PATOLOGIE INFETTIVE
DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE
Aspetti clinici, seminologici,
ecografici e microbiologici
Classificazione anatomica delle infezioni
delle ghiandole accessorie
• Infezione delle ghiandole bulbo-uretrali
di Cowper
• Prostatite
• Infezione delle vescichette seminali
• Epididimite
Rowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosis
and Management of the Infertile Man, 2000
Fattori di rischio
• Rapporti sessuali non protetti
• Fimosi o sclerosi del prepuzio
• Stenosi dell’uretra
• Ostruzione cervico-uretrale
• Calcolosi vescicale
• Vescica neurologica
• Manovre strumentali trans-uretrali
• Diabete mellito
• Insufficienza renale
Patogenesi: via di contaminazione
Reflusso urinario intraprostatico
Studi su calcolosi prostatica
I cristalli dei calcoli prostatici sono presenti
solo nelle urine, non nel secreto prostatico
Sutor 1974, Rameriz 1980
Studi su pazienti da sottoporre a TURP
Iniettando particelle di carbonio in vescica, tali particelle
si rinvengono nel 70% del tessuto prostatico asportato
Kirby 1982
Agenti patogeni più comuni
• Escherichia coli (80%)
• Klebsiella
• Enterobacter
• Proteus
• Enterococci
• Staphylococci
• Presenza di due o più germi possibile nelle
prostatiti, nelle fistole urinarie, nel diabete,
in presenza di calcoli e corpi estranei
Meccanismi di resistenza dell’ospite
• Washout dei batteri durante la
minzione
• Fattori di anti-aderenza dei batteri
• Fattori prostatici antibatterici
(spermina e Zinco)
• Lunghezza dell’uretra maschile
Prostatite: aspetti epidemiologici
• Prevalenza nella popolazione USA: 5-8,8%
• 2 milioni di visite ambulatoriali all’anno
in USA
• 8% delle visite urologiche ambulatoriali
• 1% delle visite dai medici di base
• Un urologo americano vede 173 pazienti
con prostatite all’anno
Roberts, 1997; Collins, 1998
Survey in 70 centri urologici italiani
Prostatite: aspetti epidemiologici
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
<35 anni
35-45 anni
45-55 anni
>55 anni
Rizzo M et al BJU Int, 2003
Classificazione delle prostatiti
National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney
Disease Classifications of Prostatite Syndromes
5-10%
Prostatite batterica acuta:
sintomi e segni
• Vaghi sintomi pelvici e sistemici
(possibile prodromi)
• LUTS:
- disuria; urgenza minzionale; pollachiuria
diurna e notturna; stranguria
- dolore pelvico e perineale
• Febbre elevata con brivido associata a
malessere, artralgie, mialgie
Prostatite batterica acuta:
esame obiettivo
• Non reperti patologici all’esame obiettivo
dell’addome e dei genitali esterni
• Può essere presente globo vescicale
• Prostata congesta, molle, dolente
(minimizzare la manovra per evitare
il rischio di batteremia)
• Fuoriuscita dal meato di secreto prostatico
Prostatite batterica acuta:
risultati di laboratorio
• esame del sedimento urinario: leucocituria
Prostatite batterica acuta:
risultati di laboratorio
• Piuria e batteriuria:
- E. coli (70%),
- Klebsiella, Proteus mirabilis (11%),
Enterobacter e Staphylococcus aureus
Pseudomonas (6%)
• Leucocitosi
Urinocoltura
Raccolta
Cistostomia
Catetere vescicale
Raccolta pulita
CFU
Gram neg. > 1
Gram pos. > 1000
Probabilità di
Infezione (%)
> 99
> 105
95
104-105
Probabile
103-104
Ripetere
< 103
Improbabile
1 campione: > 105
80
> 104
Probabile
5 × 104-105
Ripetere
1-5 × 104 sintom.
Ripetere
1-5 × 104 non sint.
