Università Politecnica delle Marche
Facoltà di Medicina e Chirurgia
DOTTORATO DI RICERCA
“Epidemiologia e Sociologia delle Disuguaglianze di salute”
(X CICLO)
Coordinatore Prof. Francesco Di Stanislao
Tesi di Dottorato
“APPROPRIATEZZA DEGLI ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO.
ANALISI DELLE DISUGUAGLIANZE NELL’ACCESSO AI SERVIZI”
Dottoranda:
Relatore:
Dott.ssa Maria Luisa Simonetti
Prof. Francesco Di Stanislao
Correlatore:
Prof. Marcello Mario D’Errico
Anno solare 2011
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
INDICE
ABSTRACT............................................................................................................................................................ 3
INTRODUZIONE .............................................................................................................................................. 5
CAPITOLO 1 ...................................................................................................................................................... 6
IL SOVRAFFOLLAMENTO IN PRONTO SOCCORSO ........................................................................... 6
1.1 Gli indicatori e le conseguenze ..................................................................................................... 6
1.2 Misurazione del crowding .............................................................................................................. 8
1.3 Le conseguenze ................................................................................................................................... 8
1. 4 Le cause ............................................................................................................................................... 10
1.5 Le strategie di soluzione ................................................................................................................ 13
1.5.1 Le proposte di miglioramento della qualità del PS negli USA ............................... 13
1.5.2 Le proposte di miglioramento della qualità del PS in Canada ............................... 15
CAPITOLO 2 .................................................................................................................................................... 17
IL PROBLEMA DELL’USO INAPPROPRIATO DEL PRONTO SOCCORSO ................................. 17
2.1 Definizione di accesso non urgente .......................................................................................... 18
2.2 Il concetto di appropriatezza....................................................................................................... 18
2.3 Le caratteristiche degli accessi non urgenti .......................................................................... 20
2.4 Le cause ................................................................................................................................................ 22
2.5 Impatto socio-economico.............................................................................................................. 23
2.6 La realtà italiana: cause di utilizzo non appropriato del PS ........................................... 24
2.7 Il problema dei re-accessi. ............................................................................................................ 28
CAPITOLO 3 .................................................................................................................................................... 30
LE DISUGUAGLIANZE NELL’ACCESSO AI SERVIZI ......................................................................... 30
3.1 Cos’è l’ “accesso” ai servizi sanitari ........................................................................................... 30
3.2 Relazione tra accesso ed equità .................................................................................................. 32
3.3 Disuguaglianze Internazionali .................................................................................................... 33
3.4 Le disuguaglianze di accesso ai servizi nella popolazione immigrata ........................ 39
CAPITOLO 4 .................................................................................................................................................... 43
SORVEGLIANZA DEGLI ACCESSI AL SERVIZIO PS .......................................................................... 43
4.1 La Struttura del Servizio Sanitario della Regione Marche ............................................... 43
4.2. Il Pronto Soccorso degli Ospedali Riuniti di Torrette ...................................................... 48
4.3 Gli accessi ai servizi di Pronto Soccorso AOU Ospedali Riuniti di Ancona ............... 53
CAPITOLO 5
STUDIO ............................................................................................................................ 82
“Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze
nell’accesso ai servizi” ................................................................................................................................ 82
5.1 Protocollo di ricerca ........................................................................................................................ 82
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
5.1.1 Razionale dello studio ............................................................................................................ 82
5.2 Obiettivi ................................................................................................................................................ 83
5.3 Materiali e metodi ............................................................................................................................ 84
5.4 Risultati ................................................................................................................................................ 90
5.5 Discussione ...................................................................................................................................... 128
5.6 Conclusioni ....................................................................................................................................... 129
CAPITOLO 6 ................................................................................................................................................. 131
POSSIBILI SOLUZIONI ALL’ACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO SOCCORSO..................... 131
6.1 L'offerta sanitaria nelle Cure Primarie. ................................................................................ 134
6.2 Il servizio di continuità assistenziale .................................................................................... 135
6.3 I Medici di Famiglia....................................................................................................................... 137
6.4 Gli studi associati ........................................................................................................................... 140
6.5 Le prospettive dell’Assistenza primaria .............................................................................. 141
6.6 La Casa della salute ....................................................................................................................... 141
6.7 Possibilità di ridurre gli accessi attraverso l’informazione all’utenza .................... 143
7 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................ 148
8 INDICE FIGURE ....................................................................................................................................... 155
9 INDICE TABELLE.................................................................................................................................... 156
2
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
ABSTRACT
INTRODUZIONE:
Il Pronto Soccorso (PS) si è trovato ad affrontare negli ultimi 5 anni una costante
affluenza, soprattutto per problematiche non urgenti (il 15% di codici bianchi e il
70% di codici verdi). Nella Azienda Ospedaliera Universitaria (AOU) “Ospedali
Riuniti” di Ancona gli accessi medi al PS del periodo considerato sono stati 51994
accessi con un tasso con un tasso medio, rispetto alla popolazione residente, di circa
102,4 accessi/1.000 residenti. Il tempo medio di attesa, delle problematiche non
urgenti ha subito un considerevole incremento.
OBIETTIVI:
Lo scopo dello studio è quello di analizzare l’appropriatezza di utilizzo del Pronto
Soccorso (PS) e di descrivere i fattori socio-demografici, clinici, di salute percepita,
organizzativi e confrontare gli accessi di italiani e immigrati al servizio di emergenza.
MATERIALI E METODI:
È stato arruolato un campione di pazienti adulti di età (>=14 anni) che in giornate
campione nel periodo di novembre-dicembre 2010 si è presentato presso il PS del
DEA (AOU) “Ospedali Riuniti”. L’osservazione è stata condotta dalle 8 alle 20 in
giorni sia feriali che festivi. L’appropriatezza di ricorso è stata attribuita sulla base
dell’urgenza, della presenza di trauma e dell’esito dell’accertamento in PS.
Sono stati esclusi i pazienti che accedono al PS con percorso veloce (fast track) e
quelli con stato di salute critico. Ad ogni paziente, previo consenso, è stata
somministrata un'intervista articolata su 3 aree tematiche e consultato il database
aziendale.
RISULTATI:
I questionari somministrati nel periodo di studio sono stati 519, con un tasso di
risposta del 98,9%; al 91,1% dei soggetti è stato attribuito un codice non urgente e
al restante 8,9% urgente.
Le caratteristiche che si associano in maniera significativa al gruppo di accessi
inappropriati sono la giovane età (fascia di età dai 35 ai 45 anni 41% p<0.01), il sesso
maschile (50,1%p <0,04), il titolo di studio medio superiore (64% p<0,001), la
modalità di accesso (decisione autonoma 51,1% p<0,00), gli impegni di lavoro
(50,3%, p<0,000). Sono inoltre risultate significative le seguenti variabili
organizzative: giorno della settimana, ambulatorio medico chiuso, difficoltà
appuntamento, liste attesa lunghe.
Il 67,7% degli utenti non chiama il medico per avere un consulto prima di recarsi al
PS. La distanza dell’ospedale da casa è inferiore ai 5 km nel 54,9%. Le motivazioni
che hanno portato a utilizzare il Pronto Soccorso sono la disposizione di maggiori
strumenti e la fiducia negli operatori del PS.
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Inoltre dall’analisi dei dati è emerso che il ricorso ai servizi di emergenza è più
frequente per gli stranieri di sesso maschile, giovane età, nazionalità (marocchina,
albanese, tunisina, rumena), il titolo di studio prevalente è scuola dell’obbligo,
professione operaio e abitazione in affitto.
Principali misure di esito: sono state analizzate le caratteristiche dell’accesso ai PS:
codice urgenza di ammissione, causa, orario, giorno, mese, modalità di dimissione.
Per il confronto tra italiani e immigrati sono stati calcolati gli RSPS e i relativi
intervalli di confidenza al 95% (IC 95%).
Nei stranieri vi è una maggiore prevalenza dei codici bianchi (16,8% rispetto a 9,2%)
ricollegabile a situazioni di disinformazione e illegalità.
Si presentano prevalentemente nei fine settimana e negli orari serali, ovvero in quei
giorni in cui non sono vincolati dagli orari intensi di lavoro e in cui non vi sono servizi
sanitari aperti.
Le Major Diagnostic Category più frequenti riguardano apparato respiratorio,
digerente, osteomuscolare, incidenti sul lavoro e stradali e infine depressione.
Il tasso di ricovero è più basso per gli stranieri (4,6% rispetto a 13,5%).
Il confronto con la popolazione italiana evidenzia la maggiore propensione dei
cittadini italiani a controllare le proprie condizioni di salute (80,6% rispetto a
66,9%).
Conclusioni
I risultati evidenziano come il ricorso inappropriato al PS sia a carico di pazienti
giovani, attivi sul piano lavorativo, in cerca di soluzioni rapide e fornite da personale
con formazione specialistica.
A causa delle maggiori limitazioni nell’accesso ai servizi, non imputabili al Paese
ospitante, ma alla scarsa conoscenza delle possibili opportunità di assistenza per
problemi linguistici o burocratici, gli immigrati accedono al PS più degli italiani e con
modalità meno appropriate. Il risultato è in linea con i dati di studi internazionali e
sottolinea la necessità di potenziare le forme associative di assistenza territoriale,
articolate sulle 24 ore e con la disponibilità di strumenti diagnostici di primo livello
in ambiente extra-ospedaliero.
Parole chiave motivazioni, pronto soccorso, non urgente, accessi inappropriati, urgenza
percepita, immigrati
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
INTRODUZIONE
Negli ultimi anni, il tema del sovraffollamento al PS, legato soprattutto agli
accessi non urgenti, ha interessato anche gli enti governativi: nell’anno 2009
è stato emesso da parte del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche
Sociali un documento di Linee Guida per progetti di sperimentazione inerenti
“Modalità organizzative per garantire l’assistenza sanitaria in h 24: riduzione
degli accessi impropri nelle strutture di emergenza e miglioramento della rete
assistenziale territoriale”.
In previsione di un aumento di utilizzazione e del rischio di inappropriatezza
del servizio di PS, è stato effettuato uno studio osservazionale sull’analisi della
misura dell’appropriatezza degli accessi in Pronto Soccorso a un campione di
pazienti in attesa al PS per problematiche non urgenti, al fine di descrivere le
ragioni che portano i cittadini a far uso di questo servizio e determinare
quanto alcune caratteristiche si associano in maniera significativa al gruppo
accessi non urgenti rispetto al gruppo dei controlli.
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
CAPITOLO 1
IL SOVRAFFOLLAMENTO IN PRONTO SOCCORSO
Il sovraffollamento del Pronto Soccorso
viene definito da molti autori come quella
situazione in cui la richiesta di prestazioni
supera la capacità di fornire assistenza di
qualità in un lasso di tempo ragionevole
(Derlet
RW
2000)(Affiliation
2003;).
Questa situazione ha cominciato a essere descritta negli anni ‘80,(Moskop JC
2009;) in Nord America, e successivamente anche in altri Paesi, compresa
l’Italia. L’attenzione verso questo problema è rimasta costante durante gli
anni ‘90, ma da una decina d’anni essa è aumentata notevolmente e il
sovraffollamento del PS rappresenta oggi uno dei problemi più importanti
che devono affrontare i PS di tutto il mondo(Derlet R 2001;)(Ospina MB
2007;).
In letteratura vengono indifferentemente utilizzati, per riferirsi a esso, i
termini crowding e (Hwang U 2004)La definizione che ne è stata data
dall’American College of Emergency Phisicians (ACEP) nel 2006 è: “crowding
Occurs when the identified need for emergency services exceedsavailablere
sources for patient care in the ED, (Institute of Medicine 2006)stigmatizzando
quindi il gap che si viene a determinare in questa circostanza tra richieste
assistenziali dell’utenza e disponibilità di risorse da parte del PS o
dell’ospedale per soddisfarle.
1.1 Gli indicatori e le conseguenze
Il National Health Service britannico ha recentemente individuato come
indicatore di buona performance all’interno del PS un periodo non superiore
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
alle 4 ore di tempo dell’intero percorso del paziente, dal momento dell’arrivo
a quello della dimissione, o del ricovero in reparto di degenza.
Nel 2003 Asplinet al.(Asplin BR 2003) hanno proposto un modello
concettuale di sovraffollamento del PS basato su tre componenti tra di loro
interdipendenti:
1. input: la quantità e la tipologia di cure cercate nel PS;
2. throughput: i processi di cura svolti all’interno del PS;
3. output: i movimenti dei pazienti dal P.S. verso il domicilio o verso altre sedi
di cura.
Quindi il fattore input attiene a un eccessivo e contemporaneo accesso di
utenti al PS, il fattore throughput si riferisce a un possibile rallentamento/
inceppamento sia dei percorsi prettamente interni al PS (causati
prevalentemente da carenze del personale), sia delle fasi del percorso
diagnostico sottese alla processazione dei pazienti (che richiedono la
collaborazione dei servizi di diagnostica laboratoristico/strumentale o di
supporto consulenziale); infine l’output ricomprende la difficoltà a ricoverare
nei reparti di destinazione per mancanza di posti letto, ovvero la difficoltà di
dimissione di pazienti “fragili” o gravati da problematiche sociali(Bernstein Sl
2009), con conseguente prolungato stazionamento degli utenti in PS .
FIGURE 1MODELLO CONCETTUAE DI SOVRAFFOLLAMENTO
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
1.2 Misurazione del crowding
L’esigenza di governare un fenomeno complesso come il crowding ha posto la
necessità di identificare sistemi idonei per misurarlo adeguatamente(Solberg
Li 2003)ma, sono stati proposti diversi sistemi di misurazione(Jones SS 2006).
Quattro sono le principali scale di misurazione proposte dalla letteratura
nella Medicina d’Emergenza-Urgenza:
 il Real-time Emergency Analysis of Demand Indicators (READI)(Reeder
TJ 2001)
 l’Emergency Department Work Index (EDWIN),(Bernstein SL 2003)
 il National Emergency Department Overcrowding Study (NEDOCS)
Scale(Weiss SJ 2004)
 l’Emergency Department Crowding Scale (EDCS)(Asplin Br 2004).
Ciascuno score di valutazione si basa su formule matematiche di complessità
variabile, che comunque richiedono la disponibilità di rilevazione informatica
in real time di comuni parametri operativi di PS, quali il calcolo del tempo di
attesa tra la valutazione di triage e l’accesso all’ambulatorio, la durata del
periodo di permanenza in PS e il numero complessivo dei pazienti in
carico(Epstein Sk 2006).
1.3 Le conseguenze
Studi successivi hanno individuato le principali conseguenze legate al
sovraffollamento dei PS:
a) Aumentato rischio di errori sanitari:
I pazienti che accedono in PS richiedono tutti una serie di valutazioni e
trattamenti che assorbono tempo ed energie al personale sanitario, il quale
di conseguenza risente di queste pressioni e diminuisce l’attenzione nei
confronti di ciò che fa.(Trzeciak S 2003;)(Hastings SN 2007 ).
b) Pazienti in attesa di posto letto in reparto:
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Quando i posti letto in reparto sono tutti occupati, i pazienti a essi destinati
sono costretti a restare in PS per molte ore.(Kellermann AL 2000;)
c) Deviazione delle ambulanze:
Il sovraffollamento impedisce a molti PS di accettare nuovi pazienti, spesso
gravi. Di conseguenza il servizio territoriale è obbligato a portare i pazienti
soccorsi negli ospedali disponibili.(Trzeciak S 2003;)
d) Prolungamento del dolore e/o dello stato dell’ansia dei pazienti:
Il poco tempo a disposizione del personale per ogni paziente impedisce una
valutazione adeguata, per cui spesso alcuni sintomi vengono tralasciati e la
situazione stressante del PS acuisce l’ansia di molti pazienti.(Moskop JC
2009;)
e) Insoddisfazione degli operatori sanitari con conseguente ridotto
rendimento lavorativo:
Lo stress che colpisce il personale sanitario gli impedisce di lavorare in modo
ottimale, inficiandone il rendimento.(Derlet RW 2000)(Ospina MB 2007;)
f) Prolungamento dei tempi d’attesa per la visita medica:
La grande affluenza al PS comporta inevitabilmente code di attesa per la
valutazione da parte del medico (es., tempo door-to-balloon nell’IMASTE)(Derlet RW 2000).
g) Ritardo diagnosi e/o trattamento:
Sempre di più gli utenti sfruttano il PS per eseguire esami diagnostici
approfonditi, eludendo le liste d’attesa per gli esami esterni. Ciò comporta un
carico di lavoro massiccio per le strutture di radiologia e di laboratorio analisi,
e di conseguenza tempi maggiori per la refertazione(Moskop JC 2009;)(Han Jh
2007 ).
h) Poco tempo e attenzione da dedicare agli studenti tirocinanti:
Il tempo a disposizione per seguire gli studenti medici e infermieristici si
riduce(Moskop JC 2009;)
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
i)Mancanza di privacy:
I molti pazienti che si rivolgono al PS sono costretti a sostare in luoghi che
non sono stati costruiti per accogliere così tanta utenza(Moskop JC 2009;).
j) Diminuita fiducia dei cittadini verso i servizi di emergenza:
Le risorse delle strutture di emergenza sono inadeguate alle richieste della
popolazione, e la qualità fornita va via via calando(Kellermann AL 2000;).
k) Episodi di violenza in seguito agli eccessivi tempi di attesa:
Le attese prolungate, il dolore e l’ansia sono tutti fattori che sommati
assieme provocano irrequietezza in persone particolarmente suscettibili,
sfociando poi in episodi di violenza nei confronti di infermieri e medici prima
di tutto(Derlet RW 2000).
l) Errori di comunicazione:
Durante situazioni di massiccia affluenza, gestire gli esami, le consulenze e in
generale le diverse tappe del percorso di tutti i pazienti, diventa piuttosto
complesso e sono frequenti gli errori (Derlet RW 2000)(Vieth Tl 2006).
1. 4 Le cause
Dagli studi presi in considerazione per approfondire questa tematica, si
possono evidenziare le principali categorie di cause scatenanti:
a) Ridotto numero di posti letto ospedalieri:
È la causa principale condivisa in tutti i Paesi del mondo; infatti la carenza di
posti letto nei reparti ospedalieri (sbilanciamento tra il numero di posti letto
per 1000 abitanti) impedisce il ricovero di molti pazienti di PS, che di
conseguenza sono costretti a sostare per lunghi periodi in un luogo che non è
previsto per fornire un’assistenza base continuativa(Schull Mj 2007).
b) Aumentata criticità dei pazienti (anziani e immigrati):
L’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione occidentale e la
rivoluzione demografica ha comportato un incremento del numero di
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
individui anziani, che sono spesso portatori di patologie concomitanti
croniche e degli immigrati. La diagnosi e il trattamento in questi pazienti è
dunque molto più complesso che in altri, con conseguente aumento del
carico di lavoro del PS(Trzeciak S 2003;).
c) Scarso numero di operatori sanitari dedicati:
Molti ospedali non sono in grado di attrarre infermieri e medici qualificati
all’interno dello staff, per via del luogo di lavoro frustrante e
stressante(Derlet RW 2000).
d) Chiusura di molti PS nel corso di “ristrutturazioni del sistema sanitario”:
Negli anni ‘90 molte nazioni hanno sperimentato tagli nel budget destinato
alla Sanità(Trzeciak S 2003;).
e) Aumento della popolazione non assicurata (sia da enti privati che statali) o
sotto-assicurata:
Questo problema, prettamente americano, ha favorito l’accesso alle strutture
di emergenza da parte di numerosi utenti che presentano problemi di lieve
entità, ma che non hanno altro posto dove poter essere visitati(Derlet R
2001;)(Moskop JC 2009;).
f) Dimensioni ridotte delle aree di trattamento(Derlet R 2001;)
g) Ritardi nell’esecuzione di consulenze mediche:
Il ridotto numero di specialisti, porta a un ritardo nelle consulenze(Derlet R
2001;).
h) Ritardi nell’esecuzione e nella valutazione di esami diagnostici e
strumentali:
I pazienti dei PS richiedono sempre di più l’esecuzione di esami strumentali
particolari nelle strutture di emergenza per non ricorrere alle liste
ambulatoriali. Di conseguenza i servizi radiologici eseguono ogni giorno
quantità esagerate di esami, la cui refertazione è affidata spesso a uno o due
medici radiologi(Derlet R 2001;).
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
i) Presenza di strumenti tecnologici diagnostici disponibili solo in ospedale:
La mancanza di attrezzature diagnostiche avanzate nel territorio è diventata
un grande problema per gli ospedali; oltretutto, spesso esse non sono
disponibili 24 ore su 24 e quindi diventa necessario tenere i pazienti in PS per
poter eseguire il test il giorno seguente. A livello ambulatoriale, le liste
d’attesa per questi esami sono veramente lunghe, perciò molti utenti
preferiscono attendere qualche ora in più in PS, con la certezza però di poter
eseguire l’esame in un lasso di tempo ragionevole (Moskop JC 2009;).
j) Difficoltà di accesso alle strutture di cura primaria:
È un problema internazionale che affligge tutte le strutture di cura primaria,
siano esse poliambulatori o semplici studi di medici di medicina generale. Gli
orari di visita sono esigui e concentrati in periodi della giornata in cui la
maggior parte degli utenti lavora; quando poi si riesce a stabilire un
appuntamento, il tempo che intercorre fino a esso è considerato troppo
ampio dalla maggior parte dei pazienti (Affiliation 2003;).
k) Scarso numero di operatori amministrativi:
Parecchie incombenze del PS riguardano attività burocratiche (consegna e
ritiro di moduli, referti ed esami, chiamate per trasferimenti, consulenze,
ecc...), che dovrebbero essere adibite ad un personale dedicato(Derlet RW
2000).
l) Difficoltà di comunicazione tra operatore sanitario e paziente straniero:
In questo periodo di grandi migrazioni, si è osservata una notevole difficoltà
di comunicazione in tutte le strutture pubbliche, comprese l’ospedale. Spesso
non è disponibile immediatamente un mediatore culturale o un interprete, e
si creano pertanto problemi importanti legati a incomprensioni sia di natura
linguistica sia culturale (in particolare a proposito del non rispetto di alcune
usanze o tradizioni)(Derlet RW 2000).
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
1.5 Le strategie di soluzione
Come già accennato, il sovraffollamento dei PS è una situazione che affligge
buona parte delle strutture di emergenza di tutto il mondo, non è limitato
agli USA, ove il mercato sanitario è prevalentemente privatistico, ma è esteso
a tutti i paesi occidentali, anche quelli che forniscono un sistema sanitario
nazionale di tipo universalistico e solidaristico e quindi con un differente
sistema di finanziamento(Plunkett Pk 2006)(Bond K 2007).
Le cause sono molteplici e di diversa natura, e le conseguenze sono
pericolose nei confronti della salute dei pazienti(Hoot Nr 2008 ).
1.5.1 Le proposte di miglioramento della qualità del PS negli USA
Negli USA, tra le tante soluzioni proposte, vi sono le seguenti:
1) Il miglioramento dell’accesso alle cure primarie e territoriali:
non solo per i pazienti in possesso di assicurazione medica pubblica/privata
ma per tutte le persone che necessitano di assistenza(Kellermann AL 2000;).
