La prevenzione delle infezioni
correlate all’assistenza:
aggiornamenti
Regione Toscana
Regione Toscana
Direttore Generale
Direttore Amministrativo
Azienda USL 8 Arezzo
Azienda USL 8 Arezzo
Dr Enrico Desideri
Dr Moraldo Neri
Direttore Sanitario
Sede legale e
Dr.ssa Branka Vujovic
Centro Direzionale
Direttore servizi sociali
Via Curtatone, 54
Dr.ssa Patrizia Castellucci
52100 Arezzo
Telefono 0575 2551
Ordine dei Medici, Arezzo, 20 marzo 2010
Dr Michele Mecca Coordinatore CCIA Az. USL 8 Arezzo
Inf. Gianna Aldinucci
Infermiera Epidemiologa
Dr.ssa Irene Galanti
Microbiologo
Dr Danilo Tacconi
Infettivologo
Dr Giandomenico Petrucci
Farmacista
Dalle infezioni ospedaliere …
Le C.M. 52/ 85 e 8/88 “Lotta contro le infezioni ospedaliere”
Definiscono i sistemi di controllo delle
Infezioni ospedaliere (I.O. / I.N. / H.A.I.):
infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale o in alcuni casi dopo che il
paziente è stato dimesso e che non erano manifesta clinicamente o in incubazione
all’ammissione.
Distinte dalle
Infezioni Comunitarie (C.A.I.):
infezioni già presenti al momento del ricovero (con quadro clinico manifesto o in
incubazione); ad eccezione di quelle correlabili ad un precedente ricovero
ospedaliero
Cui devono essere aggiunte le
Infezioni Occupazionali:
infezioni acquisite sul luogo di lavoro o risultante dell’attività lavorativa stessa, il cui
periodo di incubazione sia compatibile con l’intervallo di tempo intercorso tra
2
l’esposizione all’agente responsabile e la comparsa della malattia
G. Ippolito, 95
… alle infezioni come indicatore di
qualità …
D.L. 502/92 :
le regioni e le USL instaurino rapporti fondati sull’accreditamento, sulle modalità di
pagamento a prestazione e sull’adozione del sistema di verifica e revisione di qualità
PSN 1998-2000 :
“attivare un programma per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle
infezioni in ogni presidio ospedaliero, orientato sia ai pazienti sia agli operatori
sanitari. Tale programma rappresenta un criterio di accreditamento della struttura e
deve prevedere l'istituzione di un Comitato di controllo delle infezioni ospedaliere,
l'assegnazione di specifiche responsabilità gestionali a personale qualificato e la
definizione di politiche di intervento e di protocolli scritti”
3
… alle infezioni come indicatore di
qualità …
(segue)8
In Toscana la LR. 8/99 e ora la LR 51/09:
inserisce tra i requisiti autorizzativi ed accreditativi il controllo
delle infezioni,
ma …
nel frattempo l’attenzione si sposta dalle Infezioni Ospedaliere
alle Infezioni Correlate all’Assistenza
(Infezioni Assistenziali / Infezioni Correlate all’Assistenza / Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali / Infezioni Correlate alle Procedure Assistenziali /
Infezioni Correlate ai Processi Assistenziali)8
4
… alle infezioni correlate all’assistenza
Infatti in Toscana ….
PSR 2008 – 2010 § 5.6.1.8 (prevenzione infezioni):
“ L’evoluzione di modelli assistenziali inoltre impone di passare dal concetto di
infezione
ospedaliera a quello di infezione correlata alle procedure assistenziali;
Tra gli obiettivi il :
Miglioramento della qualità della pratica assistenziale e della sicurezza di
pazienti e operatori, da conseguire attraverso la produzione, l’implementazione e
la verifica di impatto di protocolli e linee guida condivisi.
Anche attraverso:
Identificazione e coordinamento a livello regionale di centri di riferimento per
specifiche problematiche, quali la Legionellosi, la tipizzazione dei microrganismi
responsabili di infezioni trasmesse con gli alimenti, la tipizzazione molecolare dei
microrganismi che si presentano in forma epidemica, la caratterizzazione delle
resistenze antibiotiche.
