U.O. Anestesia e Rianimazione di Cardiochirurgia
Prof. Pasquale De Bellis
La CONTROPULSAZIONE AORTICA
in TERAPIA INTENSIVA
Dott.ssa Riccarda Delfino
SCOPO della I.A.B.P.
• Mantenere un’adeguata performance cardiaca
• Assicurare una buona portata con un C.I. > 2l./min
• Garantire, grazie l’aumento della P.A. diastolica, un
aumento della perfusione coronarica
• Garantire un’adeguata perfusione del distretto splancnico e
renale, mantenendo un’adeguata diuresi oraria
• Migliorare e mantenere un’adeguata perfusione periferica
FUNZIONAMENTO DELLE POMPA A
PALLONE INTRAORTICO
• Inserzione in arteria femorale (ds. o sn.)
• Posizionamento in aorta toracica discendente
• Gonfiaggio con gas elio del pallone in diastole
(all’onda T dell’ECG o all’incisura dicrota del
tracciato pressorio)
• Sgonfiaggio subito prima della sistole successiva
(prima del QRS o prima della traccia ascendente
del tracciato pressorio)
La sincronizzazione si effettua con:
•ECG
•Tracciato della P.A. arteriosa
Effetti emodinamici dello I.A.B.P.
AUMENTANO
• Pressione aortica diastolica
• Flusso coronarico
• Flusso cerebrale e renale
• Portata cardiaca
• Frazione d’eiezione
•
DIMINUISCONO
Pressione aortica sistolica
• Tensione della parete ventr.
Sn.
• Precarico LVEDP, PCWP,LAP
• Postcarico
• Frequenza cardiaca
• Indice tensione tempo
Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo
perioperatorio (secondo Kaplan)
•
PREOPERATORIAMENTE:
A. Shock cardiogeno
B. Infarto acuto del miocardio complicato da:
1. Difetti meccanici (rottura del setto interventricolare,
insufficienza mitralica acuta o aneurisma ventricolare).
2. Persistenza del dolore ischemico ed estensione dell’area
infartuale.
3. Tachiaritmie ventricolari refrattarie
Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo
perioperatorio (2)
• NEL CORSO DELL’INTERVENTO PRIMA DEL BYPASS
CARDIOPOLMONARE:
A. infarto recente con angina instabile
B. lesione della coronaria principale di sinistra e della
coronaria destra associata a compromissione della
funzione del ventricolo sinistro e condizioni cliniche
instabili.
C. coronaropatie e valvulopatie associate
D. Grave compromissione del ventricolo sinistro
1. Pressione telediastolica del ventricolo sn. > 20 mmHg
2. Frazione di eiezione < 0,2
3. Indice cardiaco < 1,8 L./min/m2
Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo
perioperatorio (3)
• NEL CORSO DELL’INTERVENTO PER INTERROMPERE IL BYPASS
CARDIOPOLMONARE:
A. Impossibilità ad interrompere il bypass entro 30 min.
B. Condizioni emodinamiche inadeguate dopo terapia
con inotropi e vasodilatatori
C. Compromissione dei parametri emodinamici
1. Indice cardiaco<2L./min/m2
2. Pressione atriale sn. (PCWP) > 20 mmHg
3. Pressione arteriosa sistolica < 80 mmHg
4. Resistenze periferiche totali > 2500 dine-sc/cm-5
5. Diuresi < 0,5 ml/kg/h
D. dose dell’epinefrina > 15 g/min
E.
aritmie ventricolari persistenti
Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo
perioperatorio (4)
• NEL POSTOPERATOIO:
A. Sindrome da bassa portata
B. Infarto miocardio presentatosi come
complicanza intraoperatoria
Controindicazioni relative allo
I.A.B.P.
