Il cambiamento dinamico
della terapia nel Mieloma Multiplo
PISTOIA 10 NOVEMBRE 2012
Dr. Stefania Ciolli
Ematologia, AOUC
LE NUOVE OPZIONI TERAPEUTICHE HANNO
MIGLIORATO MOLTO LA SOPRAVVIVENZA DEI
PAZIENTI CON MIELOMA MULTIPLO ( 1970-2012)
New Drugs
PBSCT
LA TERAPIA DEL MIELOMA MULTIPLO
RISULTATI A CONFRONTO
MP era
42% at 3 years
MTCG. J Clin Oncol 1998; 16:3832
2008
93% at 3 years
Menon S. Cancer 2008: 112:1522-1528
NUOVI FARMACI PER IL MIELOMA MULTIPLO
Bortezomib
Effetto inibitorio sul riassorbimento osseo
− stimola la neoformazione ossea
−
 Gli effetti sull’osso sono diretti indipendenti dalla attività sulle
plasmacellule mielomat
Lenalidomide e thalidomide
 entrambe inibiscono il riassorbimento osseo
 Non hanno invece effetto sugli osteoblasti
Osteoclast
Osteoblast
Formation
Activity
Formation
Activity
Bone
formation
IMiDs




*
Bortezomib





ALGORITMO TERAPEUTICO
NEL MIELOMA MULTIPLO
ELEGGIBILITA’
AL TRAPIANTO
CANDIDATI AL TRAPIANTO
AUTOTRAPIANTO
CONSOLIDAMENTO
TERAPIA
INIZIALE
MANTENIMENTO
CONTINUA LA TERAPIA INIZIALE
NON CANDIDATI AL TRAPIANTO
Caratteristiche ottimali di un regime di
induzione in prospettiva trapiantologica
• Non deve contenere alchilanti o
nitrosouree, per i noti effetti negativi di questi
farmaci sulla mobilizzazione di progenitori
emopoietici )
• Deve ottenere una rapida e marcata
riduzione della CM.
ALGORITMO TERAPEUTICO
NEI CANDIDATI AL TRAPIANTO
AUTOTRAPIANTO
CONSOLIDAMENTO
MANTENIMENTO
TERAPIA
DI INDUZIONE
Combinazioni a 2 farmaci: TD, VD, RD, Rd
Combinazioni a 3 farmaci: TAD, PAD, CVD
Combinazioni a 3 farmaci; VTD, RVD
Combinazioni a 4 farmaci: CVDR, VTDC
SIGNIFICATIVO MIGLIORAMENTO DELLA RISPOSTA
ALLA TERAPIA DI INDUZIONE CON REGIMI CONTENTI
VELCADE (BORTEZOMIB)
≥90 % di riduzione dalla CM = VGPR ( remissione parziale molto buona)
≥ risposta quasi completa nCR
62%*
60%*
51%*
42%*
38%*
35%
VCD2
DSMM
15%*
6%
VD vs VAD1
IFM 2005-01
29%
31%* 11%
35%* 14%
32% 22%
VTD vs TD4
GIMEMA
VTD vs TD5
PETHEMA/GEM
vTD vs VD6
IFM 2007-02
15%
15%
15%
28%
11%*
5%
PAD vs VAD3
HOVON/GMMG
4Cavo
1Harousseau
et al. J Clin Oncol 2010; 28(30): 4621-4629
2Einsele et al. Blood 2009; 114(22); Abstract 131 (oral presentation)
3Sonneveld et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 40 (oral presentation)
et al. Lancet 2010; 376(9758): 2075-2085
et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 307 (oral presentation)
6Moreau et al. J Clin Oncol 2010; 28(15 suppl): Abstract 8014 (oral
presentation)
5Rosinol
LA RISPOSTA OTTIMALE DOPO INDUZIONE SI
TRADUCE IN UN MIGLIOR RISULTATO
POST-TRAPIANTO
≥90 % di riduzione dalla CM = VGPR ( remissione parziale molto buona)
≥ risposta quasi completa nCR
79%
73%
61%
62%
60%
65%
54%
42%
38%
15%
51%
35%
11%
30%
postpostpostpostinduction transplant induction transplant
VD1
IFM 2005-01
PAD2
HOVON/GMMG
31%
52%
postpostinduction transplant
VTD3
GIMEMA
1Harousseau
4Rosinol
2Sonneveld
5Moreau
et al. J Clin Oncol 2010; 28(30): 4621-4629
et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 40 (oral presentation)
3Cavo et al. Lancet 2010; 376(9758): 2075-2085
35%
46%
32%
61%
postpostpostpostinduction transplant induction transplant
VTD4
PETHEMA/GEM
vTD5
IFM 2007-02
et al. Blood 2010; 116(21); Abstract 307 (oral presentation)
et al. J Clin Oncol 2010; 28(15 suppl): Abstract 8014 (oral
presentation)
ALGORITMO TERAPEUTICO
NEI CANDIDATI AL TRAPIANTO
LA QUALITA’ DELLA RISPOSTA ALL’INDUZIONE E’ IMPORTANTE ?