5
… alle infezioni correlate all’assistenza
(segue)8
DGRT n. 341/08:
“Costituzione del Comitato di Coordinamento Regionale e del Comitato
Tecnico Scientifico per la prevenzione e la lotta delle Infezioni correlate
ai Processi Assistenziali (ICPA)”,
che richiama la necessità di controllo delle infezioni non solo in
ospedale ma anche nelle attività in Residenza Sanitaria Assistenziale o
a domicilio.
… nel panorama dei potenziali rischi per la sicurezza del paziente attribuibili
all’assistenza sanitaria le complicanze infettive giocano un ruolo di primo
piano:
la frequenza della comparsa di una complicanza infettiva è stimata
del 5-10% nei ricoverati in Ospedale,
del 5% nei ricoverati in RSA,
dell’1% negli assistiti a domicilio.
6
Qual è l’entità delle I.N.?
(solo alcuni appunti …)
Toscana 2004:
Viene effettuato un esteso studio di
Prevalenza
Hanno preso parte all’indagine 41 presidi
ospedalieri
della
Regione
Toscana,
rappresentanti circa 11.000 posti letto di
ricovero ordinario
Sono stati indagati 6631 pazienti
(G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.)
7
Infezioni rilevate
Sono stati 320 episodi di infezione ospedaliera in
296 pazienti (di cui 24 con contemporanea presenza
di infezione ospedaliera ed infezione comunitaria) e
653 infezioni comunitarie
Prevalenza di pazienti con infezione ospedaliera
4,5% (296)
8
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Le infezioni ospedaliere in Europa
4,5
Toscana 2004
7,8
Piemonte 2000
6,9
Veneto 2003
4,9
Lombardia 2000
6,1
Norvegia 1997
7,6
7,2
Francia 1996
Spagna 1994
9,0
Regno Unito 1994
3,5
Germania 1994
6
Toscana 1987
6,8
Italia 1983
0
2
4
6
8
10
9
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Distribuzione per sede delle
infezioni ospedaliere rilevate
15%
26%
IVU
Infezioni respiratorie
Infezioni ematiche
Infezioni chirurgiche
Altre
16%
18%
25%
10
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Queste, da sempre, le prime
cause di I.N.
Antibioticoterapia
incremento dei pazienti suscettibili
incremento tecniche invasive e terapie
immunosoppressive
incremento del numero di persone che
assistono il malato
Maggior mobilità del paziente nell’ospedale
ecc...
11
OMS,1979; mod.
Ed inoltre …
L’igiene delle
mani e la
trasmissione
delle Infezioni
Ospedaliere:
“… efficacia così
evidente che se
l’igiene delle mani
fosse un farmaco
verrebbe introdotto
nella pratica clinica
senza alcun
dubbio”
Hand Higiene Liaison Group – BMJ,
2001;323:411
12
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O
Te
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Prevalenza IO (%)
Percentuale di pazienti con infezione
nosocomiale per specialità
40
35
35,54
30
25
25
21,13
20
15
10
5
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
7,76 7,14 7,09
5
5
4,37 4,35 4,08 3,67
3,56 3,39 3,23 2,98
2,27 2,08 1,94 1,62
0,83 0,44
0
0
13
Percentuale di pazienti con infezione
ospedaliera secondo gravità delle
condizioni cliniche
% pazienti con infezione
ospedaliera
30
27,27
25
20
13,8
15
10
5
6,19
1,34
2,49
0
I
II
III
IV
V
Score ASA
14
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Durata del ricovero ed infezione
La durata media del ricovero al giorno del
rilevamento per i pazienti con infezione
ospedaliera è di 26,6 giorni, significativamente
superiore rispetto alla corrispondente durata nei
pazienti senza infezione ospedaliera, risultata di
9,9 giorni
15
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Fattori di rischio: Catetere urinario
2252 pazienti pari al 34% della popolazione
indagata erano stati sottoposti a cateterizzazione
urinaria nelle 24 ore o nella settimana precedenti
l’indagine.
