Lavoro
26
PANORAMA della SANITÀ • n° 8 • marzo 2014
Esperienze di integrazione
per una sanità di valore
Si è svolto a Trento di fronte a un numeroso pubblico di addetti ai lavori, il convegno
organizzato dall’Azienda provinciale per i servizi sanitari del Trentino e Iniziative
Sanitarie e patrocinato da Fiaso, Card Trentino Alto Adige e Sltl Triveneto
di Sandra Chighizola
I
l tema di grande attualità
“Esperienze di integrazione per
una sanità di valore” svolto da
importanti relatori in una lunga
giornata di interventi iniziata con
il saluto non formale di Luciano
Flor, direttore generale dell’Apss
di Trento che ha subito centrato
l’argomento: «oggi le organizzazioni, tutte, devono sapersi confrontare su temi organizzativi in
un sistema di servizio pubblico e
la misurazione dei dati è un elemento fondamentale, sempre
partendo dagli esiti e naturalmente dalle persone». Ed è Marino Migazzi presidente Card
Trento e direttore del dipartimento di prevenzione dell’Apss
trentina che interviene rilevando come «i benefici di salute si
raggiungono insieme, attraverso
la misurazione e il confronto,
rendendo le prestazioni più efficaci e l’organizzazione più efficiente». Francesco Longo, direttore Cergas Bocconi, è il primo
dei numerosi relatori che interviene su: Cure integrate: evidenze sull’efficacia dei diversi strumenti, un intervento che mette
in luce come anche geografica-
mente si siano organizzate le diverse aziende anche dal punto di
vista del modello di presa in
carico dell’utente. Un modello
questo che vede una forte coesione di professionisti dell’assistenza, i quali devono essere erogatori dell’assistenza ma anche
manager del piano di cura con la
funzione specialistica che si limita all’impostazione del modello
di cura. L’innovazione soprattutto per quanto riguarda la cronicità in veri e propri modelli
regionali fondati sull’ associazionismo dei Mmg ma anche sulla
valorizzazione della professione
infermieristica. Per quanto riguarda il livello ospedaliero è
auspicabile uno sviluppo di reti
interaziendali per patologia o
funzionali. In conclusione l’effi-
cienza della sanità non dipende
più dalla produttività della singola unità operativa ma dall’organizzazione delle interdipendenze. Da questa integrazione si
evidenzia una maggiore soddisfazione degli utenti del sistema
poiché è percepita una continuità delle cure e una maggiore
efficienza nei processi di cura
che dipende dall’integrazione
professionale.
L’intervento di Silvio Brusaferro, professore ordinario di igiene generale e applicata, direttore
del dipartimento di scienze mediche e biologiche dell’università
di Udine dal titolo Pay for outcomes: scenari e prospettive, prende in esame alcuni punti di grande interesse: creare valore nei
sistemi sanitari, misurare il valo-
Lavoro
PANORAMA della SANITÀ • n° 8 • marzo 2014
re, i Ppdta, il ruolo del paziente,
“pay for performance” e “pay
for outcomes” guardando al futuro e ai nuovi modelli. Cosa
significa creare valore; sicuramente identificare standard generali di qualità e cioè valutazione e miglioramento continuo
delle attività cliniche e degli esiti
con audit clinico e valutazione
della qualità percepita dell’assistenza dai cittadini/pazienti.
Importante la documentazione
sanitaria, la comunicazione, l’informazione e partecipazione del
cittadino/paziente. Necessaria
quindi l’integrazione dei sistemi
informativi di carattere gestionale e sanitario, disponibilità delle informazioni da rendere ai
cittadini via web o con altri metodi di comunicazione, procedure di comunicazione con i pazienti per il coinvolgimento attivo nel processo di cura. Naturalmente la formazione continua
del personale è fondamentale con
la rilevazione e valutazione sistematica dei bisogni formativi, con
particolare attenzione all’introduzione di innovazioni tecnologiche e organizzative nonché all’inserimento di nuovo personale con la valutazione dell’efficacia dei programmi formativi attuati. Affrontando poi il tema
della valutazione, cosa aiuta a
trasformare le nostre realtà in
comunità alla ricerca del miglioramento continuo? Sicuramente
il riportare pubblicamente dei
dati sulla performance rispetto a
processi ed esiti standardizzati,
ma non solo, il concetto di valore si riferisce al risultato raggiunto in rapporto al costo richiesto
quindi definire e misurare il valore è essenziale per comprender la performance di qualsiasi
organizzazione e per orientare il
miglioramento continuo.