2) L’aumento dei posti letto ospedalieri:
per velocizzare il flusso di trasferimento dei pazienti dal PS al reparto e la
creazione di “bed management programs” finalizzati a ottimizzare
l’occupazione dei posti letto di degenza(Kellermann AL 2000;)(Olshaker Js
2009)(Wharam Jf 2007).
3) Lo sviluppo di unità di osservazione breve specialistica(OBI):
l’obiettivo è di creare delle aree, all’interno del PS, destinate all’assistenza
continua, per quei pazienti il cui percorso può essere iniziato e concluso
direttamente in PS, senza dover avvalersi del ricovero in reparto di
degenza(Trzeciak S 2003;), come le “Chest pain units” per la valutazione
continua e i trattamenti mirati per alcune condizioni patologiche o quadri
sindromici, come per esempio il dolore toracico o addominale, la sincope e la
dispnea(Institute of Medicine 2006), e le “Discharge Units”, ove concentrare i
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
pazienti a bassa intensità assistenziale che hanno già completato il ricovero e
per i quali è stata formalizzata la dimissione dal reparto, e che sono
semplicemente in attesa di ricevere adeguate istruzioni per la dimissione o in
attesa dei mezzi di trasporto(Moskop Jc 2009).
4) L’aumento del numero di operatori da dedicare al PS:
sia operatori medici, che infermieristici, che amministrativi(Kellermann AL
2000;).
5) L’aumento degli spazi fisici del PS:
per accogliere adeguatamente il gran numero di utenti(Derlet RW 2000).
6) Il miglioramento dei servizi diagnostici collegati al PS:
sviluppare cioè i servizi di radiologia, di laboratorio analisi e di
amministrazione(Derlet RW 2000).
7) Lo sviluppo di sistemi di allerta precoci:
attraverso sistemi informatici che raccolgono in diretta il numero di pazienti
presenti in ogni PS rispetto alla capacità di ognuno, in modo da prevedere
precocemente il rischio di eccedere questo limite. Quando il limite è
oltrepassato a livello regionale, si può attuare un piano di emergenza per
l’espansione della capacità assistenziale di tutti i PS(Trzeciak S 2003;).
Come si può dedurre, molte soluzioni proposte sono da attuare al di fuori del
PS, infatti è necessario il dover riformare il sistema sanitario territoriale per
poter sperare nel superamento del sovraffollamento del PS.
In America, la mancanza di una copertura finanziaria per le prestazioni
sanitarie è un grande problema che affligge moltissimi cittadini, ed è la causa
principale di accessi impropri in PS, poiché esso rappresenta per loro l’unico
punto d’ingresso al sistema sanitario: è considerato un safety net(Trzeciak S
2003;)(Brim c. 2008).
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
1.5.2 Le proposte di miglioramento della qualità del PS in Canada
Molti studi disponibili in letteratura citano la realtà canadese che è
paragonabile a quella europea, poiché prevede cure gratuite per tutta la
popolazione. Inoltre il Canada è uno Stato che da lungo tempo indaga sulle
problematiche relative ai servizi di emergenza e propone soluzioni efficaci ed
efficienti.
E’ un esempio dell’impegno dimostrato lo sviluppo storico del triage e della
scala di gravità canadese CTAS “Canadian Triage Acuity Scale”(Canadian
Triage and Acuity Scale – livello V. s.d.) generata dalla necessità di migliorare
e standardizzare il triage a livello nazionale. Prima di questo lavoro le scale di
triage in uso non erano affidabili ed era sentito il bisogno di aumentare
l’attendibilità delle stesse. Il “vecchio” sistema di triage non si focalizzava sul
paziente, ma presentava variazioni nelle definizioni e nelle applicazioni che
venivano interpretate in diversi modi dagli operatori. Le proposte di
soluzione del sovraffollamento del PS, estrapolate da un articolo pubblicato
dalla Canadian Association of Emergency Physicians e dalla National
Emergency Nurse
Affiliation,(Affiliation
2003;)
possono
essere
così
raggruppate:
a) Implementazione di database elettronico
Per analizzare e descrivere la popolazione che accede in PS, i tempi di attesa,
i tassi di ricovero, e i flussi stagionali; per sviluppare piani di modifica specifici
per quella data popolazione, allo scopo di raggiungere un livello di assistenza
ottimale, e per valutare i cambiamenti che essi comportano.
b) Sviluppo dei collegamenti tra PS e cure primarie
La maggior parte dei pazienti di PS, a differenza di quanto avviene
attualmente, dovrebbero giungervi dopo aver consultato in prima istanza il
proprio medico curante, il quale decide se sia necessario rivolgersi al PS per
esami più approfonditi.
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
c) Sviluppo di progetti pilota innovativi
Quali le unità diagnostiche rapide e i collegamenti diretti PS / poliambulatori
territoriali.
d) Impiego di infermieri altamente specializzati.
e)Creazione di vie di accesso privilegiate all’esecuzione di test diagnostici e
strumentali, per velocizzare il flusso dei pazienti.
f) Aumento del numero di strutture sanitarie di lungodegenza
In questo modo, diminuiscono le liste d’attesa dei pazienti ricoverati in attesa
di dimissioni.
g) Aumento e sviluppo di nuovi programmi formativi per il personale
Per aumentare la capacità di gestione di situazioni complesse con
conseguenti misurazioni sul campo degli eventi formativi.
h) Organizzazione di campagne informative per la popolazione:
Con l’obiettivo di sensibilizzare sull’utilizzo dei servizi territoriali disponibili.
16
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
CAPITOLO 2
IL PROBLEMA DELL’USO INAPPROPRIATO DEL PRONTO
SOCCORSO
Lo scenario nel quale si stanno
sviluppando
prospettive
le
è
più
interessanti
rappresentato
dalla
gestione degli accessi impropri, non
urgenti
o
a
bassa
complessità
assistenziale (Hansagi H 2001)(Lang T
1997). Sono stati condotti studi in
diversi Paesi europei e negli USA per
stimare la frequenza di pazienti che utilizzano il DEA per visite mediche non
urgenti.(Sempere-Selva T 2001).Siccome l’individuazione degli accessi non
urgenti varia secondo il Paese e dell’ospedale in cui la ricerca è stata
condotta, e del metodo utilizzato(Gentile S 2010 ), i risultati relativi alla
prevalenza di tali accessi sono molto ampi, e rientrano in un range che va dal
10 al 90% dell’utenza totale della struttura di PS. Nonostante ciò la maggior
parte degli studi analizzati presenta percentuali che ricadono principalmente
nel range 20-40%. Questi dati sono stati estrapolati da un’ampia revisione
sistematica, pubblicata nel 2009, e che ha preso in esame 33 articoli in tutta
la letteratura internazionale(traduzione in allegato 1).
Solo il 19% degli accessi ai servizi di PS è seguito da ricovero. Le prestazioni
che effettivamente dovrebbero trovare un appropriato trattamento in PS si
riducono a circa un terzo e corrispondono ai pazienti con situazione clinica
alla quale si attribuisce un codice colore giallo o rosso.
Dalla letteratura emerge; nella review di Bristow e Herrick si trova lo studio di
Peterson et al che afferma che circa l’82% delle visite effettuate in Pronto
Soccorso derivano da un uso inappropriato del servizio stesso. In questo
17
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
studio, il 50% degli accessi è rappresentato da dolori addominali, asma e
dolori toracici. (Bristow DP 2002 )
Tutti i soggetti che si sono presentati in Pronto Soccorso per problemi non
urgenti avevano una scarsa relazione con il medico di medicina generale.
2.1 Definizione di accesso non urgente
I criteri per la definizione di accessi impropri sono vari e cambiano da luogo a
luogo (Durand AC 2011 ). Vengono indicati anche come accessi non urgenti o
non appropriati, e, in generale, possono essere così definiti: “Pazienti che
possono attendere per 2 ore prima di essere visitati da un medico di PS, senza
rischio di morte; possono essere visitati e trattati in altre strutture sanitarie,
che si occupano di assistere i casi meno urgenti”(Canadian Triage and Acuity
Scale – livello V. s.d.)(Chen Eh 2006).
2.2 Il concetto di appropriatezza
La tendenza generale da parte dei professionisti sanitari é quella di parlare di
"inappropriatezza" dell'accesso (soprattutto se codificato in bianco), ma
spesso identificando le cause del fenomeno solamente in alcuni aspetti che vi
concorrono, semplificando ció che invece una ricca letteratura straniera ha
cercato di cogliere nella sua complessitá.
Il concetto di appropriatezza implica il “praticare l’attività clinica integrando
le competenze professionali e individuali con la migliore evidenza
disponibile” per quella specifica situazione (D. Sackett).
Viene quindi posta enfasi sul fornire le cure giuste alle persone che si trovano
in una specifica condizione, nel luogo più opportuno per la problematica
presentata e al momento adeguato (Domenighetti G. 2006).
Non tutte le cure o tutti i servizi sono idonei a risolvere la medesima
problematica di salute e, spesso, l’utilizzo di un servizio inappropriato per la
18
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
condizione manifesta (anche se può apparire vantaggioso se osservato dal
punto di vista dell’efficienza della prestazione), non solo non porta benefici
se non immediati, ma con il passare del tempo rischia di peggiorare le
condizioni di salute iniziali del soggetto, procurando la falsa impressione di
aver risolto il problema con la sola rimozione del sintomo(Bezzina AJ 2005 ).
Questa situazione si riscontrata sempre più frequentemente in quei servizi a
libero accesso, dove sono principalmente i cittadini a scegliere se usufruire o
meno delle prestazioni e in particolar modo nei servizi altamente tecnologici
come il Pronto soccorso, struttura nata per l’urgenza allo scopo di assicurare
una rapida valutazione dei bisogni immediati.
In tale situazione il cittadino diventa, per la salvaguardia della propria vita,
legata alla rapidità di intervento ricevuto, semplicemente un paziente, che
riceve passivamente le cure appropriate per il caso, costruendo un patto di
fiducia verso il medico di Ps responsabile della sopravvivenza del cittadino
Non è quindi possibile in tali contesti collaborare attivamente con il cittadino,
tenendo conto della sua storia di vita globale e della sua salute generale
(intesa come benessere psicofisico e sociale) per pianificare insieme
l’assistenza e la valutazione diagnostica ottimale dei sintomi manifesti, allo
scopo di identificare i fattori causali sottostanti. Questo comporta
l’erogazione di un’assistenza inappropriata soprattutto per i soggetti con
condizioni non urgenti che si presentano al Pronto soccorso, nei quali
l’evento acuto sembra essere spesso solo l’iceberg di una condizione di
malessere più diffusa, legata a fattori non biologici ma connessi alle
condizioni di vita del cittadino(Hunt Ka 2006 ). Tali fattori, se non vengono
adeguatamente identificati con un processo pianificato di salute, rischiano di
ripresentarsi nuovamente in forme acute e ogni volta diagnosticati di
nuovo(Sarver Jh 2002). È il caso, ad esempio, delle malattie cronico-
19
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
degenerative, quali l’insufficienza cardiaca, l’ipertensione, il diabete, la
degenerazione cognitiva, ecc.
2.3 Le caratteristiche degli accessi non urgenti
Diversi studi sono stati condotti in molti Paesi del mondo, per conoscere la
popolazione che accede in PS richiedendo cure per problemi non urgenti. Le
caratteristiche individuate non sono sempre concordi, a causa dei diversi
criteri adottati per circoscrivere i soggetti in questione; ma possono essere
riassunte come segue:
a) Giovane età:
dagli studi presi in considerazione, si osserva come l’età media dei casi non
urgenti rientri in una fascia d’età giovane-adulta.(Brim c. 2008)(Carret ML
2009)(Bianco A 2003)(Afilalo J 2004).
b) Accesso per decisione autonoma o su consiglio di amici/parenti:
Prevalentemente i pazienti che accedono in PS per bisogni non urgenti, non
hanno consultato in precedenza il proprio medico curante, ma hanno
valutato in modo autonomo la necessità di rivolgersi direttamente al PS,
oppure gli è stato loro consigliato da parenti o conoscenti(Carret ML
2009)(Bianco A 2003).
c) Assenza di co-morbilità:
gli utenti che non presentano più patologie concomitanti, specialmente
croniche, hanno maggior probabilità di rientrare nella categoria di accessi a
bassa priorità; i pazienti con polipatologie sono di per sé persone più
complesse, anche se il problema di salute acuto potrebbe non essere
grave(Carret ML 2009)(Bianco A 2003).
d) Durata dei sintomi prolungata:
20
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
la maggior parte di questa categoria di pazienti, riferisce una durata dei
sintomi decisamente lunga, i disturbi di cui soffrono sono più cronici che
acuti(Bianco A 2003)(Carret ML 2009).
e) Convivenza con 1 o più persone:
è stato osservato da alcuni studi che questa caratteristica si associa alla
probabilità di rientrare nella categoria di accessi a bassa priorità(Carret ML
2009)(Bianco A 2003)(Afilalo J 2004).
f) Livello socioeconomico basso:
esso si associa in alcune nazioni, e in particolare negli USA, all’assenza di un
luogo di cura di riferimento, come può essere lo studio del MMG(Brim c.
2008).
g) Mancanza di un MMG di riferimento:
come già affermato, questa condizione porta le persone a far riferimento
all’unico luogo di cura che fornisce assistenza gratuita, cioè il PS, per qualsiasi
disturbo di salute(Carret ML 2009).
h) Livello di educazione medio/alto:
persone con livello educativo medio/alto sono più esigenti per quanto
riguarda il proprio stato di salute e quindi si rivolgono alle strutture che
possono fornire in breve tempo soluzioni affidabili perché basate sulla
multidisciplinarietà(Brim c. 2008)(Bianco A 2003).
i) Accesso direttamente da domicilio:
provengono quasi esclusivamente dal proprio domicilio, e in misura molto
minore ricorrono talvolta all’ambulanza(Afilalo J 2004).
j) Disturbi prevalenti: dolore addominale; dolore toracici; disturbi respiratori,
cutanei, muscolo-scheletrici, oculistici, oculari(Carret ML 2009)(Afilalo J 2004).
21
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
2.4 Le cause
Negli studi analizzati sull’argomento, sono state anche individuate le cause
principali che portano questa tipologia di utenti a preferire il PS piuttosto che
altri luoghi di cura:
1) Senso di urgenza:
la motivazione principale fornita da questi pazienti è proprio la convinzione
che il loro problema di salute necessiti una valutazione e un trattamento
urgente(Carret ML 2009)(Afilalo J 2004)(Howard MS 2005).
2) Difficoltà nell’ottenere un appuntamento dal MMG:
un’altra causa molto frequente è proprio la difficoltà nel contattare il proprio
medico curante(Brim c. 2008)(Carret ML 2009)(Bianco A 2003)(Afilalo J
2004)(Howard MS 2005).
3) Inviati in PS direttamente dal personale dei centri di cura primaria:
questo avviene principalmente a ridosso degli orari di chiusura degli studi
medici(Brim c. 2008)(Afilalo J 2004)(Howard MS 2005).
4) Mancanza di assicurazione sanitaria / possesso di assicurazione sanitaria
pubblica:
la mancanza di un’assicurazione sanitaria pubblica o privata, negli USA,
impedisce a numerose persone l’accesso alle cure primarie; il PS diventa
l’unico luogo sanitario che fornisce assistenza a prescindere dallo stato
socioeconomico(Brim c. 2008).
5) Facilità/rapidità di esecuzione di test diagnostici in PS:
in PS è possibile eseguire nell’arco della giornata una serie di esami
diagnostici strumentali, la cui esecuzione, al di fuori delle liste di urgenza,
prevede tempi di attesa estremamente lunghi; questa agevolazione attrae
quindi molti pazienti(Carret ML 2009)(Howard MS 2005).
6) Fiducia nel PS:
22
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
la possibilità di disporre di più specialisti capaci crea una maggior fiducia
nell’opinione della popolazione che accede in PS(Carret ML 2009)(Afilalo J
2004).
7) Insoddisfazione del proprio MMG:
nel corso degli ultimi anni si è riscontrato una sempre maggiore
insoddisfazione nelle capacità e competenze dei MMG, che stimola molte
persone a rivolgersi al PS piuttosto che ai propri medici curanti(Brim c.
2008)(Carret ML 2009).
8) Orari di apertura degli ambulatori di MG scomodi:
la maggior parte dei poliambulatori e degli studi di MG prevedono degli orari
di apertura corrispondenti alle fasce mattutine e pomeridiane, quando la
maggior parte della popolazione, che si suppone essere lavoratrice, è
impegnata sul proprio luogo di lavoro, e gli è quindi spesso impossibile
rivolgersi a queste strutture negli orari consoni(Brim c. 2008)(Byrne M 2003
Mar;).
9) Costo delle cure primarie:
molte persone non sono in grado di permettersi le spese per le visite(Brim c.
2008).
2.5 Impatto socio-economico
La distribuzione degli accessi a bassa priorità dipende, naturalmente, dal tipo
di sistema sanitario vigente nel Paese in questione. Le cause, infatti, si
differenziano molto secondo la realtà analizzata.
Negli Stati Uniti, ad esempio, il cui sistema sanitario privato impedisce a una
larga quota della popolazione di accedere alle cure primarie, l’accesso a
queste è ostacolato da numerose questioni burocratiche relative alle
assicurazioni sanitarie di cui si è in possesso(Richardson L 2002).
23
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Dagli studi internazionali si evince quanto sia importante l’accessibilità alle
strutture territoriali: infatti, nonostante molti utenti abbiano un luogo di cura
di
riferimento,
essi
non
vi
si
rivolgono
perché
insoddisfatti
dell’organizzazione. L’accesso alle cure primarie gioca un ruolo chiave nel
ridurre l’uso inappropriato del PS(Carret ML 2009)(Afilalo J 2004).
Dall’analisi della letteratura emerge dunque che lo scopo che le istituzioni
politiche devono perseguire è quello del miglioramento dei servizi forniti sul
territorio, in America come in Italia e nel resto del mondo.
2.6 La realtà italiana: cause di utilizzo non appropriato del PS
La più grande rivoluzione legislativa avviene con l’emanazione da parte dello
Stato del DPR 27 marzo 1992 che definisce in un piano nazionale di
coordinamento dell’emergenza sanitaria. In quegli anni viene a crearsi il
sistema di gestione delle emergenze che è tuttora in funzione in Italia, il
quale prevede l’organizzazione delle strutture e dei servizi dell’emergenza in
Dipartimenti. Si presenta quindi, per la prima volta nella storia della sanità
italiana, la necessità di creare strutture di emergenza più complesse e
articolate rispetto al comune PS, dotate cioè di mezzi e strumenti in grado di
coprire un numero maggiore d’interventi di cura sulla persona.1
In Italia, come in molti altri Paesi del mondo, la prima risposta al problema
del sovraffollamento è stata l’introduzione del Triage, che nasce alla fine degli
anni ‘80 in maniera pionieristica e in assenza di riferimenti normativi specifici,
guardando a esperienze già consolidate negli USA ed in Gran Bretagna.
Agli inizi degli anni ‘90 gli ospedali di alcune città proposero per primi
l’attività di triage, che a poco a poco iniziò a diffondersi in numerose realtà
italiane sensibili al problema della gestione dell’attesa in PS.
1
DGRM 17 del 17/01/2010: “Linee di indirizzo per l’attuazione del Patto per la salute 2010 - 2012 e della legge di
stabilità 2011 – Approvazione”
24
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Una rivoluzione legislativa molto importante si ebbe nel maggio 1996 con la
pubblicazione delle Linee Guida sul sistema di emergenza-urgenza
sanitaria2nelle quali viene prevista, per la prima volta in Italia, l’utilizzo della
funzione di triage nelle strutture di emergenza.
In tale provvedimento di legge si afferma che in ogni PS deve essere prevista
la funzione di triage come primo momento di accoglienza e valutazione dei
pazienti. Tale funzione deve essere svolta da personale infermieristico
adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti.3
Questo ed altri provvedimenti di legge hanno favorito il processo di
diffusione ed evoluzione del triage infermieristico in PS che da allora ad oggi
entra sempre più a far parte delle normali attività dei PS italiani(Washington
DL 2000 ).
Anche nel nostro paese, come negli USA, la maggior parte dei pazienti non
necessita di prestazioni urgenti. Le opinioni diffuse tra gli operatori, che
prestano la loro attività in PS , per spiegare il ricorso indiscriminato ai servizi
di PS, sono che il servizio supplisce alle insufficienze del SSN essendo aperto 7
giorni su 7 e 24 ore su 24; o anche il forte aumento della spesa sanitaria per
la prestazione ambulatoriale specialistica Queste motivazioni però non sono
sufficienti per spiegare l’aumento degli accessi impropri ai servizi di PS.
Di pari passo assistiamo all’aumento dei fatti di cronaca riportati dai giornali e
delle accuse, rivolte ai servizi sanitari, di “malpractice” con richieste di
indennizzo. Tutto questo a scapito del paziente che può divenire oggetto
della cosiddetta “medicina di difesa”, permeata da scelte terapeutiche
2Atto
di Intesa Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in
applicazione alD.P.R. 27 marzo 1992 (G.U. Serie Generale n.114 del 17 maggio 1996).
3Linee guida sul Sistema di emergenza sanitaria. Atto di Intesa Stato Regioni, G.U. 17/5/1996, punto
3 funzione ditriage.
25
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
dettate più da cautele giudiziarie che da effettiva Evidence Based Medicine.
Questo meccanismo produce un aumento dei costi a carico del SSN.
Quello che è cambiato, secondo alcuni autori, sono le aspettative nei riguardi
della medicina da parte della popolazione, quello che in letteratura viene
identificato come “bisogno percepito” dall’utente.
Il benessere diffuso crea una discrepanza tra bisogno sanitario reale e
bisogno percepito dall’utenza.
Le dimensioni della domanda sanitaria dipendono dalla conoscenza, capacità
della popolazione di identificare le diverse opzioni di interventi e di servizi
disponibili. La domanda può essere adeguata al bisogno, ma può anche
essere eccessiva o inadeguata, come quando si richiedono accertamenti
diagnostici superflui per quel problema, o quando si richiedono tecnologie
inaccessibili.
Questa attesa generalizzata di una rapida, efficace e facilmente accessibile
risposta sanitaria viene soddisfatta oggi dal PS.
FIGURE 2 DIAGRAMMA ISHIKAWA ACCESSI IMPROPRI
Utilizzando un diagramma causale conosciuto come “spina di pesce di Ishikawa” (Fig1). Tale
strumento permette di elencare le informazioni in base a 5 grandi fattori causali.