1625 ricoverati (24,6% della popolazione
indagata) avevano un catetere urinario il giorno
dell’indagine o nelle 24 ore precedenti l’inchiesta.
630 (12,7%) avevano avuto un catetere nei sette
giorni precedenti
16
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Infezioni delle vie urinarie in
pazienti con cateterismo urinario
Sono state rilevate 86 infezioni delle vie urinarie
nella popolazione indagata, pari ad una prevalenza
del 1,3%.
La proporzione di IVU nei pazienti sottoposti a
cateterizzazione urinaria è del 2,48% contro lo
0,7% nei pazienti non cateterizzati;
Per i pazienti che avevano un catetere urinario
nella giornata dell’indagine la proporzione di IVU è
stata del 2,8 % contro lo 0,8 % della restante
popolazione.
17
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Microbiologia delle infezioni
dell’apparato urinario
ospedale
Microrganismo
Altri enterobatteri 17%
Enterococchi 21%
E.coli 44%
territorio
Altri enterobatteri 19%
Enterococchi 11%
Microrganismi urinocolture
anno 2009
E.coli 61%
Microbiologia USL8
18
Microbiologia delle infezioni
dell’apparato urinario
territorio
Altri enterobatteri 22%
Ps.aeruginosa 17%
E.coli 32%
Enterococchi 11%
ospedale
Ps.aeruginosa 6%
Altri enterobatteri 19%
Microrganismi urine da catetere
anno 2009
Enterococchi 21%
Microbiologia USL8
E.coli37%
19
Infezioni vie urinarie
Requisito accreditativo (proposto):
Cap. 3. PERFORMANCE ASSISTENZIALI
Sez. 3.2 QUALITA' E SICUREZZA PER LE ATTIVITA' CLINICO-ASSISTENZIALI
Par 3.2.2 Controllo delle infezioni assistenziali
Gestione cateteri urinari:
REQUISITO:
Per ogni catetere urinario a permanenza posizionato:
a) Esiste una scheda specifica per la gestione e il monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella
clinica (medica e infermieristica);
b) Esiste una procedura condivisa con gli operatori (medici e infermieri) e periodicamente
rivalutata e aggiornata per l’applicazione delle principali raccomandazioni.
INDICATORE 1:
esistenza della procedura
STANDARD:
posseduta da tutte le strutture di ricovero (100% presente nel presidio)
INDICATORE 2:
utilizzo catetere a circuito chiuso
STANDARD:
In uso in tutte le strutture di ricovero (100% presente nel presidio)
20
Fattori di rischio:
accesso vascolare
Un accesso vascolare era presente al momento
dell’indagine o nelle 24 ore precedenti in 4002
(60.4%) pazienti, rappresentato in 3323 (50,1%)
pazienti da un accesso vascolare periferico e in
679 (10.2%) pazienti da un catetere centrale.
21
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Infezioni ematiche in pazienti con
accesso vascolare
Sono state incluse nella definizione di infezioni del
sangue: le batteriemie, le infezioni su catetere
vascolare e le sepsi cliniche.
Nei pazienti con accesso vascolare centrale (CVC e
catetere arterioso) la prevalenza di infezioni del
sangue è del 5,3% contro lo 0,35% nei rimanenti
pazienti indagati.
La differenza è statisticamente significativa.
22
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Microbiologia delle infezioni del
sangue e disseminate
Microrganismo
Frequenza
%
Stafilococchi coagulasi negativi
23
35,38
Pseudomonas aeruginosa
10
15,38
Candida albicans
6
9,23
Staphylococcus aureus
5
7,69
Klebsiella, Proteus
5
7,69
Enterobacter, Serratia
4
6,15
Acinetobacter baumannii
3
4,62
Enterococchi
3
4,62
Escherichia coli
3
4,62
Clostridi
1
1,54
Streptococchi
2
3,08
Totale
65
100,00
23
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Indossi i guanti per la medicazione del sito
d’inserzione del CVC?
