Comprensione, uso ottimale e
interpretazione dei tests per HCV
Belgirate, 9 giugno 2012
Profili di risposta virologica alla
terapia di combinazione
HCV RNA (log10 IU/mL)[1]
7
Null response
6
5
Partial response
4
3
Relapse
40% chance
of SVR with
pegIFN/RBV[2]
2
1
Undetectable
RVR
0
-8
-4
-2
0
4
EVR
8
12
EOT
16
20 24
32
40
Settimane dopo l’inizio della terapia
1. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.
2. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593.
48 52 60
SVR
72
Gli inibitori delle proteasi
migliorano la SVR

BOC e TVR sono stati approvati da FDA, maggio 2011
–
Indicati in combinazione con pegIFN/RBV per il trattamento dei pazienti con GT1
100
PegIFN + RBV
BOC/TVR + pegIFN + RBV
69-83
SVR (%)
80
63-75
40-59
60
40
38-44
29-38
24-29
20
7-15
5
0
Treatment Naive[3,4]
Relapsers[5,6]
Partial
Responders[5,6]
Null
Responders[6,7]
1. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428. 7. Vierling J, et al. AASLD 2011. Abstract 931.
Uso appropriato di HCV-RNA per la
gestione del trattamento con DAA
 I livelli viremici durante terapia sono utili per:
– Abbreviare la terapia (response-guided therapy)
– Stoppare la terapia quando essa non sia efficace
– Minimizzando il rischio di resistenza e di eventi avversi inutili
– Testare la risposta di fine trattamento (EOT)
– Testare la SVR
 Test genetici servono a predire la risposta alla terapia
HCV-RNA e inibitori delle proteasi
 Il monitoraggio di HCV-RNA avviene in momenti
diversi se usiamo in terapia BOC o TVR
 I tests HCV RNA disponibili nella pratica clinica
hanno range di quantificazione differenti
 Differenti le soglie di HCV RNA utilizzate per
determinare la RGT rispetto alla SVR
 Differenti sono le soglie di HCV RNA usate per
definire le “stopping rules” per BOC rispetto a TVR
HCV RNA: LLOD si distingue da LLOQ
 LLOQ
– È la più bassa concentrazione di HCV RNA entro il range
lineare del test utilizzato
– corrisponde alla più piccola quantità di RNA che può essere
non solo detectata ma anche accuratamente quantificata
 LLOD
– È la più bassa concentrazione di RNA che può essere
detectata (< 12 UI/ml) con una probabilità del 95% di
determinare la presenza o l’assenza del virus
 I tests commercialmente disponibili possono avere
differenti livelli di LLOQ e di LLOD
Livelli di HCV RNA: LLOD e LLOQ
Trattamento
1000000
100000
Detectabile/
quantificabile
Titolo di HCV RNA
10000
1000
100
Detectabile/non quantificabile LLOQ
LOD
Non quantifiabile
± detectabile
10
1
0.1
0.01
0.001
Goal della
Undetectable
terapia
SVR
Tempo
Adapted from Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011.
Tests Qualitativi di HCV RNA
Assay (Manufacturer )
Method
LLOD, IU/mL
Setting
Amplicor HCV v2.0
(Roche Molecular Systems)
Manual RT-PCR
50
Diagnosis and
monitoring
Cobas Amplicor HCV v2.0
(Roche Molecular Systems)
Semiautomated RT-PCR
50
Diagnosis and
monitoring
Ampliscreen
(Roche Molecular Systems)
Semiautomated RT-PCR
< 50
Blood
screening
Versant HCV RNA
Qualitative Assay (Siemens
Healthcare Diagnostics)
Semiautomated TMA
10
Diagnosis and
monitoring
Procleix HIV-1/HCV Assay
(Chiron Corporation)
Manual TMA
< 50
Blood
screening
 Tutti questi tests ci dicono solo se la ricerca è positiva o negativa
Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1355-1374.
Tests quantitativi
Method
Dynamic Range, IU/mL
(LLOQ-ULOQ)
LLOD, IU/mL
LLOQ = LLOD
FDA
Approved
Manual RT-PCR
600-500,000
N/A
N/A
Yes
Semiautomated RT-PCR
600-500,000
600
Yes
Yes
Semiautomated bDNA
signal amplification
615-7,700,000
615
Yes
Yes
LCx HCV RNA-Quantitative
Assay (Abbott Diagnostics)
Semiautomated RT-PCR
25-2,630,000
23
No
No
SuperQuant
(National Genetics Institute)
Semiautomated RT-PCR
30-1,470,000
30
Yes
No
Cobas TaqMan HCV Test
(Roche Molecular Systems)
Semiautomated
RT-PCR
43-69,000,000
18
No
Yes
COBAS TaqMan HCV Test v2.0
for use with High Pure System
(Roche Molecular Systems)
Semiautomated
RT-PCR
25-300,000,000
15
No
Yes
Semiautomated RT-PCR
12-100,000,000
12
Yes
Yes
Assay (Manufacturer)[1]
Amplicor HCV Monitor
(Roche Molecular Systems)
Cobas Amplicor HCV Monitor
V2.0 (Roche Molecular Systems)
Versant HCV RNA 3.0 Assay
(bDNA) (Siemens Health Care
Diagnostics)
Abbott RealTime HCV Assay
(Abbott Diagnostics)

