Azienda per i servizi sanitari N°2 Isontina
Unità Operativa di Urologia
Primario Dr.Giorgio Mazza
Il cateterismo vescicale
Procedure, indicazioni, linee guida, per poter eseguire la
manovra in sicurezza.
A cura di:
Giuliano Bon
Coordinatore U. O. di Urologia
Il cateterismo vescicale
Indice
Introduzione
Anatomia dell’uretra
Il ciclo della minzione
Le infezioni delle vie urinarie
Le indicazioni al cateterismo
La legislazione
La storia e le tipologie dei cateteri
I presidi alternativi
La procedura nell’uomo
La procedura nella donna
La procedura di applicazione di un condom
Il cateterismo intermittente
La procedura nel C.I.
La rimozione del catetere
La ginnastica vescicale
Le cause dell’ostruzione del catetere a domicilio
La possibile soluzione dell’ostruzione
Le linee guida (Ministero della Salute, Ministero
della Sanità Inglese)
• Bibliografia Generale
• Indirizzi Web
• Dedica
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2
Il cateterismo vescicale fra mito e leggenda:
dalle infezioni alla procedura
di Giuliano BonI e Luciano UrbaniII
IP Coordinatore U.O. di Urologia di Gorizia I
IP U.O. di Urologia di Mestre (Ve) II
Le frequenti problematiche legate al tema cateterismo
vescicale ci hanno suggerito di proporre dei consigli che
vadano a precisare le evidenze attuali, sgomberando il
campo ad abitudini, convinzioni e pratiche non supportate
da riscontri scientifici o esperienze documentate e
verificabili.
In queste pagine proponiamo alcuni estratti di assistenza e
ricerca sulle problematiche del catetere basate su evidenze
scientifiche o esperienze documentate e verificabili.
Presentiamo prima di tutto la procedura di cateterismo
indirizzata soprattutto alla buona riuscita della manovra,
corredata da alcune
indicazioni sull’anatomia dell’uretra, al fine di indicare la
“VIA” da seguire durante la cateterizzazione.
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La prevenzione delle infezioni urinarie può attuarsi solo se:
abbiamo la manualità e le conoscenze necessarie a portare a
termine il cateterismo, superando le eventuali difficoltà
che dovessero subentrare,
superando i passaggi critici mantenendo la sicurezza .della
manovra
Quindi, dalla pura teoria scendiamo nella pratica di tutti
giorni dove l’infermiere deve confrontarsi con le più
disparate situazioni in ospedale o nel territorio.
Comunque, è bene precisare che tutte le azioni vanno
commisurate
alla
reale
capacità
e
conoscenza
dell’operatore, che nelle difficoltà deve riconoscere i propri
limiti e ricorrere ad un collega più esperto o all’intervento
medico.
Giuliano Bon
Luciano Urbani
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4
Anatomia dell’uretra
Uretra dal greco urethra deriv. da orein urinare
L’uretra maschile, che serve da condotto, sia del sistema
urinario, che di quello genitale, si estende dal meato interno
nella vescica urinaria fino al meato esterno, all’estremità
del glande. E’ divisa in tre segmenti: uretra prostatica,
membranosa e peniena.
Nel nostro caso inizieremo dall’esterno all’interno, anche
per renderci conto di quello che anatomicamente
incontriamo, introducendo un catetere.
Uretra peniena:
E’ il segmento più lungo, ed è contenuto nel corpo spugnoso,
(circa 15 cm).
Si estende dalla fine dell’uretra membranosa fino al meato
esterno. La parte più prossimale dell’uretra peniena prende
il nome di bulbo dell’uretra, ed è circondata dal bulbo del
pene.
Nella parte terminale all’entrata del glande vi è una piccola
espansione, la fossa navicolare, a cui segue un
prolungamento fino all’apertura del meato esterno.
5
Uretra membranosa:
E’ il segmento più spesso dell’uretra, lungo circa 2/2,5 cm.
E’ un organo muscolare, con muscolatura liscia e scheletrica.
Quest’ultima costituisce lo sfintere urinario esterno o
volontario, che descrive un anello quasi completo attorno
all’uretra.
Su entrambi i lati troviamo una ghiandola detta
bulbouretrale o di Cowper il cui dotto decorre fino allo
sbocco dell’uretra bulbare.
Ai lati dell’uretra membranosa passano i nervi cavernosi
prima di entrare nella radice del pene.
Uretra prostatica:
E’ la parte più distendibile dell’uretra, lunga circa 3 cm
attraversa il tessuto prostatico fino al veromontanum.
Ai lati del veromontanum troviamo le piccole aperture dei
dotti eiaculatori. Posteriormente un rilievo longitudinale
mediano, la cresta uretrale, rappresenta la continuazione
del Trigono superficiale nell’uretra prostatica. Ai lati della
cresta uretrale si aprono gli orifizi dei dotti prostatici.
Epitelio di rivestimento:
E’ in continuità con quello vescicale. Fino al veromontanum è
di tipo transizionale, dislocamente è composto da epitelio
colonnare e stratificato. L’uretra inoltre ha un ricco strato
sottomucoso vascolarizzato ed erettile.
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Meccanismi Sfinteriali:
Le basse vie urinarie, vescica ed uretra assolvono alla
funzione di raccolta ed eliminazione del prodotto di
escrezione renale.
La vescica accoglie l’urina accomodandosi gradatamente in
distensione
(mantenendo
una
bassa
pressione
endovescicale) e nel contempo lo sfintere volontario (e
involontario) mantengono una contrazione adeguata.
Al momento della minzione il detrusore (il muscolo
vescicale) viene contratto aumentando così la pressione
endovescicale e contemporaneamente lo sfintere liscio e
quello striato si rilasciano ottenendo così la fuoriuscita di
urina.
Come detto lo sfintere urinario esterno è posto a livello
dell’uretra membranosa composto da muscolatura liscia e
scheletrica avvolge ad anello l’intera uretra ed è comandato
dal sistema volontario.
Lo sfintere urinario interno è posto a congiunzione tra la
vescica e l’uretra è costituito da fibre muscolari disposte in
due strati di cui lo strato esterno è continuità con il
muscolo detrusore della vescica. Lo sfintere interno è
regolato dal sistema involontario.
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L’uretra femminile
L’uretra femminile è lunga circa 4 cm e larga 6 mm, inizia
dal meato interno vescicale e decorre strettamente adesa
alla parete anteriore della vagina. Termina, all’orifizio
uretrale esterno, che è una fessura verticale, situata in
posizione immediatamente anteriore rispetto all’apertura
della vagina e circa, 2,5 cm dietro il glande del clitoride.
L’uretra femminile rappresenta per la vescica l’intero
meccanismo sfinteriale, ha una robusta parete muscolare
composta da 2 strati. Uno interno, in continuità con la
muscolatura del detrusore, ed uno semicircolare esterno, in
continuità con lo strato esterno del detrusore. L’uretra
femminile è più facilmente distendibile di quella maschile.
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Spaccato dell’uretra maschile
9
Spaccato frontale dell’uretra
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IL ciclo della minzione
Il ciclo della minzione consiste in una prolungata fase di riempimento, seguita da una
breve fase di svuotamento. Durante la fase di riempimento il muscolo della vescica
(detrusore) si distende, accogliendo un volume crescente di urina senza aumenti
apprezzabili della pressione. Questo fenomeno è conosciuto come
compliance, ed è essenziale per il normale funzionamento della
vescica. Quando la vescica contiene circa 200 ml di urina, i
messaggi inviati dai recettori di pressione nelle pareti del
detrusore raggiungono il cervello e si avverte la prima sensazione di
necessità di urinare. La capacità massima della vescica è di circa
400-600 ml, pertanto il tempo che intercorre tra la prima
sensazione e il bisogno urgente di urinare è, in genere, piuttosto
lungo, e consente di scegliere il momento e il luogo più appropriati
per la minzione. Durante tutta la fase di riempimento l'aumento di
pressione all'interno della vescica è trascurabile. Perché l'urina
fuoriesca è necessario che la pressione intravescicale sia superiore
alla pressione uretrale. In circostanze normali, perciò, non ci sono
possibilità di fuoriuscite di urina durante la fase di riempimento.
Affinché la vescica si svuoti, è necessario che la pressione
intravescicale aumenti fino a superare la pressione uretrale.
Questa condizione si ottiene così:
•
Lo sfintere interno della vescica, lo sfintere esterno e il
pavimento pelvico si rilassano: così l'emissione di urina comincia anche se
l'aumento di pressione nella vescica è minimo.
•
Il detrusore si contrae: oltre alla contrazione del detrusore, è da notarsi il
fenomeno della "formazione dell'imbuto". La contrazione del detrusore, ha
come effetto un cambio di forma della vescica. Invece di essere piatta, la base
della vescica assume una forma ad imbuto e spinge contro il pavimento pelvico.
•
La pressione addominale aumenta: molte persone, in particolare donne anziane,
contraggono volontariamente i muscoli della parete addominale durante la
minzione, per aumentare la pressione intra-addominale e quindi vescicale.
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Nell'uomo la pressione vescicale aumenta molto durante la minzione, mentre nella
donna l'aumento è molto più ridotto.
In circostanze normali, la contrazione del detrusore e il rilassamento degli sfinteri
sono coordinati neurologicamente. Quando la pressione vescicale supera la pressione
uretrale l'urina esce, ma se si verifica una dissinergia (mancanza di coordinazione), o
se gli sfinteri non si rilassano affatto, lo svuotamento risulterà incompleto o nullo
(ritenzione urinaria parziale o totale). Alla fine dello svuotamento, il pavimento pelvico
e lo sfintere si contraggono nuovamente, la base della vescica ritorna piatta e il
detrusore si rilassa.
L'urina eventualmente residua nella metà superiore dell'uretra viene riportata
indietro nella vescica per azione della muscolatura liscia dell'uretra, mentre quella
residua nella metà inferiore viene espulsa. La fase di riempimento ricomincia da capo.
Funzionamento normale della vescica
Ogni individuo ha un'idea personale su cosa sia normale o anormale, tuttavia il
funzionamento "standard" della vescica di un adulto è il seguente:
•
Il volume medio di urina prodotto nelle 24 ore è di circa 1,5 litri.
•
Il volume della produzione di urina varia con la temperatura (è maggiore nelle
stagioni fredde quando la traspirazione è diminuita) e con la quantità di liquidi
introdotta nell'organismo.
•
La maggior parte delle persone inizia ad avvertire la necessità di svuotare la
vescica quando questa contiene all'incirca 200 ml di urina.
•
La capacità massima della vescica è di 400-600 ml, e questo concede un ampio
margine di tempo per trovare il momento e il luogo appropriati per la minzione
dall'insorgenza dello stimolo. Inizialmente lo stimolo non è continuo, ma mano a
mano che la vescica si riempie
lo stimolo diventa sempre più frequente ed intenso, fino a quando non è più
possibile ignorarlo.
•
La maggior parte delle persona svuota la vescica da 4 a 6 volte al giorno.
•
La maggior parte delle persone non ha la necessità di alzarsi dal letto durante
la notte per urinare, una minoranza invece si deve alzare una volta.
•
In alcune persone anziane, la capacità funzionale della vescica (cioè il volume di
urina che la vescica può contenere senza avvertire uno stimolo impellente) è
ridotta, di conseguenza l'intervallo tra la prima sensazione e lo stimolo
impellente ad urinare diventa
12
più breve. A volte sono quasi simultanei (incontinenza da urgenza).
•
La capacità funzionale della vescica è ridotta anche durante la gravidanza, a
causa dell'aumento di volume dell'utero e relativa maggiore pressione sulla
vescica.
Pressioni vescicali
Per poter capire cosa accade quando si verifica un episodio di incontinenza è
importante avere chiari i meccanismi della pressione vescicale e della pressione
uretrale.
Il punto chiave da ricordare è che la pressione vescicale tende a spingere l'urina
verso l'esterno, mentre la pressione uretrale tende a trattenerla.
La pressione uretrale è mantenuta da:
•
•
sfinteri uretrali
pavimento pelvico
La pressione vescicale è aumentata da:
•
•
contrazioni del detrusore
aumento della pressione intra-addominale (tosse, risata, movimenti improvvisi,
gravidanza)
In condizioni normali, la pressione vescicale è maggiore di quella uretrale solo quando
l'individuo decide di urinare. In questo caso, sotto controllo nervoso, la pressione
uretrale diminuisce (cioè lo sfintere si rilassa) e la pressione vescicale aumenta (cioè il
detrusore si contrae), permettendo così la fuoriuscita dell'urina.
Per aumentare la velocità del flusso si può utilizzare la muscolatura addominale che
aumenta la pressione intra-addominale e conseguentemente quella vescicale.
Tra una minzione e l'altra, riflessi automatici assicurano che gli sfinteri e il pavimento
pelvico si contraggano in risposta a qualsiasi aumento della pressione vescicale.
Tuttavia ci sono diverse situazioni nelle quali questo meccanismo può essere
compromesso e che possono portare al fenomeno dell'incontinenza urinaria.
Il controllo della minzione
Nel
neonato
La vescica del neonato è controllata dall'arco riflesso sacrale: quando la vescica si
riempie di urina, i recettori di distensione inviano messaggi (impulsi sensitivi) ad
un'area specializzata nella parte inferiore del midollo spinale (centro vescicale
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sacrale). Quando gli impulsi sono sufficientemente forti, il midollo spinale risponde
causando il rilassamento dello sfintere interno e la contrazione del detrusore. La
vescica allora si svuota e ricomincia il ciclo di riempimento.
Quando il bambino cresce impara ad avvertire la sensazione che la vescica si sta
riempiendo e ad inibire volontariamente l'arco riflesso sacrale, così da poter
controllare il momento e il luogo della minzione. Con l'esercizio, e dopo una lunga serie
di successi e fallimenti, riesce a raggiungere il controllo volontario della minzione.
Nell'adulto
Gli adulti possono normalmente inibire l'arco riflesso sacrale finchè non raggiungono il
luogo appropriato per la minzione. L'inibizione funziona in questo modo:
•
la vescica invia dei messaggi sensitivi ad una specifica area del cervello (il
centro per il controllo della minzione) attraverso il midollo spinale
•
il cervello invia, in risposta, un impulso inibitorio al midollo spinale, che blocca
l'arco riflesso.
La continenza implica perciò una continua ed attiva attività nervosa. Cause
talvolta note e talvolta ignote possono portare ad un'alterazione dell'equilibrio di
questa attività nervose, con conseguenti disturbi di svuotamento.
Per la maggior parte del tempo, il mantenimento della continenza è subconscio e
automatico. Quando la vescica arriva a contenere circa 200 ml, c'è la consapevolezza
intermittente del bisogno di urinare; è soltanto nel momento in cui gli impulsi della
vescica piena si fanno particolarmente intensi che si verifica una consapevolezza forte
e continua della necessità di urinare. Quando viene presa la decisione di urinare, il
cervello cessa di inviare impulsi inibitori al midollo spinale e ciò permette l'attivazione
dell'arco riflesso: lo sfintere interno si rilassa, il detrusore si contrae e la vescica si
svuota.
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Infezioni delle vie urinarie
Le infezioni ospedaliere sono un problema sempre presente e molto importante per i
costi sanitari e sociali e soprattutto umani.
E’ stato stimato che fra il 5 e il 7 % dei pazienti ricoverati in ospedale o in strutture
di ricovero per anziani ogni anno contrae un’infezione ospedaliera.
E fra queste le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono le infezioni più frequenti e
rappresentano il 35-40% delle infezioni ospedaliere.
Questi i dati stimati in italia:
su 9.500.000 ricoveri 475.000 le infezioni, pari al 5%,
di questi il 40% e cioè 190.000 acquisiscono una IVU
di questi, la complicazione più grave è la batteriemia,
che è frequente nel 0,5% ossia 9.500
e la mortalità rappresenta il 30 % di queste, pari a 2.850 persone.
Ma come si collocano le IVU rispetto alle altre infezioni nosocomiali?
Il NNIS (il sistema di sorveglianza statunitense) ha rilevato negli ultimi quindici anni
un cambiamento nella frequenza relativa delle localizzazioni di infezioni e della loro
incidenza all'inizio degli anni '80, le infezioni ospedaliere rilevate erano così
distribuite:
infezioni urinarie 40%,
ferita chirurgica 20%,
polmoniti
16%
• batteriemie
6%.
•
•
•
Nel 1990, la distribuzione di queste infezioni era, invece, la seguente:
•
•
•
•
infezioni urinarie
ferita chirurgica
polmoniti
batteriemie
35%,
18%,
16%,
11%.
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A titolo d’esempio: su cento persone ricoverate in ospedale o altro nosocomio
5 contraggono una infezione e di queste 2 una IVU
la possibilità che queste 2 persone abbiano una batteriemia
è pari all’1 per cento e 2 su diecimila di morire per questo.
La maggior parte delle IVU ospedaliere si associa a procedure invasive sull'apparato
urinario:
il 75-80% circa delle IVU è, infatti, associato all'uso di catetere vescicale
e un altro 5-10% ad altre manipolazioni del tratto urinario (ad es. cistoscopia).
L'elevata frequenza di IVU è attribuibile sia all'enorme diffusione del catetere
vescicale in pazienti ricoverati che alla facilità alla contaminazione dello stesso
catetere.
I motivi sono che:
•
•
•
l’area perineale dove viene inserito il catetere è normalmente colonizzata;
l'urina rappresenta un ottimo terreno di coltura;
frequenti manipolazioni della sacca di drenaggio avvengono per consentirne lo
svuotamento.
I MICRORGANISMI
Tra i pazienti cateterizzati per periodi brevi (meno di trenta giorni),
E. coli rappresenta il germe più frequente, assieme a
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Staphylococcus epidermidis e gli enterococchi.
Quando vi è un uso diffuso di antibiotici, si isolano frequentemente anche funghi.
La maggior parte delle IVU nei cateterismi "brevi" sono sostenute da un singolo
germe.
Nei pazienti cateterizzati per lunghi periodi (più di 30 giorni), fino al 95% delle IVU
sono polimicrobiche e, tra i microrganismi frequentemente in causa, vi sono:
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E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, Staphilococco aureus. (P. stuartii e Morganella
morganii).
PATOGENESI
I microrganismi causa di IVU possono far parte della flora endogena
(a livello dell'area periuretrale) oppure provenire da fonti esogene,
per contaminazione delle attrezzature usate per il cateterismo,
attraverso le mani del personale o prodotti o contenitori contaminati.
Una volta che i microrganismi si trovino sul paziente o sulla superficie del catetere,
possono avere accesso alla vescica:
1)Al momento dell'inserzione del catetere.
L'uretra è, infatti, nornalmente colonizzata, soprattutto nella parte distale.
L'inserzione del catetere può provocare la risalita di germi in vescica.
2)Attraverso il lume del catetere.
Il catetere a permanenza può essere manipolato e aperto in modo scorretto, con
conseguente possibile ingresso di microrganismi. Ciò si verifica se: il catetere viene
disconnesso dalla sacca, il prelievo di urine dal catetere viene fatto non in asepsi, il
rubinetto di svuotamento della sacca di drenaggio viene effettuato non in asepsi.
3)Sulla superficie esterna del catetere.
Microrganismi presenti a livello del meato uretrale possono risalire lungo lo spazio
esistente tra catetere e mucosa uretrale.
4)Dopo la rimozione del catetere.
Microrganismi che hanno colonizzato l'uretra durante la cateterizzazione, possono
risalire in vescica successivamente alla rimozione del catetere.
Tra i principali fattori che favoriscono lo sviluppo di IVU associate a cateterismo vi è
la facilità del catetere alla contaminazione.
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I batteri, anche se con bassa carica, in caso di contaminazione della sacca del
drenaggio urinario, possono colonizzare la vescica solo dopo 24-48 ore, e velocemente
possono sviluppare cariche superiori a 100.000 batteri/ml.