7%
37%
56%
Sterile
Non sterile
No guanti
Dichiarato
Sterili
Non sterili
No guanti
Osservato
9%
25%
66%
24
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Gestione CVC
Requisito accreditativo (proposto):
Cap. 3. PERFORMANCE ASSISTENZIALI
Sez. 3.2 QUALITA' E SICUREZZA PER LE ATTIVITA' CLINICO-ASSISTENZIALI
Par 3.2.2 Controllo delle infezioni assistenziali
3.2.2.3 gestione CVC
REQUISITO:
Per ogni CVC posizionato:
a) Esiste una scheda specifica per la gestione e il monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella
clinica (medica e infermieristica);
b) Esiste una procedura condivisa con gli operatori (medici e infermieri) e periodicamente rivalutata
e aggiornata per l’applicazione delle principali raccomandazioni.
INDICATORE:
a) tasso di infezioni da CVC per 1000 giornate pazienti con CVC
STANDARD
a) coerente con dati di letteratura internazionale scheda e procedura sono coerenti con la buona
pratica regionale
Azione :
Adozione delle “Buone Pratiche”
Procedura di gestione CVC
25
Infezioni nei pazienti sottoposti ad
intervento chirurgico
2149 pazienti, pari al 32,4% della popolazione
sottoposta ad indagine avevano subito un
intervento nei 30 giorni precedenti l’indagine
Di questi, 1981 avevano subito l’intervento
durante il ricovero indagato.
148 (6,9 %) dei pazienti sottoposti ad intervento
chirurgico avevano una infezione ospedaliera al
momento dell’indagine.
Le infezioni della ferita chirurgica/sito chirurgico
costituiscono il 35,8% delle infezioni ospedaliere in
paziente sottoposto ad intervento chirurgico.
26
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Infezioni Chirurgiche e classe
dell’intervento
Toscana 2004
10,00
9,04
9,00
8,00
Prevalenza IFC (%)
7,00
6,00
5,00
4,55
Toscana 2004
4,00
2,68
3,00
2,00
1,00
0,47
0,00
Pulito
Pulito-contaminato
Contaminato
Sporco
Classe intervento
27
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Microbiologia delle infezioni del
sito chirurgico
Microrganismo
Frequenza
%
Stafilococchi coagulasi negativi
13
26,53
Staphylococcus aureus
11
22,45
Escherichia coli
6
12,24
Pseudomonas aeruginosa
6
12,24
Klebsiella, Proteus
4
8,16
Enterococchi
3
6,12
Acinetobacter baumannii
2
4,08
Candida spp
1
2,04
Candida albicans
1
2,04
Enterobacter aerogenes
1
2,04
Stenotrophomonas maltophilia
1
2,04
TOTALE
49
100,00
28
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Diffusione di protocolli di prevenzione delle infezioni
della ferita in ospedali con letti di chirurgia
0
20
40
60
80
100
Friuli
Liguria
Piemonte
Umbria
Veneto
Emilia R
Lombardia
Molise
Marche
media nazionale
29,7%
Campania
Lazio
Puglia
Toscana
Abruzzo
29
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Pazienti in trattamento antimicrobico
3425 pazienti, pari al 51,7% della popolazione in studio erano in
trattamento con antimicrobici.
Nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico la proporzione di
trattamenti antimicrobici a scopo profilattico sale al 78,7%.
La proporzione di pazienti che ricevevano un trattamento antibiotico a
scopo terapeutico è del 25,3%.