Improbabile
< 104
Improbabile
Mod. da Smith’s Urology, 2004
Terapia della prostatite acuta
Ritenzione acuta d’urina
È raccomandato il posizionamento di
cistostomia economica sovrapubica
Terapia della prostatite acuta
• Riposo a letto
• Antipiretici ed analgesici
• Adeguata idratazione
• Trattamento antibiotico parenterale
ad ampio spettro
EAU Guidelines on UTI, 2001
Terapia della prostatite acuta
Antibiotici parenterali fino a defervescenza:
-Aminoglicosidi
-Cefalosporine di 3° generazione
-Penicilline ad ampio spettro
Successivamente per os fino a 2 settimane complessive
EAU Guidelines on UTI, 2001
Terapia della prostatite acuta
Paziente non febbrile/paucisintomatico:
trattamento domiciliare
-Trimethoprim-sulfamethoxazole
- Fluoroquinolone
per 3-4 settimane
EAU Guidelines on UTI, 2001
Complicanze della prostatite acuta
Prima e dopo terapia antibiotica
Complicanze della prostatite acuta
Ascesso prostatico
• Formazione fluttuante all’esplorazione rettale
• Mancata defervescenza dopo 7 giorni di terapia
Complicanze della prostatite acuta
Ascesso prostatico
Conferma TAC o RM
È necessario il drenaggio (transrettale o transperineale)
Prostatite batterica cronica:
segni e sintomi
• Durata dei sintomi da più di 3 mesi
• Non iperpiressia
• Fastidio a livello pelvico e perineale
• Pollachiuria diurna e notturna, urgenza,
disuria, sensazione di incompleto
svuotamento minzionale
• Infezioni urinarie ricorrenti
• Dolore durante o dopo l’eiaculazione
• Disfunzione erettile
Prostatite batterica cronica:
segni e sintomi
Sede del dolore
1. Prostata/perineo:
2. Scroto/testicoli:
3. Pene:
4. Vescica:
5. Lombosacrale:
46%
38%
6%
6%
2%
Zermann 1999
Prostatite batterica cronica:
esame obiettivo
• Non reperti patologici all’esame obiettivo
dell’addome e dei genitali esterni
• All’esplorazione rettale la prostata è
fibrosa o fibroparenchimatosa,
modicamente dolente
Sindromi Prostatitiche croniche:
quadri clinici
Prostatite cronica (batterica
e abatterica)
Sintomi
• dolore pelvico, perineale,
sovrapubico
• disturbi della minzione
(pollachiuria, stranguria, disuria,
indebolimento del mitto)
Prostatodinia
• dolore
perineale, sovrapubico
• disturbi della minzione
(modesti) (attesa minzionale, mitto
indebolito, pollachiuria, stranguria)
• disturbi sessuali
Obiettività
prostatica
• interessata tutta o parte della
prostata
• volume normale, forma spesso
asimmetrica
• consistenza fibrosa, con aree
più dure
• superficie irregolare
• dolore alla palpazione
• prostata normale o con moderata
congestione
• dolore più o meno intenso alla
palpazione della prostata o dei
muscoli del pavimento pelvico
Prostatite batterica cronica:
segni e sintomi
Survey italiano su 70 centri: 1074 pazienti con prostatite
Rizzo, 2001
Sindromi Prostatitiche croniche:
iter diagnostico
Esame clinico
• anamnesi
• esame obiettivo
Esami di laboratorio
• esame dell'urina
• esame del secreto prostatico
• esame del liquido seminale
Altri esami
• uroflussometria
• ecografia
Test di Meares E Stamey
Meares, 1968
Test di Stamey o Spermiocoltura
32 pazienti
Test di Stamey
prostatite cronica batterica
(tipo II)
es. liquido seminale
batteriospermia (>103/ml) solo nel 47%
Weidner 1991
Prostatite batterica cronica:
agenti eziologici
Patogeni accertati
E. coli
Klebsiella spp.
Proteus mirabilis
Enterococcus fecalis
Pseudomonas
(N. Gonorrhaeae)
Significato incerto
Staphylococci
Chlamydia Tracomatis
Ureaplasma Urealyticum
Mycoplasma Hominis
EAU Guidelines on UTI, 2001
Terapia della Prostatite
batterica cronica
Antibioticoterapia orale per 4-6 settimane
Farmaci
Vantaggi
Svantaggi
Fluorchinolonici -Ottima penetrazione nella prostata
-Favorevole farmacocinetica orale
-Buona attività anche contro P.