Nota Bene: I tests quantitativi possono avere LLOQ e LLOD differenti o identici

I trials registrativi per BOC e TVR hanno usato COBAS TaqMan HCV Test v2.0 (1.3% falsi-positivi)
1. Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011.
Tassi di SVR con BOC e TVR quando
HCV RNA è detectabile
 SVR più basso quando HCV RNA non è
undetectable durante terapia
100
100
80
80
60
40
20
0
Undetectable
Detectable/Below LLOQ
Above LLOQ (> 25 IU/mL)
T12/PR
SVR (%)
SVR (%)
BOC/PR RGT
60
40
20
4
6
8
10
12
16
Settimane di terapia
20
0
4
8
10
12
16
Settimane di terapia
Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011.
20
Valore predittivo della
viremia basale sulla SVR
< 800,000 IU/mL
≥ 800,000 IU/mL
100
78
85
74
75
SVR (%)
SVR (%)
75
50
76
63
61
50
25
25
n/N =
0
≤ 800,000 IU/mL
> 800,000 IU/mL
100
64/
82
207/
281
T12PR arm
ADVANCE (TVR)[1]
1. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416.
2. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206.
n/N =
0
45/ 197/
53 313
41/ 192/
54 314
BOC/PR48 BOC/PR RGT
SPRINT-2 (BOC)[2]
La RVR permette alti tassi di SVR anche
abbreviando il trattamento
 Response-guided therapy: i pazienti che raggiungono la RVR
possono ridurre la durata della terapia senza ridurre la chance di
ottenere la SVR
 Pazienti eleggibili per RGT
– Boceprevir: pazienti non cirrotici: naive, relapsers, e partial responders
– Criteri RGT: HCV RNA undetectable all’8 settimana (cioè dopo 4 settimane
di triplice terapia) che è mantenuta sino a 24 settimane
– Telaprevir: pazienti non cirrotici: naïve e relapsers*
– Criteri RGT: HCV RNA undetectable alla 4 settimana di triplice terapia che
deve essere mantenuta alla 12 settimana
*AASLD guidelines state that RGT may be considered with TVR in previous partial responders.
1. Boceprevir [package insert]. May 2011. 2. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444.
3. Telaprevir [package insert]. May 2011.
Response-Guided Therapy con Boceprevir
Prime 4 sett. Undetectable 8 / 12 / 24 sett
Tutti
Naïve
*Partial
PegIFN + RBV
eRVR
Relapser
RNA + 8 sett
RNA ± 8 sett
Null
Slow
Cirrotici
+ 32 T + 12 D
+ 44 T
eRVR
Lead-in
0
+ 24 T
4
+ 32 T
28
36
48
Stopping Rules
1) RNA > 100 UI/ml a 12 settimane
2) RNA positivo alla 24 settimana
Boceprevir [package insert]. May 2011. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444
Response-Guided Therapy con Telaprevir
RNA – 4/12 sett
Prime 12 sett.
RNA < 1000 4/12
RNA ± 4 sett
Naïve
Tutti
Partial
Relapser
Triplice terapia
Slow
Null
eRVR
Peg/RBV/TVR
0
Cirrotici
stop a 24 sett
12
Stopping Rules
stop a 48 sett
24
stop a 48 sett
48
PegIFN + RBV
1) RNA > 1000 UI/ml 4/12 settimane
2) RNA positivo alla 24 settimana
*AASLD guidelines say RGT “may be considered” for prior partial responders but package insert
recommends 48 weeks of therapy
Caratteristiche del Test HCV RNA per
RGT con BOC o TVR