Diagramma Ishikawa
PAZIENTE
MMG
MANCANZA DI
FIDUCIA
DOLORE
POCO TEMPO/
DIFFICOLTA'
APPUNTAMENTI
CONSUMISMO/
OPPORTUNISMO
SALUTE
PERCEPITA
EGOISMO/
ARROGANZA
MANCANZA DISBRIGO
PRATICHE
BUROCRATICHE
POCA AUTOREVOLEZZA/
SCARSA CAPACITA'
RASSICURARE
SCARICO AD ALTRI
DEI PROBLEMI
MANCANZA DI
INFORMAZIONI
SCARSITA' SERVIZI
ALTERNATIVI
ALLARMISMO SULLA
SALUTE
ISTRUZIONE
SALUTE COME
DIRITTO
ANSIA E
IPOCONDRIA
FRAGILITA'/
SOLITUDINE
ACCESSO
IMPROPRIO
AL PS
DIFFICOLTA' A
RESPINGERE
TEMPI DI ATTESA
LUNGHI
SCARSO LAVORO DI
EQUIPE
OBBLIGO DI ASSISTERE
RUOLO SOCIALE
TICKET NON
Tali cause sono state riassunte in 5 fattori causali di tale fenomeno:
EFFICACE
IMMIGRAZIONE
CULTURA
SCARSA
COLLABORAZIONE
TERRITORIO/OSPEDALE
ORGANIZZAZIONE
DEI SERVIZI
ECCELLENZA DEL
SERVIZIO
(gratuità, velocità, 24h/24h
MEDICI DEL PS
26
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
1.cause riconducibili al cittadino, quali ad esempio il dolore percepito, la
mancanza di autonomia, la situazione di fragilità, la difficoltà a recarsi dal
medico di famiglia negli orari di ambulatorio, atteggiamenti consumistici, per
convinzione personale di avere necessitá di accertamenti(Zuckerman S
2004.).
2.cause riconducibili al medico di famiglia, quali mancanza di tempo da
dedicare ai propri assistiti, poca autorevolezza, opportunismo, per scarsa
fiducia nel proprio medico di medicina generale da parte del paziente(Carret
Ml 2007).
3.cause attribuibili agli operatori di Pronto soccorso, come obbligo di
assistenza, difficoltà a respingere i pazienti senza praticare accertamenti
4.cause derivate dall’organizzazione dei servizi, come ad esempio l’apertura
nelle 24h, basso ticket, lunghi tempi di attesa per le prestazioni specialistiche,
scarsa collaborazione ospedale e territorio(Rust G 2008 ).
5.cause legate alla cultura di appartenenza, all’ambiente sociale di vita, quali
l’allarmismo incessante lanciato tramite i mass media, la mancanza di
informazione sulla salute, la concezione della stessa come diritto da esigere
sempre o dovunque.
Quindi in sintesi secondo alcuni autori italiani (Di Tommaso 2010)(Mengoni
2007) le principali cause di sovraffollamento dei PS in Italia sono riferibili a:
a) la concezione dell’ospedale come luogo dotato di diagnostica strumentale;
b) la crescente mancanza di fiducia nei confronti del MMG;
c) i tempi di attesa troppo lunghi per ottenere prestazioni specialistiche
ambulatoriali ed esami diagnostici;
d) l’incremento della parte di popolazione non inserita nel Servizio Sanitario
Nazionale;
27
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
e) l’evoluzione organizzativa del PS da zona di transito e smistamento a vera e
propria Unità di Diagnosi e Cura;
f) la soppressione degli ospedali di piccole dimensioni con la conseguente
riduzione del numero dei PS sul territorio.
Come si può notare, queste motivazioni sono sovrapponibili a quelle
individuate dagli studi internazionali.
2.7 Il problema dei re-accessi.
Altro problema è rappresentato dai re-accessi ovvero dagli accessi ripetuti da
parte dello stesso utente. A tal proposito, nella reviewdi Bristow e Herrick, è
citato lo studio di Lucas e Sanford; in esso è descritta un’analisi degli accessi
(almeno quattro in un anno) al Pronto Soccorso allo scopo di identificare così
i frequentatori abituali. La conclusione a cui arrivano tutti gli studi è che una
inadeguata valutazione dei problemi dei soggetti anziani con patologie
croniche rappresenta una delle motivazioni per cui questi soggetti si
ripresentano in Dea.
Nello studio di Williams e Fitton sono state prese in considerazione 133
persone di età superiore a 65 anni che si erano ripresentate in Dea e messe a
confronto con un gruppo di controllo che non si è ripresentato al Dea stesso;
è emerso che il primo gruppo si è ripresentato principalmente per i seguenti
motivi: riacutizzazione della malattia, sviluppo di nuove patologie, problemi
dei care givers, complicazioni delle patologie di origine (specie se
ortopediche), bisogno di cure palliative, problemi con la terapia e coni servizi.
Lo studio di McCusker et al. dice che gli anziani che si presentano
maggiormente in Dea sono prevalentemente uomini soli con difficoltà
funzionali o cognitive.(McCusker. J 2003)
28
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Infine lo studio di Caplan et al. che ha effettuato un follow up di 4 settimane
su 468pazienti con età maggiore a 75 anni dimessi dal Dea evidenzia un reaccesso pari al17%; le cause prevalenti sono le cadute e le sincopi.
In sintesi si può affermare che le variabili che incidono sui re-accessi in Pronto
Soccorso sono:
• età > 65 anni;
• sesso maschile;
• presenza di patologie croniche;
• presenza di difficoltà funzionali;
• presenza di difficoltà cognitive;
• solitudine;
• presenza/assenza di care givers.
•problemi sociali ed economici
29
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
CAPITOLO 3
LE DISUGUAGLIANZE NELL’ACCESSO AI SERVIZI
3.1 Cos’è l’ “accesso” ai servizi sanitari
Si definisce accesso la capacità di ottenere un servizio nel momento richiesto.
Che cosa precisamente configuri un buon accesso è difficile da definire e
varia a seconda del contesto; secondo alcuni autori “si ha un buon accesso
quando i pazienti possono avere il servizio giusto al momento giusto e nel
posto giusto” (Chapman 2004 ).
Gli elementi chiave dell’accesso comprendono la disponibilità, l’utilizzo, la
rilevanza l’efficacia e l’equità, che fa riferimento alle differenze di accesso tra
gruppi diversi(Chapman 2004 ).
Gli ostacoli all’accesso possono comprendere:
• Mancanza di capacità e disponibilità (compreso il razionamento). Tra gli
esempi troviamo la lunghezza delle liste di attesa per particolari prestazioni,
le carenze di infrastrutture e personale che impediscono l’erogazione dei
servizi, la mancanza di servizi nei momenti e nei luoghi in cui servono.
• Costi. Il pagamento totale o parziale di molti servizi sanitari resta la norma
in molti Paesi e questo è un ostacolo notevole per chi è povero.
• Lingua e cultura. Fare in modo che i membri di una comunità abbiano
accesso a servizi sanitari in cui si parla la loro lingua è un elemento
importante per rendere l’assistenza accessibile ed efficace. Allo stesso modo,
il non riuscire a far fronte alle diverse norme culturali può avere un impatto
negativo sulla volontà delle persone a cercare aiuto e sull’efficacia dei
trattamenti.
• Mancanza di conoscenze e di informazioni. L’accesso comprende anche
quello alle informazioni riguardanti la propria salute, le strategie preventive,
gli approcci e le tipologie di servizi disponibili. Per esempio, il non divulgare i
30
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
messaggi sulla salute pubblica in tutte le lingue della comunità, limita
l’accesso all’informazione e può quindi avere un impatto diretto sia sulla
salute dei singoli che sulla loro capacità di lavorare proattivamente per
migliorarla identificando i servizi di cui si potrebbe avere bisogno.
• Mobilità e migrazione. Le popolazioni nomadi possono avere difficoltà
nell’identificare i servizi e nell’accedervi, soprattutto se sono presenti
barriere amministrative (es. richiesta di un indirizzo di residenza per essere
registrati presso un medico). Anche il garantire l’impegno di un buon medico
e la continuità assistenziale può essere un problema.
• Impiego. In alcuni Paesi l’accesso all’assistenza è strettamente legato alla
condizione lavorativa, come negli Stati Uniti dove molte persone fanno
affidamento sui piani assicurativi sanitari sovvenzionati dai datori di lavoro.
La disoccupazione, quindi, è un limite all’accesso. Al contrario, lavori saltuari,
occasionali o a gettone limitano la capacità di accesso ai servizi sanitari in
quanto le persone in questione devono farsi carico di costi significativi legati
ai mancati introiti.
• Sensibilità e preparazione dello staff. Gli standard professionali ed etici
richiedono ai medici e agli infermieri di erogare prestazioni competenti e
professionali e di trattare i pazienti con rispetto e sensibilità. Un
addestramento ed una gestione efficaci devono supportare il personale nel
mantenimento di questi standard.
• Discriminazione. Nonostante l'impegno dei servizi sanitari e dei
professionisti a fornire un’assistenza sanitaria efficace, continuano ad
esistere casi di discriminazione basati su sesso, razza, preferenze sessuali o
status socio-economico.
I limiti di accesso possono anche avere un impatto diretto sulla qualità delle
cure. Ad esempio, molte persone che vivono in località rurali, hanno meno
accesso alla gamma di servizi sanitari
31
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Migliorare l'accesso alle cure comporta anche "tener conto dei fattori sociali
che influenzano l'accesso" (Ministry of Health and Social Policy 2010).
Tuttavia, il miglioramento dell’ accesso può entrare in conflitto con altri
imperativi politici, come il contenimento dei costi (Chapman 2004 ).
E’ importante affrontare i determinanti sociali della salute come evidenziato
nel recente documento Europeo “Moving Forward Equity in Health:
Monitoring Social Determinants of Health and the Reduction of Health
Inequalities”.
3.2 Relazione tra accesso ed equità
“Un accesso iniquo alle risorse, alle capacità ed ai diritti porta a
disuguaglianze nella salute” e l’accesso ai servizi sanitari è un elemento
importante per migliorare gli esiti di salute. In sanità, esistono una serie di
concetti e presupposti comunemente impliciti nel termine “equità”(De
Looper 2009).
Gli obiettivi dell’equità solitamente puntano alla correttezza del modo in cui
si distribuiscono oneri e risorse tra la popolazione e sulla riduzione delle
disuguaglianze di tale ripartizione. Il concetto di equità spesso comprende
anche una considerazione riguardante le opportunità, ossia che il
raggiungimento di un particolare risultato sia ugualmente disponibile per
tutti, in funzione delle scelte operate (Osterle 2002).
Potrebbe voler significare un livello base di servizi ai quali tutti possono
accedere e dei quali beneficiare. In molti dei Paesi sviluppati, l’equità
potrebbe comprendere la capacità di farsi vedere da un professionista della
salute quando si è malati, la possibilità di accesso ai farmaci fondamentali, il
poter ricevere cure di emergenza e assistenza durante il parto.
32
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
La necessità di fornire servizi, opportunità e diritti a tutti gli uomini, “senza
alcun tipo di distinzione” è insita nella Dichiarazione Universale dei Diritti
dell’Uomo(ONU, 1948).
Costi sanitari e razionamento
Anche nei Paesi in cui il governo si è assunto l’impegno di garantire a tutti
l’assistenza sanitaria, fornire servizi rappresenta un peso economico
significativo e spesso in crescita.
L’aumento della popolazione e delle sue aspettative, l’invecchiamento, i costi
legati alle tecnologie emergenti ed alle terapie farmacologiche fanno lievitare
la spesa. Anche molti Paesi in via di sviluppo devono aumentare il budget
nazionale destinato alla sanità per soddisfare i bisogni minimi della
popolazione e c’è battaglia con gli altri settori per ritagliare uno “spazio
fiscale” per la salute (ICN & OMS, 2009).
Uno dei meccanismi utilizzati nel settore sanitario per gestire queste tensioni
è il razionamento.
3.3 Disuguaglianze Internazionali
Nel mondo ci sono forti disparità nella salute delle
popolazioni e nelle possibilità di accesso ai servizi.
Come illustrato nella Figura 2, alcuni Paesi godono
di un’aspettativa di vita che supera gli 80 anni, in
altri è di meno di 50(Mackenbach 2008).
Sulla base dei lavori della Commissione per i
Determinanti
Sociali
della
Salute,
l'impegno
internazionale al loro raggiungimento riconosce l'interconnessione tra salute
e altri indicatori di svantaggio: "le ineguaglianze di salute evitabili sono il
frutto delle condizioni in cui le persone crescono, vivono, lavorano ed
33
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
invecchiano e dei sistemi messi in atto per affrontare la malattia. Le
condizioni in cui le persone vivono e muoiono sono, a loro volta, modellate
da forze politiche, sociali ed economiche" (CSDH 2008).
La spiegazione tra le disuguaglianze in materia di istruzione, reddito, sesso e
salute:
 Genere
Ogni anno muoiono più di 350.000 donne per complicanze prevenibili legate
alla
gravidanza e al parto (Ban 2010). La Strategia Globale per la salute delle
donne e dei bambini è stata lanciata nel 2010 dalle Nazioni Unite nello sforzo
di affrontare morti e malattie evitabili e migliorare l’accesso ai servizi per le
donne, focalizzandosi su “equità nell’accesso e nei risultati, assicurandoci di
raggiungere
soprattutto
chi
è
particolarmente
svantaggiato
ed
emarginato”(Corrieri 2010)
 Etnia e cultura
Esistono evidenze diffuse in tutto il mondo del fatto che l’etnia e la cultura
possono avere un’influenza significativa sia sull’accessibilità dei servizi che
sulla qualità dell’assistenza da questi fornita. La capacità di erogare servizi
efficaci a persone di culture diverse viene spesso definita “competenza
culturale.
 Status socioeconomico
Le pesanti barriere di esperienze negative riguardanti l’assistenza
comprendono lo scarso potere d’acquisto, la bassa copertura assicurativa, la
poca alfabetizzazione sanitaria, il vivere in baraccopoli o in remote aree rurali
mal servite e la carenza di personale sanitario (Bhattacharyya 2010). Gli
atteggiamenti ed i comportamenti non sani sono anche Collegabili
all’emarginazione sociale, con tassi più alti di obesità e tabagismo e maggior
rischio di tossicodipendenza.
34
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Le condizioni di vita di molti dei poveri, quali la mancanza di servizi igienici
sicuri, le abitazioni inadeguate e l’alimentazione insufficiente contribuiscono
sia alla prevalenza che alla predisposizione alle malattie. Per questa ragione,
la Commissione sui Determinanti Sociali della Salute ha richiesto il
“rafforzamento del ruolo primario dello stato nel garantire i servizi sanitari
essenziali” (CSDH 2008). Anche dove l’assistenza è gratuita, i poveri hanno
meno possibilità di fruirne a causa del tempo perso sul lavoro e dei costi
accessori, quali quelli di trasporto.
 Localizzazione e ruralità
La geografia è un fattore significativo per l’accesso ai servizi e spesso coesiste
con altri fattori di rischio riconosciuti quali contribuenti ad una scarsa salute
come la bassa condizione socio-economica e le precarie condizioni igienico
abitative.
Alcuni studi dimostrano, che esistono differenze all’interno, oltre che tra le
città.
 Livello di istruzione
Esiste una correlazione tra grado di istruzione e salute, oltre ai costi più
elevati dell’assistenza. Livelli di istruzione più alti sono stati associati anche ad
una maggiore volontà e capacità di accedere a servizi sanitari a volte
complessi, oltre che alla partecipazione ad attività di prevenzione, quali i
programmi di screening.
Il grado di istruzione è un altro fattore fondamentale poiché è portatore di
conoscenze, abilità, possibilità di autogestione, capacità di scelta, senso di
responsabilità per sé e per gli altri (Costa G. 2004.)(Kawachi 1999).
 Disabilità
Anche se le persone disabili tendono ad avere più contatti con il sistema
sanitario ed i servizi, esistono evidenze del fatto che molti disabili hanno
difficoltà di accesso ad un’assistenza adeguata ai loro bisogni.
35
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Un significativo rapporto rilasciato nel Regno Unito ha identificato i problemi:
Health Care for All ha identificato problemi che comprendono la
discriminazione istituzionale sistematica ed il mancato rispetto ed
implementazione del Disability Discrimination Act(Brown 2010).
FIGURE 3ASPETTATIVE DI VITA, 2008 (OMS 2010)
36
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 4SPESA TOTALE PER LA SALUTE PRO CAPITE
Il ruolo dei sistemi sanitari
Se affrontare il problema delle iniquità di salute non è compito dei soli servizi
sanitari, questi possono però avere un impatto sulle disuguaglianze. L'OMS
ha definito un sistema "che migliora l'equità in salute" come quello che: "a)
ridurrà le disuguaglianze erogando servizi che promuovono l'equità e b)
sovraintenderà un'ampia azione sui determinanti sociali della salute" (OMS,
Ufficio Regionale per l'Europa, 2010).
La Commissione OMS sui Determinanti Sociali della Salute, nel suo rapporto
Challenging Inequity Through Health Systems (2007):, ha identificato le
seguenti caratteristiche fondamentali di un sistema sanitario che affronta le
disuguaglianze di salute:
• la leadership, i processi ed i meccanismi che fanno leva sull'azione
intersettoriale attraverso i dipartimenti governativi per promuovere la salute
della popolazione;
37
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
• arrangiamenti organizzativi e pratiche che coinvolgono le popolazioni, i
gruppi e le organizzazioni della società civile, in particolare quelle che
lavorano con i gruppi svantaggiati ed emarginati;
• finanziamenti per l'assistenza e fornitura di sistemazioni finalizzate alla
copertura universale e ad offerta di particolari benefici ai gruppi socialmente
svantaggiati ed emarginati;
• ripresa dell'approccio globale di assistenza primaria
L'accesso alle cure primarie può essere migliorato diversificando le modalità
di fornitura, valorizzando il ruolo del personale e mediante l'implementazione
di servizi più flessibili. Nella riduzione delle disparità di accesso, la chiave può
essere privilegiare l'allocazione di risorse limitate a settori dei servizi in
maniera mirata, che servono a colmare lacune nella cura: creare progetti e
servizi su misura per soddisfare le esigenze dei poveri, approcci operativi per
aumentare la disponibilità di servizi come la telemedicina e gli ambulatori
esterni(Bhattacharyya 2010); i servizi mobili come i camper attrezzati che
forniscono servizi di screening di base presso centri commerciali o altri luoghi
pubblici, servizi esterni specificamente destinati a fasce di popolazione target
difficili da raggiungere, e l'introduzione di meccanismi per ridurre i tempi di
attesa(Gilson 2007). "
38
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
3.4 Le disuguaglianze di accesso ai servizi nella popolazione
immigrata
Tra le fasci deboli della popolazione che si
trovano ad avere difficoltà d’accesso ai servizi
sanitari,
gli
immigrati
quantitativamente
e
sono
coloro
che
qualitativamente
risultano avere una più inadeguata risposta
sanitaria ai propri bisogni(Derose 2009).
Le persone che intraprendono un progetto
migratorio sono molto spesso giovani e
godono generalmente di buona salute su cui poter contare per sostenere la
fatica fisica e psicologica di migrare verso un altro paese.
Il primo motivo all’origine del processo di migrazione è rappresentato dalla
ricerca di lavoro. Il difficile processo di inserimento nel paese di accoglienza:
perdita della famiglie degli amici, distruzione delle reti di supporto sociale,
problemi di adattamento nel nuovo ambiente, hanno un notevole impatto su
più di una dimensione della salute fisica e mentale e quindi minacciano di
intaccare il potenziale di salute di questi gruppi di popolazione. Quando la
scelta migratoria si risolve in una sconfitta, in una mancata integrazione nella
società “accogliente” l’impatto sulla salute e sul benessere risulta essere
molto forte.
La condizione di esclusione sociale in cui si trovano molti immigrati ha un
profondo impatto sulle condizioni di salute e sui rischi di mortalità
prematura. Questa condizione deriva dalla mancanza di beni materiali
fondamentali, come scarse o assenti possibilità economiche, instabilità
professionale, abitazioni insalubri, ma anche da problematiche di ordine
psicosociale, come mancanza di reti familiari e sociali, l’incertezza per il
futuro.
39
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Tra le cause più frequenti di malattia nella popolazione immigrata ci sono le
patologie respiratorie, dell’apparato digerente, gli infortuni sul lavoro, la
depressione e le malattie mentali, e si riscontra anche una più alta
propensione al suicidio.
Gli ostacoli all’accesso ai servizi degli immigrati
Al di là delle condizioni di salute e dei rischi di
mortalità, che pongono gli immigrati in una
condizione di partenza svantaggiata rispetto alla
popolazione
intervengono
autoctona,
nella
altre
spiegazione
variabili
delle
disuguaglianze all’accesso dei servizi sanitari.
Alcuni autori(Losi et al. 2000) hanno catalogato le
difficoltà a cui vanno incontro questi soggetti in:

ostacoli di tipo strutturale: legati, ad esempio, alle normative sanitarie
nell’accesso di persone non legalmente presenti su un territorio nazionale
con scarsa consapevolezza dei propri diritti all’assistenza (oneri a carico del
SSN per gli stranieri “in regola” o a carico del Ministero dell’Interno, per gli
stranieri “non in regola”), una scarsa o inadeguata informazione dei servizi,
pregiudizi od ostilità da parte del personale dei servizi.

ostacoli di tipo linguistico: la difficoltà, cioè, di comunicare in una
lingua di cui non si ha padronanza.

ostacoli di tipo psicologico: la sfiducia nei servizi o la paura del contatto
e dell’esposizione del proprio corpo, difficoltà d’interazione sociale.

ostacoli di ordine culturale: comprendono le difficoltà connesse ad una
diversa modalità di riconoscimento dei ruoli e della comunicazione tra
medico e paziente o da un’adesione a modelli esplicativi della malattia non
conciliabili con i paradigmi della biomedicina (diverso modo di intendere la
40
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
malattia e la salute, diversa concezione di prevenzione e di rischio,
riferimento a modelli culturali e comportamentali che condizionano l’accesso
prevalentemente all’ospedale)
Il superamento di tutti questi ostacoli richiede partecipazione ed interesse sia
da parte del sistema sanitario, ed in particolare degli operatori, sia da parte
della popolazione immigrata stessa.
Un esempio di buona pratica è costituito, ad esempio, dall’utilizzo di
dipendenti immigrati al servizio di accoglienza che aiuta i pazienti immigrati,
al disbrigo delle prime pratiche burocratiche e li indirizza verso il giusto
ufficio .
Il fatto che i cittadini immigrati si rivolgano al servizio sanitario, tuttavia,
dipende anche da altri fattori che non sono legati né alle caratteristiche
strutturali od organizzative del servizio, né alle condizioni di reddito o di
salute degli immigrati stessi. E’ stato infatti messo a fuoco in una ricerca sulle
reti sociali, come i cittadini che avevano costituito una comunità molto forte
tra di loro erano meno propensi a rivolgersi ai servizi sanitari in quanto
preferivano risolvere i propri problemi al loro interno (McKinlay, 1973).
Questo dato pone attenzione ad un fattore non ancora preso in
considerazione che tuttavia costituisce uno degli elementi di maggiore
protezione dall’esclusione sociale, ovvero la possibilità di possedere una rete
sociale e la capacità di coping.
Si fa riferimento in questo caso, quindi, a variabili che fanno da “contorno” ai
soggetti di cui stiamo parlando, siano essi immigrati, poveri o anziani.
Gli approcci, che inseriscono questi fattori all’interno dell’analisi delle
disuguaglianze attuano il tentativo di “andare oltre” la semplice spiegazione
su base classista o di reddito.
41
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Individuano nelle caratteristiche possedute dagli utenti, siano esse di natura
personale o contestuale, gli elementi in grado di fornire una spiegazione
completa ed esaustiva delle disuguaglianze sociali.