Nella popolazione indagata, 929 pazienti
hanno ricevuto un trattamento antimicrobico a
scopo terapeutico (55,3% delle “terapie”)
in assenza di indicazioni
relative alla presenza di infezioni nosocomiali
o comunitarie
30
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Trattamenti antimicrobici
5%
49%
46%
Terapia
Profilassi
Non noto
31
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Monitoraggio dell’utilizzo degli antibiotici
(dati dalla UO Farmacia Ospedaliera)
32
Monitoraggio dell’utilizzo degli antibiotici
(dati dalla UO Farmacia Territoriale)
ANTIBIOTICI SISTEMICI: INCIDENZA SUL NUM.DI CONFEZIONI DELLE CLASSI
FARMACOLOGICHE
T E T R A C IC LIN E
1%
F LUOR O C H IN OLO N I +
A LT R I C H IN O LO N IC I
A LT R I
5%
16%
P EN IC ILLIN E
31%
A M IN O G LIC O S ID I
1%
M A C R O LID I +
LIN C O SA M ID I
13%
SULF O N A M ID I +
T R IM ET O P R IM
1%
A LT R I B ET A LA T T A M IC I
32%
33
Antibiotico resistenze:
attualità nei gram negativi
Enterobatteri
Produzione di ESBL
le beta lattamasi a spettro esteso ESBL conferiscono
resistenza in vivo a tutte le cefalosporine e ad aztreonam
Nel territorio:
Escherichia coli ESBL+
10% dei ceppi isolati
In ospedale:
Escherichia coli ESBL+ 20% dei ceppi isolati
Crescente resistenza ai fluorochinoloni
Nel territorio:
Escherichia coli chinoloni R* 26% dei ceppi isolati
In ospedale:
Escherichia coli chinoloni R* 37% dei ceppi isolati
*resistente a ciprofloxacina,norfloxacina
34
Antibiotico resistenze:
attualità nei gram negativi
Pseudomonas aeruginosa
resistenza ai carbapenemi
Nel territorio:
Ps aeruginosa IMI I-R * 25% dei ceppi isolati
In ospedale:
Ps.aeruginosa IMI I-R
30% dei ceppi isolati
*resistente/intermedio a Imipenem
Microbiologia USL8
35
Antibiotico resistenze:
attualità nei gram positivi
Stafilococco aureo meticillino-resistente MRSA
Gli stafilococchi meticillino resistenti, in vivo non sono
sensibili a penicilline, cefemi,beta lattamine/inibitori delle
beta lattamasi, carbapenemi
i MRSA sono resistenti a più classi di antibiotici, come
aminoglicosidi, clindamicina,macrolidi,chinoloni,
sulfamidici,tetraciclina (resistenze multiple)
MRSA territorio 40% dei ceppi isolati
MRSA ospedale 60% dei ceppi isolati
36
Monitoraggio dell’utilizzo degli antibiotici
Azione :
1. Definiti e diffusi i criteri per il buon uso degli antibiotici in ospedale
1. Definite e diffuse le linee di indirizzo della profilassi perioperatoria
37
Misure comportamentali dell'équipe chirurgica
Rispetto dei percorsi
47%
53%
Lavaggio chirurgico delle mani
49%
51%
Sostituzione della divisa ordinaria
con la tenuta di sala
53%
Uso e posizionamento della
mascherina chirurgica
86%
Vestizione dell’équipe chirurgica
74%
0%
Corretto
47%
Scorretto
14%
26%
20% 40% 60% 80% 100%
38
G.Privitera, A.Porretta; 2005 mod.
Igiene delle mani e trasmissione delle Infezioni Ospedaliere:
Buona pratica:
Requisito accreditativo (proposto):
Cap. 3. PERFORMANCE ASSISTENZIALI
Sez. 3.2 QUALITA' E SICUREZZA PER LE ATTIVITA' CLINICO-ASSISTENZIALI
Par 3.2.2 Controllo delle infezioni assistenziali
P. 3.2.2.1 Lavaggio delle mani3.2.2.1 Lavaggio delle mani
REQUISITO:
Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani.
INDICATORE 1:
Compliance lavaggio mani operatori
STANDARD 1:
70%
INDICATORE 2:
consumo sapone antisettico - consumo gel alcolico/ giornate di degenza (ricoveri ordinari e DH)
STANDARD 2:
coerente con dati letteratura internazionale gel con caratterisiche coerenti con quanto indicato dalla
buona pratica regionale
Azione :
Ospedali dell’Azienda USL 8 accreditati per la “buona pratica della Igiene delle mani
39
… strumenti organizzativi di
contrasto alle infezioni …
La CM 52/85 (Lotta contro le infezioni ospedaliere)
Raccomandava in ogni ospedale ( o aggregazione) la costituzione di un Comitato di Controllo delle
Infezioni Ospedaliere (CCIO) cui spettava la:
Definizione delle strategie di lotta alle Infezioni Ospedaliere
Verificare l’applicazione dei programmi
Curare la formazione
Il CCIO designa un “ristretto gruppo operativo” cui affidare specifiche mansioni attinenti al
programma di controllo delle infezioni con assegnazione di tempo e risorse.