Alcuni patogeni urinari, quali Pseudomonas e Proteus, hanno la capacità di produrre una
matrice extracellulare di glicocalice batterico (slime) che consente loro di aderire alla
superficie plastica del catetere e di nascondersi dai meccanismi di difesa dell'ospite.
FATTORI DI RISCHIO
Sono importanti nella genesi delle infezioni delle vie urinarie alcuni fattori legati
all’ospite (non modificabili):
•
•
•
•
•
il sesso femminile (probabilmente per la lunghezza ridotta dell'uretra),
la presenza di patologie debilitanti,
la gravidanza
colonizzazione periuretrale.
età anziana, frequente ricorso al cateterismo urinario o fattori assistenziali ?
I fattori legati all’assistenza (modificabili) che aumentano il rischio di ingresso di
microrganismi in vescica sono:
•
•
•
•
•
indicazioni al cateterismo
tipo di drenaggio utilizzato
durata del cateterismo
scorretta gestione del catetere
colonizzazione della sacca
INCIDENZA
La frequenza di IVU (batteriurie asintomatiche e IVU sintomatiche) nei pazienti
ospedalizzati è pari a 1-2%.
In seguito a cateterismo singolo il rischio è contenuto (1-3%): in pazienti anziani,
donne in gravidanza, pazienti debilitati, tuttavia, la frequenza di IVU può essere
elevata anche in seguito a tale procedura.
L'incidenza di batteriuria nei pazienti con drenaggio aperto (la sacca deve essere
cambiata per svuotarla, poiché non è presente alcun rubinetto di drenaggio) è dovuta
soprattutto alla durata della cateterizzazione e ad errori assistenziali può arrivare a
85-100% nell'arco di 3-4 giorni.
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L'incidenza di batteriuria nei pazienti cateterizzati con drenaggio chiuso è dell'ordine
del 5% al giorno durante la prima settimana di cateterismo; la prevalenza di una
batteriuria significativa è del 50% all'11° giorno di cateterismo nelle donne
cateterizzate e al 14° giorno negli uomini; dopo un mese di cateterismo, virtualmente il
100% dei pazienti ha una batteriuria.
Le manipolazioni errate del sistema di drenaggio urinario si associano ad un elevato
rischio di contaminazione della sacca o del catetere: nei pazienti in cui la sacca di
drenaggio sia stata contaminata, il rischio di IVU è 4 volte superiore ai pazienti senza
contaminazione della sacca.
La pratica di eseguire irrigazioni vescicali è da considerarsi una pratica a rischio, a
meno che non si utilizzino cateteri a tre vie che consentono di mantenere il ciclo
chiuso: la disconnessione del sistema chiuso per eseguire irrigazioni vescicali è
assolutamente da evitare poiché si associa ad un consistente rischio di IVU.
MISURE PREVENTIVE
La prevenzione delle IVU può essere realizzata in tre diverse fasi:
•
•
•
prevenzione del cateterismo;
prevenzione della batteriuria (una volta che il catetere sia stato posizionato)
prevenzione delle complicanze (una volta che si verifichi la batteriuria),.
Prevenzione del cateterismo
La razionalizzazione delle manovre sull’apparato urinario e in particolare la riduzione
del cateterismo, limitato alle indicazioni appropriate è la risposta più efficace alla
riduzione del rischio.
Così in assoluto non devono essere effettuati cateterismi per scopi inappropriati quali
la raccolta di campioni d’urina o nella chirurgia minore (che non interessi l’apparato
urinario, genitale femminile e gastroenterico).
Si possono e si devono cercare soluzioni alternative, se possibile (ad esempio
interventi farmacologici e rieducativi in caso di incontinenza urinaria) o utilizzando
metodiche diverse dal catetere uretrale per drenare le urine (ad esempio i sistemi
esterni di raccolta delle urine, tipo "condom", nei pazienti maschi; la cateterizzazione
sovrapubica in pazienti chirurgici; il cateterismo a intermittenza nei pazienti con
lesioni spinali o con vescica neurogena).
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Indicazioni al cateterismo
1.
ostruzione acuta delle vie urinarie;
2.
disfunzione neurologica permanente della vescica;
3.
monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock,
coma,
pazienti
con
alterazione
della
coscienza,
nel
postoperatorio, scompenso cardiaco);
4.
intervento chirurgico che richieda la vescica vuota (es.
apertura della vescica, chirurgia transuretrale della prostata e
della
vescica),
interventi
gastrointestinale,
ginecologici
interventi
per
o
sul
incontinenza
tratto
urinaria
femminile;
5.
trattamento di neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici
topici;
6.
esecuzione dei test di funzionalità vescicale per un tempo
strettamente limitato agli stessi (compreso la valutazione del
residuo
vescicale,
qualora
non
sia
possibile
eseguirla
ecograficamente);
7.
svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente
non sia in grado di urinare spontaneamente;
8.
incontinenza urinaria (se impossibile usare metodi alternativi,
quali, condom, pannoloni)
9.
gravi
casi
di
macroematuria
e
piuria
per
evitare
il
tamponamento vescicale.
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La Legislazione
Il cateterismo vescicale è una manovra di competenza
infermieristica, dietro
prescrizione medica. E’ infatti
considerata tra le tecniche che vengono insegnate al primo anno
di corso del D.U. per infermieri; non viene fatta distinzione fra
cateterismo maschile e cateterismo femminile, e tra
cateterizzazione con cateteri molli o semirigidi.
Il “Mansionario dell’Infermiere” (D.P.R. n. 225 del
14/3/74), all’Art. 2, punto 12, limitava la competenza
infermieristica a:
m) cateterismo femminile,
n) cateterismo nell’uomo con cateteri molli;
la Legge 42 del 26/2/99, ha abrogato tale Decreto.
Attualmente la normativa che regola la professione
infermieristica fa riferimento al Profilo professionale
dell’infermiere (Legge n. 739 del 14/9/94) e al Codice
Deontologico nel testo approvato dal Comitato Centrale
(febbraio 1999). Quest’ultimo, nel caso riteniamo di non essere
all’altezza di eseguire la tecnica ci permette di astenerci dalla
manovra (2.6: ...l’infermiere si impegna a non nuocere, ... e 3.3:
l’infermiere riconosce i limiti delle proprie conoscenze e
competenze e declina la responsabilità quando ritenga di non
poter agire con sicurezza. ....).
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La Storia
IL CATETERE VESCICALE:
Caratteristiche ed indicazioni
Secondo il Dizionario Medico, la parola Catetere ha il seguente
significato:
- Anticamente, questa parola designava ogni strumento destinato ad
esplorare un qualsiasi canale, Celso limitò poi la dicitura a quelli destinati
ad esplorare l’uretra e la vescica;
- Attualmente, questo termine indica un tubo lungo e sottile (sonda)
flessibile o rigido, in metallo, vetro, gomma o materia plastica, destinato
ad essere introdotto in un canale, un condotto, un vaso, un organo cavo,
per esplorare, vuotare una cavità, iniettare un liquido.
Per risalire alle origine del catetere, bisogna cercare fin dalle più
antiche civiltà:
- gli Egizi ne fabbricarono in rame e/o stagno (3.000 a.C.);
- gli Indù utilizzarono cannule d’oro, di ferro o di legno per dilatare le
uretre stenotiche;
- i Cinesi costruirono le loro sonde con buccia di cipolla arrotolata e
rivestita di lacca;
- i Romani utilizzarono sonde in rame e/o bronzo, con le estremità ricurve.
In epoca post romanica, per la costruzione di sonde, venne utilizzato
oro e platino, ma soprattutto argento che risultava più facile da lavorare.
Il grosso problema che emerse fu la non flessibilità di tali sonde che
rendeva estremamente dolorosa la loro presenza in uretra e pericolosa la
permanenza. Questo rese necessaria la costruzione di sonde flessibili.
Gli Arabi provarono la pelle di pesce; Van Helmont (1577 - 1644)
propose la fabbricazione con cuoio sottile e colla e di introdurle per
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mezzo di un mandrino di stecca di balena, ma il cuoio era permeabile alle
urine e la colla si dissolveva.
I primi passi importanti furono fatti nel 1768 da Macquer, che riuscì
a sciogliere il caucciù ed ebbe per primo l’idea di servirsene per la
preparazione delle sonde. Un certo Bernard (orafo parigino), si impadronì
dell’idea di Macquer e ricoprì un tessuto di seta intrecciata, a forma di
cilindro, con una soluzione densa di gomma e grazie ad un solvente la
gomma penetrava nelle maglie del tessuto.
Nel 1844 Goodyear consentì alla Medicina grandi progressi grazie
alla scoperta della gomma vulcanizzata.
Nel XIX secolo, quasi contemporaneamente, Joseph Frédéric Benoit
Charrière (1803 - 1876) e Pierre Jules Béniqué (1806 - 1851) proposero 2
scale di calibrazione. La prima, la più usata, venne adottata nei paesi
anglosassoni dove è conosciuta come “French Scale” ed è graduata in terzi
di millimetro.
Il primo catetere in caucciù di utilità veramente pratica, fu quello di
August Nélaton (1807 - 1873) utilizzato anche oggi. Nel 1877 a New York,
Tiemann e coll. modificarono la sonda di Nélaton smussando gli orifizi
perché risultavano meno traumatizzanti per l’uretra. Era il prototipo della
sonda flessibile che si avvolgeva sul fondo dei cappelli o dei berretti dei
pionieri. All’epoca ci si preoccupava poco dell’igiene: le sonde venivano
pulite nell’acqua del fiume e la saliva serviva da lubrificante.
Nel 1836 Auguste Mercier inventò la sonda a gomito che recò
inestimabili vantaggi nel cateterismo dei prostatici.
La necessità di mantenere i cateteri in situ, stimolò la fantasia di
molti. I primi modelli di una certa affidabilità furono quelli di De Pezzer e
di Malécot. Pousson inventò una sonda a cavatappi chiamata anche sonda a
“coda di maiale” la cui estremità a spirale si raddrizzava con un mandrino,
per poi riprendere la sua forma una volta in situ. La sonda a palloncino di
Foley ebbe un immediato, considerevole ed evidente successo.
23
Anche affidata alle mani più esperte, la cateterizzazione del
prostatico o del soggetto con stenosi uretrale restava un’avventura piena
di imprevisti. Pertanto si faceva ricorso al cateterismo solo quando si
riteneva che la vita del malato fosse in pericolo.
Nel 1868 Voillemier sperimentò la puntura sovrapubica.
Il Cateterismo vescicale è l’introduzione, con posizionamento provvisorio
o permanente, di un catetere sterile, in vescica per via transuretrale o
sovrapubica a scopo:
-diagnostico,
-terapeutico,
-evacuativo.
A seconda dell’impiego al quale è destinato, il catetere possiede
fogge e dimensioni diverse ed è costruito con vari materiali per renderlo
rigido, semirigido o flessibile.
Quattro sono i parametri che li distinguono e li differenziano.
1. il calibro,
2. il materiale e la consistenza,
3. il numero delle vie,
4. l’estremità prossimale.
Calibro: L’unità di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3
di mm) e corrisponde la diametro esterno del catetere stesso.Quindi un
foley da 18 ha un diametro di 6 mm. Se utilizziamo un catetere di piccolo
calibro, avremo minor rischio di lesioni uretrali, ma una evacuazione più
lenta delle urine. Un catetere di calibro maggiore (> 18 Ch) è indicato in
caso di ematuria e/o urine torbide.
In base alla loro consistenza, i cateteri si possono differenziare in:
• cateteri rigidi: di materiale sintetico, di uso limitato;
24
• cateteri semirigidi: in gomma o in plastica (in genere siliconati) il cui
uso deve essere limitato ai casi di stretta necessità;
• cateteri molli: in gomma, lattice, silicone, silastic etc.., questi cateteri
sono da preferirsi in ogni circostanza ed in particolare quando si
prevede un uso protratto nel tempo;
• cateteri autolubrificanti: in PVC rivestito di sostanze che a contatto
con l’acqua rendono il catetere lubrificato. Questi cateteri servono per
svuotare la vescica o un serbatoio urinario continente in modo
intermittente (non può essere usato per il drenaggio continuo) e per
dilatare un restringimento uretrale.
I cateteri possono essere :
-a una via (utilizzato esclusivamente per il cateterismo provvisorio);
-a due vie (una per il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola,
permette la distensione di un palloncino all’interno della vescica per un
posizionamento stabile del catetere);
-a tre vie (una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la terza
per l’irrigazione).
In base alla forma dell’estremità prossimale del catetere vescicale,
possiamo distinguere:
a) C. di Nelaton: ha l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, è
dotato di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti. Viene usato soprattutto
nella donna.
b) C. di Mercier: generalmente semirigido. La punta (arrotondata),
presenta una angolatura (30° - 45°) per favorire nell’uomo l’introduzione
nell’uretra membranosa o prostatica; con 1 o 2 fori di drenaggio. Nei
casi di ritenzione urinaria da ipertrofia prostatica.
c) C. di Couvelaire: semirigido, indicato nell’uomo e nella donna in caso di
emorragia vescicale (favorisce un buon drenaggio) e dopo intervento di
25
prostatectomia radicale. L’estremità presenta un foro a “becco di
flauto” e 2 fori laterali.
d) C. di Tiemann: semirigido, ha l’estremità a forma conica e con
un’angolatura di 30°. E’
restringimento dell’uretra.
indicato
negli
uomini
che
presentano
e) C. conicolivare: semirigido, dotato all’estremità distale di un’olivella.
Viene utilizzato in pazienti con uretra stenotica.
f) C. di Foley: molle, autostatico (è dotato all’estremità distale di un
palloncino gonfiabile che ne permette l’ancoraggio in vescica). Presenta
2 fori contrapposti e simmetrici. La sua flessibilità ed elasticità
assicura un elevato grado di confort al paziente cateterizzato. Il
palloncino va gonfiato con 7 - 8 ml di soluzione fisiologica sterile.
g) C. Dufour: semirigido, autostatico, a tre vie (anch’esso è dotato di un
palloncino di ancoraggio, la terza via serve per il lavaggio continuo). Ha
la punta con una curvatura di 30 °, a becco di flauto con due fori
laterali contrapposti. Viene utilizzato in caso di ematuria importante,
per vesciche tamponate.
h) C. di Pezzer e C. di Malecot: cateteri in gomma, autostatici, usati in
passato nella donna. Ormai in disuso, (si utilizzano nelle cistectomie sec.
Bricker) venivano introdotti tramite un mandrino di metallo (sonda
scanalata).
i) Epicistostomia: quando non è possibile drenare le urine per uretra, o in
particolari condizioni come durante alcuni interventi chirurgici o nel
caso si voglia evitare una lunga permanenza in uretra del catetere può
essere utilizzata la puntura sovrapubica.
Il posizionamento del drenaggio epicistostomico può essere eseguito in
due modi.
• Con tecnica di Seldinger.
• Per puntura diretta.
26
Nel primo caso si introduce per via sovrapubica un ago in vescica e,
all’interno di esso si fa passare un filo guida per pervio il tramite e
consentire il passaggio del catetere.
Nel secondo caso il catetere utilizzato è dotato di un mandrino
metallico con punta tagliente e può essere introdotto direttamente,
previa anestesia locale. La rimozione del mandrino permetterà di
drenare direttamente urina.
Il sistema di ancoraggio può essere affidato ad un palloncino gonfiabile
(quindi almeno due vie), oppure il catetere può avere l’estremità a “pig
tail”, o anche dotato di ali di ancoraggio tipo Pezzer. Generalmente
viene fissato anche alla cute con dei punti di sutura o con sistemi
adesivi di ancoraggio. Esistono cateteri epicistostomici a tre vie che
consentono anche l’irrigazione vescicale.
La scala colore dei cateteri
Riconosciuta a livello europeo identifica mediante colore le
dimensione del catetere usato.
CH
10
12
14
16
18
20
22
24
Colore
Nero
Bianco
Verde
Arancio
Rosso
Giallo
Blu
Azzurro
Calibro: L’unità di misura del catetere è la scala di Charrière (1 Ch = 1/3
di mm) e corrisponde la diametro esterno del catetere stesso.Quindi un
foley da 18 ha un diametro di 6 mm.
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27
I Presidi alternativi
Gli infermieri, sono stati gli operatori sanitari, primariamente responsabili
della gestione e dell'assistenza delle persone incontinenti, sia
istituzionalizzate che in comunità.
Storicamente, le strategie infermieristiche erano centrate sul
mantenimento della persona asciutta e pulita, questo concetto, nel
percorso assistenziale di una persona, rimane un obiettivo primario da
raggiungere; tuttavia, mentre nel passato molto si è fatto nell'arginare
l'IU oggi molto si deve fare per favorire la continenza.
Prenderemo in esame tuttavia, in riferimento specifico al paziente a
domicilio, solo la continenza dipendente e la continenza sociale:
la (Continenza dipendente): si riferisce a pazienti affette da alterazioni
fisiche e/o cognitive ma ancora capaci d'essere continenti attraverso
un'assistenza esterna.
Incontinenza urinaria funzionale: quando la perdita involontaria d'urina è
causata prevalentemente da fattori estrinseci alle vie urinarie come una
disabilità cronica fisica e/o cognitiva. L'incontinenza funzionale può
essere affrontata attraverso il miglioramento dello stato funzionale
generale del paziente, dal trattamento delle patologie associate, dalla
revisione puntuale della terapia farmacologica, dal controllo
dell'idratazione, e dalla riduzione delle barriere ambientali.
Il trattamento riabilitativo consiste:
Habit retraining: è la riqualificazione delle abitudini. Dopo definizione
di un pattern minzionale, viene prescritto un programma
individualizzato d’assistenza per la minzione;
28
vantaggi :
meno “viaggi a vuoto”;
svantaggi: -pattern molto variabili
-programma difficile da rispettare.
Lo scopo delle tecniche affidate a coloro che assistono il paziente è quello
di prevenire gli episodi d'incontinenza piuttosto che di recuperare il
controllo di svuotamento e continenza..
Una volta che si è stabilito il pattern minzionale individuale, si prevede un
intervallo minzionale regolare entro il quale portare il paziente in un luogo
appropriato per mingere(scheduled voiding), oppure si chiede al paziente
se ha bisogno d'urinare, e solo se la risposta è positiva sarà accompagnato
alla toilette (prompted voiding). L'intervallo deve essere mantenuto
costante, e se il paziente chiede di mingere, deve essere assistito e da
quel momento sì ricalcola l'orario del prossimo intervento previsto.
- Interventi per migliorare l'orientamento spaziale: correzione
d’eventuali patologie oftalmiche, uditive e sensoriali.
- Interventi per migliorare la mobilità, quindi sull'ambiente e sul
vestiario: nell'anziano sofferente d’urgenza urinaria o con difficoltà di
movimento od in entrambi i casi, anche l'ambiente domiciliare può essere
causa d'incontinenza urinaria.
Tra i problemi più comuni troviamo:
♦ bagno troppo lontano, all'esterno o con barriere architettoniche (es.
gradini),
♦ sedile del water posto ad un altezza sbagliata, l'assenza di maniglie,
♦ abbigliamento di non facile apertura (bottoni, cerniere lampo),
♦ biancheria intima difficile da maneggiare,
♦ non disponibilità da parte dei familiare all'accompagnamento,
♦ paziente che vive solo con problemi di movimento.
E' necessario quindi intervenire su tali problematiche facendo interventi
strutturali sull'ambiente, rimuovendo le barriere architettoniche,
dotando l'ambiente di corrimano, di maniglie soprattutto nel bagno,
utilizzare sostituti del gabinetto (w.c portatili, comode), regolare ad una
giusta altezza il wc, utilizzare un abbigliamento ad es.dotato di strech o
di cerniere facili da utilizzare.
29
Gli interventi per la continenza dipendente, per quanto efficaci richiedono
un notevole sforzo dal punto di vista assistenziale. Pertanto, una volta
indicati, ne deve essere sempre verificata l'efficacia con opportuni
periodi di prova.