Necessario un test quantitativo con un LLOQ of ≤ 25 IU/mL e un LLOD
fra 10-15 IU/mL

“la detectabilità se confermata, quantunque inferiore al limite di
quantificazione di HCV RNA, non è equivalente ad un test negativo”
Viral RNA Titer
1000000
100000
10000
Detectabile/
quantificabile
1000
100
10
1
0.1
0.01
0.001
Detectabile/non quantificabile LLOQ
LOD
Non quantificabile
± detectabile
Goal della
Undetectable
terapia
SVR
Valore predittivo della fase di Lead-in
 Un calo ≥ 1 log10 vs < 1 log10 di HCV RNA dopo
le prime 4 settimane di lead-in con pegIFN/RBV è
predittivo di SVR nei pazienti in trattamento con BOC
– Pazienti naive
– OR: 9.0; P < .001
– Pazienti experienced
– OR: 5.2; P < .001
1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 2. Zeuzem S, et al. EASL 2011
“Futility Rules” con Boceprevir a
12 e 24 settimane di terapia
 Pazienti Naive ed experienced
PegIFN
+ RBV
0
4
RVR*; stop at Wk 28 or
36; f/u 24 wks
F/u
PegIFN + RBV 24 wks
BOC + PegIFN + RBV
BOC + PegIFN + RBV
8
12
Stop ogni farmaco
se HCV RNA
≥ 100 IU/mL
Uso un test quantitativo per
determinare se HCV RNA
< o ≥ 100 IU/mL a 12 settimane
24
28
Wks
36
Stop ogni farmaco
se HCV RNA
detectabile
Uso un test con un LLOD di
10-15 IU/mL per determinare se
“RNA negativo” a 24 settimane
*Undetectable HCV RNA a 8 e 24 settimane di terapia (4 settimane di triplice terapia).
48
“Futility Rules” con Telaprevir
 Trattamento nei pazienti naïve ed experienced
PegIFN + RBV
TVR + PegIFN + RBV
0
4
Stop ogni terapia
se HCV RNA
> 1000 IU/mL
12
Stop ogni terapia
se HCV RNA
> 1000 IU/mL
Test quantitativo per determinare se
HCV RNA ≤ or > 1000 IU/mL
a 4 e 12 settimane
Settimane
24
Stop ogni terapia se
HCV RNA detectabile
Test con LLOD di
10-15 IU/mL per determinare se
“target not detected” a 24 sett
*Undetectable HCV RNA a 4 e 12 settimane di triplice terapia
Telaprevir [package insert]. May 2011.
eRVR*; stop a 24 sett; f/u 24 wks
No eRVR; PegIFN + RBV F/u
24 wks
48
HCV RNA per valutare
la risposta EOT con BOC o TVR
 “EOT response” viene definita come[1,2]
– HCV RNA undetectable a fine terapia
– Usando un test con sensibilità fra 10-15 IU/mL[1,2]
 Detectabile ma < LLOQ (es. < 12 UI/ml)
è predittiva di una più bassa SVR[3]
1. Boceprevir [package insert]. May 2011. 2. Telaprevir [package insert]. May 2011.
3. Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011. Abstract R-8.
Uso di HCV RNA per valutare
la SVR con BOC o TVR
 La SVR con pegIFN/ribavirina è stata in precedenza
definita come
– non detectabilità di HCV RNA nel siero usando un test
con una sensibilità di almeno 50 IU/mL 6 mesi dopo il
raggiungimento della EOT[1]
 La SVR viene definita da FDA con BOC e TVR come
– HCV RNA < 25 IU/mL (LLOQ) 6 mesi dopo la EOT[2-3]
1. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2002;36:S114-S120. 2. Boceprevir [package insert]. May 2011.
3. Telaprevir [package insert]. May 2011.
Sommario: Uso di HCV RNA nella gestione
dei pazienti in trattamento con BOC o TVR