Delibera DG Az. USL 8 N. 102 del 26.03.09
Approvazione Regolamento Comitato Aziendale di Controllo delle Infezioni
Correlate alle Pratiche Assistenziali (I.C.P.A. , ex C.I.O.)
Il Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere (C.C.I.O. o CCIO) assume la
denominazione e la funzione di Comitato di Controllo delle Infezioni Correlate alle
Pratiche Assistenziali (Comitato Controllo I.C.P.A.)
è organismo tecnico scientifico della Direzione Sanitaria Aziendale
di supporto alle attività e decisioni dei Direttori dei Presidi Ospedalieri e
Territoriali
in materia di prevenzione del rischio infettivo correlato alle attività sanitarie
40
Attività svolta nel 2009
Monitoraggio notifiche malattie infettive in ospedale
Consulenza per il controllo del rischio Legionellosi nelle reti idriche
ospedaliere
Consulenza per il controllo qualità acqua rete ospedaliera e emodialisi
Consulenza controllo rischio infettivo in endoscopia
Consulenza per la mappatura reflui ospedalieri
Partecipazione attività in Agenzia Regionale di Sanità e Area Vasta Sud Est
Predisposizione, aggiornamento, diffusione di procedure aziendali
Formazione / informazione
Partecipazione all’organizzazione del Piano Pandemico Aziendale
41
Lo schema organizzativo
Referenti di Reparto per le Infezioni Ospedaliere e per le
Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (R.I.O.)
Proiezione del N. Op.
nei Presidi Ospedalieri
Ospedale di:
Arezzo
Valdarno
Casentino
Valdichiana
Valtiberina
Proiezione del N. Op.
in Medicina di Comunità
Distretto di:
Arezzo
Valdarno
Casentino
Valdichiana
Valtiberina
Nucleo Operativo
(N.Op.)
COMITATO di CONTROLLO delle
INFEZIONI CORRELATE alle
PRATICHE ASSISTENZIALI
(I.C.P.A.)
Raccordo tra le attività del
Raccordo tra le attività del
Nucleo Operativo e le
Nucleo Operativo e le
attività del personale di
attività del personale di
reparto ospedaliero o
reparto ospedaliero o
territoriale
territoriale
Esecuzione in ogni sede
Esecuzione in ogni sede
ospedaliera e territoriale
ospedaliera e territoriale
(Infermiere e Medico) su
(Infermiere e Medico) su
programma Comitato ICPA
programma Comitato ICPA
o esigenze Direttori di P.O.
o esigenze Direttori di P.O.
e Medicina di Comunità
e Medicina di Comunità
Programmazione,
Programmazione,
esecuzione e collegamento
esecuzione e collegamento
tra le attività nei Presidi
tra le attività nei Presidi
Ospedalieri e Territoriali
Ospedalieri e Territoriali
Indirizzo, pianificazione,
Indirizzo, pianificazione,
valutazione, reportistica
valutazione, reportistica
42
(rif. PSR 2008 – 2010; DGRT n. 341/08; proposta Regolamento ICPA USL8 del 2009)
Il Nucleo operativo
•Igienista:
[email protected]
•Infettivologo:
[email protected]
•Microbiologo:
[email protected]
•Farmacista:
•Infermiere epidemiologo:
[email protected]
[email protected]
Grazie per l’attenzione !
Nucleo Operativo CCIA:
43
Michele Mecca Coordinatore, Gianna Aldinucci infermiera epidemiologa, Danilo Tacconi infettivologo, Irene Galanti microbiologo, Giandomenico Petrucci farmacista