• Insufficienza aortica da moderata a grave
• Grave patologia dell’aorta (dissecazione)
• Grave vasculopatia periferica degli arti
inferiori (Sindrome di Leriche)
•
Gravi malattie sistemiche extracardiache
I.A.B.P. in TERAPIA INTENSIVA
• PREOPERATORIA
- Nel pz. che deve essere sottoposto a
intervento cardiochirurgico con F.E. depressa
• POSTOPERATORIA
-
Nel pz. che ha avuto difficoltà ad
autonomarsi dal bypass cardiopolmonare
-
precedentemente sottoposto a intervento
cardiochirurgico o non con IMA in atto, DIV
post IMA, IM acuta, post IMA, bassa portata
Lo IABP si può associare a:
• FARMACI INOTROPI (DA SOLI O ASSOCIATI)
• VASODILATATORI
• NITRODERIVATI
MONITORAGGIO
I.A.B.P (Intra-aortic balloon pump)
CONSIDERAZIONI GENERALI
Una corretta gestione dell’ I.A.B.P prevede un
monitoraggio emodinamico il più ampio
possibile:
• T.E.E. (Eco trans-esofageo)
• Catetere di Swan-Ganz
• L.A.P. (Left atrial pressure)
• C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index)
T.E.E. (Transesophageal Echocardiography)
Fornisce precise indicazioni di
pressioni ma sopratutto di volumi
Limite: non può essere continuativo
Catetere di Swan-Ganz
Fornisce indicazioni:
• PVC (pressione venosa centrale)
• PAP (pressione in arteria polmonare) sistolica diastolica – media
•PCWP (pressione capillare polmonare incuneata o
pressione di occlusione dell’arteria polmonare)
L.A.P. (pressione atriale sinistra)
Inserita chirurgicamente in atrio sinistro si
avvicina come valori alla PCWP± 4 mmHg o
alla P diastolica polmonare.
E’ un indice molto affidabile del
riempimento del cuore sinistro
C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index)
Si effettua con:
• Catetere di Swan-Ganz e metodo
della termodiluizione
• Catetere di Swan-Ganz a fibre
ottiche che permette una C.C.O.
(continous cardic output) con
monitor tipo “Vigilance”
I.A.B.P in Terapia Intensiva
•ECG: collegamento ECG-contropulsatore
•P.A. cruenta con catetere in Arteria radiale (preferibilmente a sn.)
•Caterere di Swan-Ganz (utile per calcoli emodinamici e ossimetrici)
• L.A.P. (già posizionata in S.O.)
•Monitoraggio della Coagulazione (Eparinizzazione del Pz.) con ACT > 100”
mantenuto tra 150”-200”
• Farmaci Inotropi e/o Vasodilatatori
•Controllo Rx (per corretto posizionamento del pallone)
•Adeguata sedazione del Pz. (assistenza ventilatoria, evitare interferenze
con ECG e compromissione dell’emodinamica)
•Adeguata ventilazione (buona PaO2 e < lavoro respiratorio)
•SaO2
•Temp. Arti inferiori con sonde termiche e dosaggio della Mioglobina
•Diuresi oraria e controllo dell’Equilibrio Acido-Base
Controlli durante I.A.B.P.
• Controlli orari di P.A. sistemica, PVC, PAP, PCWP
• C.O. e C.I.
• Controlli arti inferiori: temperatura, esame clinico
(colore, polsi arteriosi, ispezione e palpazione del polpaccio)
eventuale ECO Doppler
• Ventilazione del paziente (controllo freq resp., SaO2,
pressione vie aeree, eq. acido-base)
• Diuresi oraria (eventule diuresi forzata o CVVH)
• Esami ematochimici e coagulativi ogni 4-6 h:
Emocomo (Hb e conta piastrinca)
Coagulazione (scoagulazione senza emorregie)
LDH, CPK, mioglobina
Mantenimento e durata I.A.B.P.
• Fino a stabilizzazione emodinamica del Pz. e al
miglioramentodegli indici emodinamici:
Pressioni , C.O. , F.E.
• La durata è variabile:
da 12h a un massimo di 8-10 gg
• La “durata” è fortemente influenzata dalla:
TOLLERABILITA’
Incidenza COMPLICANZE
Complicanze I.A.B.P.