Dobbiamo usare un test quantitativo con una LLOQ ≤ 25 IU/mL e una LLOD
compresa fra 10-15 IU/mL

HCV RNA < LLOQ non è lo stesso di un HCV RNA undetectable
–
HCV RNA undetectable è necessario per attuare una RGT
–
HCV RNA < LLOQ è appropriato per definire la SVR
–
Siate certi che HCV RNA sia undetected prima di sospendere la terapia
Qualification/Endpoint
RGT
Futility
EOT response
SVR
BOC
TVR
HCV RNA undetectable
at Wks 8 and 24
HCV RNA undetectable
at Wks 4 and 12
 HCV RNA ≥ 100 IU/mL
at Wk 12
 HCV RNA detectable at Wk 24
 HCV RNA > 1000 IU/mL
at Wk 4 or 12
 HCV RNA detectable at Wk 24
HCV RNA undetectable at EOT
HCV RNA < LLOQ 24 wks after EOT
Genotipo di IL28B: più forte predittore
basale di SVR con PegIFN/RBV
Odds Ratio (95% CI)
P < .0001
Fasting Serum Glucose < 5.6 mmol/L
Hispanic vs Black
P = .004
Metavir F0-2
P < .0001
White vs Black
P < .0001
HCV RNA ≤ 600,000 IU/mL
P < .0001
CC vs Non-CC
P < .0001
0
1
Thompson AJ, et al. Gastroenterol. 2010;139:120-129.
2
3
4
5
6
7
8
IL28B è predittore di SVR con BOC e TVR
SPRINT-2: BOC + PR48[1]
ADVANCE*: T12PR[2]
100
100
80
80
71
59
60
40
20
0
n/ 44/
N = 55
82/
115
26/
44
CC
CT
TT
SVR (%)
SVR (%)
80
90
71
73
48/
68
16/
22
CT
TT
60
40
20 n/ 45/
N = 50
0
CC
*IL28B testing in ADVANCE was in white pts only.
1. Poordad F, et al. EASL 2011. Abstract 12. 2. Jacobson IM, et al. EASL 2011. Abstract 1369.
Il genotipo di IL28B informa sulla
possibilità di abbreviare la terapia
SPRINT-2: BOC + PR[1]
100
89
80
60
52
40
20
0
n/
118/
N = 132
CC
158/
304
CT/TT
Eligibility for Shortened
Therapy (%)
Eligibility for Shortened
Therapy (%)
100
ADVANCE*: T12PR[2]
80
78
60
57
45
40
20 n/
39/
N = 50
0
CC
39/
68
10/
22
CT
TT
*IL28B testing in ADVANCE was in white pts only.
1. Poordad F, et al. EASL 2011. Abstract 12. 2. Jacobson IM, et al. EASL 2011. Abstract 1369.
Quando eseguire il test per IL28B

Prima di iniziare la terapia se desideriamo maggiori informazioni sulla
probabilità di ottenere la SVR o sulla durata della terapia[1]
–

Se il paziente ha un genotipo favorevole CC
–

La probabilità di SVR è già elevata con la terapia di combinazione, ma bisogna
però considerare che la triplice terapia in questi pazienti può consentire un
trattamento abbreviato ed una più elevata probabilità di SVR [2]
Se il paziente ha un genotipo sfavorevole CT/TT
–