La (Continenza sociale): si riferisce a pazienti così compromessi da non
poter essere mantenuti asciutti solo con l'intervento regolare di chi fa
assistenza. Infatti, per il mantenimento di questo tipo di continenza ci
vengono in aiuto una serie d’ausili diversi tra loro e disegnati
appositamente per contenere le perdite d’urina mantenendo la dignità
personale e permettendo così al paziente di condurre una vita normale dal
punto di vista sociale.
Gli ausili devono essere scelti in modo da soddisfare le esigenze
individuali ed alle preferenze personali. Tra i più comuni materiali
presenti sul mercato ed utilizzati per l'incontinenza ritroviamo:
*gli assorbenti,
*raccogligocce
*i pannoloni a mutandina
*le guaine (condom/profilattici)
*le sacche per la raccolta delle urine
*cateteri autolubrificati per cateterismo intermittente
*cateteri a permanenza
Per la scelta dell'ausilio, è necessario valutare la presenza o meno del
residuo post- minzionale.
Nei pazienti senza residuo post-minzionale significativo sono utili i
cosiddetti dispositivi esterni (assorbenti, condom ecc.).
Di seguito elenco quelli più usati in commercio:
30
1) Assorbenti sanitari
sono usati da molti pazienti che li trovano
discreti, non troppo costosi e vengono considerati più "normali"
rispetto all'assorbente per incontinenza. Anche se discreti sono
ovviamente insufficienti e diventano costosi nel caso d’incontinenza
totale e seria.
2) Assorbenti per incontinenza sono di dimensioni maggiori rispetto a
quelli sanitari e sono composti da tre strati:
strato di rivestimento trattato antifuga all'interno.
strato intermedio di fluff assorbente e strato di cellulosa per la
diffusione dell'urina in tutta la sua superficie, bagnatura di pasta di
cellulosa, il cui compito è di assorbire e trattenere l'urina (alcuni
contengono anche polveri superassorbenti che gelificano l'urina,
permettendo così un controllo maggiore su odori sgradevoli nonché una
sensazione di asciutto più marcata).
strato di polietilene, il cui compito è di evitare la fuoriuscita d’urina
all'esterno dell'assorbente.
La classificazione più comune viene effettuata in base alla forma ed alle
dimensioni dell'assorbente; avremo cosi:
pannolini rettangolari
pannoloni sagomati (con una forma anatomica più o meno accentuata)
pannoloni-mutandina del tutto simili a quelli per neonati).
La scelta del tipo d’assorbente viene effettuata in relazione al grado
d’incontinenza e dalla quantità d’urina diurna e notturna.
3) Assorbenti per incontinenza maschile o Raccogligocce - Si tratta di
un assorbente appositamente disegnato per l'anatomia maschile. E' una
piccola tasca nel quale viene inserito il pene. L'assorbente viene quindi
fissato allo slip mediante una striscia adesiva simile a quella di comuni
assorbenti: può contenere polveri superassorbenti ed e indicato per
piccole perdite d’urina come quelle che si verificano nell'incontinenza a
gocce e rendono più asciutta la superficie a contatto con la cute.
Gli assorbenti possono essere usati sia dagli uomini che dalle donne, anche
se per le donne sono spesso l'unica scelta possibile. La scelta è vasta, e
varia a seconda della preferenza personale e del grado d’incontinenza.
31
Infatti il loro largo impiego, implica un alta spesa sostenuta dal S.S.N.: nel
1999 sono stati spesi ben 329 miliardi di lire con un consumo complessivo
di 604 milioni di pezzi (fonte Assobiomedica).
4) Le guaine, dette anche cateteri esterni o condom/profilattici: sono
delle "maniche" in morbido lattice di gomma da indossare sul pene, con
l'estremità distale più rigida per il collegamento ad una sacca di raccolta.
Sono adattabili alle differenti situazioni del pene e affinché non venga
compresso esistono diversi diametri e le misure vengono indicate in
millimetri.
Non sono adatte per:
*uomini con pene molto retratto
*uomini con allergia ai materiali usati per le guaine o per i metodi di
fissaggio
*pazienti dementi o in stato confusionale che possono strapparsi
ripetutamente la guaina
*pazienti che a causa di handicap fisico o psichico, non sono in grado di
applicarsi la guaina da soli e non hanno nessuno che possa o voglia aiutarli
* pazienti che soffrono di ritenzione urinaria.
Un problema che si è riscontrato nelle guaine è il mantenimento della sua
collocazione.
I metodi di fissaggio possono essere:
Striscia biadesiva - aderisce da un lato al pene, dall'altro alla guaina.
Possono variare nel grado d’adesività ed elasticità. Per quanto riguarda il
loro uso, si devono seguire le istruzioni dei produttori per evitare
costrizioni.
Guaina autoadesiva - è un tipo di guaina con adesivo incorporato
all'interno.
Guaina autoadesiva in puro silicone - trasparente ottima tenuta e con
distacco morbido senza rischi per la pelle, ipoallergenico, non irritante; la
mancanza di strisce adesive elimina il rischio di strozzature.
32
Prima della scelta del tipo di guaina, il paziente deve essere in grado di
comprendere il metodo per l'applicazione per sentirsi a proprio agio. La
stessa spiegazione verrà data a chi lo applicherà nel caso venisse aiutato.
E' importante che venga scelta la guaina nel tipo e misura idonei al
paziente..E' fondamentale individuare e selezionare il tipo d’adesivo più
adatto. Si daranno tutte le indicazioni d’igiene e le istruzioni necessarie
per eseguire una perfetta igiene locale ed il fissaggio. Non si devono
usare guaine che comprimono il pene impedendo l'afflusso del sangue, o
quelli che si torcono causando danno irreparabile e per il medesimo motivo
se si utilizza striscia adesiva esterna sarà importante collocarla quando la
guaina è stata completamente srotolata e senza stringere troppo.
La connessione del tubo all'estremità della guaina alla borsa di raccolta
per urina deve tenere conto che l'adattamento sia frontale, prestando
attenzione affinché non avvengano attorcigliamenti o strozzature quando
il paziente è vestito, seduto o in piedi. Dopo la prima applicazione, il pene
deve essere frequentemente ispezionato per evidenziare segni di
compressione o reazione cutanea. All'inizio la guaina dovrebbe essere
indossata solo poche ore, e solo constatato il metodo di validità può
essere indossato per 24 ore prima del cambio. Se compaiono arrossamenti
o dolore,. non si dovrebbe indossare la guaina sino a completa guarigione.
Quando invece è presente un significativo residuo post-minzionale, deve
essere preso in considerazione:
- il cateterismo intermittente da parte di terzi, in tal caso
fondamentale è la valutazione dello stato sociale della famiglia e la
cooperazione dei componenti del nucleo familiare
elementi questi
importanti nell'apprendimento delle tecniche e del loro utilizzo in maniera
congrua. Purtroppo succede spesso che i familiari conviventi di pazienti
anziani, sono anch'essi anziani con problemi funzionali e/o di salute non
trascurabili per cui il carico assistenziale può essere insostenibile.
- Il cateterismo vescicale: l'applicazione del catetere a permanenza
deve essere ben ponderata. Si devono tenere in considerazione solo casi
selezionati e comunque quando ogni tentativo di controllo della minzione o
di protezione rispetto agli inconvenienti relativi è risultato inutile o non
sia oggettivamente più applicabile.
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Le indicazioni primarie all'uso del catetere a dimora sono:
Ritenzione urinaria che causi persistente incontinenza da rigurgito,
infezioni sintomatiche e disfunzioni renali e che tali sintomi non possano
essere corretti chirurgicamente, o con presidi medici, o non possa essere
controllata facilmente con il cateterismo intermittente;
Presenza di piaghe, ferite ed ulcerazioni cutanee che possano essere
contaminate dall'urina;
Assistenza a malati terminali o gravemente compromessi per cui il letto o
il cambio del vestiario possano risultare disagevoli od insoddisfacenti.
Una volta che si è scelto per questo tipo d’ausilio, è importante quindi che
l'operatore sanitario istruisca il paziente ed i suoi familiari sulle norme da
seguire per la sua gestione a domicilio quali:
- curare l'igiene dei genitali esterni per evitare l'insorgenza d’infezioni
- evitare di provocare traumi tirando il catetere o piegandolo
- controllare che il raccordo del sacchetto raccoglitore non si pieghi
provocando ostruzione al regolare deflusso dell'urina
- mantenere il sacchetto raccoglitore in posizione declive
- controllare la quantità e la qualità dell'urina
- controllare la temperatura corporea
- assumere un'adeguata terapia idropinica,
- somministrazione scrupolosa della terapia medica
In aggiunta alle norme precedentemente descritte, qualora in presenza di
catetere posizionato per via percutanea (Cistofix) è opportuno inoltre: il
controllo della cute peristomale (valutare la presenza di stomite o di
secrezione puruloide) e della medicazione periodica di solito settimanale.
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34
1. LA PROCEDURA DEL CATETERISMO NELL’UOMO
2. REDAZIONE, EMISSIONE, APPROVAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE
Luciano Urbani
IP Urologia Ospedale di Mestre,
REDAZIONE
EMISSIONE
Novembre 2001
REVISIONE
Ottobre 2003
VERIFICA DEI CONTENUTI
Giuliano Bon
Coordinatore dell’Unità operativa di Urologia
Responsabile del Servizio Igiene Ospedaliera
VERIFICA OPERATIVA
Coordinatore dell’Unità Operativa
APPROVVIGIONAMENTO
RISORSE MATERIALI
Coordinatore dell’Unità Operativa
Servizio approvvigionante: Magazzino Economale
Direzione Infermieristica e Tecnica (firma)
………………...........................
Direzione Sanitaria (firma)
…………………..…………………………………………
REFERENTE
APPROVAZIONE
AUTORIZZAZIONE
2.
OGGETTO
Il presente protocollo descrive la procedura di cateterismo vescicale maschile, ad un operatore, con
l’uso di kit per cateterismo..
3. SCOPO/OBIETTIVO
Effettuare un cateterismo facilitato e sicuro per evitare le complicanze e per la prevenzione
delle infezioni delle vie urinarie.
4. CAMPO DI APPLICAZIONE
Per tutti i cateterismi temporanei e a permanenza, sia nelle strutture ospedaliere che nel territorio.
5. LUOGO DI APPLICAZIONE
Tutte le Unità Operative della struttura ospedaliera o nel territorio.
6. RIFERIMENTI
AUTORE
TITOLO
DATA
Atlanta - U.S. Department of
Health and Human Services
“Guidelines for Prevention of Catheter-associated
Urinary Tract Infections”
1981
Atlanta - U.S. Department of
Health and Human Services
“Guidelines for Handwashing d hospital
enviromental control”
1985
Cortecchia V., Finzi G.,
Taddia P., Bandini A. -
”La prevenzione delle infezioni ospedaliere
associate a cateterismo vescicale” Bologna
1988
Fausto de Lalla
"Le infezioni delle vie urinarie” Ed. MedicoScientifiche - EDIMES - Pavia
1992
Moro M. Luisa
Infezioni ospedaliere. Prevenzione e controllo.
Centro scientifico Editore, Torino
1993
Ballantine Carter H.
”Strumentazione ed endoscopia: Cateterismo
uretrale” da Urologia di Campbell
– Ed. Verduci – Roma
1993
35
“Sorveglianza urologica 1992-93: monitoraggio
infezioni urinarie su pazienti con catetere
Luciano Urbani
vescicale” relazione al Corso AISTOM su
:”Incontinenza urinaria e fecale” Osp.Villa Salus
“Esperienze per una gestione qualificata del
catetere vescicale a domicilio” – Atti Corso
Luciano Urbani
Azienda ULSS di Mestre e atti II° Congresso
Nazionale AIURO –Torino ottobre 1996
Prevenzione delle infezioni
Ministero della Sanità,
delle vie urinarie nei pazienti con catetere: un
Comitato Nazionale per la v.
progetto nazionale”
q dell’assistenza
“ Indagine sulle tecniche di lubrificazione nel
Brugnolaro G., Petrova N.,
cateterismo vescicale maschile” atti V° Congresso
Vianello F., Zampieron F.
Nazionale AIURO, Palermo
“Valvola cateterica ovvero come migliorare la
qualità di vita alle persone con catetere vescicale”
Luciano Urbani
- pubblicazione RUSH e atti V° Congresso
Nazionale AIURO, Palermo
7. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA
OTA
Operatore tecnico addetto all’assistenza
8. RESPONSABILITA’
Maggio 1994
Novembre 1995
Gennaio 1996
Ottobre 1999
Giugno 1999
MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
Figura che svolge l’attività
Descrizione dell’attività
Cateterismo su indicazione medica
Igiene al paziente (se non autosufficiente)
Infermiere
OTA
R
C/R
R
R = responsabile C= coinvolto
9. CONTENUTO/MODALITA’ OPERATIVE
RISORSE MATERIALI
carrello o supporto stabile sul quale posizionare tutto il materiale
kit per cateterismo contenente il seguente materiale sterile in un contenitore rigido
sterile
all’interno, che può essere utilizzato come bacinella:
telino
telino fenestrato
garze
antisettico
lubrificante in siringa
soluzione fisiologica in siringa
cateteri di diametro vario
sacca di raccolta a circuito chiuso
guanti monouso
2 paia guanti sterili (e di riserva)
flacone di soluzione fisiologica sterile
schizzettone sterile
contenitore per rifiuti e per rifiuti sanitari
paraventi o pannelli isolanti
occhiali protettivi per l’operatore (L. 626/94)
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DESCRIZIONE ATTIVITÀ
AZIONE
Preparazione materiale
Preparazione utente
spiegare al paziente la procedura che gli
verrà fatta
Isolare la postazione del paziente con
paravento o usare una stanza dedicata
procedere ad accurata igiene intima (se
non autosufficiente)
effettuare ispezione per evidenziare
fimosi, stenosi o malformazioni
posizionare il paziente in posizione
supina
Campo sterile:
effettuare accurato lavaggio delle mani
con antisettico
aprire il kit per il cateterismo
indossare il primo paio di guanti sterili
aprire il telino e stenderlo fra le gambe
del paziente, se collaborante, altrimenti
su un piano vicino e disporre
asetticamente il materiale sullo stesso
telino
versare l’antisettico su un gruppo di tre
garze
distribuire parte del lubrificante della
siringa su una garza
Antisepsi:
retrarre il prepuzio e scoprire il glande,
quindi con il gruppo di tre garze
imbevute di antisettico, procedere dal
meato urinario verso la base del glande
con movimenti circolari
ripetere, eliminando la garza usata,
l’azione con la garza successiva
lasciare l’ultima garza adesa al meato
Lubrificazione:
introdurre nell’uretra la restante parte
della siringa con lubrificante o meglio
utilizzare un lubrificante con lidocaina
sterile monodose
togliere il primo paio di guanti sterili
MOTIVAZIONE
raccogliere tutto il materiale necessario al
cateterismo
Per ottenere consenso e collaborazione.
Per garantire la privacy
Riduce la presenza di secrezioni e materiale che
possono ostacolare l’azione dell’antisettico
Per evitare sorprese al momento dell’introduzione
del catetere
Fare assumere al paziente la posizione ottimale
per il nostro intervento
Per eliminare la carica microbica superficiale e
ridurre la carica microbica residente.
Inizia la fase asettica
Per ottenere un campo sterile di appoggio del
materiale per maggiore sicurezza durante le
manovre
Per l’antisepsi del meato
Servirà poi per lubrificare il catetere
eseguire una accurata antisepsi dei genitali
L’applicazione di una efficace antisepsi è volta
soprattutto alla riduzione della carica batterica al
punto d’introduzione del catetere
L’uso assieme delle garze elimina il movimento
ripetuto verso il campo sterile e una eventuale
possibile contaminazione
Così l’azione dell’antisettico continua
La più importante fase del cateterismo
Il lubrificante deve arrivare nell’uretra profonda
per ottenere la migliore efficacia.
Nel caso si usi l’anestetico, l’azione locale deve
protrarsi per almeno 5-7 minuti (sarebbe
opportuno adottare un stringipene per bloccare la
fuoriuscita del gel)
Per prevenire il rischio infettivo in utenti e
operatori
37
Scegliere il catetere
aprire le confezioni e disporre in modo
asettico il catetere e la sacca sul telino
sterile
Pre-cateterismo:
indossare il secondo paio di guanti sterili
collegare la sacca al catetere
distribuire il lubrificante lungo il decorso
del catetere a partire dall’estremità
distale fino a circa metà della lunghezza
posizionare il telino fenestrato attorno al
pene
Cateterismo:
afferrare il pene con la mano non
dominante, mantenendolo perpendicolare
all’addome
introdurre il catetere nell’uretra
gradualmente fino ad avvertire la
resistenza dell’uretra bulbare
successivamente abbassarlo e continuare
l’inserimento fino ad avvertire la
resistenza prostatica
continuare l’inserimento fino al
superamento del collo e/o alla prossimità
della coda del catetere
Verifica:
schiacciare un paio di volte il catetere
secondo le necessità e l’esito dell’ispezione
Completamento del campo sterile
Inizia la 2^ fase asettica
Garantire subito il circuito chiuso
(questo passo si evita adottando la sacca con il
catetere preconnesso)
L’attrito si svolge lungo tutto il decorso dell’uretra
(eccetto per i cateteri autolubrificati)
Per ottenere un campo sterile attorno al pene per
maggiore sicurezza durante le manovre
Per essere sicuri di essere completamente in
vescica
la fuoriuscita d’urina conferma di aver raggiunto
la vescica
se l’urina non esce subito, può essere dovuto al
lubrificante che occupa temporaneamente il lume
iniettare la soluzione fisiologica della
seconda siringa per gonfiare il palloncino
del catetere
Ritirare il catetere delicatamente fino a
che non si avverte la resistenza del collo Per ancorare il catetere al collo vescicale
vescicale
Svuotamento:
Lo svuotamento repentino di un volume d’urina
controllare lo svuotamento dell’urina,
maggiore può determinare una emorragia (ex
sospendendo il flusso ai primi 600 ml
vacuo)
continuare con intervalli di 30’ con la
fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al La vescica si riduce gradualmente evitando di
sanguinare
completamento (per evitare possibili
emorragie), poi lasciare il flusso libero.
Manovra di efficacia discutibile perché non
posizionare il catetere e i genitali esterni
adottabile per tutti i pazienti.
nel seguente modo: estendere il pene
Nei pazienti allettati e poco mobili la vescica non
sulla parete dell’addome e fissarlo con
si vuota fino a quando non raggiunge il livello
una garza tenuta ai lati da cerotto, fissare
dell’addome, per cui l’urina ristagna
il catetere con un cerotto sull’addome
continuativamente con le conseguenze possibili
38
Eliminare il materiale
Smaltire il materiale utilizzato non
inquinato negli appositi contenitori per
rifiuti sanitari.
Smaltire il materiale utilizzato inquinato
nei contenitori per rifiuti speciali.
Informazione sulla gestione
di maggiore sviluppo batterico e calcolosi
Effettuare lo smaltimento del materiale utilizzato
osservando le procedure in uso e il rispetto della
Legge 626
Per il corretto riordino.
