Profilassi di infezione HBV dopo
puntura accidentale
Se operatore sanitario suscettibile (HBsAg e HBsAb
negativo)
•
somministrare preferibilmente entro le 24/ore
immunoglobuline specifiche al dosaggio di 0,06ml/Kg
•
iniziare il ciclo vaccinale entro il 14o giorno
dall'avvenuto contatto (possibilmente entro 96 ore)
seguendo lo schema accelerato di somministrazione
delle dosi 0,1,2 mesi e dose di rinforzo a distanza di 6-12
mesi dalla terza. Se l'operatore rifiuta la vaccinazione è
consigliabile la somministrazione di una seconda dose di
immunoglobuline specifiche dopo un mese
Profilassi di infezione HBV dopo
puntura accidentale
Operatore sanitario non suscettibile:
• operatore sanitario vaccinato con ciclo completo
e classificato come “responder”:
nessun provvedimento
• operatore sanitario vaccinato con ciclo completo
e classificato come “non responder” o “low
responder” con titolo HBsAb fra 10 e 100 o < 10
mUl/ml, valutare i casi singolarmente soprattutto
in relazione al tempo intercorso dalla
vaccinazione: può essere opportuno proporre una
dose di richiamo di vaccino
Profilassi di infezione HBV dopo
puntura accidentale
Operatore sanitario la cui risposta al ciclo vaccinale non è
nota:
Valutare il tempo intercorso dalla vaccinazione e determinare
titolo HBs-Ab:
• se titolo HBsAb >100 mUl/ml: nessun provvedimento
• se titolo HBsAb tra 10 e 100 mUl/ml: 1) valutare
l'opportunità di proporre 1 dose di richiamo se titolo
HBsAb < 10 mUl/ml: 1 dose di richiamo di vaccino
• Se l'operatore sanitario risulta HBsAg positivo è da
verificare nel pz fonte lo stato sierologico nei confronti del
virus delta
Progression of Hepatitis B
Infection Silent
Resolution
Short-term
Infection
Resolution
Long-term
Hepatitis
Long-term
Carrier
Cirrhosis
Cirrhosis
Cirrhosis
30 - 50 Years
Liver
Cancer
Death
Death
EPATITE VIRALE
C
INCUBAZIONE:
15-160 gg(in media 50)
TRASMISSIONE:
parenterale,sessuale,salivare
CONTAGIOSITA’
perenne nelle forme croniche
EVOLUZIONE
50-80% cronicizza ed evolve in
cirrosi
Sono a rischio di contrarre l’epatite C
¨ Tossicodipendenti
¨
Lavoratori che possono venire a contatto con sangue
umano
¨ Pz in emodialisi
¨ Pz trasfusi
Possono essere a rischio
Pz che hanno rapporti sessuali con diversi partners
Conviventi di pz con epatite C
Oltre all'infezione post-trasfusionale, oggi per altro in netta diminuzione grazie ai
test sierologici di screening sul sangue trasfuso, si prospettano altre vie di
contagio sia di tipo parenterale che non, come i contatti tra i familiari, l'uso di
farmaci o droghe per via E.V. utilizzando materiale non sterile, il contatto
professionale, le infezioni ospedaliere, l'emodialisi e la convivenza in istituti, le
cure dentarie.
L'epatite C è attualmente la più frequente delle epatiti ed è responsabile di una
percentuale ancora imprecisata di epatiti croniche; probabilmente è la causa della
maggior parte delle cirrosi in passato definite criptogenetiche.
E' una epatopatia ad evoluzione generalmente lenta, (Dal contatto alla cirrosi
passano 10 anni, 15 dalla comparsa dell’epatocarcinoma) .discretamente tollerata
dal paziente Il 33% può sviluppare una epatite cronica . Solo il 5% dei pazienti
risulta sintomatico. Occorre quindi monitorizzare il paziente per lunghi periodi
perchè le transaminasi (in particolare le alt ) possono avere ampie oscillazioni con
picchi di citolisi o rimanere per lunghi periodi costantemente elevate (caso piu
raro) .
EPATITI CRONICHE
DEFINIZIONE
infiammazione cronica del fegato che si protrae per almeno sei mesi senza
remissione.