In merito ai Percorsi Preventivo
Diagnostico Terapeutico Assistenziale (i Ppdta) i punti impor-
tanti esposti da Brusaferro sono:
organizzazione focalizzata sul
paziente, coordinamento del percorso, comunicazione con il paziente e la famiglia, collaborazione tra i professionisti e il monitoraggio e follow up del processo,
cioè gli indicatori.
In tutto ciò il ruolo del paziente
è fondamentale, l’alfabetizzazione sanitaria viene definita come
il grado in cui un individuo ha la
capacità di ottenere, elaborare e
comprendere informazione di
base sulla salute e sui servizi ad
essa correlati per poter adottare
scelte appropriate. Questa include l’abilità di comprendere istruzioni relative a: prescrizioni di
farmaci, spostamenti di appuntamenti, opuscoli informativi,
consensi informati, indicazioni
del medico. L’alfabetizzazione
sanitaria non richiede semplicemente di sapere leggere ma anche allo stesso tempo di ascoltare e saper prendere delle decisioni riferite a problemi di salute.
L’esperienza del paziente, l’efficacia clinica e la sicurezza del
paziente sono un insieme strettamente correlato, un insieme
che produce migliori esiti di salute e minori costi. In chiusura
alcune raccomandazioni: investire in leadership, formare i leader, opportuno investire in leadership diffusa piuttosto che su
singoli leader. In merito alla programmazione sappiamo che l’investimento in salute è il presupposto per la crescita e lo sviluppo di un paese, l’investimento
nei sistemi sanitari ritorna alle
comunità locali in larghissima
parte, gli investimenti nella prevenzione sono quelli che più
pagano in termini di ritorno per
euro investito, le organizzazioni
che si sono differenziate a rete
garantiscono buona qualità del
servizio e buon controllo della
spesa, qualità e sicurezza riducono i costi oltre a mortalità e
morbosità. In merito alle risorse
e alla programmazione sappiamo che: il pagamento basato
sullo storico e l’approccio per
prestazioni non garantiscono gli
esiti né il controllo della spesa, i
modelli organizzativi a canne
d’organo tendono a ridondanze
con moltiplicazione dei costi, nei
sistemi complessi i tagli lineari
27
Lavoro
28
PANORAMA della SANITÀ • n° 8 • marzo 2014
difficilmente funzionano e possono portare a scenari poco o
per nulla prevedibili sul piano
dei bilanci, della equità e della
salute, il paziente come figura
attiva per la propria salute e
cittadino come supporto in una
rete sociale sono poco esplorati
ma dal grande potenziale anche
economico.
Thinking out of the box: come
contrastare concretamente le
pratiche assistenziali inefficaci,
con questo titolo Sandro Cinquetti, direttore del dipartimento di prevenzione dell’Azienda
Ulss 7 del Veneto e Coordinatore del collegio SItI, ha affrontato… in modo creativo… un tema
molto attuale, cercando di evidenziare quali sono gli schemi
che limitano l’innovazione. Sicuramente vincoli normativi obsoleti, strutture organizzative autoreferenziali, dotazioni organiche rigide, lobby e corporativismi. L’obiettivo, cioè è quello di
sviluppare e produrre valore, ha
bisogno di consolidare le pratiche efficaci e dismettere le pratiche inutili, il che significa inno-
vare. Importante spostare i principi ispiratori dell’operatività
dalla “logica dell’adempimento”
alla “logica della necessità” e
questo non sempre ottiene consenso. Necessario poi consolidare e potenziare le pratiche efficaci con una preparazione e risposta alle emergenze di sanità
pubblica, la prevenzione dei
traumi lavorativi, domestici e
da traffico, igiene edilizia e sicurezza alimentare, individuare
due aree di lavoro strategiche
per l’enorme numero di soggetti
“bersaglio” come il settore delle
vaccinazioni e gli screening oncologici.