Per prevenire il rischio infettivo in utenti e
operatori.
informare l’utente per facilitare l’uso corretto dei
presidi e sul comportamento da adottare per
evitare danni o complicazioni, riducendo gli
aspetti negativi sulla vita quotidiana, ma
soprattutto per prevenire comportamenti scorretti
possibili causa di infezione
RACCOMANDAZIONI
•
durante l’introduzione del catetere, se si avverte una resistenza insolita, ritirare un po’ il
catetere e ruotandolo sul suo asse, cercare una nuova introduzione, sempre con gradualità
e senza forzare se non si è convinti della manovra
•
In caso di difficoltosa introduzione del catetere, eventualmente per garantire miglior
lubrificazione dell’uretra si potrà ricorrere all’introduzione di un lubrificante sterile con
beccuccio
•
durante il gonfiaggio del palloncino se si avverte eccessiva resistenza e/o nel contempo il
paziente lamenta dolore, sgonfiare il palloncino, ed eseguire un leggero lavaggio
vescicale, per verificare che il catetere sia effettivamente in vescica
•
se l’urina non esce anche dopo aver provato a schiacciare il catetere: provare ad aspirare
con lo schizzettone oppure eseguire un lavaggio con soluzione fisiologica per verificare
la corretta posizione del catetere in vescica e, nel caso persista l’assenza di urina,
evidenziare la diagnosi di anuria
COMPLICANZE
•
se la manovra è svolta in modo incauto o incerta può esitare in lesioni traumatiche
uretrali anche minime, che possono favorire l’instaurarsi di infezioni, fino a lacerazioni e
creazione di false strade con problematico ripristino del normale percorso anatomico e
notevole sofferenza per il paziente.
10. MODALITÀ DI VERIFICA
•
Vedi più sopra.
Data: ___________________ Unità Operativa:
____________________________________________
IL RILEVATORE (firma leggibile)
___________________________________________________________
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39
3. PROCEDURA CATETERISMO FEMMINILE
4. REDAZIONE, EMISSIONE, APPROVAZIONE, VERIFICA, AUTORIZZAZIONE
REDAZIONE
Bon Giuliano
Coordinatore U.O. di Urologia
EMISSIONE
Novembre 2001
REVISIONE
Ottobre 2003
VERIFICA DEI CONTENUTI
Giuliano Bon
Coordinatore dell’Unità operativa di Urologia
Responsabile del Servizio Igiene Ospedaliera
VERIFICA OPERATIVA
Coordinatore dell’Unità Operativa
APPROVVIGIONAMENTO
RISORSE MATERIALI
Coordinatore dell’Unità Operativa
Servizio approvvigionante: Magazzino Economale
Direzione Infermieristica e Tecnica (firma)
………………...........................
Direzione Sanitaria (firma)
…………………..…………………………………………
REFERENTE
APPROVAZIONE
AUTORIZZAZIONE
3.
OGGETTO
Il presente protocollo descrive la procedura di cateterismo vescicale femminile, ad un operatore,
con l’uso di kit per cateterismo..
5. SCOPO/OBIETTIVO
Effettuare un cateterismo facilitato e sicuro per evitare le complicanze e per la prevenzione
delle infezioni delle vie urinarie.
6. CAMPO DI APPLICAZIONE
Per tutti i cateterismi temporanei e a permanenza, sia nelle strutture ospedaliere che nel territorio.
6. LUOGO DI APPLICAZIONE
Tutte le Unità Operative della struttura ospedaliera o nel territorio.
7. RIFERIMENTI
AUTORE
TITOLO
DATA
Atlanta - U.S. Department of
Health and Human Services
“Guidelines for Prevention of Catheter-associated
Urinary Tract Infections”
1981
Atlanta - U.S. Department of
Health and Human Services
“Guidelines for Handwashing d hospital
enviromental control”
1985
Cortecchia V., Finzi G.,
Taddia P., Bandini A. -
”La prevenzione delle infezioni ospedaliere
associate a cateterismo vescicale” Bologna
1988
Fausto de Lalla
"Le infezioni delle vie urinarie” Ed. MedicoScientifiche - EDIMES - Pavia
1992
Moro M. Luisa
Infezioni ospedaliere. Prevenzione e controllo.
Centro scientifico Editore, Torino
1993
Ballantine Carter H.
”Strumentazione ed endoscopia: Cateterismo
uretrale” da Urologia di Campbell
– Ed. Verduci – Roma
1993
40
“Sorveglianza urologica 1992-93: monitoraggio
infezioni urinarie su pazienti con catetere
Luciano Urbani
vescicale” relazione al Corso AISTOM su
:”Incontinenza urinaria e fecale” Osp.Villa Salus
“Esperienze per una gestione qualificata del
catetere vescicale a domicilio” – Atti Corso
Luciano Urbani
Azienda ULSS di Mestre e atti II° Congresso
Nazionale AIURO –Torino ottobre 1996
Prevenzione delle infezioni
Ministero della Sanità,
delle vie urinarie nei pazienti con catetere: un
Comitato Nazionale per la v.
progetto nazionale”
q dell’assistenza
“ Indagine sulle tecniche di lubrificazione nel
Brugnolaro G., Petrova N.,
cateterismo vescicale maschile” atti V° Congresso
Vianello F., Zampieron F.
Nazionale AIURO, Palermo
“Valvola cateterica ovvero come migliorare la
qualità di vita alle persone con catetere vescicale”
Luciano Urbani
- pubblicazione RUSH e atti V° Congresso
Nazionale AIURO, Palermo
8. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA
OTA
Operatore tecnico addetto all’assistenza
9. RESPONSABILITA’
Maggio 1994
Novembre 1995
Gennaio 1996
Ottobre 1999
Giugno 1999
MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
Figura che svolge l’attività
Descrizione dell’attività
Cateterismo su indicazione medica
Igiene al paziente (se non autosufficiente)
Infermiere
OTA
R
C/R
R
R = responsabile C= coinvolto
10. CONTENUTO/MODALITA’ OPERATIVE
RISORSE MATERIALI
carrello o supporto stabile sul quale posizionare tutto il materiale
kit per cateterismo contenente il seguente materiale sterile in un contenitore rigido
sterile
all’interno, che può essere utilizzato come bacinella:
telino
telino fenestrato
garze
antisettico
lubrificante in siringa
soluzione fisiologica in siringa
cateteri di diametro vario
sacca di raccolta a circuito chiuso
guanti monouso
2 paia guanti sterili (e di riserva)
flacone di soluzione fisiologica sterile
schizzettone sterile
contenitore per rifiuti e per rifiuti sanitari
paraventi o pannelli isolanti
occhiali protettivi per l’operatore (L. 626/94)
41
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
AZIONE
Preparazione materiale
Preparazione utente
spiegare alla paziente la procedura che le
verrà fatta
Isolare la postazione della paziente con
paravento o usare una stanza dedicata
procedere ad accurata igiene intima (se
non autosufficiente)
effettuare ispezione per evidenziare
malformazioni (possibilità meato in
vagina)
posizionare la paziente in posizione a
gambe flesse
Campo sterile:
effettuare accurato lavaggio delle mani
con antisettico
aprire il kit per il cateterismo
indossare il primo paio di guanti sterili
aprire il telino e stenderlo fra le gambe
della paziente, se collaborante, altrimenti
su un piano vicino e disporre
asetticamente il materiale sullo stesso
telino
versare l’antisettico su un gruppo di tre
garze
distribuire parte del lubrificante della
siringa su una garza
Antisepsi:
Separare le grandi labbra partendo
dall’alto verso il basso con un solo
movimento si disinfettano le grandi e
piccole labbra ed il meato uretrale
ripetere, eliminando la garza usata,
l’azione con la garza successiva
lasciare l’ultima garza adesa al meato
Lubrificazione:
Vista la ridotta misura dell’uretra
nella donna si preferisce lubrificare il
catetere
togliere il primo paio di guanti sterili
Scegliere il catetere
aprire le confezioni e disporre in modo
asettico il catetere e la sacca sul telino
sterile
Pre-cateterismo:
MOTIVAZIONE
raccogliere tutto il materiale necessario al
cateterismo
Per ottenere consenso e collaborazione.
Per garantire la privacy
Riduce la presenza di secrezioni e materiale che
possono ostacolare l’azione dell’antisettico
Per evitare sorprese al momento dell’introduzione
del catetere
Fare assumere alla paziente la posizione ottimale
per il nostro intervento
Per eliminare la carica microbica superficiale e
ridurre la carica microbica residente.
Inizia la fase asettica
Per ottenere un campo sterile di appoggio del
materiale per maggiore sicurezza durante le
manovre
Per l’antisepsi del meato
Servirà poi per lubrificare il catetere
eseguire una accurata antisepsi dei genitali
L’applicazione di una efficace antisepsi è volta
soprattutto alla riduzione della carica batterica al
punto d’introduzione del catetere
L’uso assieme delle garze elimina il movimento
ripetuto verso il campo sterile e una eventuale
possibile contaminazione
Così l’azione dell’antisettico continua
La più importante fase del cateterismo
Per prevenire il rischio infettivo in utenti e
operatori
secondo le necessità e l’esito dell’ispezione
Completamento del campo sterile
42
indossare il secondo paio di guanti sterili
collegare la sacca al catetere
Inizia la 2^ fase asettica
Garantire subito il circuito chiuso
(questo passo si evita adottando la sacca con il
catetere preconnesso)
distribuire il lubrificante lungo il decorso
del catetere a partire dall’estremità
distale fino a circa metà della lunghezza
L’attrito si svolge lungo tutto il decorso dell’uretra
(eccetto per i cateteri autolubrificati)
posizionare il telino fenestrato
Per ottenere un campo sterile, per maggiore
sicurezza durante le manovre
Cateterismo:
Divaricare con la mano non dominante le
Il meato uretrale è visibile sotto il clitoride ed
grandi e piccole labbra per avere una
immediatamente sopra l’ingresso della vagina
visione del meato (dita a forbice)
introdurre il catetere nell’uretra
gradualmente
continuare l’inserimento fino alla coda
del catetere
Verifica:
schiacciare un paio di volte il catetere
Per essere sicuri di essere completamente in
vescica
la fuoriuscita d’urina conferma di aver raggiunto
la vescica
se l’urina non esce subito, può essere dovuto al
lubrificante che occupa temporaneamente il lume
iniettare la soluzione fisiologica della
seconda siringa per gonfiare il palloncino
del catetere
Ritirare il catetere delicatamente fino a
che non si avverte la resistenza del collo Per ancorare il catetere al collo vescicale
vescicale
Svuotamento:
Lo svuotamento repentino di un volume d’urina
controllare lo svuotamento dell’urina,
maggiore può determinare una emorragia (ex
sospendendo il flusso ai primi 600 ml
vacuo)
continuare con intervalli di 30’ con la
fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al La vescica si riduce gradualmente evitando di
sanguinare
completamento (per evitare possibili
emorragie), poi lasciare il flusso libero.
Nelle pazienti allettate il fissaggio può essere
valido.
Far richiudere le gambe e riportarle in
Manovra di efficacia discutibile se la paziente si
posizione stesa, fissare il catetere con un
muove in quanto l’atrito provocato dalla frizione
cerotto all’interno della coscia
del catetere può causare irritazioni e rischi di
infezioni.
Effettuare lo smaltimento del materiale utilizzato
osservando le procedure in uso e il rispetto della
Eliminare il materiale
Legge 626
Smaltire il materiale utilizzato non
inquinato negli appositi contenitori per
Per il corretto riordino.
rifiuti sanitari.
Smaltire il materiale utilizzato inquinato Per prevenire il rischio infettivo in utenti e
nei contenitori per rifiuti speciali.
operatori.
43
Informazione sulla gestione
informare l’utente per facilitare l’uso corretto dei
presidi e sul comportamento da adottare per
evitare danni o complicazioni, riducendo gli
aspetti negativi sulla vita quotidiana, ma
soprattutto per prevenire comportamenti scorretti
possibili causa di infezione
RACCOMANDAZIONI
•
durante l’introduzione del catetere, se si avverte una resistenza insolita, ritirare un po’ il
catetere e ruotandolo sul suo asse, cercare una nuova introduzione, sempre con gradualità
e senza forzare se non si è convinti della manovra
•
In caso di difficoltosa introduzione del catetere, eventualmente per garantire miglior
lubrificazione dell’uretra si potrà ricorrere all’introduzione di un lubrificante sterile con
beccuccio
•
durante il gonfiaggio del palloncino se si avverte eccessiva resistenza e/o nel contempo la
paziente lamenta dolore, sgonfiare il palloncino, ed eseguire un leggero lavaggio
vescicale, per verificare che il catetere sia effettivamente in vescica
•
se l’urina non esce anche dopo aver provato a schiacciare il catetere: provare ad aspirare
con lo schizzettone oppure eseguire un lavaggio con soluzione fisiologica per verificare
la corretta posizione del catetere in vescica e, nel caso persista l’assenza di urina,
evidenziare la diagnosi di anuria
COMPLICANZE
•
se la manovra è svolta in modo incauto o incerta può esitare in lesioni traumatiche
uretrali anche minime, che possono favorire l’instaurarsi di infezioni, fino a lacerazioni,
con problematico ripristino del normale percorso anatomico e notevole sofferenza per la
paziente.
11. MODALITÀ DI VERIFICA
•
Vedi più sopra.
Data: ___________________ Unità Operativa:
____________________________________________
IL RILEVATORE (firma leggibile)
___________________________________________________________
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44
Procedura di applicazione di un catetere a condom
Descrizione: il condom è una guaina di gomma con tubo di deflusso che viene posta a
coprire il pene. Una fascia di tessuto elastico è posta all’estremità del condor per
tenerlo in sede.
La parte terminale del tubo di deflusso viene connessa ad una sacca di drenaggio che
viene attaccata al letto o alla gamba del paziente.
Preparazione ed esecuzione della manovra:
Attività
Motivazione
Valutare le condizioni del pene
Costituisce una base per eventuali
cambiamenti della condizione della cute
dopo l’applicazione del condom
Indossare guanti monouso
Tricotomia alla base del pene (facoltativa)
Con la mano non dominante afferrare il
pene lungo l’asta. Con la mano dominante
applicare il condor alla punta del pene e
srotolarlo lentamente sul pene
Lasciare uno spazio di circa 2,5 – 5 cm tra
la punta del glande e la parte terminale
del condom
Applicare in modo aderente il cerotto che
deve toccare solo la gomma del condom
Connettere il tubo di drenaggio
all’estremità del condom
Assicurarsi che il condom non sia ruotato
su se stesso
Porre il paziente in posizione sicura e
confortevole
Rimuovere i guanti
Smaltire i rifiuti (626)
Tornare dal paziente dopo 20/30 minuti
per osservare il buon funzionamento del
condor
Ispezionare la cute per eventuali segni di
lesioni o irritazioni
Per far meglio aderire il condom stesso
Facilita l’applicazione del condom
Permette il libero passaggio delle urine
nel tubo di raccolta al momento della
minzione
Garantisce al condor di restare in
posizione senza costrizione del flusso
sanguigno
Permette la raccolta e la misurazione
delle urine
Crea ostruzione al flusso urinario
Indica se il condom o le urine stanno
causando irritazione o se la striscia
adesiva è troppo stretta
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45
Il cateterismo intermittente
Per cateterismo intermittente si intende una metodica di svuotamento
vescicale plurigiornaliera che permette di raggiungere di norma la
continenza vescicale con un regolare svuotamento della vescica senza
residui di urine.
Si parla invece di autocateterismo intermittente quando lo svuotamento
vescicale viene eseguito in modo autonomo dal paziente.
Il cateterismo intermittente può essere eseguito sia con tecnica sterile
che con tecnica igienica (cateterismo pulito). Infatti per S.I.C. (Sterile
Intermittent Catheterization) o cateterismo intermittente sterile si
intende una metodica di svuotamento vescicale eseguita in maniera
sterile; solitamente viene utilizzata tale metodica in ambiente ospedaliero
per scongiurare eventuali rischi di infezione o in ambienti non molto sicuri
dal punto di vista igienico come ad esempio comunità scolastiche, ambienti
di lavoro ecc..
Per C.I.C. (Clean Intermittent Catheterization) o cateterismo
intermittente pulito si intende quello che viene eseguito attenendosi alle
regole principali dell’igiene personale e che viene praticato generalmente
in ambienti controllati come ad esempio la propria abitazione.
Descritto già per la prima volta nel 1844 da Stromeyer ma tuttavia
introdotto negli anni ’70, il C.I.C. è stato adottato con ottimi risultati sia
nel bambino che nell’adulto affetti da disturbi di svuotamento vescicale.
Il cateterismo intermittente è in generale indicato nei disturbi di
svuotamento vescicale ed ariflessia o iporiflessia detrusoriale quali ad
esempio:
•
•
•
•
•
•
•
•
disfunzioni neurologiche della vescica e dello sfintere
mielomeningocele
spina bifida
lesioni spinali (para-tetraplegia)
sclerosi multipla
cistopatia diabetica
ritenzione postoperatoria di urina
stenosi uretrali
46
Nell’affrontare tali patologie il C.I.C. consente ad una vescica,
temporaneamente o definitivamente inabile, a svolgere le proprie funzioni
attraverso uno svuotamento completo, periodico e programmato.
L’assenza di sterilità non deve preoccupare, il continuo sondaggio elimina i
batteri con una frequenza più elevata di quanto essi si riproducano.
Infatti il C.I.C. elimina la stasi, riduce in maniera considerevole i rischi
d’infezione, incide favorevolmente sull’evoluzione dell’ apparato urinario
superiore (reflusso, dilatazione, danno renale) ed in molti casi consente di
raggiungere una continenza urinaria socialmente accettabile.
A tal proposito esiste uno studio della Masku National Rehabilitation
Center condotto in Finlandia nel 1992 su 70 pazienti istruiti
all’autocateterismo i quali hanno riportato cospicui miglioramenti sia sulla
dinamica vescicale che nella qualità della vita.
I cateteri autolubrificati
rappresentano il gold standard nel
cateterismo intermittente dato che per la sua struttura riduce
notevolmente i rischi delle lesioni durante il cateterismo.
Lo sviluppo tecnologico ha permesso di ridurre l’uso dei cateteri con
lubrificante separato, infatti attraverso l’utilizzo di nuovi materiali
sono adesso disponibili cateteri monouso autolubrificanti.
Questi cateteri hanno la particolarità di non provocare né lesioni né
dolore (sono definiti cateteri low friction) anche dopo un uso ripetuto
e prolungato e quindi si rendono estremamente indicati al loro impiego
per il C.I.C.
Tuttavia a secondo del modello impiegato possono variare le modalità
d’utilizzo: alcuni di questi devono essere immersi in acqua almeno 30
sec. prima dell’uso, sono rivestiti da una sostanza (polivinilpirrolidone)
che, a contatto con l’acqua, rende la superficie del catetere liscia e
scivolosa e possono essere forniti con o senza sacca di raccolta delle
urine. Altri sono provvisti di una fialetta contenente gel lubrificante
già posizionata all’interno delle sacca di raccolta e che deve essere
aperta prima di procedere con la cateterizzazione.
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47
LA PROCEDURA
Per eseguire il C.I.C. il paziente o un membro della sua famiglia viene
istruito dall’operatore sanitario. Per l’apprendimento della tecnica e
del suo utilizzo in maniera congrua risulta molto importante tenere
conto del livello di educazione e degli interessi personali del singolo
paziente, lo stato culturale della famiglia e la cooperazione dei suoi
componenti. La selezione dei pazienti a cui si consiglia di praticare
l’autocateterismo intermittente viene fatta con oculatezza, la
maggior parte di essi dovrebbe essere in grado di imparare la tecnica
con successo.
1. Ai pazienti è permesso di imparare con i loro tempi in un
ambiente rilassato. Riteniamo importante dare loro delle
nozioni di base sull’anatomia maschile e femminile fornendo e
loro materiali e sussidi didattici (opuscoli informativi). La
conoscenza approfondita dell’anatomia può infatti aiutare
l’uomo a superare i principali ostacoli presenti nell’uretra
maschile e nella donna ad individuare più facilmente l’orifizio
uretrale.
2. L’operatore sanitario deputato all’addestramento del
paziente o di un caregiver motivato si avvale dell’impiego di
audiovisivi
dedicati.
Quest’ultimi
con
il
supporto
dell’operatore facilitano molto l’apprendimento.
Durante l’addestramento si sceglierà il catetere della “giusta misura”
che in genere è di calibro 12-14 Ch nell’adulto e di 8-10 nel bambino.
La frequenza dell’autocateterismo dipende dalla persona e dalla
capacità o meno di urinare da soli. Coloro che non sono affatto in
grado di urinare avranno bisogno di effettuare il cateterismo 4-5
volte al giorno; coloro che riescono ad urinare possono averne bisogno
solo 1-2 volte al giorno.
