto e di supporto.
Il profilo del “Responsabile del caso” (Case
manager)
Il “referente familiare”
Il "Responsabile del caso" in corso di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è un operatore che si assume la responsabilità del controllo dell'attuazione degli interventi previsti nel programma assistenziale personalizzato (è il garante del piano assistenziale individualizzato). E' colui che ha in mano il controllo della fase operativa dell'ADI,
verificando chi ha fatto che cosa, con quale frequenza, in che modo, in che
tempi, ecc.. Rappresenta anche il primo riferimento "organizzativo" per l'assistito, la sua famiglia operatori dell'équipe assistenziale. Il responsabile del
caso tutela indirettamente l’assistito poiché tutelando il piano assistenziale e
individualizzato si fa garante della modalità di lavoro per obbiettivi e quindi
del raggiungimento degli obbiettivi assistenziali stessi.
E’ quindi una figura di raccordo al’interno dell’équipe assistenziale, garantendone l’integrazione, tenendo le fila della comunicazione tra i suoi membri
e assicurando che gli interventi assistenziali sul singolo caso siano effettuati
in maniera coordinata senza sovrapposizioni, intralci reciproci e/o vuoti di
assistenza.
Può essere una figura sanitaria o sociale ( infermiere o assistente sociale ).
Visto l'impegno che tale funzione richiede, il responsabile del caso di regola
può seguire un numero limitato di casi.
Il responsabile del caso viene individuato quando necessario,dall’unità valutativa distrettuale nella prima riunione di valutazione ed è alla stessa Unità
Valutativa che deve direttamente rispondere del suo operato
Allo scopo di fornire ogni utile elemento di valutazione per il singolo caso,
partecipa anche alle sedute dell’unità valutativa per la verifica e l’eventuale
revisione del programma assistenziale personalizzato. Cura inoltre il rapporto
con la famiglia dell’utente con il referente familiare fornendo la più ampia
Non tutti gli assistiti in ADI necessitano di un responsabile del caso ma
solo quelli caratterizzati da una maggiore complessità assistenziale e conseguentemente da un piano assistenziale personalizzato articolato e complesso.
Il "Referente familiare" in corso di ADI è colui che si prende cura per più
tempo dell'assistito, stando più frequentemente in "contatto" con lui. E' in
genere un familiare o comunque un convivente con l'assistito stesso; in qualche caso può essere un amico o un vicino di casa o un volontario.
Svolge quindi una funzione di assistenza diretta della singola persona, provvedendo ad aiutare l’assistito.
E' importante che l'équipe assistenziale e l'unità valutativa ADI individui precocemente la persona che svolge questo ruolo e ne valuti capacità competenze ed esigenze di supporto in quanto può costituire risorsa operativa preziosa
contribuendo alla realizzazione del piano assistenziale
individuale.
MODALITA’ DI ACCESSO ALLE CASE DI CURA PER LUNGODEGENZA e in RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA)
L’accesso alle Case di cura di Lungodegenza dall’ospedale è regolato dalle
Unità Valutative Ospedaliere (trasferimento dai reparti per acuti), che valutano quando è il caso di trasferire in esse l’assistito.
Lo stesso accesso dal domicilio, come anche quello in RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali) è regolato dalle Unità Valutative Multidisciplinari
dei CAD (Centri assistenza domiciliare) distrettuali.
I ricoveri in lungodegenza non sono mai da considerare a tempo
indeterminato; qualora infatti il soggetto abbia bisogno di un periodo lungo di istituzionalizzazione, sostitutivo al proprio domicilio, per carenza di organizzazione familiare in presenza di non
autosufficienza, la soluzione sarà la RSA, a meno di soluzioni
molto particolari valutate dalla Unità Valutativa.