Esistono già tests commercialmente disponibili
La probabilità di SVR è maggiore con la triplice terapia rispetto a pegIFN/RBV[2,3]
Segnaliamo che la genotipizzazione di IL28B è poco utile negli “experienced”
–
la maggior parte di questi soggetti sono TT o CT
1. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444. 2. Jacobson IM, et al. EASL 2011. Abstract 1369.
3. Poordad F, et al. EASL 2011. Abstract 12.
HCV Genotipi e Sottotipi
 HCV è classificato in 6 genotipi (1-6)
 Genotipi 1 (sottotipi a e b) sono maggiormente
rappresentati (~ 70%)
– Sottotipo 1a meno comune rispetto al sottotipo 1b
 Determinare il genotipo serve per la corretta gestione
del paziente e per predire la probabilità di risposta
alla terapia[3]
 Non esistono attualmente raccomandazioni per
testare il sottotipo
1. Simmonds P, et al. Hepatology. 2005;42:962-973. 2. Zein N. Clin Microbiol Rev. 2000;13:223-235.
3. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.
Maggiore SVR con TVR
in pazienti con GT1b vs 1a
100
84
79
80
SVR (%)
Genotype 1a
Genotype 1b
88
71
68
60
47
37
40
27
20
0
Tx Naive[1]
T12/PR48
Relapsers*[2]
Partial
Null
Responders*[2] Responders*[2]
*Pooled TVR arms.
1. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 2. Zeuzem S, et al. EASL 2011. Abstract 5.
Maggiore SVR con BOC
in pazienti con GT 1b vs 1a
100
SVR (%)
66
60
73
70
80
59
65
63
61
50
40
20
0
BOC RGT
BOC/PR48
Treatment Naive[1]
BOC RGT
BOC/PR48
Treatment Experienced[2]
1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206.
2. Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217.
Genotype 1a
Genotype 1b
Tests di genotipizzazione
Genotype assay
Manufacturer
Method
Trugene 5'NC HCV
Genotyping kit
Siemens
Direct sequence analysis of the
5' noncoding region
INNO-LiPa HCV II
Innogenetics
Reverse hybridization analysis using
genotype-specific oligonucleotide
probes located in the 5' noncoding region
Versant HCV
Genotyping Assay 2.0
Siemens
Reverse hybridization analysis using
genotype-specific oligonucleotide
probes located in the 5' noncoding region
Abbott RealTime HCV
Genotype II
Abbott
Genotype-specific real-time PCR of the
5' noncoding region and NS5b
 Una scorretta valutazione del genotipo è rara (< 3%)
Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.
Resistenze con TVR/BOC

Varianti associate a resistenza si verificano naturalmente [1]
– Presenti 5% - 7% dei soggetti prima di iniziare la terapia[2,3]
– Non hanno un impatto apparente sulla possibilità di ottenere la SVR
– Si selezionano maggiormente in corso di fallimento terapeutico

Le resistenze selezionate in corso di fallimento terapeutico scompaiono nel
tempo dopo sospensione dei farmaci inibitori delle proteasi, ma possono
restare detectabili anche dopo 2 anni

Più bassa barriera genetica alla resistenza per il genotipo 1a

Stretta osservanza delle futility rules, ottimale aderenza del paziente allo
schema terapeutico e tollerabilità sono essenziali per minimizzare il rischio di
resistenze
1. Pawlotsky JM. Clin Liver Dis. 2003;7:45-66. 2. Telaprevir [package insert]. May 2011.
3. Boceprevir [package insert]. May 2011. 4. Vierling JM, et al. EASL 2010. Abstract 2016.
5. Sullivan JC, et al. EASL 2011. Abstract 8.
Test di resistenza per HCV
 Sono già disponibili test per saggiare la resistenza
causata da mutazioni inerenti la regione HCV NS3/4
– Forniscono il sequenziamento per le proteine nonstrutturali
NS3 and NS4A dei genotipi 1a e 1b
 Il ruolo dei test di resistenza prima di avviare la terapia
deve essere ancora definito
– Non esistono ancora raccomandazioni ad effettuare i test di
resistenza in caso di fallimento terapeutico
Conclusioni
 Necessario definire il profilo di risposta del paziente
attraverso la cinetica virale per:
– Valutare una “response guided-therapy”
– Minimizzare il rischio di resistenze
 La viremia basale e la “lead-in” sono importanti ma il
maggiore predittore di SVR è il genotipo di IL28B
 Per la RGT HCV-RNA deve essere “undetectable”, mentre
per la SVR basta che sia inferiore alla LLOQ
 Le resistenze pre-trattamento non hanno un impatto
apparente sulla SVR
– Non esistono studi sufficienti per effettuare questi tests al
basale o in corso di fallimento terapeutico