E’ bene tenere presente comunque che, per evitare l’incontinenza, è
bene mantenere il volume residuo al di sotto dei 200-250 ml.
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48
LA TECNICA del C.I.C.
• salvo diversa indicazione dello specialista prima di introdurre il
catetere il paziente deve urinare , magari aiutandosi facendo
pressioni ripetute sull’addome
• tenere tutto l’occorrente in modo tale da poterlo raggiungere con
facilità
• lavarsi le mani con acqua e sapone
• a seconda del tipo di catetere autolubrificante utilizzato, inserire
dell’acqua all’interno della confezione, secondo le istruzioni. Dopo
30 sec. il catetere è pronto all’uso. Oppure aprire la fialetta
contenente gel lubrificante posta all’interno della sacca di raccolta
delle urine.
• se si utilizza un catetere non lubrificato, spalmarlo con il gel
lubrificante
nella donna:
• separare le grandi labbra della vulva e lavare con acqua e sapone la
zona circostante l’orifizio uretrale. Lavare con movimenti dall’alto
verso il basso in direzione del retto per evitare contaminazioni. Si
invita la paziente a sedersi con le gambe ben divaricate; le prime
volte può aiutarsi ad individuare l’orifizio uretrale utilizzando uno
specchietto ed eventualmente una lampada , inserire il catetere
nell’uretra finche l’urina inizia a defluire.
• quando il flusso urinario s’interrompe, rimuovere lentamente il
catetere. Se l’urina ricomincia a defluire, bloccare la rimozione del
catetere fino a quando il flusso non s’interrompe di nuovo.
Continuare in tal modo fino alla rimozione completa del catetere
che deve fuoriuscire mantenendo il padiglione verso l’alto. E’
importante che non rimanga urina in vescica
• è utile tenere un diario dove annotare la quantità e la qualità
dell’urina
49
nell’uomo:
• scoprire e lavare il glande con acqua e sapone (di norma è
sufficiente lavarsi al mattino ed alla sera anche se la vescica viene
svuotata più volte al giorno)
• tenere il pene inclinato verso l’addome, non schiacciare l’uretra
poiché ciò può ostacolare l’inserimento del catetere
• con cautela inserire il catetere nell’uretra, talvolta può essere più
difficile inserirlo subito in vescica, in questi casi è bene informare
il paziente che deve fermarsi, rilassarsi facendo respiri profondi e
successivamente premere leggermente, ma in modo fermo, sino a
quando l’urina non inizia a defluire
• quando il flusso urinario s’interrompe, rimuovere lentamente il
catetere. Se l’urina ricomincia a defluire, bloccare la rimozione del
catetere fino a quando il flusso non s’interrompe di nuovo.
Continuare in tal modo fino alla rimozione completa del catetere
che deve fuoriuscire mantenendo il padiglione verso l’alto. E’
importante che non rimanga urina in vescica
• è utile tenere un diario dove annotare la quantità e la qualità
dell’urina
LE COMPLICANZE
E’ importante che l’operatore sanitario istruisca il paziente o il
caregiver anche su come affrontare eventuali problemi derivanti dal
C.I.C. :
• se non si riesce ad inserire il catetere, non insistere nel
provare, è utile fare un bagno caldo affinchè questo aiuti a
rilassarsi. Aspettare un po’ di tempo e poi provare di nuovo
• se non si riesce a togliere il catetere dopo lo svuotamento,
aspettare qualche minuto eseguendo alcuni colpi di tosse per
favorire il rilassamento dello sfintere, probabilmente poi uscirà
senza difficoltà
50
• alcune macchie di sangue nelle urine o sul catetere non devono
preoccupare, la causa probabilmente è da ricercare in una
leggera irritazione, tuttavia se il problema persiste o si aggrava,
è bene consultare lo specialista
• se l’urina diventa maleodorante, torbida o se compare febbre
probabilmente c’è un infezione in atto, in tal caso è bene
consultare lo specialista avendo cura di portare con se un
campione di urina
• non eseguire il cateterismo prima del tempo stabilito. Esso deve
essere praticato sulla guida dello stimolo o ad orari fissi, per
evitare sovradistensioni della vescica
•
non sospendere il cateterismo per mancanza di cateteri, è bene
tenere sempre una piccola scorta
• mantenere una corretta idratazione
• sottoporsi periodicamente ai controlli consigliati dallo
specialista
• eseguire mensilmente un controllo dell’esame delle urine ed una
urinocoltura.
E’ da precisare che la sola presenza di una urinocoltura positiva senza
sintomi clinici d’infezione non richiede terapia antibiotica, tuttavia
un’appropriata idratazione associata ad acidificazione urinaria (vit. C )
e l’eliminazione del residuo vescicale, permettono un sufficiente
controllo della batteriuria.
Altre complicazioni come false strade, stenosi, lesioni uretrali sono
piuttosto rare e spesso più in relazione ai materiali che alla metodica
in se, inoltre l’impiego dei nuovi materiali “low-friction” hanno ridotto
notevolmente tali complicanze.
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51
CONCLUSIONI
In sostanza il C.I.C. riunisce il pregio dell’efficacia terapeutica a quelli
della semplicità di esecuzione e di gestione.
Altro elemento positivo da considerare è che il peso economico del
trattamento non è a carico delle famiglie, in quanto l’attuale
nomenclatore consente la fornitura gratuita del materiale.Sono quindi
difficilmente giustificabili atteggiamenti di rifiuto a tale metodica, e
comunque l’esperienza insegna che, dopo una iniziale diffidenza, molti
pazienti e le loro famiglie, una volta constatati i risultati ottenuti,
divengono entusiasti sostenitori del C.I.C.
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52
La Procedura del Cateterismo intermittente
Durante l’addestramento si sceglierà il catetere della “giusta
misura” che in genere è di calibro 12-14 Ch nell’adulto e di 810 Ch nel bambino.
La frequenza dell’autocateterismo dipende dalla persona e
dalla capacità o meno di urinare da soli. Coloro che non sono
affatto in grado di urinare avranno bisogno di effettuare il
cateterismo 4-5 volte al giorno; coloro che riescono ad
urinare possono averne bisogno solo 1-2 volte al giorno.
E’ bene tenere presente comunque che, per evitare
l’incontinenza, è bene mantenere il volume residuo al di sotto
dei 200-250 ml.
LA TECNICA del C.I.C.
• salvo diversa indicazione dello specialista prima di
introdurre il catetere il paziente deve urinare , magari
aiutandosi facendo pressioni ripetute sull’addome
• tenere tutto l’occorrente in modo tale da poterlo
raggiungere con facilità
• lavarsi le mani con acqua e sapone
• a seconda del tipo di catetere autolubrificante utilizzato,
inserire dell’acqua all’interno della confezione, secondo le
istruzioni. Dopo 30 sec. il catetere è pronto all’uso.
Oppure aprire la fialetta contenente gel lubrificante
posta all’interno della sacca di raccolta delle urine.
• se si utilizza un catetere non lubrificato, spalmarlo con il
gel lubrificante
53
nella donna:
• separare le grandi labbra della vulva e lavare con acqua e
sapone la zona circostante l’orifizio uretrale. Lavare con
movimenti dall’alto verso il basso in direzione del retto per
evitare contaminazioni. Si invita la paziente a sedersi con
le gambe ben divaricate; le prime volte può aiutarsi ad
individuare l’orifizio uretrale utilizzando uno specchietto
ed eventualmente una lampada , inserire il catetere
nell’uretra finche l’urina inizia a defluire.
• quando il flusso urinario s’interrompe, rimuovere
lentamente il catetere. Se l’urina ricomincia a defluire,
bloccare la rimozione del catetere fino a quando il flusso
non s’interrompe di nuovo. Continuare in tal modo fino alla
rimozione completa del catetere che deve fuoriuscire
mantenendo il padiglione verso l’alto. E’ importante che non
rimanga urina in vescica
• è utile tenere un diario dove annotare la quantità e la
qualità dell’urina
nell’uomo:
• scoprire e lavare il glande con acqua e sapone (di norma è
sufficiente lavarsi al mattino ed alla sera anche se la
vescica viene svuotata più volte al giorno)
• tenere il pene inclinato verso l’addome, non schiacciare
l’uretra poiché ciò può ostacolare l’inserimento del
catetere
• con cautela inserire il catetere nell’uretra, talvolta può
essere più difficile inserirlo subito in vescica, in questi
casi è bene informare il paziente che deve fermarsi,
rilassarsi facendo respiri profondi e successivamente
54
premere leggermente, ma in modo fermo, sino a quando
l’urina non inizia a defluire
• quando il flusso urinario s’interrompe, rimuovere
lentamente il catetere. Se l’urina ricomincia a defluire,
bloccare la rimozione del catetere fino a quando il flusso
non s’interrompe di nuovo. Continuare in tal modo fino alla
rimozione completa del catetere che deve fuoriuscire
mantenendo il padiglione verso l’alto. E’ importante che non
rimanga urina in vescica
• è utile tenere un diario dove annotare la quantità e la
qualità dell’urina
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55
Ginnastica vescicale prima di rimuovere il
catetere?
Da sempre è una delle domande che più frequentemente viene posta.
Ma cos è la ginnastica vescicale:
Troviamo per prima cosa una definizione:
La ginnastica vescicale………………………………………………………………….
La non definizione è una provocazione, in quanto allo stato attuale non esistono in
letteratura definizioni sulla ginnastica vescicale.
Ma come viene eseguita la ginnastica vescicale.
Si chiude il catetere per due ore e si riapre per far refluire
l’urina, si continua fino a quando il paziente avverte lo stimolo
alla minzione.
Si chiude il catetere per tre ore e si riapre per far refluire
l’urina, si continua fino a quando il paziente avverte lo stimolo
alla minzione.
Si chiude il catetere non ad intervalli prefissati e si riapre
quando il paziente avverte lo stimolo alla minzione.
Queste sono solo alcuni dei svariati sistemi per eseguire la
ginnastica.
Non vengono presi in considerazione lo stato vigile o meno del
paziente, l’autonomia o la non autosufficienza, le patologie di
base, l’idratazione endovenosa o per via orale, l’uso di diuretici.
Tutte queste variabili fanno si che la procedura sia un fatto che
l’infermiere gestisce in base alle sue conoscenze professionali.
56
Non esistono però in letteratura Linee guida o procedure o
protocolli su come eseguire la ginnastica vescicale. Tale pratica
sembra sia nata da una traduzione in Italiano del termine
Bladder (vescica) Training (allenamento/ginnastica), che nel
gergo inglese ha tutt’altro che il significato di ginnastica della
vescica.
Finalmente ci sono delle evidenze.
Il centro studi EBN, (Evidence based Nursing) attualmente il
miglior sito sulle evidenze Chiari con sede a Bologna, presso il S.
Orsola Malpighi ha eseguito un lavoro di ricerca nelle maggiori
banche dati mediche ed infermieristiche mondiali.Fra le
migliaia di documenti controllati solo tre, corrispondevano alle
richieste dei verificatori.
Ginnastica vescicale versus ginnastica mentale
Esperienze 2001
A.Apostoli, C. Massardi,V. Pinsi, L. Magri, E. Zanetti
Questa ricerca effettuata dal Gruppo di ricerca geriatrico di
Brescia mette in evidenza come la pratica della ginnastica
vescicale sia “tempo assistenziale rubato” all’infermiere che
potrebbe occuparlo per tenersi aggiornato.
Intermittens versus indwelling catheteres for older
patients with hip fractures.
Journal of clinical nursing 2002
L. Johansson, E. Athlin,L. Frykholm,H.Bolinder,G.
Larsson
57
Studi di comparazione tra il cateterismo intermittente ed il
cateterismo a permanenza nei pazienti con fratture dell’anca
Va praticata la ginnastica vescicale prima di rimuovere
il catetere
Assistenza infermieristica e ricerca 2001
Paola Gobbi
In questa ricerca tratta dalla ben nota rivista della Paola di
Giulio la nostra collega Paola Gobbi evidenzia come alcuni studi
eseguiti già alla fine degli anni 80 non dimostravano alcuna
differenza alla minzione tra pazienti ai quali veniva tolto il foley
alla fine del tempo previsto per la permanenza e a pazienti ai
quali veniva eseguita la ginnastica vescicale, prima di rimuovere il
foley.
Perché cari colleghi, l’atto della minzione è molto complesso,
entrano in campo tutta una serie di meccanismi neurologici molto
complessi, e per far sì che la minzione si svolga in maniera
corretta, occorre una sinergia tra il detrusore che “spinge”
l’urina ad uscire e lo sfintere che si rilascia correttamente. Dove
ciò non accade, ci sono dei problemi che vanno studiati con gli
studi urodinamici.
Quindi, dove esistano ancora delle resistenze a ricorrere alla
ginnastica, prima di rimuovere il catetere, fate in modo che il
tutto sia trascritto nel diario da parte del medico prescrivente,
compresi i tempi della chiusura e della riapertura del catetere.
Anche se il modo migliore resta senz’ altro la presentazione alla
componente medica delle evidenze.
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58
La rimozione del catetere vescicale
Materiale occorrente:
Guanti monouso
Telino monouso non sterile
Bacinella renale
Materiale per igiene
Siringa da 10/20 cc.
Pappagallo
Procedura
Attività
Lavaggio delle mani
Informare il paziente
Indossare i guanti e praticare l’igiene (se non
autosufficiente)
Cambiare i guanti
Aspirare con la siringa la quantità di sol.
Fisiologica contenuta nel palloncino
Sfilare delicatamente il catetere
Osservare il catetere
Informare il paziente circa i comportamenti
da assumere
Controllare l’avvenuta minzione spontanea ed
il colorito della stessa
Motivazione
Diminuisce la flora batterica
Favorisce la sua collaborazione
Facilita la rimozione ed evita la migrazione di
microrganismi verso la vescica durante le
manovre di rimozione
Annulla l’ancoraggio del catetere in vescica
Evita traumi
Per riscontrare malformazioni del foley o
presenza di struvite
Rassicura il paziente
Valutare possibili complicanze
E se il foley non si toglie?
Esistono alcune procedure per poter rimuovere un catetere, che
per vari motivi non dovesse sfilarsi.
Solamente 2 però sono quelle infermieristiche:
Torsione del foley a dx e sx mantenendo
sempre la siringa in aspirazione
Taglio del catetere a circa 5 cm da meato per
far refluire la sol. Fisiologica a causa di una
valvola difettosa.
Ci potrebbero essere sulla punte del foley
alcuni depositi di struvite o il palloncino non
ha ripreso la sua posizione originale
Consiglio prima di tagliare il foley di
posizionare una spilla da balia sul foley stesso
per evitare che se il foley non esca lo stesso
almeno non entri in vescica.
Le restanti procedure sono mediche, ed è a questo punto che contattiamo
l’urologo. Un appunto finale NON usate l’etere per far scoppiare il palloncino
perché potrebbe provocare una rottura traumatica della vescica
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L’ostruzione del catetere a domicilio:
cause e possibili soluzioni
PH urine e calcolosi - a cura di L. Urbani
La presenza nelle vie urinarie di microrganismi produttori di ureasi, quali il
Proteus, Pseudomonas, Stafilococchi, Klebsielle, determina il formarsi di
calcoli di fosfato ammonio magnesiaco.
Questo enzima scinde l’urea in ammoniaca e anidride carbonica.
L’ammoniaca si idrolizza poi ad ammonio aumentando così il pH attorno a 8-9.
L’anidride carbonica si idrata ad acido carbonico e si dissocia poi in carbonato
che precipita
insieme al calcio come calcio carbonato.L’ammonio fa precipitare il fosfato e il
magnesio nel triplo sale
fosfato ammonio magnesiaco il cui nome è
semplicemente: struvite.
Proteus ed altri microrganismi
produttori di
ureasi
pH
pH
UREA
NH3
CO2
+
NH
NH44+
H2CO3
88 ~~ 99
37°
supersaturazione
cristallizzazione
CO32PO43-
NH4+
Mg2+
MgNH4PO4 ( struvite )
CaCO
CaCO33
Possibile la formazione di calcolo misto di calcio-carbonato e struvite
L.URBANI
La presenza di un corpo estraneo nel tratto urinario e una vescica neurologica
associata a trauma, ictus e condizioni simili sembra contribuiscano
all’infezione e alla tendenza a formare calcoli di struvite.
60
Mentre nei pazienti con vescica neurologica, l'immobilità e le anormalità del
bilancio del calcio e del magnesio nelle urine probabilmente sono in grado di
contribuire alla formazione di calcoli.
Qualora sia presente un catetere, esso stesso è in grado di agire da nucleo
per la formazione e la crescita del calcolo di struvite.
I fosfati di calcio si formano a pH di 6,6 o più alto, mentre i fosfati di
magnesio e ammonio precipitano a pH di 7,2 o più alto ad una temperatura di
circa 37 gradi.
Alla luce di quanto esposto viene proposta l’applicazione di routine del
protocollo di sorveglianza del catetere ai pazienti a domicilio.
Esso si basa fondamentalmente sull’uso sistematico del multistisck per l’esame
estemporaneo dell’urina.
Il dato che dovrà essere rilevato con attenzione è il pH che normalmente è di
5-7.
Se viene riscontrato un valore superiore a pH 7 in un campione di urine
fresche è opportuno effettuare un controllo ravvicinato.
Se alla visita successiva il valore rientra nei limiti si effettueranno visite e
controlli normali.
Viceversa se alla visita successiva il valore del pH si conferma o adddirittura
è in aumento è opportuno contattare il medico di base, che valuti la necessità
di prescrivere un acidificante per le urine, quale ammonio cloruro per os
(solitamente 500 mg per 3 volte al di o maggiore, secondo le indicazioni del
medico e le condizioni del paziente).
Se ai successivi controlli ravvicinati il valore è rientrato si ritorna,
all’assistenza normale.
Se invece, nonostante la terapia con acidificante, il valore si mantiene elevato
si deve programmare un esame completo e colturale delle urine.
I prelievi vanno effettuati preferibilmente al mattino e immediatamente
recapitati, al Laboratorio di Microbiologia, specificando che si tratta di
prelievo da catetere ed eventuale terapia antimicrobica in atto.
I prelievi per l’esame colturale possono essere, eventualmente, conservati in
frigorifero per non oltre 24 ore.
I prelievi per l’esame completo vanno effettuati su un campione di urine
fresche.
Con i risultati contattare il medico curante (eventualmente l’urologo) per la
prescrizione di eventuale terapia.
Se dopo la terapia il valore del pH rientra si attua l’assistenza normale.
61
Nell’eventualità che persista un valore alcalino elevato è opportuno che, in
accordo con il medico di base, si contatti l’Urologia per un trattamento
specialistico.
PROTOCOLLO
PROTOCOLLO
SORVEGLIANZA
SORVEGLIANZACATETERE
CATETERE
rilevazione
rilevazione
stick
stick
controlli
controlli
ravvicinati
ravvicinati
aumentato
pH > 7
normale
pH 5 - 7
valore
normale
controlli e visite
normali
terapia
terapiamirata
mirata
urologo
urologo/ /curante
curante
pH
normale
persiste
pH alcalino
acidificare
acidificare
urine
urine
persiste
pH alcalino
prelievo
prelievoper
per
coltura
colturaeechimico
chimico
visite
visitefrequenti
frequenti
Contattare
Contattarel'Urologia
l'Urologiaper
per
un
untrattamento
trattamentospecialistico
specialistico
L.URBANI
Nell’attesa della definizione di un protocollo operativo per la prevenzione della
calcolosi vescicale, in alcuni pazienti e solo in pazienti che hanno ripreso la
minzione o comunque non presentavano ristagno vescicale, la sola rimozione del
catetere ha dato risultati veramente efficaci per il ritorno delle urine nella
norma.
Il problema rimane per chi del catetere non può fare a meno.