Aeruginosa
Trimetoprim
-Buona penetrazione nella prostata
-Economico
-Non tox
-Buona attività contro molti patogeni
Tetracicline
-Economiche
-Ok contro Clamidie e Micoplasmi
Macrolidi
-Ok contro Gram+ e Clamidia
-Buona penetrazione prostatica
-Interaz. altri farm.
-Fototox
-Effetti coll SNC
-Nessuna attività
contro Pseudomonas,
alcuni enterococchi e
Enterobatteri
-Non attive contro
molti patogeni
-No in insuff renale e
epatica
-Non contro Gram-Pochi dati!!!
EAU Guidelines on UTI, 2001
Prostatite cronica
E se il test di Stamey risulta negativo?
Prostatite cronica tipo III
III a
- EPS con leucociti
III b
- EPS senza leucociti
NIH/NIDDK Workshop on chronic prostatitis, 1995
Management dei pazienti
con prostatite cronica
-Anamnesi
-Esame obiettivo
-Esame urine, urinocoltura (da mitto intermedio)
-Escludere patologie veneree
-Diario minzionale, uroflussometria e residuo minzionale
-Test di Meares e Stamey (microscopico e colturale)
-Terapia antibiotica nei pazienti con esami colturali positivi
-In assenza di miglioramento (2 settimane)
ulteriori accertamenti
EAU Guidelines on UTI, 2001
Interazione tra disturbi clinici
e personalità
Prostatite Cronica abatterica:
possibili terapie
Author
Nickel
Persson
Leskinen
Shoskes
Nickel
Gul
Aaltomaa
Evliyaoglu
Turkington
Leskinen
Nickel
Nickel
Mehik
Xu
Ye
Cheah
Alexander
Honjo
Nickel
Nickel
De Rose
Chiang
Kaplan
Year
1996
1996
1999
1999
2000
2001
2001
2002
2002
2002
2003
2003
2003
2003
2003
2003
2004
2004
2004
2004
2004
2004
2004
Pts
20
54
41
30
28
91
27
60
42
33
161
80
66
119
62
100
196
10
64
94
26
32
64
Type
IIIa
III
IIIa
III
IIIa
III
III
IIIa
III
IIIa
III
III
III
IIIa
IIIb
III
III
IIIb
IIIa
III
III
IIIa
III
Therapy
TUMT
Allopurinol
Finasteride
Quercetin
Pentosan Polysul.
Terazosin
TUNA
Doxazosin
Fluvoxamine
TUNA
Rofecoxib
Levofloxacin
Alfuzosin
Prostant
Biofeedback
Terazosin
Ciprofl+/-Tamsul
Acupuncture
Finasteride
Tamsulosin
Mepartricin
TUNA
Finasteride
Controls
Sham
Placebo
Placebo
Placebo
No
Placebo
Sham
Placebo
Placebo
Sham
Placebo
Placebo
Placebo
No
No
Placebo
Placebo
No
Placebo
Placebo
Placebo
No
Saw Palmetto
Improvement
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
No
Yes
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Prostatite cronica abatterica:
terapie raccomandate
-Antibiotici ad ampio spettro
-Alfa-litici
-FANS
Terapie da valutare
-Inibitori della 5-alfa reduttasi
-Altri farmaci (allopurinolo, PPS, Mepartricina, ecc)
-Antibiotici con iniezioni intraprostatiche
- (?) Terapie invasive (TUMT, TURP, RRP)
EAU Guidelines on UTI, 2001
Epididimiti: patogenesi
• Diffusione retrograda dei germi dall’uretra
attraverso i dotti eiaculatori e i vasi deferenti
all’epididimo
- pazienti sessualmente attivi < 35 anni
(Chlamidya e Neisseria)
- trasmissione non sessuale > 35 (cateterismo;
disturbi della fase di svuotamento)
• Diffusione anterograda
- in presenza di infezione vescicale
- manovre strumentali trans-uretral
Epididimiti: patogenesi
• Diffusione ematogena
- germi provenienti da altri siti
(Haemophilus influenza, Cryptococcus,
Brucella, Micobatteri)
Epididimite: agenti patogeni
-Comuni uropatogeni (E. Coli 32%)
+ frequenti in pazienti > 60 anni
-Patogeni da STD (Clamidie e Micoplasmi)
+ frequenti in pazienti < 35 anni