Il ruolo sociale del Pronto Soccorso
Poche sono le istituzioni che possono garantire assistenza a coloro che hanno
più bisogno (anziani, senza fissa dimora, immigrati, tossicodipendenti, donne
sole, disoccupati, …). Il Pronto Soccorso (PS) è forse uno dei pochi luoghi
capaci di aiutare tutte le persone: ampiamente usato, sempre aperto,
facilmente accessibile, disponibile a ciascuno che vuole essere visitato: per
legge chiunque si presenta cercando aiuto deve essere valutato.
Il PS per le persone più svantaggiate stabilisce un “triage sociale”, in cui,
identificati i pazienti con bisogni sociali pressanti (povertà, disoccupazione,
housing, trasporti.) , questi vengono destinati per una valutazione più
approfondita ai Servizi sociali .
L’anziano e il Pronto Soccorso
Il Pronto Soccorso (PS), come organizzazione sanitaria, si sta adattando alla
richiesta di prestazioni da parte di una popolazione sempre più anziana, con
elevata comorbosità e con complessa polifarmacoterapia che richiede una
specifica considerazione per una corretta decisione(Walker L 2005)
I bisogni dell’anziano sono causati non solo dalle classiche e numerose
patologie, ma anche da problemi sociali ed esistenziali, dalla solitudine, dalla
disabilità e dalle ridotte performance cognitive(Baumann Mr 2007).
L’accesso al PS è fra gli indicatori di possibile disagio sociale; le maggiori
difficoltà le incontra l’anziano che vive solo(Hastings Sn 2009 ).
42
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
CAPITOLO 4
SORVEGLIANZA DEGLI ACCESSI AL SERVIZIO PS
In Italia il Progetto "Mattoni SSN4", approvato in Conferenza Stato Regioni nel
2003, ha avuto l'obiettivo di definire e creare un linguaggio comune a livello
nazionale per garantire la confrontabilità delle informazioni condivise nel
Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), il Mattone 11 è stato dedicato a
"Pronto Soccorso e Sistema 118", per consentire lo scambio informativo tra il
livello nazionale e i sistemi sanitari regionali5.
Scopo del presente paragrafo è quello di descrivere ed analizzare l’attività di
Pronto Soccorso (PS) effettuata negli anni dal 2006 al 2010 dell’Azienda
Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti “Umberto I – G.M. Lancisi”, ad
esclusione del PS dell’ospedale pediatrico e ostetrico ginecologico “G. Salesi”.
4.1 La Struttura del Servizio Sanitario della Regione Marche
L’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR)
L’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) nasce con la L.R. n.13/2003
“Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale”, dalla fusione per
incorporazione nell'Azienda USL 7 di Ancona delle altre dodici aziende USL
esistenti con l’obiettivo di favorire lo sviluppo omogeneo del sistema
sanitario marchigiano con la partecipazione degli enti locali, delle formazioni
sociali, delle associazione degli utenti e delle organizzazioni sindacali dei
lavoratori, nella salvaguardia dei principi di solidarietà, equità e universalità,
superando le disuguaglianze sociali e territoriali, mediante la costituzione a
rete delle prestazioni e dei servizi.
4Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano
Atto n. 1158 del 22/02/2001
5
Decreto Ministeriale 17 Dicembre 2008: Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio delle
prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in emergenza-urgenza (G.U. Serie Generale n. 9 del 13
gennaio 2009).
43
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
La riorganizzazione del SSR
Le norme di riorganizzazione sono nel segno di una significativa
razionalizzazione del sistema. Le nuove Aziende sono:
 l’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR), strutturata in 13 Zone
Territoriali,
 l’Azienda Ospedaliera“Ospedali Riuniti Umberto I - G.M. Lancisi - G.
Salesi”
di
Ancona,
con
l’ospedale
regionale
ed
i
presidi
monospecialistici “Lancisi e “Salesi”
 l’Azienda Ospedaliera“San Salvatore” di Pesaro.
FIGURE 5IL MODELLO DI GESTIONE DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE DELLE MARCHE
44
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 6MAPPA REGIONE MARCHE
Le Marche si estendono per una superficie
di
9693,5
km²
con
una
struttura
geomorfologia costituita in prevalenza da
rilievi collinari (69%) che degradano dalla
dorsale
adriatica
appenninica
con
verso
evidente
la
costa
assenza
di
significative superfici pianeggianti.
La regione è suddivisa in 5 province e 246
comuni. La popolazione residente è di circa
1.565.335. Il confronto della struttura della
popolazione
marchigiana
con
quella
italiana conferma la tendenza generale al calo delle nascite e al progressivo
invecchiamento della popolazione.
Invece per quanto riguarda, la popolazione straniera nel 2010 è aumentata
superando le 155000 persone e raggiungendo il 10% del totale.
In tale ambito si colloca la Zona Territoriale n.7 di Ancona con un bacino di
utenza è di circa 481.028 abitanti.
Il contesto ambientale in cui si colloca tale città è rappresentato da un
territorio ad elevata concentrazione di popolazione con insediamenti
industriali operativi, una attività marittima consolidata dalla presenza del
porto, la collocazione sulla costa costituisce attrattiva turistica balneare che
genera in tale periodo incremento di popolazione presente nei fine settimana
estivi. Due sono gli assi stradali di rilievo che attraversano il territorio,
autostrada A14 con notevole traffico, e la principale strada di competenza
statale è la Strada statale 16 Adriatica. Un'altra arteria di traffico per tutta la
provincia è la Strada statale 76 della Val d'Esino che invece la attraversa
trasversalmente e collega il capoluogo con l'entroterra.
45
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 7DISTRIBUZIONE DEA REGIONE MARCHE
FIGURE 8 DISTRIBUZIONE ACCESSI PER DEA REGIONE MARCHE
46
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 9 DISTRIBUZIONE ACCESSI PER PERSONALE MEDICO E INFERMIERISTICO REGIONE MARCHE
La distribuzione del personale sanitario, che in certi casi può essere letta
come vera e propria carenza, in rapporto ai bisogni della popolazione e
conseguente fattore predisponente le disuguaglianze di salute
Il personale che opera in PS necessita di un intenso aggiornamento e di una
preparazione specialistica che richiede abilità tecniche avanzate per far
fronte al trattamento di una grande varietà di patologie e situazioni cliniche.
47
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
L’Azienda Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti”
L’Azienda Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti Umberto I – G.M.
Lancisi – G. Salesi” di Ancona. ”, di seguito denominata A.O.U.OO.RR. è
un’azienda ospedaliera integrata con l’Università Politecnica delle Marche di
Ancona.
L’A.O.U.OO.RR. si articola in tre presidi ospedalieri: Umberto I, G.M. Lancisi,
G. Salesi. I presidi G.M. Lancisi sono presidi ad alta specializzazione situati in
zona Torrette ad Ancona, il G. Salesi è invece un presidio di alta specialità per
l’area materno – infantile situato in zona centrale in attesa della realizzazione
della nuova struttura all’interno del complesso dell’A.O.U. nell’area di
Torrette.
L’Azienda Ospedaliero-Universitaria svolge funzioni di assistenza, comprese
quelle di alta specializzazione di rilievo nazionale, didattica e ricerca,
compresa la formazione, costituendo al tempo stesso elemento strutturale
del Servizio Sanitario Nazionale, ed in particolare del Servizio Sanitario della
Regione Marche, nell’ambito del quale concorre al raggiungimento della
tutela globale della salute, e del Sistema Universitario, nell’ambito del quale
concorre al raggiungimento delle finalità didattiche e di ricerca.
4.2. Il Pronto Soccorso degli Ospedali Riuniti di Torrette
L’unità del Pronto Soccorso degli Ospedali Riuniti di Torrette gestisce gli
accessi che arrivano da tutta la Regione Marche. Tale unità è considerata il
punto di riferimento per quanto riguarda l’emergenza e l’urgenza a livello
regionale. E’ l’unico Pronto Intervento della città di Ancona e della Regione
per i traumi maggiori.
Il Ps dell’Inrca invece gestisce i codici meno gravi dei pazienti non traumatici,
soprattutto anziani.
48
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
L'offerta sanitaria del Pronto Soccorso
In letteratura, le definizioni di Pronto Soccorso (PS) sono molte e varie quella
dell’American College of Emergency Physicians, il PS è quel “servizio di
assistenza sanitaria che provvede a valutare e trattare le condizioni cliniche di
recente insorgenza e gravità, che portano una persona prudente, a
considerare
necessario
un
intervento
medico
urgente
e/o
non
programmato”.
Possiamo quindi definire il PS come una struttura complessa, che fa parte del
DEA (Dipartimento di Emergenza-Urgenza e Accettazione) che si avvale della
collaborazione integrata di molti professionisti, specialisti nelle diverse
discipline medico chirurgiche, che operano con la finalità di affrontare e
risolvere le urgenze ed emergenze sanitarie.
Dovrebbe rivolgersi al Pronto Soccorso: una persona che si trova in condizioni
cliniche di possibile immediato pericolo di vita; una persona che, se non
sottoposta a terapie mediche specifiche in breve tempo, potrebbe incorrere
in elevati rischi per la propria salute; una persona con danno traumatico o
con sintomi acuti che interferiscono con le normali attività.
Non ci si dovrebbe rivolgere al Pronto Soccorso: per evitare liste di attesa nel
caso di visite specialistiche non urgenti; per ottenere la compilazione di
ricette; per ottenere controlli clinici non motivati da situazioni urgenti; per
evitare di interpellare il proprio Medico di medicina generale (MMG); per
ottenere prestazioni che potrebbero essere erogate presso servizi territoriali
(MMG, Poliambulatori, Guardia Medica); per comodità, per abitudine, per
evitare il pagamento del ticket.
A tale struttura, invece non accedono soltanto soggetti in condizione di
emergenza
od
urgenza,
ma
anche
persone
che
si
presentano
spontaneamente senza presentare situazioni particolari (ad esempio durante
il fine settimana quando la rete di assistenza dei medici di base viene
49
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
garantita dalla continuità assistenziale, in ogni caso vengono effettuati gli
accertamenti diagnostici e gli interventi necessari alla soluzione del problema
clinico presentato e, qualora si manifesti la necessità, si effettuano gli
interventi necessari alla stabilizzazione del paziente o al suo trasferimento ad
una struttura specializzata.
L’iter diagnostico/teraupeutico del paziente che accede al PS dell’azienda è
composto da 3 step di lavoro che seguono a tutti gli effetti il flusso dei
pazienti dal momento in cui accedono al servizio fino a quando ne escono
indipendentemente dall’esito della visita (dimissione, invio al medico
curante, ricovero, trasferimento o decesso):
1. Accettazione informatizzata amministrativa e infermieristica
Ogni paziente che accede al P Soccorso per una visita deve essere registrato
con il proprio tesserino sanitario L’accettazione infermieristica avviene in
un’apposita area del Pronto Soccorso chiamata Triage, parola che deriva dal
francese trier ovvero scegliere: il paziente viene trattato da un infermiere
specializzato che valuta la gravità e la tipologia della patologia che lo affligge
ed in base a queste valutazioni sceglie il livello di urgenza6 da assegnare alla
visita contrassegnato da un colore (vedi flowchart sotto), indipendente
dall’ordine di arrivo in ospedale, secondo quanto stabilito dal DPR 226/927:
 Codice Rosso: quando ci si trova davanti ad una emergenza con un
paziente in pericolo di vita;
6
La criticita del paziente che giunge al Pronto Soccorso é definita dalle condizioni di emergenza e di urgenza.
L'emergenza si può definire come immediato pericolo di vita, con compromissione di almeno una delle funzioni
vitali (cardiaca, respiratoria e nervosa) e conseguente alterazione di almeno un parametro vitale (frequenza
cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, temperatura cutanea, saturimetria, scala del coma di
Glasgow). l'urgenza invece si può definire come condizione statisticamente ordinaria che riguarda un processo
patologico per il quale non esiste un pericolo immediato ma é necessario un intervento terapeutico entro breve
termine.
7..."all'interno
dei DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e
valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorita di intervento. Tale
funzione é svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli
prestabiliti dal dirigente del servizio"
50
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
 Codice Giallo: quando ci si trova davanti ad una urgenza ed i tempi di
intervento devono essere ridotti al minimo;
 Codice Verde: quando l’urgenza è differibile;
 Codice Bianco: quando non si tratta di un’urgenza ed il paziente si
sarebbe potuto rivolgere al medico di base.
Il colore del codice stabilisce anche se le cure sono gratuite (cod. rosso, giallo,
verde) o soggette al pagamento di un ticket sanitario (cod. bianco).
L’ infermiere valuta anche l’ambulatorio (chirurgico, ortopedico, internistico
o altro) a cui destinare il paziente.
Il centro è sempre presidiato da personale altamente specializzato come
anestesisti, rianimatori, chirurghi, radiologi, tecnici di radiologia, infermieri e
medici di pronto soccorso, oltre che a vari specialisti. Professionalità
altamente specializzate, continuamente aggiornate dal corso BLSD e ACLS/
ATLS. Per quanto riguarda la logistica sono presenti: sala diagnostica, sala
emergenza, sala ecografia, radiologia, apparecchiature portatili di ultima
generazione.
FIGURE 10DEFINIZIONE DEL CODICE COLORE USATO DAL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO
51
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 11 FLUSSO DEI PAZIENTI AL PRONTO SOCCORSO
52
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
4.3 Gli accessi ai servizi di Pronto Soccorso AOU Ospedali Riuniti di
Ancona
Descrizione dell’attività di Pronto Soccorso effettuata presso l’AOU Ospedali
Riuniti di
Ancona. negli anni 2006-2010 e analisi della distribuzione delle visite rispetto
alle principali caratteristiche anagrafiche dei pazienti: età, sesso, provenienza
ed Azienda sanitaria di appartenenza.
Numero di accessi al Pronto Soccorso
L’ unità di Pronto soccorso di questa azienda è sempre molto affollata.
L’attività di emergenza-urgenza effettuata presso il dipartimento di Pronto
Soccorso del’ AOU Ospedali Riuniti negli anni 2006 -2010 è stata
caratterizzata, complessivamente, da 259.972 accessi. Da questo numero
sono state escluse quelle pratiche (% circa) degli accessi con percorso fast
track (percorso veloce).
Dall’analisi dei dati, si osserva come l’attività di PS sia diminuita, nel corso del
2010, del 7,66% (da 53.489 visite a 49.394) rispetto all’anno 2006.
FIGURE 12 ANDAMENTO DEGLI ACCESSI PS TORRETTE PER ANNO
53
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 13 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PRONTO SOCCORSO TORRETTE, ANNI 2006-2011
Tasso d’utilizzo del servizio di pronto soccorso
Il tasso d’utilizzo del servizio di pronto soccorso da parte della popolazione
residente è stato di circa 102,4 accessi ogni 1000 abitanti per la provincia di
Ancona. Il rapporto è stato effettuato attraverso la consultazione dei dati
pubblicati dall’Istat (Istituto Nazionale di Statistica) della popolazione
residente per l’area geografica di competenza, sia italiana che straniera negli
anni presi come riferimento.
54
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Le visite per classe d’età del paziente
L’età del paziente, rilevata all’accesso dello stesso al servizio di PS, è stata
ripartita in 9 classi d’età: la prima comprende i bambini fino al nono anno di
vita, l’ultima le persone con più di 80 anni, mentre le classi restanti
considerano intervalli di ampiezza pari a 10 anni. Osservando le distribuzioni
ottenute dal contributo percentuale di ogni classe d’età sul totale annuale, si
rileva un andamento che di anno in anno si ripete in maniera piuttosto
regolare si evidenzia solamente una maggiore frequenza relativa di pazienti
di età compresa fra i 20 ed i 39 anni) una scarsa presenza di bambini di età
compresa fra i 6 ed i 10 anni (in conseguenza che accedono al PS pediatrico
dell’Ospedale Salesi).
FIGURE 14 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLE VISITE DI PS PER CLASSE D'ETÀ
Visite di Pronto Soccorso effettuate suddivise per classe d'età del paziente ed anno della
visita
55
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Le visite per sesso del paziente
Le persone che si sono recate al PS negli anni 2006-2010 sono state
prevalentemente i maschi; raggruppando le visite per sesso e per classe di
età del paziente emergono alcune considerazioni: risultano decisamente
prevalenti i soggetti di sesso maschile fino alla classe di età 40–49 (la
proporzione di maschi per ogni classe di età si mantiene al di sopra del valore
medio complessivo); a partire alla classe (70-79 anni) si riscontra una
inversione di tendenza.
Una marcata diminuzione della presenza dei soggetti di sesso femminile nella
classe di età compresa tra i 20 ed i 40 anni, comportamento che si riscontra
in letteratura. Nella nostra analisi il fenomeno probabilmente è dovuto anche
al fatto che le donne con patologie ginecologiche-ostetriche si rivolgono al
presidio del Salesi.
FIGURE 15 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA VARIABILE SESSO PER CLASSE D'ETÀ ANNI20062010
Raggruppamento delle visite di Pronto Soccorso rispetto al sesso del paziente
Le visite per luogo/nazione di residenza del paziente
56
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Le persone che hanno fruito dei servizi di emergenza-urgenza dell’Azienda
Sanitaria di, sono state nella maggioranza dei casi i residenti nella provincia di
Ancona (53,9%), intendendo per residenti quelle persone che tali risultano
dagli archivi dell’anagrafica provinciale oppure che hanno dichiarato di
esserlo all’atto della registrazione al Pronto Soccorso. Seguono poi per la
maggiore provenienza i comuni di Falconara Marittima (12,3%), Osimo
(3,1%), Chiaravalle (2,4%), Montemarciano (2,1%), Camerano (1,9%),
Agugliano (1,7%), Castelfidardo (1,6%), Polverigi(1,3%)
Monte San Vito (0,7%), Jesi (0,7%), Loreto (0,7%), Senigallia (0,7%), Sirolo
(0,6%)
Camerata
Picena
(0,5%),
Numana(0,5%),
Offagna(0,4%),
Filottrano(0,4%), Porto Recanati (0,3%), Recanati (0,3%), Civitanova Marche
(0,2%), Fabriano (0,2%), Fano (0,2%), Macerata (0,2%),San Benedetto del
Tronto (0,2%), Fermo (0,1%), Ascoli P. (0,1%),Pesaro (0,1%), Potenza Picena
(0,1%). Suddividendo l’elenco delle visite effettuate negli anni oggetto della
nostra indagine per regione di residenza del paziente, si evince che l’94,03%
dei soggetti visitati risiede in uno dei comuni delle Marche, che il 1,21%
risiede in Puglia e che l’ 0,8% dei pazienti proviene dalla regione Abruzzo a cui
segue la Campania (0,6%), il Lazio (0,5%), la Lombardia (0,5%), e l’Emilia
Romagna (0,5%).
TABELLA 1REGIONI DI PROVENIENZA PS
TORRETTE ANNI 2005-2010
57
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Le visite dei pazienti stranieri
I cittadini stranieri residenti in provincia di Ancona sono attualmente x , pari
al % della popolazione residente. Gli accessi al Pronto Soccorso attribuibili a
tale popolazione sono circa del11% degli accessi totali (dato proxy). I pazienti
provengono da tutto il mondo, le nazionalità con maggiore frequenza sono
rappresentati dai seguenti Stati: la Romania, la Tunisia, l’Albania, la Polonia, il
Bangladesh e il Marocco.
TABELLA 2 DISTRIBUZIONE DELLE VISITE DI PS PER CITTADINANZA
58
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Le visite per azienda sanitaria (A.S.L.) di appartenenza del paziente
Alle aziende sanitarie spetta il compito di tutelare la salute e di fornire le
prestazioni sanitarie richieste per i cittadini di una certa area geografica.
Nella stragrande maggioranza dei casi, pertanto, una persona residente in un
certo luogo, risulta iscritto all’azienda sanitaria corrispondente.
Circa il 92,71% dei pazienti visitati risulta iscritto all’ASUR, regione Marche,
nella tabella sono illustrate in dettaglio le diverse zone territoriali. Il restante
7,29% appartiene ad altre aziende sanitarie.
TABELLA 3 ACCESSI PER AZIENDE SANITARIE DI APPARTENENZA
59
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Distribuzione degli accessi per urgenza assegnata dal Triage
Ad ogni paziente che accede ad un servizio di PS viene valutata la gravità del
caso clinico in esame ed assegnata una priorità d’intervento attribuendo allo
stesso un livello d’urgenza identificato da un colore: rosso per i casi molto
gravi, giallo per i casi di media gravità, verde per quelli differibili e bianco per
quelli non urgenti e teoricamente non da Pronto Soccorso.
I casi che sono stati considerati molto gravi (da codice rosso) sono stati
soltanto il 1,6% del totale degli accessi negli anni 2006-2010, quelli di media
gravità (codice giallo) si attestano al 12,9%, mentre quelli differibili (codice
verde) sono stati i più numerosi costituendo il 70,4% dei casi esaminati. Ad
una percentuale abbastanza rilevante di accessi (14,9%) è stato inoltre
attribuito un codice bianco che dovrebbe identificare i casi non urgenti o che
comunque non giustificherebbero una richiesta di assistenza ai servizi di
Pronto Soccorso.
FIGURE 16 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER CODICE URGENZA
60
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 17 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER CODICE URGENZA ANNI 2006-2011
Il grafico conferma, sui cinque anni analizzati una progressiva riduzione dei
codici bianchi a favore dei codici verdi.
Può essere interessante approfondire se il fenomeno sia influenzato da
fattori organizzativi (fasttrack) o se sia un effetto distorsivo provocato
dall’introduzione del sistema di compartecipazione alla spesa (ticket) per le
prestazioni di PS ritenute non urgenti. Restano invece stabili le percentuali
relative ai codici gialli e rossi, che non risentono dell’effetto sopracitato.
61
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 18 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER SESSO E CODICE URGENZA ANNI 2006-2011
Il grafico evidenzia, in tutti gli anni analizzati un maggiore prevalenza dei
codici bianchi a favore dei maschi.
62
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Distribuzione degli accessi per periodo dell’anno
L’insieme degli accessi ai servizi di PS effettuati negli anni 2006-2010 sono
stati raggruppati in base al mese in cui si sono verificati con l’obiettivo di
evidenziare come l’intensità dell’attività di PS vari nel corso dell’anno. I dati a
disposizione standardizzati in modo tale da poter lavorare con numeri non
influenzati dal diverso numero di giorni dai quali ogni mese è composto, il
valore che identifica ogni mese di ogni anno è il numero medio di visite
effettuate nel mese stesso.
Le distribuzioni degli accessi mostrano un forte andamento stagionale, con
un picco nei mesi estivi (da maggio ad agosto) dovuto all'aumento della
popolazione per motivi turistici e lavorativi, invece si registra il valore più
basso nel mese di Febbraio.
FIGURE 19 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER MESE
63
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 20 DISTRIBUZIONE STAGIONALE
Si evidenzia un chiaro effetto della stagionalità
FIGURE 21 DISTRIBUZIONE GIORNALIERA DEGLI ACCESSI
64
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Circa il 70,8% degli accessi avviene in giornate feriali, quando sono attive le
varie alternative nel territorio (Medici di famiglia, Cup, prestazioni
specialistiche ambulatoriali). Invece ben il 29,2 % di accessi avviene nei giorni
festivi (sabato e domenica). Le giornate più con una maggior affluenza sono
infatti la domenica e il lunedì mattina per via del completamento degli esami
richiesti.