Nel caldeggiare l’adozione del suddetto protocollo intendo sottolineare alcune
cose.
L’importanza rispetto all’esiguità dell’investimento è a mio avviso notevole,
soprattutto per pazienti e famiglie, che sono i maggiori beneficiari.
Rilevante risulta pure la ricaduta in termini di risparmio economico dovuta ad
una tempestiva e precoce attuazione di terapie mirate.
Molto riguardo l’assistenza infermieristica, soprattutto a domicilio, è ancora
da definire e come avviene nella scienza che si basa sulla continua scoperta di
principi che invalidano principi e leggi precedenti, così per l’infermieristica si
possono trovare spazi e indirizzi di ricerca ed applicazione sperimentale.
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62
Le linee Guida
Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie nei pazienti
cateterizzati: un progetto nazionale
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) associate a cateterismo urinario rappresentano una complicanza molto
frequente e in alcuni casi grave: il 5% circa dei pazienti ricoverati in ospedale contrae, infatti, una infezione
durante la degenza e il 40% di queste si localizza al tratto urinario. Il 30-40% delle batteriemie ospedaliere
da gram negativi fa seguito ad una infezione delle vie urínarie. In Italia, si possono stimare circa 190.000
IVU ogni anno (475.000 infezioni ospedaliere su 9.500.000 di ricoveri, di cui il 40% IVU), con 9.500
batteriemie (lo 0,5% delle IVU si associa a batteriemia) e 2.850 decessi (la mortalità nei pazienti con
batteriemia è pari a 309/0 circa). Molti studi hanno dimostrato che una quota consistente delle TU (il 40%
circa) è prevenibile migliorando l'aderenza a standard professionali per quanto concerne sia il ricorso al
cateterismo urinario, che l'assistenza prestata al paziente cateterizzato. Si può quindi stimare che adottando
adeguate misure di controllo sarebbe possibile prevenire in Italia ogni anno 76.000 infezioni delle vie
urinarie, 3.800 batteriemie e 1.140 decessi.
Per questi motivi, il Comitato Nazionale per la valutazione della qualità tecnico-scientifica ed umana degli
interventi sanitari ha promosso una progetto nazionale mirato a prevenire i casi di infezioni delle vie urinarie
ospedaliere attribuibili a problemi di qualità dell'assistenza.
Articolazione del progetto
Il progetto è stato proposto a tutte le Commissioni Regionali per la promozione della qualità dell'assistenza e
pubblicizzato attraverso articoli pubblicati sulle principali riviste mediche ed infermieristiche. Al progetto
hanno aderito inizialmente 120 ospedali di 12 regioni. Il progetto si articola nelle seguenti fasi:
a. Acquisizione di informazioni generali sugli ospedali partecipanti attraverso un questionario conoscitivo,
con l'obiettivo di valutare la rappresentatività degli ospedali aderenti alla iniziativa e ottenere informazioni
sulle risorse disponibili.
b. Pianificazione e conduzione di una indagine di prevalenza che consenta in ciascun ospedale di individuare
i principali problemi esistenti e i reparti bersaglio dei programmi di intervento e di valutare la possibilità di
utilizzare il laboratorio come fonte informativa routinaria per la sorveglianza delle IVU.
c. Pianificazione di interventi nelle diverse aree assistenziali di interesse, che sono:
- diagnosi di infezione urinaria;
- utilizzo del catetere urinario;
- tipo di drenaggio utilizzato;
- assistenza infermieristica al paziente cateterizzato:
- uso di antibiotici per profilassi o terapia.
Per ciascuna di queste aree verranno definite linee-guida specifiche, individuati i criteri di valutazione, le
modalità di rilevazione dei dati sulle pratiche in uso, le modalità di intervento e di valutazione di questo.
Indagine conoscitiva
95 ospedali di 12 regioni hanno completato e rinviato il questionario conoscitivo iniziale. Da questo emerge
chiaramente come gli ospedali che hanno aderito siano ospedali selezionati per un maggior interesse e
sensibilizzazione al problema delle infezioni ospedaliere: due terzi hanno istituito il Comitato e un terzo
dispone di una o più infermiere addette al controllo delle infezioni. Ciò nonostante gli interventi attuati sono
ancora poco sistematici e non coprono tutte le dimensioni del problema infezioni urinarie nei cateterizzati: la
63
metà circa degli ospedali ha definito almeno un protocollo assistenziale per la prevenzione delle IVU, ma
tale proporzione scende al 14% e al 10% se si considerano, rispettivamente, la diagnosi di IVU e l'uso di
antibiotici nel paziente cateterizzato. Inoltre, solo un terzo degli ospedali ha avviato un programma di
sorveglianza di queste infezioni e solo nel 14% degli ospedali vengono utilizzati a tale scopo i dati di
laboratorio, nonostante le IVU rappresentino la localizzazione di infezione che più si presta all'utilizzo di tale
fonte informativa routinaria. Un terzo degli ospedali ha effettuato studi di valutazione delle pratiche,
soprattutto mirati alle pratiche infermieristiche.
Studio di prevalenza
Sessantacinque ospedali di 12 regioni hanno completato nel 1995 l'indagine di prevalenza. Da questa
indagine emerge come, nonostante gli ospedali che hanno aderito all'iniziativa siano selezionati per un
maggior interesse e sensibilizzazione al problema delle infezioni ospedaliere, esistano numerosi problemi di
qualità dell'assistenza, che necessitano di interventi preventivi. In particolare:
a. il 18% dei pazienti ricoverati il giorno dello studio era portatore di un catetere vescicale a permanenza e
l'8% era stato portatore nel precedente periodo di degenza; la prevalenza di cateterismo era molto elevata
soprattutto nei reparti intensivi e chirurgici;
b. nel 37% dei casi il ricorso al cateterismo era motivato dall'intervento chirurgico, nel 17% dei casi da
incontinenza urinaria;
c. nel 55% dei pazienti cateterizzati veniva utilizzato un drenaggio a circuito aperto, con la seguente
distribuzione per specialità: reparti di chirurgia generale (26%), medicina generale (24%), ortopedia (17%),
ostetricia e ginecologia (14%). urologia (12%), neurologia (7%);
d. nel 7 1 % dei casi le urinocolture venivano eseguite per controllo di routine e solo nel 14% dei casi per
insorgenza di sintomi specifici;
e. il 74% dei pazienti cateterizzati era trattato con antibiotici, nel 20% dei casi per profilassi diversa da
quella chirurgica. Nel 6% dei pazienti non vi era una chiara indicazione alla somministrazione di antibiotici.
Da questi risultati molto generali emerge un frequente ricorso al cateterismo urinario, soprattutto nel periodo
perioperatorio, mentre bisognerebbe ricorrere a tale pratica solo in casi molto selezionati. E’ancora
drammaticamente diffuso l'uso di drenaggi urinari aperti che espongono il paziente ad un rischio
inaccettabile di contrarre una IVU. Le indicazioni alla esecuzione di urinocolture ed alla somministrazione di
antibiotici nel paziente cateterizzato necessitano di essere riesaminate perché non sembrano rispondere ad un
razionale scientifico.
Definizione di linee guida "Uso del catetere e assistenza Infermieristica"
Come primo momento della fase operativa di intervento, è stato individuato un gruppo di esperti a livello
nazionale, che ha rivisto criticamente la letteratura di interesse e ha formulato norme di buona pratica clinica
(linee-guida), relativamente alle indicazioni all'uso dei cateterismo urinario ed alla assistenza infermieristica.
Tali linee guida rappresenteranno lo standard assistenziale da raggiungere attraverso i programmi di
intervento.
Hanno partecipato alla definizione delle linee guida diverse figure
specialistiche (epidemiologi, infettivologi, urologi farmacisti, infermiere
addette al controllo delle infezioni); sono, in preparazione analoghe
linee-guida per quanto concerne la diagnosi di infezione urinaria e l'uso di
antibiotici nel paziente cateterizzato.
Le linee guida si articolano in due parti:
a. una prima parte che sintetizza le evidenze scientifiche disponibili sui fattori di rischio e le misure
preventive e riporta la bibliografia di riferimento;
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b. una seconda parte che contiene le raccomandazioni vere e proprie classificate sulla base della disponibilità
di evidenze scientifiche esaustive e affidabili.
Poiché questo materiale può essere utile anche ad ospedali non partecipanti direttamente al progetto, è stato
ritenuto utile diffonderlo,
Maria Luisa Moro
Partecipanti al gruppo di esperti che coordina il Progetto "Prevenzione delle IVU nei pazienti cateterizzati”: Walter Cortecchia,
Cesarina Curti, Maria Pia Dametto, Olga Di Todaro, Tommaso Langiano, Giovanna Marchiaro, Maria Luisa Moro, Nicola Petrosillo,
Carlo Salis, Giovanna Scroccaro.
L'analisi dei dati dello studio di prevalenza è stata curata da Daniela Redaelli e Pietro Gioia.
Ministero della Sanità
Comitato Nazionale per la valutazione della qualità dell'assistenza
Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie (IVU) nei
pazienti cateterizzati: uso di catetere e assistenza infermieristica
Walter Cortecchia (Clinica Urologica, S. Orsola-Malpighi, Bologna), Cesarina Curti (Servizio
di Farmacia, S. Raffaele, Milano), Maria Pia Dametto (Infermiera addetta al controllo delle
infezioni, Ospedale dei Battuti, Treviso), Olga Di Todaro (Infermiera addetta al controllo
delle infezioni, S. Orsola-Malpighi, Bologna), Maria Luisa Moro (Istituto Superiore di Sanità,
Roma), Nicola Petrosillo (Centro di Riferimento AIDS e Servizio di Epidemiologia delle
Malattie Infettive, Ospedale Spallanzani, Roma), Carlo Salis (Servizio di Farmacia, Ospedale
di Treviglio)
PARTE 1
EVIDENZE ESISTENTI SULLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI
DELLE VIE URINARIE
FATTORI DI RISCHIO E MISURE
PREVENTIVE
Fonti di infezìone e meccanismi di trasmissione
Nei pazienti cateterizzati, i patogeni responsabili dell'infezione possono far parte della flora
endogena del paziente (ed avere accesso alla vescica al momento dell'inserzione del catetere o
risalire lungo il foglietto mucoso periuretrale tra catetere e mucosa uretrale durante la
cateterizzazione), oppure provenire da fonti esogene (e risalire in vescica all'interno del lume del
catetere), per contaminazione crociata da altri pazienti, dal personale ospedaliero oppure attraverso
attrezzature contarninate.
Le principali fonti di infezione urinaria sono, quindi, costituite da:
1. L'area periuretrale. Kunin e Steele hanno rilevato come l'uretra sia normalmente colonizzata da
batteri gram positivi: nel pazienti cateterizzati tale flora viene sostituita gradualmente da batterí
gran negativi, man mano che aumenta la durata della cateterizzazione1. Nelle donne cateterizzate è,
65
più frequente che non negli uomini la colonizzazione períuretrale e la successiva risalita di
microrganismi in vescica attraverso tale via2 Daifuku ha stimato che il 70% degli episodi di
batteriuria nelle donne si verifichino attraverso la via perìuretrale e che nella maggior parte dei casi
i microrganismi provengano dalla flora rettale2. Negli uomini, invece, la maggior parte delle
infezioni si verifica per via intraluminale e i microroanismi responsabili vengono trasmesgi per via
crociata.
Le mani del personale durante l'inserzione o la gestione del sistema di drenaggio. In diverse
epidemie, è stato dimostrato come le mani del personale abbiano svolto un ruolo fondamentale nella
trasmissione delle infezioni, trasportando microrganismi provenienti da altri pazienti infetti o
colonizzati o attraverso la contaminazione di detergenti o soluzioni antisettiche per le mani3,4
Schaberg5 ha studiato il ruolo delle infezioni crociate (trasmesse dalle mani del personale) in
situazioni non epidemiche: il 15,5% di 194 casi di infezione urinaria si sono verificati nell'ambito di
cluster (isolamento di microrganismi della stessa specie e genere, con uguale antibiogramma, da
pazienti ricoverati nello stesso reparto durante lo stesso periodo di tempo). Nei casi verificatisi nel
corso di cluster, i microrganismi più frequentemente responsabili erano Pseudomonas aeruginosa,
Serratia marcescens e Citrobacter freundii; nei casi sporadici, invece, il microrganismo più
frequentemente in causa era Escherichia coli. Nelle infezioni appartenenti a cluster, erano più
frequenti i ceppi antibioticoresistenti.
2.
3. Strumenti o attrezzature contaminate. Sono state descritte epidemie causate da cistoscopi,
attrezzature per urodinamica, contenitori per urine, padelle contaminate6.
1 possibili punti di accesso dei microrganismi nel sistema di drenaggio urinario sono:
- il rubinetto della sacca di drenaggio al momento in cui questa viene svuotata, se non vengono
rispettate misure di asepsi;
- l'anello di gomma per il prelievo di campioni urinari, se non manipolato in asepsi;
- il punto di connessione tra sacca di drenaggio e catetere, se questo viene aperto;
- lo spazio tra catetere ed uretra.
I microrganismi possono, quindi, entrare all'interno del sistema di drenaggio urinario e risalire per
via intraluminale oppure ascendere all'estemo della superficie del catetere, nello spazio esistente tra
uretra e catetere.
Poiché le urine rappresentano un terreno favorevole alla crescita della maggior parte di
microrganismi, il sistema di drenaggio urinarlo è molto suscettibile a qualsiasi contaminazione
dall'esterno, anche a carica batterica bassa. E stato, infatti, dimostrato che i batteri che hanno
accesso alla sacca di drenaggio urinario possono essere rinvenuti dopo 24-48 ore in vescica7 e che i
microrganismi una volta arrivati in vescica, anche se in carica bassa (ad esempio < 100 ufcl/ml), si
moltiplicano in meno di 24 ore fino ad arrivare a cariche superiori a 100.000 batteri/ml8.
Un importante meccanismo fisiopatologico, chiarito in questi ultimi anni, è rappresentato dalla
capacità di alcuni microrganismi di aderire e crescere sulla superficie del catetere. 1 patogeni urinari
possono essere suddivisi in due grandi classi9: quelli che crescono nelle urine e quelli che crescono
sulla superficie del catetere. 1 microrganismi appartenenti a questa seconda categoria aderiscono
alla superficie del catetere e producono una matrice extracellulare di glicocalice batterico nella
quale si nascondono. Nel biofilm vengono successivamente incorporate proteine dell'ospite
66
(proteina di Tamm-Horsfall) e sali urinari che portano alla formazione di incrostazioni del catetere.
I batteri che crescono attraverso questo meccanismo sono quelli appartenenti al generi pseudomonas
e proteus.
Fattori di rischio
Cateterismo singolo
L'incidenza di IVU associata ad una cateterizzazione singola (il catetere viene inserito e rimosso)
varia da 1 a 3% nel diversi studi, anche se in particolari gruppi di pazienti (anziani, debilitati, donne
in gravidanza) il rischio può essere molto più elevato10. Le infezioni associate a cateterismo singolo
sono attribuibili a microrganismi che hanno accesso diretto alla vescica durante l'inserzione del
catetere.
Cateterismo a permanenza: sistema di drenaggio aperto
Nel pazienti sottoposti a cateterismo a permanenza (il catetere viene inserito e lasciato in situ per un
determinato periodo di tempo), il rischio di IVU è maggiore rispetto al cateterismo singolo e varia
in relazione al tipo di drenaggio utilizzato e alla durata del cateterismo.
1 primi sistemi di drenaggio aperto erano costituiti da un tubo connesso al catetere che drenava in
una bottiglia aperta, ad alto rischio di contaminazione dall'esterno; negli ospedali italiani sono
ancora molto diffusi sistemi di drenaggio urinario caratterizzati da sacche monouso di plastica, che
devono essere cambiate ad intervalli regolari, man mano che si riempiono di urina. Tali sistemi si
associano ad un rischio molto elevato di contaminazione: per cambiare la sacca si deve, infatti,
interrompere periodicamente il ciclo chiuso, con successivo rischio di contaminazione della
giunzione catetere-tubo di drenaggio e risalita di microrganismi in vescica.
I sistemi di drenaggio a circuito chiuso, invece, non solo drenano in una sacca chiusa all'esterno, ma
sono dotati di un rubinetto sulla sacca di drenaggio, che ne consente il periodico svuotamento, senza
dover mai interrompere il circuito chiuso: tali sistemi hanno consentito di ridurre in modo
considerevole il rischio di IVU, soprattutto nel pazienti con cateterismi di breve durata. I Centers
for Disease Control (CDC) raccomandano l'utilizzo di cateteri a ciclo chiuso in tutti i pazienti
cateterizzati, come la misura più efficace a prevenire l'insorgenza di IVU11. E’ importante che il
drenaggio sia dotato di un sito per il prelievo delle urine direttamente dal catetere, in modo da
evitare la disconnessione del circuito. Sono state proposte anche altre modifiche al drenaggio a
circuito chiuso, quali sfiatatoi per l'aria, gocciolatoi, valvole antireflusso (per impedire il reflusso di
urine in vescica nel caso di malposizionamento della sacca): non esistono, però, dati in grado di
dimostrarne l'efficacia nel prevenire l'accesso di microrganismi in vescica11.
L'incidenza di infezioni delle vie urinarie nei pazienti con drenaggio
aperto può arrivare all'85-100% nell'arco di 3-4 giorni. Nel pazienti con
drenaggio chiuso, invece, l'incidenza di IVU varia da 8 a 27/100
cateterizzati nei diversi studi. Tra il 1966 e il 1990 è stato osservato un
trend in diminuzione della incidenza di IVU in pazienti cateterizzati, in
studi effettuati in popolazioni simili: l'incidenza di infezioni associate a
catetere negli studi più recenti era pari a 10%.
Cateterismo a permanenza: durata
L'incidenza di IVU nel pazienti cateterizzati aumenta progressivamente in relazione alla durata di
cateterizzazione: anche utilizzando sistemi di drenaggio chiuso, l'incidenza di infezioni è del 567
10% al giorno; circa il 50% dei pazienti cateterizzati per più di 7-10 giorni sviluppa una batteriuria
e quasi il 100% dopo 30 giorni di cateterismo6.
Contaminazione della sacca di drenaggio
Diversi autori hanno evidenziato che la contaminazione della sacca di drenaggio comporta un
aumento del rischio di infezioni urinarie per via ascendente intraluminale: Platt12 ha stimato un
aumento del rischio di infezione in questi pazienti pari a quasi quattro volte. Burke13, combinando i
dati rilevati nell'ambito di quattro studi sperimentali controllati sull'antisepsi del meato uretrale, ha
osservato come fossero molto frequenti errori nell'assistenza al paziente cateterizzato: nell'11,5%
dei 1927 pazienti studiati la giunzione tra catetere e tubo di drenaggio era stata disconnessa, nel
20,5% la sacca era stata mal posizionata, nell'1,5% il rubinetto di svuotamento della sacca era stato
posizionato in modo non corretto. Nei pazienti in cui la sacca o il rubinetto erano stati mal
posizionati l'incidenza di batteriuria era significativamente maggiore rispetto al pazienti in cui non
era stato notato alcun errore. Warren14 ha rilevato come la dsconnessione tra catetere e tubo di
drenaggio si associasse ad una incidenza più elevata di batteriuria nello stesso giorno in cui si era
verificata la disconnessione (11 % nel pazienti con disconnessione vs. 4% nel pazienti senza).
Misure preventive
Le misure preventive proposte in letteratura possono essere suddivise in misure mirate a ridurre
l'uso di catetere vescicale, misure mirate a prevenire le infezioni endogene (colonizzazione dell'area
periuretrale e infezione per via ascendente extraluminale) e in misure mirate a prevenire le infezioni
esogene (batteri provenienti per via ascendente intraluminale da sacca di drenaggio o tubo
contaminati).