-Parotite: 20% dei pazienti postpuberali
Luzzi, 2001
Epididimite: segni e sintomi
• Insorgenza +/- rapida
• Emiscroto tumefatto, arrossato
• Epididimo notevolmente aumentato di
volume, dolente, distinguibile dal testicolo
• Idrocele reattivo
• Febbre
EAU Guidelines on UTI, 2001
Epididimite: iter diagnostico
-Anamnesi, Clinica
-Sedimento urinario, es. urine, urinocoltura
-Es. liquido seminale, Spermiocoltura
-Tampone uretrale in pazienti sessualmente attivi
DD: torsione del funicolo (pazienti giovani)
(segno di Prehn)
Epididimite: iter diagnostico
-EcoColorDoppler solo per escludere torsione
-Ecografia scrotale: se dubbi di neoplasia o
ascessi
Epididimite: terapia
• Riposo a letto, scroto sollevato
• Impacchi con ghiaccio o soluzione
fisiologica
• Anti-infiammatori non steroidei
• Terapia Antibiotica (circa 10 giorni):
- fluoroquinolonici
- trimethoprim-sulfamethoxazole
Dal punto di vista dell’andrologo
Male Accessory Gland Infection
(Prostatite, Vesciculite, Epididimite)
“...MAGI is generally accepted
to cause couple infertility.”
Rowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosis
and Management of the Infertile Man, 2000
MAGI ed Alterazioni del liquido
seminale
1) Ruolo diretto dei patogeni
2) Funzione ghiandolare
3) Ruolo di leucociti, citochine e produzione
di ROS (Reactive Oxygen Species)
Comhaire, 1999
MAGI: ruolo diretto dei patogeni
- Prostato-vesciculite: tempo di contatto breve,
ruolo diretto poco probabile
-
Epididimite: E. Coli, Clamidie e Micoplasmi
possono ridurre in vitro la reazione acrosomiale;
non evidenze in vivo
Kohn, 1998; Everaert 2003
MAGI e alterazione della funzione
ghiandolare
PROSTATITE
-
Muramidasi
-
γ Glutamil transferasi
-
Acido citrico
-
Reducing capacity
-
Viscosità
Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002
MAGI e alterazione della funzione
ghiandolare
VESCICOLITE
-
Volume eiaculato
-
Fruttosio
EPIDIDIMITE
-
α Glicosidasi
Mahmoud, 1998; Ludwig, 2002
LEUCOCITI E CITOCHINE
Comhaire, 1999
REACTIVE OXYGEN SPECIES
PMN
ROS
ROS
Antiossidanti
(Zinco, etc.)
(H2 O2, O2-, OH, etc.)
Reazione acrosomiale
Contenuto in DNA
Movimento della coda
Comhaire, 1999
OBIETTIVI DELLA TERAPIA
-Eradicazione del germe
-Ridurre l’infiammazione, il danno
tessutale e l’effetto ossidante
TAKE HOME MESSAGES (1)
-Prostatite cronica, Vesciculite ed Epididimite possono
essere causa di infertilità di coppia
-La prostatite è una patologia urologica frequentissima,
anche se nel 90% dei casi non identifica una causa
-Pur non essendo basato su forti evidenze, il test di
Stamey è ancora il gold standard per la diagnosi
di prostatite cronica batterica
TAKE HOME MESSAGES (2)
- Prostatite batterica (acuta o cronica): terapia
antibiotica a largo spettro di lunga durata
- Prostatite cronica abatterica:
1) non esistono terapie realmente efficaci
2) la patogenesi è largamente sconosciuta
3) sicuramente presente una componente infiammatoria anche in assenza di leucociti all’EPS
- Epididimite: l’eziopatogenesi (come STD o UTI)
influenza l’approccio terapeutico
TAKE HOME MESSAGES (3)
- Alterazioni seminologiche dei pazienti con
MAGI correlate a:
1) funzione ghiandolare
2) produzione di citochine e ROS da parte
dei leucociti
- Molto meno importante il danno batterico
diretto