Per fare diagnosi di epatopatia cronica dobbiamo controllare mensilmente le
transaminasi ed osservare un alterazione che si protrae per almeno sei mesi
consecutivi. L’alterazione delle transaminasi non è pero strettamente correlata
con l’entità del danno e quindi, una volta fatta la diagnosi bisogna inviare il pz dallo
specialista (per eventuale biopsia ed impostazione terapia con interferon)
Projection of Lifetime Outcomes
in HCV Infection
100 acute HCV infections
20% recovery
80% persistent infections
80 patients
20 patients
30% stable, chronic,
nonprogressive
24 patients
40% variable
progression
30% severe
progressive hepatitis
32 patients
24 patients
Antiviral therapy
56 patients
End-stage disease, HCC,
liver transplantation,
death
Treatment
failure (50%)
28 patients
Sustained
response (50%)
28 patients
Adapted from Alter HF, Seeff LB. Semin Liver Dis. 2000;20:17-35.
Factors Accelerating
Progression of CHC
Previous and concurrent alcohol consumption1
Older age at time of infection (>40 years)1
Male gender1
Other comorbidities:
HIV/HCV coinfection2
HBV/HCV coinfection3
Obesity
1. Poynard T et al. Lancet. 1997;349:825-832. 2. Di Martino V et al. Hepatology. 2001;34:1193-1199.
3. Lana R et al. Med Clin (Barc). 2001;117:607-610.
Utility of Diagnostic Tests
Method
Screen
ALT/AST
X
Enzyme
immunoassay (EIA)
X
Supplemental assay
(RIBA*)
X
HCV RNA qualitative
assay
Confirmation
Length
of Therapy
X
Predicting
Sustained
Response
X
HCV RNA quantitative
assay
HCV genotype
Assessing
Response
to Therapy
X
X
X
* No longer widely used
CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1-39.
Confirm clinical diagnosis
Assess severity of
fibrosis and
necroinflammation1,2
Role of Liver
Biopsy in
HCV
Infection
Evaluate possible
concomitant disease
processes (eg, alcoholic
liver disease, NASH)1,2
Assess
therapeutic
intervention1
1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C. 2. British Liver Trust Information
Service. A guide to liver function tests.
Goals of Therapy
Primary objective = cure Secondary objective = delay/prevent
No virus1
Reduce progression of fibrosis1
Reduce progression to cirrhosis2
Arrest progression
(necrosis/fibrosis)
Prevent decompensation
Prevent HCC2
No symptoms
1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1).
3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.
Who Should Be Treated ?
Efficacy
Normal ALT 
Mild 
Moderate 
Severe 
Tolerability / safety
PRIORITY
Cirrhosis 
Decompensated
Virological Response:
Definitions
End-of-treatment response
Undetectable HCV RNA levels at end of treatment
(24 weeks for HCV genotype 2/3, 48 weeks for HCV genotype 1)
Sustained virological response
Undetectable HCV RNA levels at end of follow-up
(24 weeks posttreatment)
Nonresponse
Detectable HCV RNA levels at the end of treatment
Breakthrough
Undetectable HCV RNA levels during treatment, but subsequently
return to detectable HCV RNA levels
Relapse
HCV RNA negative at the end of treatment but subsequently positive
during the follow-up period
Patterns of Virological Response
Baseline
Treatment
HCV RNA
Nonresponder
Breakthrough
Partial
responder
Relapser
Sustained
responder
(cure)
Detection limit
HCV RNA
Undetectable
Time
6 months
Optimizing IFN Alfa
Pharmacokinetics
Serum Levels
Higher-dose IFN 
Optimized PK
Conventional IFN 
Time
1 Week
Protein Pegylation
Addition of polyethylene glycol (PEG) moiety to protein
may result in1:
Prolonged plasma half-life
Reduced clearance
Less immunogenicity
Characteristics of new protein depend on1,2:
Structure of PEG moiety (eg, size, branching, linkage bond
strength)
Site(s) of attachment to parent compound
1. Delgado C et al. Clin Rev Ther Drug Carrier Syst. 1992;9:249-304. 2. Hoffmann-La Roche. Roche Facets.
Mean Concentration-Time Profiles
of Multiple-Dose Injections
PEGASYS® 180 mg qw
PEG-Intron™
0.5 mg/kg qw
1.0 mg/kg qw
1.5 mg/kg qw
1000
800
600
400
200
0
0
24
48
72
96 120 144 168
Hour
Adapted from Glue P et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;68:556-567.
Mon
Tue
Wed Thu Fri Sat Sun
30
Concentration (ng/mL)
Concentration (pg/mL)
1200
25
20
15
10
5
0
0
24 48 72 96 120 144 168
Hour
Modi MW. AASLD Annual Meeting. 2000.