Riduzione dell'uso di catetere vescicale
Negli Stati Uniti il 10% dei pazienti ospedalizzati è sottoposto per un periodo anche breve alla
cateterizzazione urinaria. Una recente indagine condotta in 60 ospedali italiani nell'ambito del
Progetto IVU (infezioni delle vie urinarie) promosso dal Comitato Nazionale per la valutazione
della qualità dei servizi sanitari ha evidenziato che su 13.402 pazienti studiati, il 18% era sottoposto
a cateterismo vescicale in un dato giorno. Le motivazioni più comuni sono la gestione del paziente
chirurgico nella immediata fase postoperatoria e l'assistenza al paziente debilitato, incontinente.
Poiché l'esposizione a catetere vescicale a permanenza è associata ad un consistente aumento del
rischio di infezione urinarie, anche adottando tutte le misure di controllo raccomandate, tutti i
maggiori esperti nel campo delle infezioni urinarie nosocomiali sono concordi nell'affermare che la
misura più efficace per ridurre l'incidenza di infezioni urinarie è quella di evitare i cateterismi inutili
e tutte le giornate di esposizione non necessarie. Il cateterismo dovrebbe essere eseguito solo in
presenza di condizioni cliniche per le quali esistano chiare indicazioni all'uso del catetere e
dovrebbe essere rimosso non appena tali condizioni non siano più soddisfatte. Tuttavia, le
indicazioni sono spesso generali, si limitano ad indicazioni di massima e possono lasciare il campo
aperto a personalismi, scelte improprie ed arbitrarie. Garibaldi. uno dei massimi esperti in questo
campo, afferma che l'uso del catetere deve essere limitato alle circostanze in cui è assolutamente
necessario e che le indicazioni generalmente accettate per una cateterizzazione short-term"
comprendono il trattamento di una ostruzione vescicale, la gestione del paziente incontinente,
l'assistenza al post-operato, ove indicato, e il monitoraggio delle urine nel pazienti critici6. Kunin
sottolinea, inoltre, che il catetere non dovrebbe mai essere utilizzato per ottenere campioni di urina
o di routine prima del parto10.
Il
Per ridurre il rischio di complicanze infettive dell'apparato urinario, sono
stati proposti metodi alternativi alla cateterizzazione con drenaggio
uretrale a permanenza, quali ad esempio il cateterismo a intermittenza, la
cateterizzazione sovrapubica e il "condom".
68
Il cateterismo a intermittenza rappresenta una pratica standard per il trattamento dei pazienti con
lesioni spinali e per i pazienti adulti e pediatrici con vescica neurogena15,16.
Per evitare il passaggio del catetere attraverso un'area colonizzata da batteri come quella uretrale, è
stato proposto l'utilizzo di cateteri sovrapubici, inseriti in vescica attraverso la parete addominale,
superiormente al pube. Tale sistema si è molto diffuso per cateterismi di breve durata in reparti
chirurgici ed in terapia intensiva, in alcuni paesi del nord Europa. Non esistono, però, a tutt'oggi
trial clinici ben disegnati che dimostrino la superiorità dei cateteri sovrapubici rispetto a quelli
uretrali, anche se alcuni studi di dimensioni limitate suggeriscono l'esistenza di un beneficio17.
Nei pazienti maschi incontinenti, una alternativa al catetere uretrale è rappresentata da un collettore
esterno delle urine applicato sul pene e collegato con una sacca di drenaggio (il "condom"). Tale
sistema consente di eliminare i problemi associati alla presenza di un tubo nel tratto urinario, ma il
suo utilizzo è limitato dalla possibile insorgenza di lesioni cutanee, macerazioni ed ulcere del pene,
dovute all'ambiente umido ed alla pressione esercitata dal condom. Inoltre, le urine all'interno del
condom possono contenere una carica elevata di microrganismi e, soprattutto in pazienti agitati e
non cooperanti che manipolano frequentemente il condom, si può avere risalita di germi in vescica,
con conseguente batteriuria18,20.
Prevenzione delle infezioni endogene
Dato che queste infezioni sono dovute alla risalita in vescica, per via extraluminale, di germi che
colonizzano il meato uretrale, per prevenirle si potrebbe agire a diversi livelli:
a. eliminazione della colonizzazione intestinale con potenziali uropatogeni e/o eradicazione dei
microrganismi che colonizzano l'arca periuretrale;
b. prevenzione dell'adesione dei batteri alla superficie del catetere;
c. rimozione dei batteri che colonizzano le urine in vescica prima della insorgenza di infezioni
sintomatiche.
Per quanto concerne l'eradicazione di microrganismi dall'area periuretrale, nell'ultimo decennio
sono stati effettuati numerosi studi clinici controllati randomizzati mirati a valutare l'efficacia
protettiva della disinfezione giornaliera (due o tre volte al giorno) del meato uretrale (con sapone,
iodiopovidone, creme poliantibiotiche, crema di sulfadiazina di argento), ma in nessun caso si è
riusciti ad evidenziare un effetto protettivo di tali misure21,24 .
Altri tentativi di prevenire le infezioni endogene sono stati mirati a produrre cateteri di materiali che
potessero indurre minori reazioni flogistiche locali (silicone) oppure più resistenti alla adesione
batterica (cateteri rivestiti di ioni di argento). In ambedue i casi, però, le evidenze disponibili sono
contraddittorie e non definitive. Alcuni studi hanno, infatti, dimostrato un beneficio dall'utilizzo di
tali cateteri, mentre altri non sono stati in grado di dimostrare alcuna riduzione nella frequenza di
batteriuria25,27 .
Per prevenire l'insorgenza di IVU, è stata proposta l'irrigazione della vescica con soluzioni
antisettiche o con antibiotici: anche in questo caso, però, nessuno degli studi effettuati ha dimostrato
l'efficacia di tale misura. Warren14 non ha osservato alcun beneficio dall'utilizzo di irrigazione
continua con polimixina-neosporina; Davies28 non ha osservato alcuna differenza tra pazienti trattati
con irrigazione di clorexidina rispetto a quelli non trattati; Blocklehurst29 non ha potuto dimostrare
alcun beneficio dall'utilizzo di noxitiolina. L'irrigazione della vescica, quindi, non solo non è
efficace a prevenire le infezioni, ma può aumentare il rischio di batteriuria, a causa della frequente
disconnessione del catetere, il cambiamento della flora batterica e l'incremento di ceppi resistenti30.
Prevenzione delle infezioni esogene
69
L'introduzione dei cateteri a drenaggio chiuso ha rappresentato il passo in avanti più significativo
nella prevenzione delle IVU di origine esogena nei pazienti con cateterismo a permanenza. Tale
misura dovrebbe essere adottata in tutti i pazienti cateterizzati.
Il circuito chiuso del sistema di drenaggio urinarìo può, però, essere interrotto nel corso
dell'assistenza al paziente. La disconnessione del catetere dal tubo di drenaggio si associa ad un
aumento del rischio di batteriuria. Platt31 ha dimostrato una diminuzione del rischio di infezione,
quando venivano utilizzati cateteri preconnessi al tubo di drenaggio: tali cateteri si sono dimostrati
efficaci soprattutto nei pazienti non in trattamento antibiotico. 1 benefici ottenuti con questo sistema
sono dovuti alla impossibilità di disconnettere impropriamente il catetere: il costo ne limita, però, la
possibilità di diffusione e, quando vengano scrupolosamente adottate metodiche asettiche nella
gestione del sistema di drenaggio, il loro utilizzo diviene inutile.
Il sistema di drenaggio può essere contaminato anche nel momento dello
svuotamento della sacca di drenaggio (impropria manipolazione del
rubinetto di svuotamento, utilizzo improprio di contenitori per lo
svuotamento).
Le mani si possono contaminare con urine infette e possono rappresentare il principale veicolo di
trasmissione delle infezioni nell'ambito di fenomeni epidemici. Le mani devono, quindi, essere
accuratamente lavate ed asciugate prima di manipolare i sistemi di drenaggio urinario e dopo essere
stati a contatto con urine o attrezzature contarminate con urine.
Data l'elevata frequenza di contaminazione della sacca di drenaggio, è stata suggerita l'aggiunta di
disinfettante alla sacca per impedire la moltiplicazione dei microrganismi e la loro successiva
risalita in vescica. Tutti gli studi effettuati in merito non hanno però evidenziato alcun beneficio
dalla adozione di tale misura: Gillespie32 non ha osservato alcuna differenza nei pazienti nei quali la
sacca veniva disinfettata con clorexidina, rispetto ai pazienti non trattati. Analogamente né
Thompson33 , né Sweet34 hanno rilevato alcun beneficio dalla aggiunta alla sacca di drenaggio di
H202. Data l'inefficacia di tale misura, i costi associati ed il rischio di insorgenza di ceppi resistenti,
la disinfezione periodica della sacca di drenaggio non è raccomandata.
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71
Ministero della Sanità
Comitato Nazionale per la valutazione della qualità dell'assistenza
Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie (IVU)
nei pazienti cateterizzati: uso di catetere e assistenza infermieristica
Walter Cortecchia (Clinica Urologica, S. Orsola-Malpighi, Bologna), Cesarina Curti (Servizio
di Farmacia, S. Raffaele, Milano), Maria Pia Dametto (Infermiera addetta al controllo delle
infezioni, Ospedale dei Battuti, Treviso), Olga Di Todaro (Infermiera addetta al controllo
delle infezioni, S. Orsola-Malpighi, Bologna), Maria Luisa Moro (Istituto Superiore di Sanità,
Roma), Nicola Petrosillo (Centro di Riferimento AIDS e Servizio di Epidemiologia delle
Malattie Infettive, Ospedale Spallanzani, Roma), Carlo Salis (Servizio di Farmacia, Ospedale
di Treviglio)
PARTE Il
RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DELLE VIE
URINARIE
CLASSIFICAZIONE DELLE MISURE PREVENTIVE
In questa guida le diverse misure preventive vengono classificate (in accordo con quanto fatto in
altri paesi) in relazione alla disponibilità di dati scientifici sulla efficacia ed alla possibile
applicazione in diversi contesti ospedalieri.
Le categorie utilizzate sono le seguenti:
Categoria 1
Misure fortemente raccomandate
In questa categoria vengono incluse misure la cui efficacia è supportata da studi clinici controllati o
che sono considerate efficaci dalla maggior parte degli esperti nel settore. Le misure comprese in
questa categoria vengono considerate di pratica applicazione e
devono, quindi, essere adottate da tutti gli ospedali.
Categoria Il
Misure moderatamente raccomandate
Vengono incluse in questa categoria:
a. misure sostenute da solide evidenze scientifiche, ma non adottabili in tutti gli ospedali;
b. misure supportate da forti motivazioni teoriche ma non studiate adeguatamente. La loro adozione
deve essere valutata all'interno di ciascun ospedale.
Esistono, poi, misure preventive proposte da alcuni ricercatori, autorità o organizzazioni, per le
quali però i dati di efficacia disponibili sono molto contrastanti o insufficienti. Non è quindi
possibile allo stato attuale esprimere alcun giudizio sulla loro reale efficacia. Tali misure verranno
discusse a parte.
INDICAZIONI ALL'USO DEL CATETERE VESCICALE
Indicazioni
72
a. 1 cateteri uretrali devono essere inseriti solo in presenza di una precisa indicazione clinica e
devono essere rimossi il più presto possibile non appena l'indicazione all'uso cessi di esistere
(Categoria 1).
Il cateterismo urinario può essere indicato in corso di:
1 . Ostruzione acuta delle vie urinarie e ritenzione urinaria.
2. Disfunzione neurologica permanente della vescica. In questo caso si deve prendere in
considerazione per prima la possibilità di un cateterismo a intermittenza. Spesso i pazienti sono
addestrati all'autocateterismo a intermittenza. Si ricorrerà al cateterismo a permanenza solo nei casi
in cui il paziente non sia in grado di effettuare l'autocateterismo o nei casi di autocateterismo molto
difficoltoso.
3. Monitoraggio della diuresi nel pazienti critici (stato di shock, coma, pazienti con alterazioni della
coscienza). La pratica di monitorizzare la diuresi è spesso necessaria nel reparti di rianimazione e
terapia intensiva e nel centri per trapiantati per la pecuIlarità dei pazienti ivi ricoverati e deve
avvenire comunque con l'urinometro. Nei pazienti senza alterazioni della coscienza e collaboranti, il
monitoraggio della diuresi può essere effettuato senza fare ricorso al cateterismo vescicale,
utilizzando appositi contenitori che raccolgono le urine prodotte dalla minzione spontanea e
controllata.
4. Intervento chirurgico che richieda una vescica vuota. Molti interventi urologici (apertura della
vescica, chirurgia trans-uretrale della prostata e della vescica, cistopessi e vesciche di sostituzione)
necessitano, per il loro buon esito, di un drenaggio delle urine attraverso il catetere. Lo stesso dicasi
per alcuni interventi ginecologici o sul tratto gastrointeintestinale. Gli interventi demolitivi sul
piccolo bacino richiedono spesso il cateterismo urinario.
5. Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci citotossici topici e trattamenti locali intracavitari
con cesio radioattivo.
6. Esecuzione di test di funzionalità vescicale, per il tempo strettamente limitato agli stessi.
7. Svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di urinare
spontaneamente.
8. Incontinenza urinaria, laddove esistano motivate controindicazioni cliniche all'uso di metodi
alternativi al cateterismo uretrale a permanenza, a minor rischio di IVU (pannoloni, terapia
farmacologica, ecc.).
9. Gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale.
Metodi alternativi
a. Nel pazienti con lesione spinale acuta o vescica neurogena è preferibile utilizzare il cateterismo a
intermittenza (Categoria II).
b. Nel pazienti incontinenti o lungodegenti, è opportuno valutare l'opportunità di ricorrere a metodi
alternativi al cateterismo uretrale a permanenza (Categoria Il). I pannoloni sono da preferire nei
73
pazienti con autonomia motoria e nelle donne. Il loro utilizzo prevede una attenta igiene personale,
allo scopo di prevenire macerazioni cutance e infezioni batteriche o micotiche. Il condom può
essere utilizzato nei pazienti maschi allettati cooperanti.
Tipo di catetere
a. Per ridurre il rischio di lesioni, utilizzare il catetere delle dimensioni più piccole possibili, in
grado di assicurare un buon drenaggio (Categoria II). Per drenare urine chiare usare calibri piccoli
(12-14 ch.), per urine torbide cateteri di calibro medio (16-18 ch.), nella piuria e nella
macroematuria cateteri di calibro grosso (20-24 ch.).
b. In caso di urine fortemente corpuscolate, piuria, macroematuna, per cui si rendono opportuni
lavaggi vescicali, è indispensabile usare cateteri a tre vie, per non deconnettere il circuito chiuso
(Categoria II). In caso contrario sono preferibili quelli a due vie, in quanto meno costosi e con meno
vie di accesso.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA:
MISURE PREVENTIVE RACCOMANDATE
I. Personale
a. La cateterizzazione uretrale e tutte le manovre assistenziali sul catetere devono essere eseguite
solo da personale qualificato (Categoria I).
b. Tale ersonale dovrebbe essere aggiornato periodicamente sulle tecniche corrette per la
prevenzione infezioni delle vie urinarie nei cateterizzati e sui rischi di complicanze associate al
cateterismo vescicale (Categoria II).
2. Lavaggio delle mani
Il lavaggio delle mani rappresenta la prima e la più importante misura di prevenzione delle
infezioni ospedaliere.
Nell'assistenza ai pazienti cateterizzati, il lavaggio delle mani deve sempre essere effettuato, che si
usino o meno i guanti
(Categoria I):
- prima e dopo l'inserzione del catetere;
- prima e dopo qualsiasi manipolazione del sistema di drenaggio (prelievi di urine, svuotamento
della sacca di raccolta, ecc.).
3. Norme di asepsi durante l'inserimento del catetere
a. Il catetere deve essere inserito impiegando tecniche asettiche e presidi sterili (Categoria I) (vedi
protocollo allegato).
b. Per l'antisepsi del rneato urinarìo, impiegare una soluzione antisettica a base di poliviníl
pirrolidone iodio, associazione di clorexidina e cetrimide o derìvati del cloro, in confezione
monodose (Categoria II). Analogamente il lubrificante dovrà essere preferibilmente in confezione
74
monodose oppure la confezione dovrà essere manipolata in modo da evitarne la contaminazione
(Categoria II).
e. Per rendere minimi i traumi sull'uretra devono essere impiegati i cateteri il più possibile sottili,
compatibilmente con un buon drenaggio (Categoria II).
d. Dopo l'inserimento i cateteri a permanenza devono essere fermati in modo opportuno, per evitare
movimenti o trazioni sull'uretra (Categoria II).
4. Drenaggio chiuso sterile
a. La misura preventiva più importante nel pazienti cateterizzati è rappresentata dall'uso di sistemi
di drenaggio chiusi sterili. E’quindi, fortemente raecomandato l'uso di sacche a circuito chiuso (con
rubinetto di drenaggio) (Categoria I).
b. Una volta che il catetere sia stato collegato alla sacca di drenaggio, questa non deve mai essere
disconnessa per tutta la durata del cateterismo (Categoria I).
Norme di asepsi durante le manovre sul sistema di drenaggio
Raccolta dei campioni di urina
a. Se sono necessarie piccole quantità di urina (ad esempio per esame colturale), la raccolta del
campione deve essere effettuata attraverso l'apposito dispositivo precedentemente disinfettato (con
soluzione di PVP iodio o derivati del cloro), utilizzando ago o siringa sterili (Categoria I).
b. Quantità maggiori di urina, necessarie per particolari analisi. devono essere prelevate
asetticamente dalla sacca di drenaggio (Categoria I).
Rubinetto di scarico
Per prevenire la contaminazione del rubinetto di scarico della sacca di raccolta adottare le seguenti
precauzioni (Categoria II):
- lavarsi le mani e indossare guanti puliti prima di manipolare il rubinetto;
- assicurarsi che il rubinetto non venga mai a contatto con il pavimento;
- utilizzare un contenitore pulito per lo svuotamento della sacca di ciascun paziente;
- evitare che i bordi del contenitore vengano a contatto con il rubinetto durante lo svuotamento.
Irrigazione della vescica
75
a. L'irrigazione della vescica con antibiotici o disinfettanti non riduce il rischio di batteriuria nei
pazienti cateterizzati e dovrebbe, quindi, essere evitata (Categoria II). Attualmente l'unica
indicazione all'uso di lavaggi urinari è limitata a patologie di interesse urologico (urine fortemente
corpuscolate, piuria, macroematuria) e l'irrigazione va eseguita in condizioni di asepsi in sistemi a
circuito chiuso utilizzando cateteri a tre vie.
b. Quando si verifica l'ostruzione del catetere, è preferibile cambiare il catetere piuttosto che
ricorrere a irrigazioni frequenti per eliminare incrostazioni o biofilm (Categoria II).
Mantenimento del flusso urinario
a. Se possibile, bisognerebbe assicurare il libero deflusso delle urine (Categoria I).
b. Per mantere costante il flusso urinario (Categoria II):
- evitare le piegature del catetere e del tubo di raccolta;
- svuotare regolarmente la sacca di drenaggio;
- mantenere la sacca di raccolta sempre sotto il livello della vescica.