Si hanno nell’11-33% dei pz. Contropulsati;
dati recenti indicano un 15%
1)
ISCHEMIA DELL’ARTO (8-42%)
- ACUTA
- CRONICA
i fattori predittivi sono:
ISCHEMIA ACUTA DELL’ARTO
SHOCK CARDIOGENO
FUMO
fattori di rischio per complicanze vascolari:
SESSO FEMMINILE
Storia di malattie VASCOLARI PERIFERICHE
DIABETE mellito
IPERTENSIONE
Durata I.A.B.P.
Complicanze I.A.B.P.
2)
SANGUINAMENTO e/o eventi EMORRAGICI
3)
INFEZIONE
4)
COMPLICANZE EMBOLICHE
5)
TROMBOCITOPENIA e D.I.C.
6)
Rara ma possibile DISSEZIONE AORTICA
7)
IMPOSSIBILITA’ di introdurre e posizionare il PALLONE
Complicanze I.A.B.P.
SE SI VERIFICANO COMPLICANZE VASCOLARI:
• Rimuovere il PALLONE
• Controllare a distanza di tempo (ore) l’ARTO
• Controllare parametri EMOCOAGULATIVI per instaurare
•
Terapia ANTICOAGULANTE (Eparina)
Controllare ENZIMI e MIOGLOBINEMIA ogni 6h e in
seguito ogni 24h (per alcuni giorni)
Eventuale FASCIOTOMIA decompressiva
•
• Diuresi Forzata e/o CVVH
• Alcalinizzare diuresi con infusione NaHCO3
•
Sottoporre il pz. a cicli di PLAMAFERESI (Mioglobina > 30.000)
Interruzione della I.A.B.P.
A)
EMODINAMICA
Segni di miglioramento emodinamico (sec. Kaplan)
Pressione sistolica: deve essere > di 100 mmHg
PCWP deve essere < a 5 mmHg
della C.O. di 0,5 l/min
della DIURESI oraria: > 50 ml/h senza diuretici
richieste di catecolamine o uso di un solo farmaco inotropo se
prima era richiesto una associazione di 2 o più farmaci
+
SVEZZAMENTO dal SUPPORTO VENTILATORIO
Interruzione della I.A.B.P.
Si interrompe la IABP se il pz. presenta:
• Ottimale perfusione periferica (cute calda e asciutta)
• Normale stato di coscienza (assenza di agitazione psicomotoria)
• SaO2 periferica ottimale ( 100% sia con l’ausilio della ventilazione
contollata sia in respiro spontaneo)
• P.A. media  70 mmHg o Pa sistolica  100 mmHg
• LAP o PCWP  18 mmHg
• C.I.  2 l/min/m2
• Resistenze vascolari sitemiche  2000 dine/sec/cm-5
• Diuresi  0,5 ml/kg/h
Interruzione della I.A.B.P.
B) TECNICA di rimozione I.A.B.P.
• Svezzamento dalla I.A.B.P. (12-24h) passando dal rapporto di 1:1 a 1:2 e in
seguito 1:3 compreso parziale sgonfiamento del pallone
• Sospensione dell’Eparina + eventuale riconversione con solfato di
Protamina
• La corretta sequenza è:
•
•
•
•
•
•
•
•
Sospendere la I.A.B.P.
Spegnere la macchina
Scollegare il pallone dalla bombola di Elio
Rimuovere il pallone
Compressione dell’a. femorale (Femostop o Compressione manuale per
circa 15-20 min.) se l’accesso è percutaneo
Rimozione chirurgica se l’accesso è stato chirurgico
Controllare la pulsatilità dell’a. femorale, a. poplitea, a. tibiale e a. pedidea
Controllare nelle ore successive l’arto e ogni 6h i parametri ematochimici
(Emocromo con conta piastrinica, coagulazione, enzimi, moiglobina)