FIGURE 22 DISTRIBUZIONE GIORNALIERA E CODICE COLORE
65
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Distribuzione degli accessi per ora e fascia oraria
Il carico di lavoro cui è sottoposto il personale impiegato presso i servizi di P S
non è sicuramente equamente distribuito nell’arco delle 24 ore della
giornata.
L’osservazione per orario di accettazione del paziente, ci permette di rilevare:
un’aumentata attività di PS che si registra a partire dalle 7:00 e che raggiunge
il suo massimo dalle 9:00 alle 10:00, che circa il 30% del totale degli accessi,
ha luogo nell’arco delle 3 ore che vanno dalle 08:00 alle 11:00, la diminuzione
dell’afflusso di nuovi pazienti in corrispondenza delle ore del
pranzo che riprende ad aumentare dopo le 13, la massima frequenza delle
accettazioni nelle ore pomeridiane si registra dalle 14:00 alle 16:00.
FIGURE 23 DISTRIBUZIONE ORARIA DEGLI ACCESSI
66
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Raggruppando l’orario di accesso in fascie orarie in base ai turni degli
operatori sanitari:Notte: qualora l’accesso sia avvenuto dalle 22:00 alle 6:00;
-Giorno: se si è verificato in un orario compreso fra le 6:00 e le 14:00;
-Sera: se l’accettazione è stata effettuata dalle 14:00 alle 22:00.
Gli accessi sono avvenuti soprattutto nelle ore diurne (86,08% degli accessi
dalle 8,00 alle 22,00), vi è una minore attività effettuata nelle ore notturne, in
particolare dalle 22 fino alle ore 6.00, periodo nel quale si hanno soltanto il
13.9% circa del totale degli accessi;
FIGURE 24 DISTRIBUZIONE PER FASCIA ORARIA
67
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 25 I TEMPI DI ATTESA DELLE VISITE
Durata della visita per codice d’urgenza assegnato
Relativamente alle visite di PS, un aspetto che suscita sicuro interesse è
quello che riguarda i tempi di attesa soprattutto in relazione alla qualità del
servizio offerto e percepito dagli utenti. I tempi medi di attesa sono stati nel
2006: 6 minuti per il codice Rosso, 18 minuti per il codice giallo, 46 minuti per
il codice verde, 60 minuti per il codice bianco.
nel 2010: 8 minuti per il codice Rosso, 48 minuti per il codice giallo, 86 minuti
per il codice verde, 94 minuti per il codice bianco.
Nel periodo 2006-2010, considerato l’aumento di affluenza di utenti, pur
restando sostanzialmente invariata l’attesa media dei codici rossi e gialli si è
registrato invece un considerevole aumento dei tempi di attesa soprattutto
dei codici verdi e bianchi, ma anche gialli.
68
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Tempo medio di permanenza al PS:
I momenti rilevati dal programma informatico ed utilizzati per il calcolo
tempo di permanenza al PS sono: 1. la registrazione eseguita dall’infermiere
del Triage per l’inoltro del paziente all’ambulatorio di pertinenza dopo aver
assegnato il corrispondente codice d’urgenza; 2. la registrazione della
conclusione della visita di Pronto Soccorso da parte del medico che ha preso
in cura il paziente. L’analisi del tempo di permanenza al PS calcolato come
somma tra il Tempo di attesa e il Tempo di visita è risultato di circa 4 ore h.
FIGURE 26 TEMPO MEDIO DI ATTESA AL PS PER CODICE COLORE
69
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
La durata delle visite per caratteri anagrafici del paziente
Disuguaglianze di genere
Risulta interessante osservare come la durata della visita diminuisce nei
bambini e negli anziani con età maggiore di 80 anni.
Dalla distribuzione della durata delle visite per sesso del paziente si
osservano tempi maggiori per gli utenti di sesso femminile.
FIGURE 27 DISTRIBUZIONE DEL TEMPO DI ATTESA PER CLASSE D’ETÀ DEL PAZIENTE NELL’ANNO
2010.
FIGURE 28 DISTRIBUZIONE DEL TEMPO DI ATTESA PER SESSO DEL PAZIENTE NELL’ANNO 2010.
70
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
La motivazione dell’accesso al pronto soccorso
I motivi per cui un soggetto può rivolgersi al Pronto soccorso sono classificati
in cinque categorie principali:
 Malattia
 Incidente stradale
 Incidente domestico
 Incidente sul lavoro
 Incidente sportivo
Più della metà degli accessi avviene per patologia.
Tali accessi mostrano anche un più elevato livello di gravità rispetto agli
accessi per infortunio, ottenendo una più alta percentuale di codici gialli o
rossi.
L'età media a cui ci si rivolge al Pronto soccorso è più elevata negli accessi per
patologie rispetto agli infortuni, ed aumenta all'aumentare della complessità
dell'accesso (codice colore giallo e rosso).
FIGURE 29 DISTRIBUZIONE MOTIVAZIONI ACCESSO IN PS PER ANNO
71
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Accessi per motivazione incidente e disuguaglianze
Gli accessi per incidente sono una categoria di problematiche di particolare
responsabilità in quanto risultano spesso legati a richieste di certificazioni
medico-legali, che portano a preferire il Pronto soccorso ad altre strutture
territoriali.
Incidenti Stradali
Gli accessi alla struttura di emergenza per incidenti avvenuti in strada negli
ultimi cinque anni sono stati circa 22299 con un leggerissimo calo dal 2006 al
2010. La Figura mostra l’incidenza degli accessi al PS per incidente stradale
nel Ps di Torrette per classi di età, e mette in evidenza il fatto che questi
eventi colpiscano la popolazione nelle età giovanili, dai 20 ai 39 anni, e
prevalentemente gli uomini. I motivi di questa disuguaglianza, più marcata
per il sesso maschile(Van Beeck 2004), dovrebbero essere ricercati nel
diverso grado di esposizione al rischio (come tipo di veicolo utilizzato,
caratteristiche delle infrastrutture), nei comportamenti individuali, influenzati
dal basso grado di istruzione, e nella possibilità di accesso alle cure.
L’osservazione dei codici colori, utilizzati come proxy della gravità dell’evento,
rivela che l’80,98% delle visite al PS aveva codici verde e il 7,16% bianco,
mentre il 4,55’% aveva triage rosso e il 7,31% giallo.
FIGURE 30 INCIDENTI STRADALI AL PS PER CLASSE D'ETÀ E SESSO
Sesso
%
Femmina
40,51%
Maschio
59,49%
Totale
100,00%
72
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Incidenti Domestici
Dal 2006 al 2010 il trend degli accessi per incidente domestico risulta
sostanzialmente costante nel tempo, con un tasso medio d’incidenza del
8,6%.
La Figura mostra i valori di incidenza per sesso e classe di età. I gruppi di
popolazione a rischio sono prevalentemente gli anziani oltre 70 anni. La
probabilità di subire un incidente domestico aumenta, all’incirca, dai 50 anni
di età per le donne e dai 70 per gli uomini. Da 75 anni in poi, il valore
dell’incidenza è evidentemente più alto tra le donne rispetto agli uomini.
Prima dei 50 anni di età, al contrario, il rischio è maggiore tra gli uomini, in
particolare tra i 20 e 39 anni.
Il codice “triage” prevalente è il verde 76,01%, accesso non urgente, il bianco
invece è presente nel 6,61% dei casi. In potenziale pericolo di vita, accesso
urgente nel 16,71% dei casi è rappresentato dal codice giallo e nel 6,61% dal
bianco.
FIGURE 31 INCIDENTI DOMESTICI AL PS PER CLASSE D'ETÀ E SESSO
Sesso
Femmina
%
59,01%
Maschio
40,99%
Totale
100,00%
73
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Incidenti sul lavoro
Gli accessi alla struttura di emergenza per incidenti sul lavoro negli ultimi
cinque anni sono stati circa 15086. La Figura mostra l’incidenza degli accessi
al PS per incidente sul lavoro denunciati nel Ps di Torrette per classi di età, e
mette in evidenza il fatto che questi eventi colpiscano la popolazione nelle
età, dai 29 ai 49 anni, e prevalentemente gli uomini (72,86%), anche i dati
nazionali confermano questo fenomeno infortunistico. Il codice “triage”
prevalente è il verde 81,56%, accesso non urgente, il bianco invece è
presente nel 9,31% dei casi. In potenziale pericolo di vita, accesso urgente nel
dei casi è rappresentato dal codice giallo e nel 9,31% dal bianco.
FIGURE 32 INCIDENTI SUL LAVORO PER CLASSI D'ETÀ E SESSO
Sesso
Femmina
%
27,14%
Maschio
72,86%
Totale
100,00%
74
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Incidenti sportivi
Gli accessi alla struttura di emergenza per incidenti subìti durante l’attività
sportiva negli ultimi cinque anni sono stati circa 25879
La Figura mostra l’incidenza degli accessi al PS per incidente sportivo nel Ps di
Torrette per
classi di età, e mette in evidenza il fatto che questi eventi colpiscano la
popolazione nelle età giovanili, dai 10 ai 39 anni, e prevalentemente gli
uomini.
Il codice “triage” prevalente è il verde 81,56%, accesso non urgente, il bianco
invece è presente nel 9,31% dei casi. In potenziale pericolo di vita, accesso
urgente nel dei casi è rappresentato dal codice giallo e nel 9,31% dal bianco.
L’osservazione dei codici colori, utilizzati come proxy della gravità dell’evento,
rivela che l’ 81,36% delle visite al PS aveva codici verde e il 9,44% bianco,
mentre il 0,88 % aveva triage rosso e il 8,33% giallo.
FIGURE 33 INCIDENTI SPORTIVI PER CLASSE D'ETÀ E SESSO
Sesso
IncidenteSportivo
Femmina
36,90%
Maschio
63,10%
Totale
100,00%
75
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
L’esito delle visite
Tutti i verbali di PS, vengono chiusi con l’attribuzione di un esito finale.
Vi sono sei possibili esiti dell’accesso e trattamento in PS:






Dimissioni a domicilio
Invio al medico curante
Ricovero presso la stessa struttura del PS
Trasferimento ad alter strutture
Decesso
Giunto cadavere
assegnati dal medico che ha in carico la visita, qualora il paziente non
concluda la visita (per abbandono della struttura ospedaliera), sarà
“Allontanato”.
Il 25,70% degli accessi complessivi al dipartimento di PS dell’azienda sanitaria
si è concluso con la dimissione del paziente, mentre il 57,61% è stato inviato
al medico curante, l’1,47% è stato trasferito ad altra struttura ospedaliera.
Nel 13,64% dei casi è stato deciso di ricoverare l’ammalato in un reparto di
degenza dell’ospedale, l’1,47% pazienti è risultato “allontanato”. Solo una
parte pari allo 0,11% riguarda persone decedute, e lo 0,01% giunti cadavere.
FIGURE 34 ESITO ACCESSO PS
76
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 35 ESITO ACCESSO PS PER ANNO
77
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
È interessante verificare se esiste una relazione fra l’età e l’esito finale della
visita. La percentuale dei pazienti ricoverati aumenta con l’aumentare
dell’età.
FIGURE 36 ESITO ACCESSO PS PER CLASSI D'ETÀ
I ricoveri provenienti dal pronto soccorso
L’analisi delle visite di PS, che si sono concluse con il ricovero del paziente,
effettuate presso l’Azienda Sanitaria negli anni 2006-2010 risulta interessante
per la programmazione aziendale.
Sono stati effettuati 35459 ricoveri presso l’azienda ospedaliera, quasi
equamente distribuiti fra gli anni 2006-2010 (7002, 7132, 7015, 6907, 7403 ),
che hanno rappresentato rispettivamente il 19,75%, il 20,11%, l’19,78%,
19,48%, 20,88% del totale delle visite di PS effettuate negli anni
corrispondenti.
78
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 37 DISTRIBUZIONE DEI RICOVERI PER PERIODO DELL’ANNO
L’obiettivo è verificare se la frequenza con la quale si verificano i ricoveri
provenienti dal Pronto Soccorso è collegata o meno al periodo dell’anno nel
quale avviene l’accesso al PS.
Nei 5 anni oggetto della presente indagine, l’incidenza mensile delle visite di
Pronto Soccorso concluse con il ricovero del paziente varia dal 8,62% del
mese di Agosto al 7,76% del mese di Febbraio (punto di minimo).
Il diverso andamento delle distribuzioni mensili potrebbe essere fatto risalire
a diversi fenomeni: le curve ottenute mostrano delle frequenze mensile che
tendono ad aumentare in alcuni periodi dell’anno, quali l' incidenza del caldo
estivo che concorre all' ospedalizzazione degli anziani e le epidemie
influenzali stagionali
79
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
I ricoveri per classe d’età e sesso del paziente
Le percentuali di ricovero si attestano intorno ai valori del 55,65% per i
maschi ed a quelli del 44,35%per le femmine.
Si registra in tutte le classi d’età che comprendono le persone fino ai 75 anni
una maggioranza di pazienti ricoverati di sesso maschile; mentre fra le
persone più anziane (75 anni ed oltre) è maggiore quella delle donne.
FIGURE 38 I RICOVERI PER CLASSE D’ETÀ E SESSO DEL PAZIENTE
80
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
La diagnosi principale
La diagnosi principale viene individuata utilizzando il sistema di classificazione
internazionale denominato ICD9-CM (International Classification of Diseases,
nineth revision, Clinical Modification), specifiche per il Pronto Soccorso
Strumento che riporta la nomenclatura delle diagnosi, associando a ciascuna
di queste un codice alfanumerico.
Il Diagnosis-related group
Il Diagnosis-related group o più semplicemente DRG è l'equivalente in italiano
Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi
A loro volta i DRG sono raggruppati in MDC (Major Diagnostic Category Categorie diagnostiche Maggiori) in numero di 25 individuate e suddivise con
un criterio clinico-anatomico
La diagnosi principale rilevata contestualmente alla dimissione del paziente, è
stata raggruppata utilizzando quest’ultima tipologia di classificazione.
81
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
CAPITOLO 5
STUDIO
“Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi
delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi ”
5.1 Protocollo di ricerca
5.1.1 Razionale dello studio
Il Pronto Soccorso (PS) è diventato per i cittadini il punto prevalente di
riferimento per le prestazioni che dovrebbero essere erogate da altri servizi
socio assistenziali territoriali che non sempre assicurano una adeguata
risposta
alle
esigenze
del
cittadino
(Sarver
Jh
2002)(Hansagi
H
2001)(Cunningham P 2006). La decisione dei pazienti di recarsi al PS senza
consultare il medico di famiglia è influenzata, tra l’altro, da fattori clinici
(patologie), sociali (vicinanza, istruzione), psicologici (percezione dello stato
di salute, supporto) e demografici (età, sesso, etnia) (Carret ML 2009)(Byrne
M 2003 Mar;)(Di Giuseppe G 2008)(Hunt Ka 2006 )
E’ noto come l’eccessivo ricorso improprio al PS condizioni l’attività del
personale, aumenti i tempi di attesa medi, non consenta una corretta
distribuzione delle risorse umane, strutturali ed economiche (Johnson M
2009 )(Kennedy M 2008 )(Trzeciak S 2003;). L’elevato afflusso di utenti
influenza inoltre numerose unità operative (laboratorio analisi, radiologia,
dove si effettuano le consulenze specialistiche, unità amministrative) (Lee KH
2006 ).In Italia, la crescita esponenziale della domanda verso le strutture di
PS è stata affrontata essenzialmente in termini di dissuasione, introducendo
strumenti quali la partecipazione alla spesa per i casi di minore gravità (codici
bianchi) e l’applicazione del Triage che ha portato notevoli vantaggi per un
corretto e appropriato svolgimento delle attività di PS ma non ha risolto il
problema del sovraffollamento dovuto agli accessi impropri ed evitabili.
(Bernstein Sl 2009)(Vertesi L 2004).
82
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Con l'obiettivo di approfondire le motivazioni che spingono l'utenza non
urgente a scegliere un Pronto Soccorso (PS) sono state costruite alcune
ipotesi di ricerca.
a) la prima è che una parte dei codici bianchi e verdi si rivolga al PS per
l'inefficienza dei servizi di territoriali di base (in particolare il medico di
famiglia) o l’insufficiente informazione al riguardo;
b) la seconda ipotesi è che un’altra parte dei casi impropri si rivolga al PS in
virtù dalla diffusa fiducia nel servizio fornito all’interno di strutture
ospedaliere;
c) la terza ipotesi è che una parte dei casi impropri acceda al PS direttamente
per usufruire degli ambulatori specialistici che sa di trovarvi, aggirando la
trafila istituzionale.
Da ciascuna delle tre ipotesi si possono trarre indicazioni utili ad elaborare
proposte di riorganizzazione del sistema dei servizi al fine di migliorare la
risposta istituzionale al bisogno di salute.
5.2 Obiettivi
Lo studio si pone i seguenti obiettivi:
1. Individuare gli elementi essenziali che caratterizzano gli “accessi a bassa
priorità”, descrivendone le principali caratteristiche;
2. valutare i fattori associati al ricorso inappropriato al PS (urgenza differibile
e
non
urgenza)
evidenziando
eventuali
disuguaglianze
nella
domanda/accesso al servizio di PS in relazione ai soggetti più fragili (persone
con scarse risorse familiari, economiche e sociali, popolazione straniera
immigrata; anziani di età over 65 anni).
83
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
5.3 Materiali e metodi
Fattori associati al ricorso inappropriato al PS
La valutazione dell’appropriatezza di ricorso al PS e variabili associate sarà
effettuata mediante uno studio osservazionale prospettico. Lo studio
sarà condotto su un campione di pazienti che afferiscono al PS dell’Azienda
Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti” di Ancona.
Le informazioni relative ai pazienti afferenti al PS nel periodo di osservazione
saranno acquisite attraverso la somministrazione di un questionario anonimo
strutturato, appositamente predisposto (Allegato 1).
La validazione del questionario è stata effettuata mediante l’alfa di
Cronbach. Saranno raccolti i dati anagrafici e socio-economici (sesso, stato
civile, titolo di studio attività lavorativa, condizione abitativa etc), la storia
clinica dell’utente e le caratteristiche dell’accesso al PS, la motivazione
dell’accesso al PS, le prestazioni effettuate, le eventuali consulenze richieste,
la diagnosi e l’esito.
L’intervistatore con formazione biomedica e con esperienza clinica di PS
arruolerà tutti i pazienti che nel periodo di sperimentazione si presenteranno
presso il PS dell’unità di ricerca coinvolta.
Ai pazienti intervistati sarà garantito l'anonimato e sarà letto un foglio
informativo, con richiesta di firmare un consenso per la raccolta e il
trattamento di dati sensibili.
Al fine di approfondire la tematica delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
della popolazione straniera il questionario, la lettera informativa e il consenso
informato sono stati tradotti in diverse lingue (allegato).
Se necessario è inoltre previsto l’ausilio di un mediatore culturale linguistico.
84
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Le informazioni raccolte saranno inoltre integrate con i dati del flusso
informativo del Pronto Soccorso resi disponibili dal Sistema Informativo
Aziendale (Allegato 2).
Criteri di eleggibilità sono:
essere disposti a compilare il questionario.
pazienti in condizioni fisiche che permettano la permanenza nella sala
d’attesa del Pronto Soccorso.
Criteri di esclusione sono:
i pazienti il cui stato di salute all’arrivo al DEA sia particolarmente critico e
senza accompagnatori.
i pazienti di età inferiore ai 14 anni.
Disegno dello Studio
La dimensione campionaria necessaria è stata stimata assumendo che la
prevalenza di accessi inappropriati al PS sia pari al 19,7%, facendo riferimento
a precedenti stime realizzate nel contesto italiano (Bianco A 2003).
Similmente, è stato assunto che il rapporto esposti/non esposti per le
variabili indipendenti vari da 1:1 e 1:5 (Bianco A 2003). La dimensione
campionaria è stata quindi calcolata per rilevare rischi relativi maggiori di 2
con un intervallo di confidenza del 95% e una potenza statistica pari all’80%
per tutte le associazioni esaminate. Il risultante numero di soggetti è stato
incrementato di un 10% per tener conto di eventuali errori di compilazioni e
bias e quindi di un ulteriore 15% per consentire l’aggiustamento per fattori di
confondimento. Il risultato è di 490 soggetti afferenti al PS che
rappresenteranno il nostro campione.
85
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Sulla base della distribuzione degli accessi durante l’anno 2009 saranno
programmati
periodi
di
osservazione
in
modo
da
assicurare
la
rappresentatività del campione. L’orario previsto di osservazione è 8,00 20,00 dal momento che precedenti studi rivelano il limitato numero di accessi
inappropriati durante la notte (Carret Ml 2007).
Definizione di accesso improprio
Definizione di accesso non urgente, inteso come problema risolvibile più
appropriatamente in altri contesti.
Saranno considerati impropri gli accessi con codice colore bianco ad
esclusione dell’Attività di Osservazione Breve Intensiva (OBI) e gli accessi con
codice verde con le seguenti caratteristiche: invio diverso da operatore di
mezzo di soccorso 118, non traumatici; che hanno esito: “dimesso”; “inviato
al medico curante”; “allontanatosi arbitrariamente”(non presi in carico
dall’ospedale).
Strumenti
Per la raccolta dei dati delle interviste saranno utilizzati dei questionari
appositamente predisposti (Allegato1),Database Triage PS, Programma
statistico Stata per l’elaborazione dei dati.
QUESTIONARIO PER LE INTERVISTE SEMISTRUTTURATE AGLI UTENTI ITALIANI E STRANIERI DEL
PRONTO SOCCORSO
Metodologia: intervista semistrutturata
Dati anagrafici e di contesto:
� Età
� Sesso
� Nazionalità
� Stato civile
� Grado di istruzione
� Occupazione
� Dove vive
� Con chi vive
� Grado di conoscenza della lingua italiana
� Conoscenza di altre lingue straniere
� Stato di salute (percezione soggettiva e presenza di patologie croniche)
86
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
� Terapia farmacologica
� Indice di Charlson
� Rete e problematiche sociali
Percorso sanitario precedente l’arrivo al Pronto Soccorso
� Ha un Medico di Medicina Generale
� Pensa sia solo l’Ospedale il luogo per risolvere un problema di salute
� Se si, perché (è sicuro, offre tante prestazioni in poco tempo, è sempre aperto, gli
operatori sono bravi…)
� Conoscenza dei servizi (orari MMG e guardia medica)
� Frequenza uso del servizio
Il percorso al Pronto Soccorso
� Chi l’ha indirizzata presso il PS
� Modalità di arrivo
� Codice di gravità
� Durata del problema
� Per quali motivi si è rivolta al Pronto Soccorso
� Perché ha pensato di rivolgersi al Pronto Soccorso piuttosto che ad altre strutture
istituzionalizzate (ad es. perché il PS è sempre aperto ed è quindi accessibile anche fuori
orario di lavoro…perché ho problemi economici)
� Controllo comportamentale (fattori legati sia all’atteggiamento dell’individuo sia
all’organizzazione dei servizi)
� E’ intervenuto il mediatore culturale/traduttore
Scale di valutazione:
Comorbilità valutata attraverso il Charlson Comorbidity Index
Il Charlson Comorbidity Index (CCI) rappresenta l’indice maggiormente
utilizzato per valutare quantitativamente la comorbilità di un paziente o di
una popolazione. Ad ogni patologia che compone lo score finale (per un
totale di 17 patologie) viene assegnato uno score di 1,2,3,6 in base al rischio
di morte associato alla singola patologia. Tale indice Successivamente, è
utilizzato come metodo di valutazione del grado di severità clinica di una
popolazione di assistiti (case-mix) con l’obiettivo di quantificare il consumo di
risorse sanitarie in una determinata popolazione(Charlson ME 2008.).
La percezione della malattia da parte del cittadino.
La misurazione della qualità della vita in relazione alla salute
87
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Lo strumento, utilizzato è chiamato Hrqol-428o anche, più semplicemente,
Healthy Days (giorni in salute), ed è stato adottato a partire dal 1993 nel
Behavioral Risk Factor Surveillance System (Brfss). Il modulo, composto da
solo quattro domande, è in grado di misurare in modo attendibile, nella
popolazione, la qualità della vita in relazione allo stato di salute. Gli unici
punteggi complessivi sono: l’indice dei “giorni non in salute” e l’indice dei
“giorni in salute”
Le misure ottenute predicono 9 importanti esiti di salute, quali morbosità,
ricorso ai servizi sanitari e sono risultate associate con la presenza di malattie
croniche, disabilità, fattori di rischio comportamentali e caratteristiche
sociodemografiche
Costi
non sono previsti costi a carico dell’Azienda Ospedaliero Universitaria
Ospedali Riuniti di Ancona.
Protezione dei dati personali
Le informazioni saranno raccolte e gestite con le precauzioni adeguate ad
assicurare la confidenzialità delle stesse, previa informazione ai pazienti
come previsto dalla normativa (art 13 D.lgs.196/2003, Codice in materia di
protezione dei dati personali).
8
Centers for Disease Control and Prevention. Health related quality of life surveillance - United States, 19932002. In: Surveillance Sumamries, October 28, 2005. MMWR 2005. MMWR 2005: 54 (No. SS-4)
9
La “validità di costrutto” è il grado in cui la misura corrisponde ai concetti teorici (costrutti) riguardanti il
fenomeno in studio. Per esempio, se su un piano teorico il fenomeno dovrebbe modificarsi con l’età, una misura
con validità di costrutto dovrebbe riflettere questa modifica. A dictionary of epidemiology ed. International
Epidemiological Association by Last JM, 4° ed. 2001. Oxford University Press, New York.
88
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 39 DIAGRAMMA DI FLUSSO ATTIVITÀ DI RICERCA
89
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
5.4 Risultati
ANALISI DEGLI ACCESSI NON URGENTI PRESSO LA STRUTTURA PS
Una volta analizzate alcune caratteristiche della popolazione generale che si è
rivolta al PS negli anni 2006-2010, si è deciso di descrivere la componente che
ha presentato un bisogno di cure per problemi di salute non urgenti.
FIGURE 40 ACCESSI IMPROPRI E FASCIA D'ETÀ
L’età è fortemente predittiva per l’accesso a non urgenti. Vi è infatti una
riduzione molto forte con l’avanzare delle fasce d’età.
La fascia di età degli individui con più di 80 anni è quella che ha minor
probabilità di ricadere nella categoria non urgenti. tale classe di utenti è
90
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
quella con una percentuale più alta di accessi con codice giallo e rosso.
Questo è una conseguenza del fatto che gli individui anziani hanno più
frequentemente co-morbilità e/o patologie croniche.
L’accesso non urgente è quindi un problema che riguarda prevalentemente i
giovani adulti. Questo risultato trova un riscontro in letteratura: in più studi si
è evidenziato che gli accessi non urgenti sono spesso persone giovani e che
non presentano co-morbilità(Carret ML 2009)(Bianco A 2003)(Afilalo J
2004)(Howard MS 2005)(Koziol-McLain J 2000).
FIGURE 41 ACCESSI IMPROPRI E SESSO
L’accesso non urgente in particolare i codici bianchi, riguarda in maniera
lievemente prevalentemente il sesso maschile.
FIGURE 42 ACCESSI IMPROPRI E FASCIA ORARIA
91
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 43 ACCESSI IMPROPRI E GIORNO DELLA SETTIMANA
Se si analizza l’andamento settimanale del sottogruppo accessi non urgenti, si
evidenzia un aumento degli accessi in PS nei giorni di sabato sera e domenica,
rispetto agli altri giorni della settimana e di conseguenza una maggiore
incidenza di lunedì mattina per via del completamento delle visite e delle
indagini diagnostiche richieste.
Questo sta a significare quanto il PS rappresenti il punto d’arrivo di questa
fascia di utenti, in quei giorni in cui non ci sono alternative all’ospedale.
Inoltre, come si è visto nel grafico precedente, la fascia d’età più
rappresentata nella categoria dei codici non urgenti è quella dei giovani
adulti, a cui appartiene anche la popolazione in età lavorativa, la quale, per le
problematiche di salute anche meno gravi, preferisce rimandare la ricerca di
cure sanitarie ai giorni in cui l’attività lavorativa è sospesa: gli orari dei medici
di medicina generale mal si conciliano con le esigenze di questo gruppo di
utenti lavoratori.
92
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
ACCESSI RIPETUTI
Numero di accessi per paziente
Negli anni presi in considerazione, la distribuzione degli accessi al Pronto
Soccorso ha avuto un andamento che si è ripetuto; la percentuale di pazienti
che annualmente ha richiesto assistenza medica in una sola occasione si è
attestata sul % circa, il % circa degli stessi si è recata al Pronto Soccorso in 2
occasioni, ed il % circa in 3. Nell’% circa dei casi, il soggetto accettato era una
persona con più di 5 accessi annuali.
FIGURE 44 ACCESSI RIPETUTI PER SESSO
FIGURE 45 ACCESSI RIPETUTI PER CLASSE D’ETÀ
FIGURE 46 DISTRIBUZIONE ACCESSI RIPETUTI
FIGURE 47 ACCESSI RIPETUTI PER CLASSE
D’ACCESSO
93
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Dall’analisi delle interviste invece emerge, che circa il 48% del campione
(241/519), riferisce di essere stato in PS almeno una volta anche nell'anno
precedente e nella maggior parte dei casi sempre nello stesso PS. Correlando
l'uso del PS ad altri indicatori valutati nel corso dell'intervista si evince che:
1. coloro che sono stati in PS negli ultimi 12 mesi sono anche coloro che
hanno un più basso livello di istruzione (Moore L 2009 )(p<0.005);
2. anche tra i pensionati, nonché tra gli ultra65enni, é maggiore la quota
di coloro che tornano in PS (Dent A 2009 )(p<0.002);
3. l'avere più di 2 patologie contribuisce ad un uso piü frequente del
PS(Di Giuseppe G 2008)(McCusker J 2000 )(p<0.000);
94
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
RISULTATI QUESTIONARI
Lo studio, approvato dal Comitato Etico dell’Ospedali Riuniti di Ancona, e
iniziato nel mese di novembre 2010, dal 24 novembre al 22 dicembre con un
totale di 216 ore di osservazione distribuite nell'arco della settimana.
Non sono stati presi in esame i pazienti al di sotto dei 14 anni o che accedono
al PS senza fermarsi in sala d’aspetto (inviati direttamente in consulenza per
mezzo del servizio fast track problematiche oculistiche, dermatologiche,
otorinolaringoiatriche e odontoiatriche). Le informazioni sono state raccolte
tramite un questionario anonimo standardizzato e strutturato di 34 item
suddivisi in 3 aree tematiche.
Lo strumento è stato somministrato con modalità faccia-a-faccia o auto
compilazione da personale con formazione in counseling, in considerazione
del delicato momento in cui tali soggetti venivano intervistati.
Il Gruppo di ricerca ha stabilito di valutare gli accessi nei giorni e negli orari
fascia oraria (dalle ore 8 alle 19) comuni alle attività territoriali dei Medici di
Famiglia, ma anche nei giorni prefestivi e festivi per l'elevata percentuale di
accessi non urgenti specialmente nella giornata di sabato.
Sono stati arruolati e intervistati 519 pazienti (responders) sui 523 eleggibili
di cui 7 non hanno dato il consenso (non responders).
95
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
TABELLA 4 CARATTERISTICHE POPOLAZIONE IN STUDIO
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
ANALISI QUESTIONARI
Tabella: distribuzione dei pazienti arruolati presso PS Torrette nel periodo di indagine
Di seguito vengono presentati graficamente alcuni risultati emersi da questa
analisi.
Le persone si recano al PS per lo più di loro spontanea volontà (51,1%)
oppure su consiglio o richiesta del medico di famiglia(21,1%).
101
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
In generale la maggior parte dei problemi sono insorti nelle ultime 24h
ANALISI DESCRITTIVA
SEZIONE A Caratteristiche Socioanagrafiche
La percentuale di accessi non urgenti è stata pari al 91% (n=473), l’8,9%
urgenti (n=46).
Gli accessi si sono verificati più frequentemente nel giorno di lunedì 19.85%
(n=103).
La maggior parte degli accessi è avvenuta in giorni feriali il 69.56% (n=361), il
30.44% (n=158) in giorni festivi. La fascia oraria più frequente è quella dalle
h(8–11) 45.47% (n=236).
La distribuzione per classi di età mostra un andamento gaussiano, con
maggior frequenza di accesso per la giovane età.
Le fasce di età prevalenti degli intervistati sono quelle dai 26-35 anni (18.3%
)e dai 36 ai 45 anni (17.9%). L'etá media del campione è di 49.7 anni, per i
codici bianchi e 49.3 anni per i codici verdi.
102
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Il campione è composto dal 50,1% (n=260), pazienti di sesso maschile dal
49,9% (n=259) di sesso femminile.
La maggior parte degli intervistati é di nazionalita italiana (79,4%), la
percentuale di stranieri è del (20,6%).
Sono persone che vivono con i familiari 58,1% o con un compagno/a 19,6%,
mentre il 14,6% sono sole.
La professione prevalente è operaio 21,2%, e la classe media degli impiegati
16,2%, il 10,6% dirigenti, mentre il 10,4% sono disoccupati e il 21,2% sono
pensionati.
La maggior parte dei pazienti il 55,1%, ha un medio livello d'istruzione, il
33,3% superiore e l’11% ha una laurea.
Sezione B: Motivazioni dell'accesso al PS
Il 83,8% riferisce di conoscere orari e giorni di ambulatorio del loro MMG,
tenendo conto che però una discreta ossia il 6,6% non lo possiede, e che il
15,8% invece non li conosce.
E' stato inoltre indagato se gli intervistati conoscessero o avessero mai
usufruito della Medicina di Associazione nelle sue varie forme, ed é risultato
che il 48,1% dei pazienti non la conosce;
103
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
E' solo il 29,9 % dei pazienti che ha contattato il MMG prima di giungere in
PS.
Il 17,2% % del campione, infatti, ha dichiarato ha dichiarato di essersi recato
in Pronto soccorso per irreperibilità del proprio medico di fiducia
“ambulatorio chiuso” ,il 6,1 % per “difficolta a fissare appuntamento e il
10,9% perchè la cura del MMg è stata inefficace
Le persone si recano al PS per lo più di loro spontanea volontà (51,1%)
oppure su consiglio o richiesta del medico di famiglia(21,1%).
Il 51,9% dichiara di non conoscere il servizio di Guardia Medica
Le persone intervistate hanno affermato di preferire l'accesso diretto al PS,
prevalentemente dettato dalle seguenti motivazioni in ordine di prevalenza:
un 52% afferma che "non c'era tempo da perdere"(urgenza percepita), il PS
ha piu attrezzature (44,9%), motivazioni varie legate al medico di
famiglia(53,2%), maggiore fiducia del PS (25,8%), il 16,% perché le liste
104
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
d’attesa sono lunghe, il 14,8% per via impegni di lavoro, per il 11,3 % è la
struttura più vicina e aperta 24 h, infine solo il 6,7% dichiara problemi
economici e il 3,8% perché è gratuito.
FIGURE 48 DISTRIBUZIONE MOTIVAZIONI ACCESSO AL PS
Sezione C:La percezione delle proprie condizioni di salute
105
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Sezione C Percezione della salute
Media dei giorni in cui la persona non è stata bene dal punto di vista fisico
5,5 ± 7,9devstd
Percentuale di persone che dichiarano di non essere state bene dal punto di
vista fisico, per 14 giorni o più, negli ultimi 30 giorni
N giorni Frequency Percent
<14
14 e più
Total
424
85.0%
75
15.0%
499 100.0%
Media dei giorni in cui la persona non è stata bene dal punto di vista mentale
6,2 ± 8,9devstd
Percentuale di persone che dichiarano di non essere state bene dal punto di
vista mentale, per 14 giorni o più, negli ultimi 30 giorni (Frequent Mental
Distress)
N giorni Frequency Percent
<14
397
79.6%
14 e più
102
20.4%
Total
499 100.0%
Media dei giorni con limitazioni nelle attività della vita quotidiana
4,5 ± 7,7devstd
Percentuale di persone che dichiarano di aver avuto limitazioni di attività per
14 giorni o più, negli ultimi 30 giorni
N giorni Frequency Percent
<14
426
85.4%
>=14
73
14.6%
Total
499 100.0%
106
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 49 DISTRIBUZIONE MALATTIE CRONICHE
Mentre per quanto riguarda il numero di patologie croniche riferite, , risulta
che la maggior parte (59,3% )non sono pazienti con pluripatologie.
107
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Major Diagnostic Category
Le diagnosi di dimissione riportate alla dimissione di PS, codificate mediante
l'International Classification of Disease (ICD 9-CM), sono state riclassificate in
base alle 25 Major Diagnostic Category. La maggior parte del campione
risulta costituito da "malattie del sistema osteo-muscolare e del tessuto
connettivo" (27%), "traumatismi e avvelenamenti" (13%), "malattie e disturbi
apparato digerente" (10%) e "malattie della cute e sottocute"(7%), "malattie
e disturbi apparato cardiocircolatorio (7%),"malattie e disturbi sistema
nervoso” (8%),"malattie e disturbi apparato respiratorio (6%).
FIGURE 50DISTRIBUZIONE MDG
Valutando poi la distribuzione delle patologie nell'ambito specifico delle
codifiche si osserva che tra i codici non urgenti è particolarmente elevato sia
il numero di problematiche d'interesse ortopedico o traumatismi.
FIGURE 51 SUDDIVISIONE NELL'AMBITO DEI DUE GRUPPI DI PAZIENTI NON URGENTI DELLE
DIAGNOSI DI USCITA CODIFICA ICD 9.
108
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Approfondimento Popolazione Straniera
Maggior parte di sesso maschile, nazionalità marocchina, albanese, tunisina,
rumena, bangladesh, di giovane età, con una quota maggiore di disoccupati
rispetto agli italiani. Il titolo di studio prevalente è medie superiori e
professione operaio e la maggioranza vive in case in affitto.
FIGURE 52 DISTRIBUZIONE LINGUE PARLATE
Lingue parlate
Russo/Ucraino
Spagnolo
Polacco
Inglese
Arabo
Rumeno
Bangla/hindi/urdu
Albanese
Francese
Altro
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
109
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
TABELLA 5 CITTADINANZA
110
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
CONFRONTO POPOLAZIONE ITALIANA/STRANIERA:
Tenendo conto dell'importanza che ha assunto negli ultimi anni la tematica
delle
disuguaglianze
nell'accesso
ai
servizi
è
stato
condotto
un
approfondimento relativo alla cittadinanza e alle possibili implicazioni che
essa può assumere nell'utilizzo del Pronto soccorso.
FIGURE 53 TIPO DI ACCESSO PER CITTADINANZA
Alcune categorie di utenti sono percepite come più a rischio di utilizzare
inappropriatamente il servizio di emergenza/urgenza, fra i quali emergono
soprattutto gli stranieri.
Risulta una lieve prevalenza dei codici bianchi nei pazienti senza cittadinanza
italiana rispetto agli italiani verosimilmente ricollegabile a situazioni di
illegalità o disinformazione, dato confermato anche in letteratura.
FIGURE 54 CODICE VISITA PER CITTADINANZA
111
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 55 SESSO PER CITTADINANZA
FIGURE 56 CLASSI DI ETÀ PER CITTADINANZA
FIGURE 57 RESIDENZA PER CITTADINANZA
112
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 58 PROFESSIONE PER CITTADINANZA
FIGURE 59 TITOLO DI STUDIO PER CITTADINANZA
FIGURE 60 FASCIE ORARIE INGRESSO PS PER CITTADINANZA
113
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 61 GIORNO DI ACCESSO PER CITTADINANZA
FIGURE 62 MOTIVAZIONE IMPEGNI DI LAVORO PER CITTADINANZA
FIGURE 63 MOTIVAZIONE PLOBLEMI ECONOMICI PER CITTADINANZA
114
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 64 MOTIVAZIONE MANCANZA MEDICO DI FAMIGLIA PER CITTADINANZA
FIGURE 65 MOTIVAZIONE DIFFICOLTÀ DI ACCESSO AL MEDICO DI FAMIGLIA PER CITTADINANZA
115
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 66 STATO DI SALUTE PER CITTADINANZA
FIGURE 67 DURATA SINTOMI E INDICE CHARLSON PER CITTADINANZA
116
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 68 MOTIVAZIONE ACCESSO PER CITTADINANZA
FIGURE 69 ESITO PER CITTADINANZA
117
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Dall’analisi dei dati è emerso che il ricorso ai servizi di emergenza è più
frequente per gli stranieri di sesso maschile, giovane età, nazionalità
(marocchina, albanese, tunisina, rumena), il titolo di studio prevalente è
scuola dell’obbligo, professione operaio e abitazione in affitto.
Le migliori condizioni di salute tra gli stranieri emergono sia misurando lo
stato di salute con indicatori di percezione sia con l’indice di Charlson.
Maggiore prevalenza dei codici bianchi (16,8% rispetto a 9,2%) ricollegabile a
situazioni di disinformazione e illegalità.
Si presentano prevalentemente nei fine settimana e negli orari serali, ovvero
in quei giorni in cui non sono vincolati dagli orari intensi di lavoro e in cui non
vi sono servizi sanitari aperti.
Le Major Diagnostic Category più frequenti riguardano apparato respiratorio,
digerente, osteomuscolare, incidenti sul lavoro e stradali e infine
depressione.
Il tasso di ricovero è più basso per gli stranieri (4,6% rispetto a 13,5%).
Il confronto con la popolazione italiana evidenzia la maggiore propensione
dei cittadini italiani a controllare le proprie condizioni di salute (80,6%
rispetto a 66,9%).
Esiste una differente distribuzione di informazione tra le fasce sociali e le
diverse categorie di pazienti
Spesso queste comunità, per problemi di comprensione linguistica, non
ricevono le adeguate informazioni di percorso e i loro componenti si
ripresentano in PS molto più frequentemente rispetto al gruppo di controllo
di cittadini italiani.
118
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
CONFRONTO APPROPRIATI NON APPROPRIATI
Tenendo conto della definizione di accesso non urgente, in base alla revisione
della letteratura e all’indicatore di appropriatezza degli accessi Ps del SSN,
sono stati stimati tali accessi e i fattori sanitari associati a partire dalle
informazioni ricavabili dal questionario e dal flusso informativo.
I risultati sfatano parecchi miti. Per cominciare, non è vero che gli accessi
inappropriati al Pronto soccorso nascono in parte da un’inadeguata
informazione su giorni e orari di visita del medico curante: l’ 83,8% di coloro i
quali hanno il medico dichiarano di essere a conoscenza dei turni del suo
studio.
Aumentano nei soggetti con fascia d’età giovane e titolo di studio medio alto
e che sono inviati dai medici di famiglia (27%).
Utilizzando le definizioni operative di appropriatezza messe a punto dallo
studio si può stimare che gli accessi identificabili come non appropriati
rappresentano il 50% del campione totale. In particolare, con l’analisi del
codice colore si può stimare che il 100% dei codici bianchi ed il 50% dei codici
verdi siano inappropriati.
È evidente che la scelta di recarsi in ospedale rappresenta per la maggior
parte di queste persone obbedisce a logiche sociali psicologiche, e lavorative
Per costoro la struttura ospedaliera rappresenta “naturalmente” la sede
elettiva dell’urgenza, reale o percepita. una percentuale elevata di persone
cerca aiuto in ospedale perché non ha trovato assistenza sul territorio o
perché la risposta è stata insufficiente.
119
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
TABELLA 6 CARATTERISTICHE APPROPRIATI NON APPROPRIATI
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
123
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
REGRESSIONE LOGISTICA PER INDIVIDUARE I FATTORI MAGGIORMENTE
ASSOCIATI ALL’USO INAPPROPRIATO DEL PS.
È stato infine utilizzato un modello di regressione logistica per individuare i
fattori maggiormente associati all’uso inappropriato del PS.
Si è eseguita la costruzione di una curva ROC per il confronto dei dati
dell’indagine con i valori attesi dal modello finale della regressione logistica
La regressione logistica ha mostrato un buon livello di adattamento del
modello ai dati. La curva ROC suggerisce che il modello individuato identifica
correttamente i soggetti con accessi non appropriati nell’85% dei casi.
A parità dei diversi fattori considerati, le caratteristiche che sembrano
descrivere meglio il rischio di effettuare un accesso non appropriato sono il
tempo di attesa fra l’insorgenza del problema e l’accesso al PS, l’accesso
autonomo al PS, la cittadinanza straniera, la condizione di occupazione
lavorativa, giorno di accesso festivo, tempo di attesa prolungato.
Rispetto al tempo atteso intercorso prima di recarsi al PS, si osserva un
gradiente: al crescere del tempo aumenta costantemente la percentuale di
accessi impropri.
I soggetti che attendono più di 24 ore hanno un rischio 8,4 volte maggiore (IC
2,90-24,71) di accesso non appropriato. Impegni di lavoro rischio14,7volte
maggiore (IC 4,35-50,27), cura medico inefficace 4,86 più a rischio (IC 1,7713,39), difficoltà di appuntamento 5,44 più a rischio (IC 1,66-17,85),
ambulatorio chiuso 3,12 più a rischio (IC 1,47-6,63), non avere il medico di
famiglia 5,28 più a rischio (IC 1,44-19,42). Le liste di attesa lunghe 3,95 più a
rischio (IC 1,81-8,61).
Le patologie lievi, la percezione della salute discretamente 3,7 volte maggiore
(IC 1,03-11,03) e male 4,46 volte maggiore (IC 1,08-18,41)
125
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Le ragioni per i livelli di inappropriatezza possono riferirsi principalmente: alla
percezione distorta di urgenza; all’ansia o alla salute percepita; alla non
conoscenza di alternative nel territorio, dalla mancanza del medico di
famiglia, alla vicinanza al proprio domicilio del PS; alla disponibilità sulle 24
ore; ai tempi più veloci per risolvere il problema. Si osserva come il processo
decisionale che porta il paziente a rivolgersi al PS in maniera non appropriata
sia complesso e chiami in causa una serie di fattori sociali, psicologici, medici
ed organizzativi.
I risultati mostrano, come i fattori maggiormente associati all’uso non
appropriato del PS siano sia le caratteristiche psicologiche (percezione
soggettiva di salute l’etnia, la condizione occupazionale) sia organizzative
(assenza del medico di famiglia, il tempo intercorso fra l’insorgenza del
problema e la scelta di recarsi in PS, la fiducia nel PS).
126
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
TABELLA 7 REGRESSIONE LOGISTICA ACCESSI IMPROPRI
127
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
5.5 Discussione
Certamente una parte degli accessi impropri è dovuta a cause strumentali ed
opportunistiche, come l’ottenere subito una prestazione (radiografie,
ecografie, esami di laboratorio...) che le liste di attesa dilazionerebbero nel
tempo. Il modello organizzativo della medicina territoriale non sempre
assicura una adeguata risposta alle esigenze del cittadino. Il Pronto Soccorso
è diventato, pertanto, per i cittadini punto prevalente di riferimento anche
per le richieste che dovrebbero essere erogate da altri servizi socio
assistenziali.
Sul Pronto Soccorso quindi si accumulano accessi impropri, ritardi nella
richiesta di cure, difficoltà ad utilizzare i Medici di Medicina Generale e ad
orientarsi rispetto ai percorsi sanitari ordinari, comportamenti aggressivi,
quadri complessi di disagio in cui aspetti di sofferenza psichica e sociale si
aggiungono ai problemi più strettamente fisici.
Le persone appartenenti a fasce di popolazione svantaggiata accedono più
degli altri a prestazioni sanitarie ripetitive, inappropriate e scarsamente
efficaci. In particolare sono meno capaci di accedere ai servizi necessari per
rimediare a condizioni di salute sfavorevoli.
L’accesso in PS spesso rappresenta per l’utenza immigrata, in particolare per
gli stranieri che non hanno un regolare permesso di soggiorno (stranieri
temporaneamente presenti o STP), il primo incontro con l’offerta sanitaria
del nostro paese. Esso rappresenta un punto di riferimento facilmente
identificabile per gli immigrati, luogo di fiducia per i bisogni di salute, che
permette di usufruire con costi minimi di prestazioni sicuramente qualificate.
E’ sempre accessibile anche quando gli uomini rientrano dal lavoro e possono
accompagnare le mogli islamiche che vivono in una condizione di limitata
autonomia logistica o culturale.
128
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Il fatto che gli immigrati siano considerati categoria svantaggiata non può
essere spiegato sulla base dell’indicatore livello di reddito percepito, tra i
fattori che contribuiscono a fare rientrare gli immigrati in una categoria a
rischio sono stati individuati anche le condizioni di vita e di lavoro.
La presenza dei mediatori culturali, rappresentativi di più etnie, permetterà di
risolvere molte difficoltà di lingua e di comunicazione, di superare le barriere
linguistiche e culturali, di accogliere il disagio psicosociale e di indirizzarlo
verso i percorsi diagnostico-terapeutici per gli immigrati.
5.6 Conclusioni
L’analisi degli accessi impropri al Pronto Soccorso e delle soluzioni possibili
per arginare il problema hanno fatto giungere alle seguenti conclusioni:
le persone giungono in PS senza giusta causa poiché non trovano nel medico
di famiglia delle risposte valide ai propri bisogni di salute. L’utente, che non
conosce l’organizzazione della struttura, vede il Pronto Soccorso come un
servizio che offre assistenza gratuita 24 ore al giorno per qualsiasi tipo di
problema senza bisogno di alcuna prenotazione; al cittadino risulta quindi
difficile comprendere il perché delle lunghe attese in sala d’aspetto per un
problema percepito come urgente.
Quello che emerge è una mancata conoscenza delle finalità del PS e un suo
utilizzo in maniera alternativa alla medicina territoriale da parte sia della
popolazione straniera, che tende, allo stesso modo della popolazione
comunitaria, ad utilizzare questo servizio soprattutto per patologie minori,
non idonee alla complessità tecnologica offerta dal Pronto soccorso ed alle
sue finalità.
Le scelte organizzative in ambito sanitario mirate al più corretto utilizzo del
PS e del MMG potrebbero considerare i seguenti suggerimenti:
129
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
• modificare il punto di vista degli operatori sanitari per poter meglio
comprendere i bisogni dell'utente, rivedendo definizioni giudicanti
come il termine "accesso inappropriato";
•
sensibilizzare gli operatori sulla necessitâ di un'educazione del
cittadino nella scelta dei percorsi di cura;
•
Implementare l'efficienza delle liste d'attesa per prestazioni
urgenti, con il contemporaneo monitoraggio delle prescrizioni
effettuate, ponendo particolare attenzione alle patologie osteo-artromuscolari;
•
Incentivare forme associative della Medicina In Rete, con il
supporto di diverse figure professionali (infermiere, assistente sociale,
specialista...) che cooperino nello stesso luogo e per gli stessi pazienti,
per migliorare la qualitâ del servizio offerto e aumentare la
professionalità percepita.
130
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
CAPITOLO 6
POSSIBILI SOLUZIONI ALL’ACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO
SOCCORSO
Le principali strategie di soluzione adottate sono:
1. Triage: ormai ben consolidato in quasi tutti gli ospedali, consiste nel noto
sistema di codifica dei pazienti con i codici-colore, che identifica il livello di
urgenza in base a regole semplici ed esplicite. Consente di dare priorità ai
malati più urgenti e di lasciare in attesa coloro che urgenti non sono.
2. Percorso “Fast-track”(percorso veloce):
è un modello organizzativo che permette, attraverso l’invio diretto di alcune
tipologie di pazienti direttamente dal triage al medico specialista di
competenza, una razionalizzazione dei percorsi all’interno del PS e una
sensibile diminuzione dei tempi di attesa soprattutto per quel che riguarda
le utenze con codici a bassa priorità(Considine J 2008).
3. Ambulatorio codici bianchi:
è un servizio rivolto ai pazienti che giungono impropriamente al PS, perché
portatori di disturbi che non hanno carattere d’urgenza. Si trova
solitamente nelle vicinanze del PS, e funziona con ritmi, orari e tempi da
attività semi-programmata. L'infermiere di triage, dopo aver assegnato il
codice bianco al paziente, consiglia a quest'ultimo di recarsi, in orario
programmato e su appuntamento, presso l'ambulatorio dei codici bianchi.
In alcuni casi in tali ambulatori i medici impiegati sono ospedalieri di PS, in
altri sono medici dei reparti di degenza, medici a contratto appositamente
assunti, MMG, di guardia medica/continuità assistenziale. Il medico può
prescrivere esami di accertamento da eseguire ambulatorialmente, oppure
può semplicemente inviare la persona al proprio medico curante, con
relazione scritta.
131
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
In certe realtà ospedaliere possono essere richieste indagini laboratoristiche
o strumentali semplici, come ECG, esami del sangue o radiografie. Il servizio
è soggetto al pagamento di un ticket. L'ambulatorio dei codici bianchi ha lo
scopo di risolvere numerosi problemi del Pronto Soccorso, quali: problemi di
spazio, problemi di tempo, spreco di risorse.
4. Strategie “See and Treat”:
i pazienti con problemi di salute non urgenti vengono inviati dal triage
direttamente alla sezione “See and Treat”, dove vengono accolti da un
medico, o da un infermiere (quando i disturbi possono essere da questi gestiti
in sicurezza), che si occuperà di valutare ed eventualmente trattare il
problema presentato dal paziente (è anche possibile eseguire semplici esami
strumentali come le radiografie); questo servizio ha l’obiettivo di
decongestionare i PS, in particolare nei periodi di chiusura degli studi di
medicina generale, ovvero negli orari notturni e nei giorni festivi10.
5. Il ticket del pronto soccorso
Attualmente quindi la gran parte degli accessi al Pronto soccorso sono
inappropriati e dovrebbero essere trattati in altra sede. Si tratta di prestazioni
classificate come codici bianchi e verdi per pazienti che non “si trovano in
condizioni di emergenza o urgenza derivanti da eventi acuti di qualsiasi causa
o natura verificatesi nell’arco delle 24 ore precedenti”.
La grande maggioranza di tali prestazioni inappropriate sono richieste da
cittadini esenti da ticket tanto da lasciar presumere un uso fortemente
opportunistico del Pronto soccorso.
Il D.L. 502/92 e successive modifiche autorizzano le regioni a far
corrispondere agli utenti il pagamento di un ticket forfetario quale parziale
10Delibera
della Regione Toscana 17 dicembre 2007 n.958: Proposta di sperimentazione del modello
See and Treat inPronto Soccorso, come modello di risposta assistenziale alle urgenze minori.
Approvazione documento. (G.U. n.1 del2 gennaio 2008).
132
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
rimborso per prestazioni non urgenti eseguite in strutture di urgenza
emergenza.
In Italia molte regioni hanno adottato il sistema del pagamento del ticket da
parte degli utenti a cui è stato assegnato un codice bianco.
L'ammontare dello stesso, varia da regione a regione e da ospedale a
ospedale.
Le norme attuali della Regione Marche prevedono che siano “sottoposte al
meccanismo della compartecipazione al costo le prestazioni che non
rientrano nei casi” di cui all’art. 20 comma 1 della LR 36/1998, “e che
possono essere erogate, senza alcun rischio per la salute del paziente,
secondo le ordinarie procedure”. Per queste prestazioni, una delibera della
Giunta regionale, ha fissato un ticket di 25 euro per i soli codici bianchi non
seguiti da ricovero. Sono esclusi dal pagamento del ticket i soggetti esenti, i
minori di 14 anni di età e i non esenti che afferiscono al Pronto soccorso a
seguito di traumatismi e avvelenamenti acuti.
Proposta della Regione Marche
L’esenzione deve valere per tutti coloro che usufruiscono in modo
appropriato dei servizi sanitari.
Altrimenti, invece di sostenere soggetti fragili si finisce per promuovere e
sviluppare un uso inappropriato degli stessi.
Si propone pertanto alla Regione Marche di intervenire con una deliberazione
di Giunta che disponga:
• che per le prestazioni differibili (codici bianchi e verdi) è dovuta una quota
fissa di €25,00, senza l’applicazione di esenzioni. Per i soli minori fino a 14
anni tale quota non è dovuta;
• che sono sottoposte ad ulteriore ticket (fino ad un massimo di € 36,20)
tutte le prestazioni sanitarie (prestazioni diagnostiche o terapeutiche
correlate alla visita stessa: radiografie, esami di laboratorio, ECG, iniezioni, …)
133
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
effettuate a favore delle persone presentate al pronto soccorso a cui è stato
assegnato un codice bianco o verde. In questo caso, invece, sono pienamente
efficaci le esenzioni previste dalla normative per la compartecipazione al
costo delle prestazioni.
Sono escluse dal pagamento: prestazioni seguite da ricovero, prestazioni
emesse a favore di donne con gravidanza a rischio, prestazioni conseguenti
ad infortuni sul lavoro per assicurati I.N.A.I.L., prestazioni effettuate su
richiesta del personale medico del Pronto Soccorso e degli organi di Pubblica
Sicurezza o di Polizia Giudiziaria.
I primi rimedi citati hanno una loro efficacia, ma hanno un effetto collaterale
negativo: incoraggiano ulteriormente l'afflusso di malati non gravi e non
urgenti ai PS, incrementando così il numero di accessi inappropriati.
Invece i provvedimenti di introduzione di ticket e compartecipazione alla
spesa per le prestazioni di PS hanno un’ efficacia in termini di riduzione
dell'afflusso modesta e temporanea, più legata agli annunci sui media che alla
reale esazione del ticket.
6.1 L'offerta sanitaria nelle Cure Primarie.
In Italia l’assistenza sanitaria è garantita da un Servizio Sanitario Nazionale
(SSN) che si fa carico di erogare prestazioni sanitarie al cittadino attraverso
un assetto"piramidale" dell 'organizzazione, ovvero una medicina territoriale
(detta anche di primo livello o Cure Primarie) e una medicina specialistica e/o
ospedaliera (definite di secondo o terzo livello, in rapporto alla complessita
degli interventi). Ad ogni soggetto11 é garantita l'assistenza da parte di un
MMG o un PLS se ha meno di 14 anni.
11a
Alla personanon legalmente presente sul territorio italiano sono garantiti i medesimi diritti di accesso alle cure
eventualmente anche in forma anonima e senza necessitâ di obbligo di denuncia all'autoritâ competente.
(D.L.286/1998).
134
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Le cure primarie rappresentano una vera e propria area dotata di
caratteristiche peculiari e profondamente diverse da quelle, altrettanto
tipiche, dell'assistenza ospedaliera. Esse rappresentano il primo livello di
contatto delle persone, della famiglia e della comunità con il SSN. Sono
erogate nell’ambito dell’assistenza distrettuale prevista dai Livelli essenziali di
assistenza (LEA). Il sistema delle cure primarie comprende i servizi e le
prestazioni di cui i cittadini fruiscono a livello territoriale e riferibili alla
medicina generale (medici di famiglia e pediatri), alla continuità assistenziale
(Guardia medica), alla specialistica ambulatoriale, ai Consultori familiari, ai
Centri Unici di Prenotazione (CUP), alla medicina riabilitativa territoriale ed
alla assistenza protesica ed integrativa, alle cure domiciliari, alla residenzialità
e semiresidenzialità ed alla assistenza farmaceutica. L’insieme di queste
prestazioni e di questi servizi può essere in grande parte erogato a livello dei
nuclei delle cure primarie, in un’articolazione territoriale comprendente aree
omogenee in cui risiedono dai 10000 ai 30000 abitanti.
6.2 Il servizio di continuità assistenziale
Il servizio di Continuità Assistenziale (guardia medica) è istituito con il DL
502/92 e successivamente modificato dai decreti legislativi n. 517/93 e n.
229/99.
Il servizio di Continuità Assistenziale è un presidio sanitario distrettuale
dipendente dalla A.S.L.. Provvede alla erogazione delle prestazioni di
medicina generale con lo scopo di garantire la continuità dell’assistenza di
base fornita normalmente dal medico di medicina generale (medico di
famiglia), il quale esercita la sua attività nei confronti dei propri assistiti nei
giorni e durante gli orari stabiliti nel contratto.
135
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Tale servizio assicura l’assistenza medica a domicilio o presso un’apposita
sede di servizio; le prestazioni sono garantite dalla guardia turistica, un
presidio sanitario che eroga assistenza medico-sanitaria nei centri turistici
(colonie estive, centri estivi per anziani, campeggi, etc.) e durante i periodi di
maggiore affluenza.
Il medico di continuità assistenziale deve rimanere nella struttura fino alla
fine del turno e non può lasciare la sede prima dell’arrivo del medico tenuto a
continuare il servizio.
Il medico di continuità assistenziale dispone dei farmaci e di tutto il materiale
necessario per prestare le cure di primo soccorso ed è munito di un ricettario.
E’ competente: a rilasciare prescrizioni farmaceutiche per le terapie di
urgenza o per coprire un ciclo di terapia della durata massima di 48/72 ore,
ad effettuare richieste di ricovero ospedaliero, e a rilasciare al lavoratore un
certificato di malattia che copra il tempo necessario all’effettuazione di una
visita da parte del proprio medico di medicina generale (1 o 2 giorni). Il
medico di continuità assistenziale può anche essere chiamato a constatare un
decesso; in questo caso il certificato che egli può redigere è un certificato di
avvenuto, presunto decesso e non di dichiarazione di morte.
Per ottenere l’intervento del medico di guardia è necessario recarsi
direttamente presso la sede di servizio, oppure telefonare al numero
dell’A.S.L. di residenza o al 118 che, in qualità di centrale telefonica per
l’emergenza sanitaria collegata con le sedi di Guardia medica e con gli
ospedali, deciderà se inviare un medico a domicilio o un’ambulanza.
Le chiamate degli utenti devono essere registrate e rimangono agli atti.
Devono essere annotate l’ora della chiamata, le generalità del richiedente o
dell’assistito, la patologia sospettata, la tipologia dell’intervento offerto e
l’ora dell’intervento o il motivo del mancato intervento. Il costo del servizio
pubblico di Guardia medica è a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
136
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Il servizio di Guardia medica garantisce la continuità assistenziale per l’intero
arco della giornata e per tutti i giorni della settimana realizzando per le
urgenze notturne, festive e prefestive interventi domiciliari e territoriali dalle
ore 10:00 del giorno prefestivo alle ore 08:00 del giorno successivo al festivo
e dalle ore 20:00 alle ore 08:00 di tutti i giorni feriali.
6.3 I Medici di Famiglia
Per perseguire il fine dello studio è importante avere delle nozioni di base
sulla figura professionale del medico di famiglia per comprendere meglio
come questa possa influenzare in modo positivo o negativo l’accesso
improprio al Pronto Soccorso.
La figura del medico di famiglia viene istituita con la legge 833/78 e
modificata con la legge 502/92, 517/93 e 229/99. Su tali leggi si basa
l’accordo collettivo nazionale dei medici di famiglia che ne stabilisce l’ambito
di esercizio.
Il medico di famiglia, è la persona scelta da ciascun cittadino per garantirsi
l’assistenza nell’intervento sanitario di primo livello, intendendo per tale
quello all’esterno dell’ospedale. A differenza dello specialista, il medico di
fiducia cura la salute dei suoi pazienti nel complesso, conosce ed educa i suoi
assistiti alla salute.
Al fine di concorrere ad assicurare la tutela della salute degli assistiti nel
rispetto di quanto previsto dai livelli essenziali e uniformi di assistenza e con
modalità rispondenti al livello più avanzato di appropriatezza clinica ed
organizzativa, il medico, nell’ambito dei compiti previsti dagli articoli dell’
ACN 29/07/2009 “Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti
con i Medici di Medicina Generale” espleta le seguenti funzioni:
- assume il governo del processo assistenziale relativo a ciascun paziente in
carico;
137
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
- si fa parte attiva della continuità dell’assistenza per i propri assistiti;
- persegue gli obiettivi di salute dei cittadini con il miglior impiego possibile
delle risorse.
L' accordo convenzionale nazionale (ACN) stabilisce che i medici
convenzionati con il SSN svolgano attivita ambulatoriale nelle giornate feriali
con un orario proporzionale al numero di assistiti in carico.12.
Ogni medico di famiglia può avere al massimo 1500 assistiti (salvo deroghe
speciali della A.S.L. competente), il numero dei medici di famiglia viene quindi
individuato in base alla popolazione residente nella A.S.L..
Al cittadino viene garantita la continuità assistenziale anche in mancanza del
proprio medico di base (malattia, ferie, ecc…).
Compiti dei medici di base sono:
1. tutela della salute del proprio assistito che si estrinseca in compiti
diagnostici, terapeutici, riabilitativi, preventivi (individuali e familiari), e di
educazione sanitaria; questi compiti sono espletati attraverso interventi
ambulatoriali e domiciliari finalizzati al soddisfacimento dei relativi bisogni
sanitari.
2. visite ambulatoriali e domiciliari (accertata la non trasferibilità
dell’assistito)
3. la tenuta di una scheda sanitaria personale del cittadino
4. il consulto con lo specialista
5. le certificazioni obbligatorie per legge
6. lo sviluppo della diffusione di una cultura sanitaria (stili di vita, donazioni,
uso appropriato delle risorse del SSN ecc…)
Per tutti questi compiti il medico di base riceve un compenso con quota fissa
per ogni assistito. Per prestazioni quali medicazioni, suture, cateterismi,
fleboclisi ecc. il medico di base percepisce un compenso variabile in base alla
12
ACN articolo 36
138
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
singola prestazione che comunque non va a gravare sull’assistito se non per
l’eventuale pagamento del ticket. L’effettuazione di tale prestazione è
obbligatoria da parte del medico di famiglia.
Negli ultimi tempi si è assistito ad una minore autorevolezza della figura del
medico di medicina generale, che perde negli anni della funzione del
professionista informato sulla storia clinica completa dei pazienti , che segue,
indirizza e risolve i loro problemi di salute.
Il ricorso ad esami diagnostici a scapito del colloquio e del contatto fisico con
l’utente, l’aumento degli assistiti, gli orari (poco flessibili) di apertura degli
studi medici, hanno portato ad un progressivo indebolimento del legame
medico di famiglia utente.
Il ruolo del medico di base si riduce quindi, quasi sempre, a prescrittore di
farmaci, oppure ad un mezzo per accedere a certificati di malattia o esami di
tipo specialistico. Quando le liste di attesa si fanno eccessivamente lunghe e il
medico di base risulta irreperibile o “troppo occupato” l’utente decide di
ottenere il massimo della tecnologia e della competenza medica nel minor
tempo possibile, quindi: si reca in Pronto Soccorso.
Per abbattere il problema degli accessi impropri occorre:
• Giungere ad una maggiore copertura da parte della medicina del territorio
in termini di tempo ma soprattutto di disponibilità.
• Promuovere la formazione di un’adeguata cultura sanitaria del cittadino fin
dall’età scolare;
• Promulgare una corretta informazione del cittadino circa i suoi diritti e i
suoi doveri in materia sanitaria.
• Istituire delle corsie preferenziali per la prenotazione di visite specialistiche
o esami strumentali definiti urgenti dal medico di medicina generale.
139
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
• Favorire un lavoro di equipe interdisciplinare tra medici di medicina
generale, specialisti, Pronto Soccorso, servizio di continuità assistenziale e,
dove occorra, personale infermieristico e assistenti sociali.
• Rivalutare la figura del medico di famiglia che gestisce e coordina gli
interventi sul territorio.
6.4 Gli studi associati
Al fine di garantire una migliore qualità assistenziale i medici di medicina
generale (MMG) possono formare degli “Studi Associati”; questa forma
garantisce ai cittadini maggiore fruibilità ed accessibilità ai servizi e alle
attività dei MMG in quanto uno studio collettivo prevede medici associati che
svolgano a rotazione attività concordate.
La forma associativa è costituita da un numero di medici di assistenza
primaria non inferiore a 3 e non superiore a 10; ciascun partecipante si
impegna a svolgere la propria attività anche nei confronti degli assistiti dei
componenti la forma associativa medesima mediante l'accesso reciproco agli
strumenti di informazione di ciascun medico. In questo modo si può avere
una fascia oraria di copertura maggiore per più di sei ore giornaliere ed anche
il sabato (con chiusura non prima delle ore 19:00).
La continuità assistenziale è garantita dalla gestione della scheda sanitaria
individuale su supporto elettronico e tramite il collegamento reciproco degli
studi dei medici con sistemi informatici. Ogni medico è inoltre in grado di
collegarsi con i centri di prenotazione della Azienda evitando all’utente un
ulteriore incombenza.
L’Accordo Nazionale distingue 3 principali tipologie di “forme” associative,: la
medicina in associazione; la medicina in rete; la medicina di gruppo.
140
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
6.5 Le prospettive dell’Assistenza primaria
Anche il Distretto sta cambiando e i più recenti orientamenti, che si stanno
sviluppando
in
alcune
esperienze
regionali,
sono
l’istituzione
del
Dipartimento di Cure Primarie (DPC), che garantisce il coordinamento e
l’erogazione di tutte le attività cliniche del distretto, ossia la medicina
generale, assistenza domiciliare, specialistica, assistenza semiresidenziale e
residenziale.13
Ne consegue la necessità di predisporre servizi appropriati per i pazienti con
condizioni di minore gravità clinica e di riorganizzare il sistema delle cure
urgenti facendo leva sulle forme di assistenza alternative al PS che
coinvolgano maggiormente i servizi territoriali, quali i medici di famiglia, la
guardia medica e gli specialisti ambulatoriali (Gentile 2009).
6.6 La Casa della salute
La realizzazione della casa della salute è uno degli obiettivi che il Ministero ha
identificato per un potenziamento del sistema di cure primarie. Come tale
essa è parte integrante del programma del Ministero della Salute “Un New
deal della salute” presentato in Parlamento in data 27 giugno 2006.
Gli obiettivi della casa della salute
La istituzione della Casa della salute ha come principale obiettivo quello di
favorire , attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, la
13
Nell’esperienza della Regione Emilia-Romagna, si è costituito, all’interno di ogni
distretto, un Dipartimento di cure primarie (DPC). Il Dipartimento svolge la funzione di
“produzione” dell’assistenza primaria, tramite l’organizzazione e la gestione del processo
di produzione dei servizi distrettuali. Esso rappresenta, pertanto, la rete clinica del
distretto. All’interno del Dipartimento operano i “nuclei di cure primarie”, che aggregano,
in una porzione di territorio di 10-30.00 abitanti, studi di medicina generale e pediatria di
famiglia, equipe infermieristiche e anche altri servizi, quali i consultori, con modalità e
tipologie di servizi diversi a seconda delle realtà territoriali. I Nuclei di cure primarie
operano condividendo obiettivi di tutela della salute definiti nel Distretto.
141
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
unitarietà e l’integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociosanitarie,
principi fondamentali, affermati esplicitamente dalla legge n. 229/’99 e dalla
legge n. 328/2000, ma finora scarsamente applicati.
In ogni area elementare in cui viene articolato il distretto (bacino di 5-10.000
abitanti) viene realizzata una struttura polivalente e funzionale in grado di
erogare l’insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale
e le attività di prevenzione.
La “casa della salute” è tale luogo di ricomposizione; in essa cooperano
attraverso il lavoro di gruppo il personale del distretto (tecnicoamministrativo, infermieristico, della riabilitazione, dell’intervento sociale), i
medici di base (che vi eleggeranno il proprio studio associato) e gli specialisti
ambulatoriali.
La Casa della salute è pertanto, un insieme di attività organizzate in aree
specifiche di intervento profondamente integrate fra loro in cui si realizza la
presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-sanitarie che lo
riguardano; si persegue la prevenzione primaria, secondaria e terziaria,
l’educazione sanitaria e le corrette pratiche di autogestione delle malattie
croniche; si attiva un’assistenza domiciliare delle cure a forte integrazione
multidisciplinare ed infine si istituzionalizza la partecipazione dei cittadini che
viene garantita attraverso procedure certe, codificate e periodicamente
verificate. Nella Casa della salute, dunque, devono potere essere effettuati
tutti gli accertamenti diagnostico-strumentali di base 7 giorni su 7 e per
almeno 12 ore al giorno. Nella Casa della salute deve trovare
implementazione la gestione informatizzata di tutti i dati sanitari e devono
venire attivate le procedure di teleconsulto e di telemedicina che consentano
una diagnosi specialistica di 2° livello.
142
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
6.7 Possibilità di ridurre gli accessi attraverso l’informazione
all’utenza
Campagna informativa nazionale “Il corretto uso dei servizi di emergenzaurgenza”
Una
delle
principali
cause
dell’incremento
del
ricorso
ai
servizi di emergenza-urgenza è
attribuita
alla
carenza
di
informazioni a disposizione del
cittadino circa la natura e l’utilizzo
del sistema di emergenza-urgenza,
ad una scarsa consapevolezza delle
conseguenza che tale fenomeno
provoca
sul
funzionamento
di
queste strutture e ad una scarsa
conoscenza
delle
alternative
disponibili.(Monitor 2011)
Per tale motivo il Ministero ha ritenuto opportuno stipulare un Accordo di
collaborazione con l’Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi sanitari
Regionali) finalizzato a realizzare una campagna informativa nazionale diretta
a tutta la popolazione, con particolare riferimento ai giovani e agli stranieri.
L’accesso all’informazione, difatti, favorisce una maggiore capacità del
cittadino nella gestione delle risorse/servizi, nel decision-making e nella
risoluzione dei problemi; è uno degli elementi indispensabili per promuovere
una partecipazione responsabile della popolazione alla gestione del sistema
sanitario. Cittadini più informati sono cittadini più consapevoli e competenti
nel riconoscere il proprio bisogno assistenziale e, in base a questo,
nell’individuare la struttura più adeguata a rispondervi. Promuovere la
conoscenza dei servizi sanitari disponibili, le modalità di accesso e il loro
143
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
corretto utilizzo significa, quindi, lavorare per incrementare l’empowerment
del cittadino e per favorire, di conseguenza, l’efficacia e l’efficienza dei servizi
stessi.
Il progetto per la realizzazione della campagna informativa, della durata
complessiva di 24 mesi, è iniziato nel febbraio 2010 ed è volto al
conseguimento dei seguenti obiettivi:
• diffondere a livello nazionale la cultura dell’emergenza-urgenza;
• sensibilizzare ed informare i cittadini sul corretto utilizzo dei servizi di
emergenza-urgenza attraverso una Campagna informativa ad hoc;
• illustrare alla popolazione le caratteristiche e le modalità d’accesso ai servizi
di emergenza-urgenza;
•informare su cosa fare e non fare in attesa dei soccorsi.
Attivazione della rete per la realizzazione del progetto
Sulla base delle indicazioni emerse dalla letteratura e nel rispetto dei principi
metodologici, il Gruppo di Coordinamento del progetto, costituto da
Ministero della salute e Agenas, ha invitato tutte le Regioni e Province
Autonome (PA) a supportare l’implementazione della campagna informativa,
attuando quelle azioni di diffusione dei contenuti ritenute più utili ed efficaci
per lo specifico
contesto regionale. Tutte le Regioni/PA hanno dato la loro disponibilità a
partecipare attivamente alla campagna, costituendo il Gruppo di Pilotaggio
della stessa. È stato, quindi, condiviso tra il gruppo di Coordinamento e
Pilotaggio
uno specifico piano attuativo che prevede la diffusione di contenuti
informativi in tre ambiti:
1. “Tecnico-professionale”: professionisti che operano nell’emergenzaurgenza (PS, 118), Medicina Generale, Pediatria, Continuità Assistenziale;
144
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
2. “Scuola”: Scuola Primaria, Scuola Secondaria di I grado e Scuola Secondaria
di II grado;
3. “Cittadinanza”: rete dell’associazionismo civico.
Per ciascuno dei tre ambiti si è ritenuto fondamentale rendere partecipi i
principali stakeholder nella definizione dei contenuti e delle modalità di
diffusione. È stata, quindi, promossa la costituzione di un gruppo di lavoro in
ambito tecnico professionale a cui partecipano Ordini e Collegi, Associazioni
Professionali e Società Scientifiche Nazionali di settore.
Vi è una collaborazione interistituzionale tra Ministero della salute e
Ministero dell’università e della ricerca al fine della buona realizzazione del
progetto in ambito scolastico. Sono state attivate le comunicazioni con le
Ambasciate
dell’Albania, della Cina, del Marocco, della Romania e dell’Ucraina, ovvero
con gli organismi di rappresentanza delle comunità straniere più presenti sul
territorio nazionale (dati Istat e Dossier Caritas Migrantes 2009). Sono state,
infine, invitate ad aderire alla campagna informativa le principali Associazioni
nazionali di volontariato impegnate nel sistema territoriale di soccorso.
Gli Obiettivi Formativi
Nella convinzione che sia fondamentale la diffusione di un messaggio alla
cittadinanza che sia univoco, condiviso da istituzioni e professionisti, basato
sulle indicazioni della letteratura e delle esperienze già realizzate, sono stati
formulati una serie di contenuti informativi, organizzati nelle seguenti
schede:
• Che cos’è il numero 118
• Chiamare il numero 118
• In attesa dei soccorsi
• Il pronto soccorso
• L’accesso al pronto soccorso
145
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
• Il servizio di continuità assistenziale (ex guardia medica).
Tali schede sono state proposte dal Ministero della salute e rielaborate con il
Gruppo di Pilotaggio, con i professionisti della sanità e con il mondo del
volontariato impegnato nel sistema di emergenza-urgenza. Il processo
appena descritto ha permesso la definizione di una base informativa comune
condivisa a livello nazionale
Le sei schede informative (tradotte nelle diverse lingue) rappresentano la
base che i diversi attori potranno arricchire e adattare ai propri contesti
locali. Sono in fase di avvio le diverse attività informative che le Regioni/PA
hanno ritenuto più utile organizzare sul proprio territorio e che potranno
implementare in collaborazione con le Istituzioni scolastiche, con i
professionisti della sanità, con i cittadini, le comunità straniere, le
organizzazioni di volontariato. Per la realizzazione della campagna
informativa potranno essere
scelti diversi strumenti, differenziati per tipologia e destinatari come, ad
esempio, conferenze e comunicati stampa, incontri con le scuole e i
professionisti, pubblicazioni su siti web istituzionali, spot televisivi e/o
radiofonici, campagna stampa-quotidiani, campagna affissioni, opuscoli
informativi distribuiti presso scuole, farmacie, presidi sanitari, stazioni
ferroviarie, metropolitane e aeroportuali, ecc..
Gli strumenti sopra elencati saranno utilizzati calibrandoli sulle caratteristiche
del contesto e del target e garantendo l’unicità del messaggio informativo
che è stato condiviso a livello nazionale.
146
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
A scuola di Pronto Soccorso
Una lezione tutta particolare, alla scuola
elementare. Al centro, il corretto uso del
Pronto Soccorso, anziché parlare di italiano o
matematica, si è affrontato infatti il tema del
buon uso del Pronto Soccorso. I professionisti
illustrano ai partecipanti come funziona il
servizio di Urgenza-Emergenza, distinguendo
fra i casi in cui è bene rivolgersi al Pronto
Soccorso e quelli che possono essere risolti
da altre figure, ad esempio il proprio medico
di famiglia.
Durante l’incontro, si forniscono anche
indicazioni su come comportarsi qualora ci si trovi davanti una persona
colpita da malore, così da poter dare agli operatori del 118 informazioni
precise (verificare se la persona è cosciente, poi se respira, infine se il battito
cardiaco è regolare, tastando il polso o il collo). Grande attenzione nei
bambini, suscitata la dimostrazione pratica di utilizzo di un defibrillatore su
un apposito manichino.
147
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
8 INDICE FIGURE
FIGURE 1 MODELLO CONCETTUAE DI SOVRAFFOLLAMENTO
7
FIGURE 2 DIAGRAMMA ISHIKAWA ACCESSI IMPROPRI
26
FIGURE 3 ASPETTATIVE DI VITA, 2008 (OMS 2010)
36
FIGURE 4 SPESA TOTALE PER LA SALUTE PRO CAPITE
37
FIGURE 5 IL MODELLO DI GESTIONE DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE DELLE MARCHE
44
FIGURE 6 MAPPA REGIONE MARCHE
45
FIGURE 7 DISTRIBUZIONE DEA REGIONE MARCHE
46
FIGURE 8 DISTRIBUZIONE ACCESSI PER DEA REGIONE MARCHE
46
FIGURE 9 DISTRIBUZIONE ACCESSI PER PERSONALE MEDICOINFERMIERISTICO REGIONE MARCHE 47
FIGURE 10 DEFINIZIONE DEL CODICE COLORE USATO DAL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO
51
FIGURE 11 FLUSSO DEI PAZIENTI AL PRONTO SOCCORSO
52
FIGURE 12 ANDAMENTO DEGLI ACCESSI PS TORRETTE PER ANNO
53
FIGURE 13 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PRONTO SOCCORSO TORRETTE, ANNI 2006-2011
54
FIGURE 14 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLE VISITE DI PS PER CLASSE D'ETÀ
55
FIGURE 15 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA VARIABILE SESSO PER CLASSE D'ETÀ ANNI2006-2010
56
FIGURE 16 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER CODICE URGENZA
60
FIGURE 17 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER CODICE URGENZA ANNI 2006-2011
61
FIGURE 18 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER SESSO E CODICE URGENZA ANNI 2006-2011
62
FIGURE 19 DISTRIBUZIONE DEGLI ACCESSI PER MESE
63
FIGURE 20 DISTRIBUZIONE STAGIONALE
64
FIGURE 21 DISTRIBUZIONE GIORNALIERA DEGLI ACCESSI
64
FIGURE 22 DISTRIBUZIONE GIORNALIERA E CODICE COLORE
65
FIGURE 23 DISTRIBUZIONE ORARIA DEGLI ACCESSI
66
FIGURE 24 DISTRIBUZIONE PER FASCIA ORARIA
67
FIGURE 25 I TEMPI DI ATTESA DELLE VISITE
68
FIGURE 26 TEMPO MEDIO DI ATTESA AL PS PER CODICE COLORE
69
FIGURE 27 DISTRIBUZIONE DEL TEMPO DI ATTESA PER CLASSE D’ETÀ DEL PAZIENTE NELL’ANNO
2010.
70
FIGURE 28 DISTRIBUZIONE DEL TEMPO DI ATTESA PER SESSO DEL PAZIENTE NELL’ANNO 2010.
70
FIGURE 29 DISTRIBUZIONE MOTIVAZIONI ACCESSO IN PS PER ANNO
71
FIGURE 30 INCIDENTI STRADALI AL PS PER CLASSE D'ETÀ E SESSO
72
FIGURE 31 INCIDENTI DOMESTICI AL PS PER CLASSE D'ETÀ E SESSO
73
FIGURE 32 INCIDENTI SUL LAVORO PER CLASSI D'ETÀ E SESSO
74
FIGURE 33 INCIDENTI SPORTIVI PER CLASSE D'ETÀ E SESSO
75
FIGURE 34 ESITO ACCESSO PS
76
FIGURE 35 ESITO ACCESSO PS PER ANNO
77
FIGURE 36 ESITO ACCESSO PS PER CLASSI D'ETÀ
78
FIGURE 37 DISTRIBUZIONE DEI RICOVERI PER PERIODO DELL’ANNO
79
FIGURE 38 I RICOVERI PER CLASSE D’ETÀ E SESSO DEL PAZIENTE
80
FIGURE 39 DIAGRAMMA DI FLUSSO ATTIVITÀ DI RICERCA
89
FIGURE 40 ACCESSI IMPROPRI E FASCIA D'ETÀ
90
FIGURE 41 ACCESSI IMPROPRI E SESSO
91
FIGURE 42 ACCESSI IMPROPRI E FASCIA ORARIA
91
FIGURE 43 ACCESSI IMPROPRI E GIORNO DELLA SETTIMANA
92
FIGURE 44 ACCESSI RIPETUTI PER SESSO
FIGURE 45 ACCESSI RIPETUTI PER CLASSE D’ETÀ
93
FIGURE 46 DISTRIBUZIONE ACCESSI RIPETUTI FIGURE 47 ACCESSI RIPETUTI PER CLASSE
D’ACCESSO
93
FIGURE 48 DISTRIBUZIONE MOTIVAZIONI ACCESSO AL PS
105
155
Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
FIGURE 49 DISTRIBUZIONE MALATTIE CRONICHE
FIGURE 50 DISTRIBUZIONE MDG
FIGURE 51 SUDDIVISIONE NELL'AMBITO DEI DUE GRUPPI DI PAZIENTI NON URGENTI DELLE
DIAGNOSI DI USCITA CODIFICA ICD 9.
FIGURE 52 DISTRIBUZIONE LINGUE PARLATE
FIGURE 53 TIPO DI ACCESSO PER CITTADINANZA
FIGURE 54 CODICE VISITA PER CITTADINANZA
FIGURE 55 SESSO PER CITTADINANZA
FIGURE 56 CLASSI DI ETÀ PER CITTADINANZA
FIGURE 57 RESIDENZA PER CITTADINANZA
FIGURE 58 PROFESSIONE PER CITTADINANZA
FIGURE 59 TITOLO DI STUDIO PER CITTADINANZA
FIGURE 60 FASCIE ORARIE INGRESSO PS PER CITTADINANZA
FIGURE 61 GIORNO DI ACCESSO PER CITTADINANZA
FIGURE 62 MOTIVAZIONE IMPEGNI DI LAVORO PER CITTADINANZA
FIGURE 63 MOTIVAZIONE PLOBLEMI ECONOMICI PER CITTADINANZA
FIGURE 64 MOTIVAZIONE MANCANZA MEDICO DI FAMIGLIA PER CITTADINANZA
FIGURE 65 MOTIVAZIONE DIFFICOLTÀ DI ACCESSO AL MEDICO DI FAMIGLIA PER CITTADINANZA
FIGURE 66 STATO DI SALUTE PER CITTADINANZA
FIGURE 67 DURATA SINTOMI E INDICE CHARLSON PER CITTADINANZA
FIGURE 68 MOTIVAZIONE ACCESSO PER CITTADINANZA
FIGURE 69 ESITO PER CITTADINANZA
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9 INDICE TABELLE
TABELLA 1REGIONI DI PROVENIENZA PS
TABELLA 2 DISTRIBUZIONE DELLE VISITE DI PS PER CITTADINANZA
TABELLA 3 ACCESSI PER AZIENDE SANITARIE DI APPARTENENZA
TABELLA 4 CARATTERISTICHE POPOLAZIONE IN STUDIO
TABELLA 5 CITTADINANZA
TABELLA 6 CARATTERISTICHE APPROPRIATI NON APPROPRIATI
TABELLA 7 REGRESSIONE LOGISTICA ACCESSI IMPROPRI
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Allegato 1
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
INDICATORE Aspetti identificativi e Definitori14
Allegato 2
Macro Area
1. SALUTE
Meso Area
Esiti (appropriatezza della continuità ospedale-territorio)
Micro Area
Appropriatezza Processi assistenziali
Definizione
Percentuale di accessi a rischio di inappropriatezza
Razionale
Razionale: I servizi di Pronto Soccorso si collocano al confine tra i servizi di assistenza territoriale
ed i servizi di assistenza ospedaliera, garantendo la loro disponibilità 7 giorni la settimana e 24h
al giorno. Considerando che ciò che identifica una prestazione di pronto soccorso non è spesso la
prestazione in sé, ma l’urgenza con cui la prestazione deve essere erogata, la valutazione del
rischio di inappropriatezza delle prestazioni erogate in pronto soccorso deve essere effettuata a
partire dall’analisi del livello di urgenza delle suddette prestazioni, identificato dal codice triage
attribuito all’accoglienza.
In particolare gli accessi potenzialmente a rischio d’inappropriatezza sono da ricercarsi
all’interno degli accessi codificati come codice bianco (‘non urgenza’) e di quelli codificati come
codice verde (‘urgenza differibile’).
L’analisi degli accessi a rischio di inappropriatezza permette di valutare la quota di attività che
potrebbe essere svolta nei servizi di assistenza territoriale e quindi potenzialmente filtrabile per
diminuire il carico di lavoro dei PS, e stimare la domanda insoddisfatta di prestazioni di
assistenza territoriale
Servizi Sanitari
Coinvolti
Asl, Presidio – AOU, Medicina generale e specialistica
Numeratore
Accessi in PS che soddisfano almeno una delle seguenti condizioni:
_ triage bianco ed esito “a domicilio” o esito “Il paziente abbandona il PS prima della visita
medica” o “Il paziente abbandona il PS in corso di accertamenti e/o prima della chiusura
del referto”
_ triage verde ed esito “a domicilio”con unica prestazione visita generale ed invio diverso
da MMG o pediatra di libera scelta, specialista, medico della continuità assistenziale,
operatore di mezzo di soccorso 118
Denominatore
Totale degli accessi in PS in cui è stato effettuato il triage
Quality Indicators – Department of Health and Human Services – Agency for Health Care Research and
Quality, USA, october 2001, www.qualityindicators.ahrq.gov
Canadian Institute for Health Information, Health Indicators 2010 (Ottawa, Ont.:CIHI, 2010)
National Health Service, UK, 2002,www.performance.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/2002/ha.html
National Health Data Dictionary version 14 2008, Australian Institute of Health and Welfare
Progetto Misura dell'appropriatezza del programma Mattoni del SSN”, 2007
14AHRQ
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Allegato 3
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali)
Gentile utente
Il Dipartimento di Scienze Biomediche, Sezione Igiene, Università
Politecnica delle Marche in collaborazione con il Dipartimento di
Emergenza dell’ AOU “Ospedali Riuniti” di Ancona sta realizzando uno
studio allo scopo di rilevare i problemi per l’utenza legati all’accesso al
Pronto Soccorso e ai tempi di attesa.
Riteniamo utile comprendere le ragioni che portano gli utenti a
scegliere l’accesso in Pronto Soccorso e ciò può essere fatto solo con
la Sua collaborazione.
Il questionario che Le sottoponiamo è totalmente anonimo e nessuno
degli operatori che Le presterà assistenza avrà modo di vedere le
risposte.
Le chiediamo quindi di esprimersi con franchezza individuando tra le
risposte indicate quella che più si avvicina alla motivazione che l’ha
spinta a scegliere l’accesso in Pronto Soccorso.
Se Le risultasse impossibile compilare autonomamente il questionario,
Le chiediamo di ricorrere all’aiuto di un familiare/accompagnatore.
Ci attendiamo, dall’analisi delle risposte, indicazioni utili su come
organizzare meglio le cure in Pronto Soccorso.
Riservatezza dei dati personali
Ai sensi del testo unico D.L. 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia
di protezione dei dati personali”, La informiamo che i suoi dati personali
verranno raccolti ed archiviati elettronicamente e saranno utilizzati
esclusivamente per scopi di ricerca scientifica.
Firmando il modulo di consenso informato Lei autorizzerà l’accesso a
tali dati.
I risultati dello studio a cui partecipa potranno essere oggetto di
pubblicazione ma la sua identità rimarrà sempre segreta.
In ogni momento è sua facoltà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.
Lgs. 30.6.2003 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti.
Grazie per la collaborazione
Il Responsabile dello studio
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Appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso. Analisi delle disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Allegato 4
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a .......................................................................... ,
nato/a................................................,il........................................
residente
a
................................................,
e
via
..................................................., n............
Dichiaro
di
aver
ricevuto
dal
Dott.___________________________________
Esaurienti spiegazioni in merito all’indagine ”Progettazione e
sperimentazione di sistemi di monitoraggio dell’appropriatezza di
utilizzo del Pronto Soccorso”, secondo quanto riportato nella scheda
informativa qui allegata, copia della quale mi è stata consegnata.
Dichiaro altresì di aver potuto discutere tali spiegazioni, di porre tutte le
domande che ho ritenuto necessarie e di aver ricevuto risposte
soddisfacenti.
Accetto dunque di partecipare liberamente all’indagine e
autorizzol'AOU Ospedali Riuniti di Ancona ad utilizzare i dati personali
(e sensibili) raccolti per gli scopi sopra esplicitati.
Data
Firma dell'interessato o di chi ne esercita la potestà
__________________________________________
Firma del ricercatore che ha raccolto il consenso
__________________________________
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Allegato 5
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