Intervalli di sostituzione
a. I cateteri a permanenza non devono essere sostituiti ad intervalli prefissati (Categoria II).
b. Se i cateteri sono ostruiti da incrostazioni o biofilm e preferibile sostituirli piuttosto che effettuare
irrigazioni frequenti (Categoria II). Per valutare la presenza di incrostazioni o biofilm ci si può
basare sui seguenti criteri:
- quando il tubo trasparente che conduce alla sacca presenta dei sedimenti adesi alle pareti interne, è
presumibile che le stesse incrostazioni si siano depositate nel lume interno del catetere;
- quando si apprezzano dei sedimenti "sabbiosi" alla palpazione del settore terminale del catetere, è
opportuno procedere alla sostituzione.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA: MISURE LA CUI EFFICACIA NON E’ STATA
DIMOSTRATA
- Disinfezione giornaliera del meato uretrale
- Monitoraggio batteriologico dei pazienti cateterizzati
- Separazione spaziale del pazienti cateterizzati
- Sostituzione del sistema di drenaggio quando il circuito è stato violato
- Cateteri impregnati di sali di argento
- Aggiunta di disinfettanti alla sacca di raccolta
Sintesi delle misure fortemente e moderatamente raccomandate
Categoria I
Inserire i cateteri uretrali solo in presenza di una precisa indicazione clinica e rimuoverli il più presto possibile non appena l'indicazione
all'uso cessi di esistere
76
Assistenza al paziente cateterizzato solo da personale appositamente qualificato
Corretto lavaggio delle mani
Inserzione del catetere con tecniche asettiche e presidi sterili
Utilizzare sacche di drenaggio a circuito chiuso
Non scollegare mai la sacca di drenaggio dal catetere
Effettuare prelievi di campioni di urina secondo le tecniche asettiche citate nel testo
Assicurare il libero deflusso delle urine
Categoria IIl
Nei pazienti con lesione spinale acuta o vescica neurogena, utilizzare il cateterismo a intermittenza
Nei pazienti incontinenti o lungodegenti, valutare l'opportunità di ricorrere a metodi alternativi al cateterismo uretrale a permanenza
Utilizzare il catetere delle dimensioni più piccole possibili, in grado di assicurare un buon drenaggio
Aggiornare periodicamente il personale sulle tecniche di inserzione e gestione dei catetere
Al momento della inserzione dei catetere, disinfettare il meato uretrale con soluzione antisettica appropriata (vedi testo), in confezione
monodose
Utilizzare lubrificante in confezione monodose
Utilizzare i cateteri il più possibile sottili
Fissare in modo opportuno il catetere
Svuotare la sacca di drenaggio adottando le precauzioni citate nel testo
Evitare l'irrigazione della vescica con antibiotici o disinfettanti
Se è necessaria l'irrigazione per la presenza di coaguli, adottare tecniche asettiche
In presenza di ostruzione dei catetere, è preferibile sostituirlo piuttosto che ricorrere ad irrigazioni frequenti
Evitare le piegature dei catetere e del tubo di raccolta
Mantenere la sacca di raccolta sotto il livello della vescica
Non sostituire i cateteri a intervalli prefissati
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77
Le Linee guida del ministero della sanità inglese
Le prime caratterizzate per essere a scadenza (Short Term)
Guidelines for preventing infections associated
with the insertion and maintenance of
short-term indwelling urethral catheters in
acute care
These guidelines focus on providing evidence-based recommendations for preventing hospital-acquired
infections associated with the use of short-to-medium term indwelling urethral catheters in acute care settings.
These recommendations are not detailed procedural protocols and need to be incorporated into local
guidelines. The recommendations are divided into four distinct interventions:
1. Assessing the need for catheterisation;
2. Selection of catheter type;
3. Aseptic catheter insertion;
4. Catheter maintenance.
Intervention 1 Assessing the Need for Catheterisation
Catheterising patients places them in significant danger of acquiring a urinary tract infection.
The longer a catheter is in place, the greater the danger
There is consistent evidence that a significant number of hospital-acquired infections are related to urinary
catheterisation.1–4 The risk of infection is associated with the method and duration of catheterisation, the
quality of catheter care and host susceptibility. The prevalence of catheterised patients in hospitals in
England is 12.6 percent.5 The highest incidence of infection is associated with indwelling urethral catheterisation.
6 Many of these infections are serious and lead to significant morbidity. Between 20 and 30 percent
of catheterised patients develop bacteriuria, of whom 2–6 percent develop symptoms of urinary tract infection
(UTI).6 The risk of acquiring bacteriuria is approximately 5 percent for each day of catheterisation.7,8
Of patients with a UTI, 1–4 percent develops bacteraemia and, of these, 13–30 percent die.1,2 Duration of
catheterisation is strongly associated with risk of infection, i.e., the longer the catheter is in place, the higher
the incidence of urinary tract infection.6
Advice from best practice emphasises the importance of documenting all procedures involving the
catheter or drainage system in the patient’s records1 and providing patients with adequate information in
relation to the need, insertion, maintenance and removal of their catheter.1
1. Only use indwelling urethral catheters after considering alternative methods of management.
Category 3
2. Review regularly the patient’s clinical need for continuing urinary catheterisation and
remove the catheter as soon as possible. Category 3
3. Document catheter insertion and care. Category 3
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78
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40 Guidelines
Intervention 2 Selection of Catheter Type
Is one catheter better than another?
Our systematic review1 identified three experimental studies that compared the use of latex with silicone
catheters.2–4 No significant difference in the incidence of bacteriuria was found. Four studies compared the
use of silver coated (silver alloy or silver oxide) catheters with silicone, hydrogel or Teflon latex.5–8 A systematic
review and meta-analysis of these and other studies found that silver alloy (but not silver oxide)
catheters were associated with a lower incidence of bacteriuria.9,10 However, silver alloy coated indwelling
urethral catheters are not currently available in the UK.
Evidence from best practice indicates that the incidence of catheter-associated infection in the short term
is not influenced by any particular type of catheter material.11,12 However, many practitioners have strong
preferences for one type of catheter over another. This preference is often based on clinical experience,
patient assessment, and which materials induce the least allergic response. Smaller gauge catheters with a
10 ml balloon minimise urethral trauma, mucosal irritation and residual urine in the bladder, all factors that
predispose to catheter-associated infection.13
4. Choice of catheter material will depend on clinical experience, patient assessment and
anticipated duration of catheterisation. Category 3
5. Select the smallest gauge catheter that will allow free urinary outflow. A catheter with a
10 ml balloon should be used. Urological patients may require larger gauge sizes and balloons.
Category 3
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Maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care 41
Intervention 3 Aseptic Catheter Insertion
Catheterisation is a skilled aseptic procedure
Principles of good practice, clinical guidance1,2 and expert opinion3–7 agree that urinary catheters must be
inserted using sterile equipment and an aseptic technique. Expert opinion indicates that there is no advantage
in using antiseptic preparations for cleansing the urethral meatus prior to catheter insertion.1,8 Urethral
trauma and discomfort will be minimised by using an appropriate sterile, single-use lubricant or anaesthetic
gel. Ensuring healthcare practitioners are trained and competent in the insertion of urinary catheters will
minimise trauma, discomfort and the potential for catheter-associated infection.1,3,7,9
6. Catheterisation is an aseptic procedure. Ensure that health care personnel are trained and
competent to carry out urethral catheterisation. Category 3
7. Clean the urethral meatus prior to the insertion of the catheter. Category 3
8. Use an appropriate lubricant from a single use container to minimise urethral trauma and
79
infection. Category 3
References
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42 Guidelines
Intervention 4 Catheter Maintenance
Leave the closed system alone!
Maintaining a sterile, continuously closed urinary drainage system is central to the prevention of catheterassociated
infection.1–6 The risk reduces from 97 percent with an open system to 8–15 percent when a
sterile closed system is employed.7–9 Breaches in the closed system, such as unnecessary emptying of the
urinary drainage bag or taking a urine sample, will increase the risk of catheter-related infection and should
be avoided.4,9,10 Hands must be decontaminated and clean, non-sterile gloves worn before manipulation.
There is no evidence as to how often catheters should be changed. Best practice suggests changing only
when necessary, i.e., according to either the manufacturers recommendations or the patient’s clinical
need.4,6 Reflux of urine is associated with infection and, consequently, drainage bags should be positioned
in a way that prevents back-flow of urine.4,5 It is also recommended that urinary drainage bags should be
hung on an appropriate stand that prevents contact with the floor.9
A number of studies have investigated the addition of disinfectants and antimicrobials to drainage bags
as a way of preventing catheter-associated infection.11 Three acceptable studies12–14 from our systematic
review15 demonstrated no reduction in the incidence of bacteriuria following the addition of hydrogen peroxide
or chlorhexidine to urinary drainage bags. Urinary drainage bags should be changed when clinically
indicated and/or in line with the manufacturer’s recommendations.
9. Connect indwelling urethral catheters to a sterile closed urinary drainage system.
Category 3
10. Ensure that the connection between the catheter and the urinary drainage system is not
broken except for good clinical reasons, e.g., changing the bag in line with manufacturer’s
recommendation. Category 3
11. Decontaminate hands and wear a new pair of clean, non-sterile gloves before manipulating
a patient’s catheter and decontaminate hands after removing gloves. Category 3
12. Obtain urine samples from a sampling port using an aseptic technique. Category 3
13. Position urinary drainage bags below the level of the bladder on a stand that prevents contact
with the floor. Where such drainage cannot be maintained, e.g., during moving and
handling, clamp the urinary drainage bag tube and remove the clamp as soon as dependent
drainage can be resumed. Category 3
14. Empty the urinary drainage bag frequently enough to maintain urine flow and prevent
reflux. Use a separate and clean container for each patient and avoid contact between the
urinary drainage tap and container. Category 3
15. Do not add antiseptic or antimicrobial solutions into urinary drainage bags. Category 1
16. Do not change catheters unnecessarily or as part of routine practice. Category 3
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Appropriate maintenance minimises infections
_ Meatal cleansing with antiseptic solutions is unnecessary.
Our systematic review 1 considered six acceptable studies that compared meatal cleansing with a variety of
antiseptic/antimicrobial agents or soap and water. No reduction was demonstrated in bacteriuria when using
any of these preparations for meatal care compared with routine bathing or showering.2–7
Expert opinion8–10 and another systematic review11 support the view that vigorous meatal cleansing is not
necessary and may increase the risk of infection and that daily routine bathing or showering is all that is
needed to maintain meatal hygiene.
17. Routine personal hygiene is all that is needed to maintain meatal hygiene. Category 1
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44 Guidelines
_ Irrigation, instillation and washout do not prevent infection.
Systematic review evidence failed to demonstrate any beneficial effect of bladder irrigation, instillation or
washout with a variety of antiseptic or antimicrobial agents in preventing catheter-associated infection.1–9
81
Evidence from best practice supports the above and indicates that the introduction of such agents may
have local toxic effects and contribute to the development of resistant microorganisms. However, continuous
or intermittent bladder irrigation may be indicated during urological surgery or to manage catheter
obstruction.10–14
18. Bladder irrigation, instillation and washout do not prevent catheter-associated infection.
Category 2
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Maintenance of short-term indwelling urethral catheters in acute care 45
Glossary
Bacteraemia Bacteria in the bloodstream.
Bacteriuria The presence of bacteria in the urine with or without associated symptoms of infection. In the
absence of symptoms this is referred to as asymptomatic bacteriuria or (in the case of a patient with an
indwelling catheter) catheter colonisation.
Bladder instillation Introducing a therapeutic liquid into the bladder and leaving it there for a variable ‘holding’ time to
dissolve particulates/encrustation, alter pH, or suppress bacterial growth.
Bladder irrigation The continuous flushing through a double lumen catheter or the filling and emptying of the bladder
with fresh fluid to prevent the formation or retention of clots that would otherwise cause obstruction
to catheter drainage.
Bladder washout The introduction into the bladder of a sterile fluid which is allowed to drain more or less immediately,
for the purpose of diluting the bladder contents/unblocking an obstruction to restore free
catheter drainage.
Catheter-associated infection The occurrence of local or systemic clinical symptoms or signs attributable to bacteria present either
within the urinary tract, or in the bloodstream (with the urinary tract as the source).
Infection may arise:
_ either at the time of, or immediately following catheter insertion;
_ or subsequently, because the colonising flora within the catheterised urinary tract becomes invasive
(this may occur spontaneously, or follow catheter manipulation).
NB. The presence of pus cells in the urine (pyuria) of a patient with an indwelling catheter does not,
by itself, signify infection.
Short-term catheter A catheter left in place for 1–7 days.
Medium-term catheters A catheter left in place for 7–28 days, after which the temporary indication that prompted catheterisation
in the first place no longer applies.
RCT A clinical trial where at least two treatment groups are compared, one of them serving as the control
Randomised controlled trial group, and treatment allocation is carried out using a random, unbiased method.
46 Guidelines
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82
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George W. Drach : "Calcolosi urinaria: etiologia, diagnosi e terapia medica" da
UROLOGIA DI CAMPBELL - Ed. Verduci - Roma 1993;
83
Barbara Innes: " Mantenere la funzionalità renale e intestinale” e
“Assistenza ad una persona cateterizzata" da: Sorensen - Luckmann :
"Nursing di base" - Ed.Ambrosiana - Milano 1982;
Fausto de Lalla: "Le infezioni delle vie urinarie” - Ed. Medico-Scientifiche EDIMES - Pavia
1992;
Fredric L. Coe, Murray J. Favus : "Nefrolitiasi" da HARRISON, Principi di
Medicina Interna Ed. McGraw-Hill - Milano 1992;
Luciano Urbani : “Sorveglianza urologica 1992-93: monitoraggio infezioni urinarie
su pazienti con catetere vescicale” relazione al Corso AISTOM su ”Incontinenza
urinaria e fecale” Osp.Villa Salus - 20 maggio 1994;
Luciano Urbani: “Bozza Protocollo Assistenza ai pazienti con catetere
vescicale a domicilio” relazione al Primario di Urologia e al Coordinatore
Sanitario ULSS - Gennaio 1994;
Domenico Florian, Luciano Urbani : Esperienza degli operatori della Divisione di
Urologia
nell’assistenza domiciliare al paziente con catetere vescicale”
relazione al Corso AISTOM su ”Incontinenza urinaria e fecale” Osp.Villa Salus 20 maggio 1994;
Luciano Urbani: “Esperienze per una gestione qualificata del catetere
vescicale a domicilio” - Novembre 1995; Ministero della Sanità, Comitato
Nazionale per la valutazione della qualità dell’assistenza:“Prevenzione delle
infezioni delle vie urinarie nei pazienti con catetere: un progetto nazionale”
Gennaio 1996;
Domenico Florian, Luciano Urbani : “Catetere vescicale a domicilio: l’esperienza di
Mestre” relazione al 2° Convegno Lombardo A.I.UR.O. Mantova - 22 marzo 1997.
Luciano Urbani: “Prova cateteri silasil a domicilio” - pubblicazione
RUSH -Novembre 1997;
Storia illustrata dell’Urologia dall’antichità ai giorni nostri. R. Kuss and W.
Grégoir. Ed. Editiemme.
Procedure infermieristiche cliniche. Terza edizione. P. Pritchard, J. Mallet.
Edizione italiana a cura di J. Sansoni. Ed. McGraw-Hill Libri Italia srl.
Infermieristica clinica. Schemi ed appunti di S. Ortolani. D.U. per Infermieri,
Università degli studi - Ancona
AA 1997/98.
Guida per la prevenzione e il controllo delle infezioni ospedaliere. Edizione
italiana a cura di G.V. De Giacomi, M.L. Moro; Ist. Superiore della Sanità,
Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica. Roma, Ist. Superiore della
Sanità 1989.
L'incontinenza urinaria aspetti del problema a livello domiciliare - Davide di Prima
- Lavoro non pubblicato.
L'incontinenza Urinaria - Quaderni di medicina - W. Artibani - Pacini Editore
- 1998
Gestione del paziente incontinente: dispositivi per incontinenza - Basso - Atti
convegno nazionale - Pisa
84
L'incontinenza urinaria nell'anziano.Ruolo del personale infermieristico - G.
Fradà - Atti del convegno nazionale SIUD - Palermo
Il cateterismo intermittente: autocateterismo e tecnica del C.I.C. - A. Minucci Atti convegno regionale A.I.UR.O - Prato
Complicanze della prostatectomia radicale: incontinenza urinaria e disfunzione
erettiva. Tecniche riabilitative - A.Minucci, *M. Marchetti - U.O. Urologia,
Ospedale Civile Grosseto *Istituto Patologia Apparato Urinario, Università
degli Studi, Ancona - 2001
Il cateterismo vescicale in ADI" - A. Minucci - Atti convegno Ipasvi 1999 Grosseto
"Approccio empirico alla diagnosi e al trattamento dell'incontinenza urinaria
nel paziente anziano" - F. Benvenuti, E. Fornaroli, M.A. Mencarelli, R.
Mecacci, L. Ferrandino - Urodinamica 9 (suppl. al n° 2) - 1999
L'incontinenza urinaria: il percorso riabilitativo (Continenza indipendente,
dipendente e sociale)*A. Minucci - Asl n°7 – Atti corso aggiornamento“La gestione
del paziente urologico in ambiente intra ed extraospedaliero” Ancona 6/8 Maggio
2002
Fisiopatologia della minzione. R. Piazza, W. Artibani in Atti del Convegno “I
disturbi urogenitali nella Sclerosi Multipla e in altre malattie neurologiche” a
cura di A. Ghezzi e A. Roggia.
Associazione amici centro studi Sclerosi Multipla, Gallarate (Mi)
Pubblicazione non in commercio realizzata con Alfa Wassermann
Linee guida per la riabilitazione del paziente con vescica neurologica. A. Zanollo,
M. Spinelli A.S.S.U.R. Unità spinale Integrata. Magenta (Mi) maggio 1998
Edizione riservata per Alfa Wassermann
Cateterismo ad intermittenza Vs cateterismo vescicale a permanenza. M.
Marchetti et al. Atti Congresso Nazionale It-Uro, Caserta 2001
Procedure infermieristiche cliniche. A. Phylip Pritchard, Jane Mallett. III
Edizione. Ed. italiana a cura di Julita Sansoni. McGraw-Hill Libri Italia srl
Promuovere la qualità della vita attraverso l’intervento infermieristico
(Autocateterismo intermittente come componente del benessere). E. Luoto,
M. Jussilainen, S. Sandell. Masku Neurological Center. Finlandia
Tradotto
dal lavoro originale 1992
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Alcuni utili indirizzi Web
www. CDC.gov/
CDC di Atlanta linee guida controllo e prevenzione malattie infettive
www.rcn.org.uk
Istituto inglese che pubblica interessanti linee guida
www.gimbe.org/home
Gruppo italiano di medicina basata sull’evidenza
www.evidencebasednursing.it
Finalmente un portale per l’evidenza infermieristica
www.joannabriggs.edu.au
Sito australiano. Fornisce informazioni per la miglior pratica
www.eguidelines.co.uk
Linee guida on line
www.infermieri.com
sito di informazioni infermieristiche con vari link
www.infermierionline.it
www.ministerosalute.it
sito del ministero della salute con link su Ecm
www.inferweb.net
sito di Luciano con informazioni sulle infezioni da catetere
Traduttore on line: http://world.altavista.com/
Per contattarci
[email protected]
[email protected]
Gorizia Aprile/Maggio 2004
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Questo lavoro è dedicato a te Carlo, grazie per avermi
fatto innamorare dell’urologia, grazie per avermi spronato a
prendere nuove strade, per avermi invitato a non fermarmi
davanti alle difficoltà, ma soprattutto grazie per avermi
fatto capire che ottenere un risultato deve essere più segno
di gratifica personale che non punto di arrivo professionale.
Solo un Grazie
Carlo Barenghi
Caposala Unità Operativa di Urologia
Febbraio 1955 Ottobre 2001
Alcuni argomenti del
materiale pubblicato sono stati gentilmente
concessi dalle seguenti persone che voglio ringraziare per la loro continua
collaborazione e la loro competenza professionale nel campo dell’urologia.
Sig.ra Marchetti Mara Uroriabilitatrice Clinica Urologia di Ancona
Sig. Minucci Andrea Uroriabilitatore, Coordinatore U.O. di Urologia di Grosseto
Sig. Costaperaria Emanuela infermiera presso l’ U.O. di Urologia di Gorizia collega ed
amica.
Sig. Urbani Luciano Infermiere presso L’U.O. di Urologia di Mestre forse uno dei
migliori esperti infermieristici di infezioni delle vie urinarie e con il quale ho la
fortuna di condividere il progetto sul “corso di cateterismo vescicale maschile”
Li ringrazio di vero cuore
Giuliano Bon
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