Pegylated IFNs:
Dosing and Administration
PEG-Intron™1
PEGASYS®2
WEIGHT-based dosing
FIXED dose
Lyophilized powder that
needs to be reconstituted
before each injection
Dispensed as a stable
solution ready for injection
1. PEG-Intron™. PDR®. 56th ed. 2002. 2. Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288.
Independent Host Factors Associated
With SVR in Combination Therapy
With PEGASYS® (Peginterferon Alfa-2a [40KD])
Factor
Odds ratio P value
HCV genotype (non-1 vs 1)
4.62
0.001
Baseline histology (F0/1/2 vs F3/4)
1.72
0.010
Baseline viral load ( 2 vs > 2 x 106 copies/mL) 1.47
0.004
Age ( 40 y vs >40 y)
1.39
0.001
Race
1.41
0.085
Body weight
0.99
0.949
Body surface area
0.86
0.484
Gender
0.82
0.160
Hoffmann-La Roche. Data on file. Updated from Hadziyannis SJ. EASL Annual Meeting. 2002.
Side Effects of IFN Treatment
Flu-like symptoms
- Headache
Alopecia
Injection-site reaction
- Fatigue or asthenia
- Myalgia, arthralgia
Leukopenia
- Fever, chills
Thyroiditis
Nausea
Anorexia
Autoimmunity
Thrombocytopenia
Diarrhea
Psychiatric symptoms
- Depression
- Insomnia
INTRON® A. PDR
ROFERON®-A. PDR
®.
56th ed. 2002.
®. 56th ed. 2002.
Side Effects of RBV Treatment
Hemolytic anemia
Teratogenicity
Cough and dyspnea
Rash and pruritus
Insomnia
Anorexia
REBETOL®. PDR®. 56th ed. 2002.
Chutaputti A. J Gastro-enterol Hepatol. 2000;15(suppl): E156-E163.
Management of Patients Treated
With IFN Plus RBV
Monitoring and dose reduction for
RBV-related anemia
Monthly monitoring for pregnancy;
emphasis on prevention
Monitoring white blood cell and platelet counts
Monitoring for evidence of depression
REBETRON™. PDR
®.
56th ed. 2002.
Therapy of Chronic Hepatitis C
Stopping Rule for HCV 1
PEG-IFN + Ribavirin
week
12
PCR negative
continue
PCR positive
> 2 log drop
PCR positive
< 2 log drop
continue
STOP
week
24
week
48
STOP
PCR neg
PCR pos
continue
STOP
STOP
Special At-Risk Patient Groups
RBV-related risks
- Significant cardiovascular disease
- Hemoglobin level <12 g/dL in women,
<13 g/dL in men
- Noncompliance with contraception
- Renal failure
- Thalassemia
IFN-related risk
- Autoimmune diseases
- Significant psychiatric disease
EPATITE VIRALE
D
INCUBAZIONE:
30-180 gg(media 60-90)
TRASMISSIONE:
parenterale,sessuale,salivare
CONTAGIOSITA’
EVOLUZIONE
come la forma B
frequente verso la cirrosi,può
evolvere in epatite fulminante
mortale se associata a HBV
Viene trasmessa per via parenterale ( trasfusione sangue o emoderivati) o
per via sessuale. I fattori di rischio sono simili a quelli della epatite B.
Può esserci coinfezione con HBV oppure sovrainfezione nei soggetti
portatori cronici, ma i soggetti immuni all’HBV da pregressa infezione o
vaccinazione sono protetti dall’ HDV. L’infezione da virus D deve essere
sospettata in caso di epatite B acuta particolarmente aggressiva o in caso
di improvviso aggravamento in Paz portatore cronico. Nel caso di
coinfezione si hanno fino al 20% di epatiti fulminanti (contro l’1 % della
sola epatite B) mentre la sovrainfezione nei portatori cronici si ha cirrosi
nel 90 % dei casi
’EPATITE B+D EVOLVE RAPIDAMENTE IN CIRROSI GRAVE
EPATITE VIRALE
E
INCUBAZIONE:
14-60 gg(media 40)
TRASMISSIONE:
parenterale,sessuale,salivare
CONTAGIOSITA’
EVOLUZIONE
come la A
guarigione
Per il momento il virus della epatite E sembra essere
localizzato in Asia ( Borneo, ex URSS, cine, Pakistan, India),
Africa (Somalia), America Latina (Messico). Segnalati casi
sporadici in Europa. E’ a trasmissione oro-fecale ed ha un
andamento stagionale.