In termini di innovazione, per
quanto riguarda la prevenzione,
è importante sviluppare percorsi innovativi, ad esempio adottare il modello organizzativo
degli screening oncologici per la
prevenzione attiva delle malattie cardiovascolari: la prevenzione attiva innovativa deve
avere delle caratteristiche molto chiare: l’elemento chiave è
l’offerta attiva gratuita e il necessario consolidamento scien-
tifico dei percorsi e analisi rigorosa dei risultati, anche in termini di salute. Un suggerimento, sempre nel campo della prevenzione, per gestire il confine
tra salute e malattia può essere
quello di sostituire la “banale” e
spesso costosa risposta farmacologica con efficaci e sobrie
risposte afferenti all’area dei
comportamenti e degli stili di
vita. La conclusione è comunque una sola, oggi bisogna misurarci, perché ormai veniamo
misurati, sugli esiti; per quanto
riguarda l’ospedale un buon suggerimento è quello di uscire dall’ospedale, fa fare ai dirigenti
ciò che può essere fatto dal
comparto, fare in ospedale ciò
che può essere fatto in casa
definisce aree di inefficienza e
inefficacia. C’è una grande debolezza nell’incapacità di chiudere e/o riorganizzare le strutture inutili, obsolete, dannose.
In merito al distretto è straordinario e importantissimo il percorso dell’ultimo decennio di
attenzione alla cura a domicilio
della cronicità e della terminalità, lasciando la profonda disomogeneità organizzativa nazionale e
talora, intraregionale,
nonché la distrazione
rispetto ai compiti istituzionali e “sconfinamento” improduttivo
nella medicina dei sani.
Un ultimo forte appello” siamo chiamati a
scrivere in squadra una
nuova riforma del servizio sanitario nazionale per salvarne il profilo
universalista, grande valore a radice costituzionale, per evitare che a
“scrivere” siano altri
soggetti esterni al Ssn,
animati da “loro” interessi, per mettere a frutto anni di “pensiero
Lavoro
PANORAMA della SANITÀ • n° 8 • marzo 2014
alto” e di ricca sperimentazione
innovativa.
L’intensa giornata di lavori ha
visto poi una sessione dal titolo
“Le persone al centro del modello organizzativo con La gestione
delle risorse umane per un’effettiva attuazione delle reti cliniche”
di Fausto Nicolini, direttore generale dell’Ausl di Reggio Emilia,
Carmela Russo coordinatore didattico del corso di laurea in assistenza sanitaria dell’università di
Padova è intervenuta su: “Approcci e strumenti di riqualificazione e sviluppo professionale a
supporto dei programmi di prevenzione”, infine Luciano Pletti,
direttore del distretto Ass5 Bassa
Friulana, presidente Card Friuli
Venezia Giulia, con un intervento su “Distretto e integrazione
professionale per una presa in
carico globale”.
L’inizio del pomeriggio vede un
forte, lungo e preciso intervento
di Carlo Alberto Perucci, diret-
tore scientifico programma nazionale Esiti, Agenas, dal titolo
“Strumenti di monitoraggio e
valutazione d’esito per promuovere l’integrazione dei servizi”
che riassumiamo brevemente in
alcuni concetti illustrati da Perucci con numerosi esempi e
cioè: “Le misure del Programma
Nazionale Esiti sono strumenti
di valutazione a supporto di programmi di auditing clinico e organizzativo finalizzati al miglioramento dell’efficacia e dell’equità nel Ssn. Il Pne non produce
classifiche, graduatorie, giudizi”.
Ed ancora presentando numerosi dati nazionali: «nessun ospedale va male in tutto o bene in
tutto; il confronto deve essere
specifico per ciascun indicatore;
il confronto serve per ragionare
non per fare graduatorie».
La tavola rotonda dal titolo “Dalla teoria alla pratica: come realizzare e valutare un sistema integrato di servizi sanitari e socio-
sanitari? Con il coordinamento
di Paolo De Pieri, responsabile
servizio qualità e organizzazione
Soc-Ulss 18 di Rovigo ha visto la
partecipazione di Fabio Valerio
Alberti, presidente Fiaso, di Fabio Barbone, professore ordinario di igiene dell’università di
Udine e Trieste, presidente SiTI
Treviso, Vito Bossone, medico
di medicina generale di Padova,
Centro Studi Keiron, Antonino
Trimarchi, vice presidente Card,
Karl Kob, collaboratore dell’assessorato alla sanità e alle politiche sociali della Provincia autonoma di Bolzano,e Mauro Mattarei, direttore dipartimento di
medicina Apss Trento, ha concluso l’intensa giornata di lavori
centrando sicuramente l’obiettivo che si era preposto: approfondire e discutere nuove leve
strategiche e operative per promuovere e rendere efficaci i processi di cambiamento e integrazione dei servizi.
29