AUTOTRAPIANTO
TERAPIA
INIZIALE
La % di risposte
migliora ulteriorm.
dopo il trapianto
in tutti i regimi
ma soprattutto
negli schemi
con bortezomib.
Miglioramento
OS
CONSOLIDAMENTO
MANTENIMENTO
ALGORITMO TERAPEUTICO
NEI CANDIDATI AL TRAPIANTO
RUOLO DEL CONSOLIDAMENTO POST AUTO BMT
AUTOTRAPIANTO
TERAPIA
INIZIALE
CONSOLIDAMENTO
MANTENIMENTO
Migliora la
qualità
della risposta
e la
percentuale
di risposte
molecolari
REMISSIONE COMPLETA ANCHE
MOLECOLARE : RISULTATI
TTP
OS
MRD negative (n=34)
100
100
Median: NR
MRD negative (n=34, 22%)
80
80
Percent
Percent
MRD positive (n=119)
60
40
MRD positive (n=119)
Median: NR
60
40
Median: 31m
20
20
p=0.07
p<0.001
0
0
0
10
20
30
Months
40
50
0
10
20
30
40
50
Months
Mateos et al. Blood 2009; 114(22): Abstract 3 (oral presentation)
IMPATTO PROGNOSTICO
DELLA REMISSIONE COMPLETA ( RC)
• Esiste una chiara correlazione fra la
risposta massima (RC/ VGPR) e
l’outcome (PFS, OS)
– Per differenti trattamenti
– Per differenti strategie
La remssione completa è un
importante endpoint del trattamento
La RC dovrebbe essere l’endpoint
del trattamento per tutti i pazienti?
NO !
PERCHE’ ?
 Ci sono pazienti che rispondono rapidamente
ma altrettanto rapidamente ricadono
 questi traggono vantaggio da terapie intensive
sequenziali
 in molti casi il MM è preceduto da una MGUS
ed il massimo risultato è il ritorno alla MGUS
 si comportano come linfocitosi clonali stabili
 pazienti con malattia non responsiva ma non
anche non progressiva
 importante non eccedere nel trattamento
ALGORITMO TERAPEUTICO
NEI CANDIDATI AL TRAPIANTO
RUOLO DEL CONSOLIDAMENTO POST AUTO BMT
AUTOTRAPIANTO
TERAPIA
INIZIALE
CONSOLIDAMENTO
MANTENIMENTO
PROLUNGA
LA
SOPRAVVIVENZA
LIBERA
DA
MALATTIA
IFM 2005-02 Trial
0.75
1.00
SOPRAVVIVENZA LIBERA DA PROGRESSIONE ( PFS):
MANTENIMENTO vs OSSERVAIONE
0.25
0.50
Revlimid
Placebo
0.00
P < 10-7
0
6
12
18
Placebo
24
Revlimid
30
36
EFFICACIA
FATTIBILITA’
“Every effort should be made to manage adverse events
so that patients can remain on treatment”
M. Dimopoulos, EHA 2010
Considerazioni conclusive
• migliorata la qualità di vita/OS dei pazienti
• nessun plateau nella OS
• importanza del mantenimento
• monitorare la “ bone disease”
nelle MGUS
nel MM smouldering
nel post-trapianto - mantenimento
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE