Analgesia postoperatoria:
tecniche, farmaci, monitoraggio
Dr. Michele DIVELLA
Policlinico Universitario UDINE
Clinica di Anestesia e Rianimazione
Dir. Prof. G. Della Rocca
Analgesia postoperatoria: 2003
“ …il dolore continua ad essere sottogestito…”
Questionario telefonico su pazienti random (USA):
80 % ha conosciuto dolore di cui 86% moderato, severo,
estremo che è continuato dopo la dimissione.
25 % ha conosciuto effetti collaterali ma sono stati
soddisfatti dell’analgesia postop.
Apfelbaum JL. An & An 2003
Definizione I.A.S.P.
International Association Study of Pain
DOLORE : esperienza
sensoriale ed emotiva
poco piacevole
associata a danno ai tessuti
reale o potenziale o descritta
in termini di questo danno.
Merskey H. IASP ’94
Dolore acuto: definizione
• Un dolore ad inizio recente e probabile durata limitata.
E’ un sintomo e generalmente ha una correlazione
causale e temporale identificabile con un danno
tissutale o con una malattia.
• Caratterizzato da ampia variabilità individuale nella
sensibilità e tolleranza al dolore.
– differenze genetiche interindividuali
– modulazione non fisiologica che fanno da contorno ad ogni
condizione di dolore: l'ansia, la paura, il senso del controllo, il
substrato etno-culturale e le precedenti esperienze dolorose.
Saunders C. The last stages of life. Tidsskr Nor Laegeforen. 1967
Dolore postoperatorio-1
• E’ evidente come il dolore postoperatorio
rappresenti il modello del dolore acuto, il cui
studio, vista la potenziale riproducibilità, può
essere di estremo aiuto nella comprensione
della fisiopatologia di base del dolore.
Haddox JD. Psychological aspects of pain. In: Abram SE (eds.): The pain
clinic manual, Philadelphia, Lippincott 1990
Dolore postoperatorio-2
• L'intervento chirurgico determina due tipi di dolore:
• un dolore estremamente violento dovuto alle
manovre chirurgiche: dolore intraoperatorio;
• un dolore, successivo all'atto chirurgico, innescato
dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione
dei recettori periferici: dolore postoperatorio
(Woolf, 1989).
Dolore postoperatorio -3
• DOLORE NOCICETTIVO: consegue a stimolo
adeguato sui recettori per il dolore situati su
strutture somatiche o viscerali.
– Somatico: penetrante, lancinante / urente
– Viscerale: sordo o crampiforme
• a distanza di tempo…… e in alcuni casi…..
NEUROPATICO: conseguente all’attivazione in
sede anomala delle vie del dolore (neurinoma,
lesione iatrogena).
Intervento
CHIRURGIA GENERALE
Livello dolore
Appendicectomia
medio
Ernia inguinale
medio
Ernia ombelicale
medio
Emorroidectomia
medio-alto
Amputazione arto inf.
medio-alto
Colecistectomia e vie biliari
medio-alto
Epatectomia
elevato
Gastroresezione
elevato
Resezione intestinale
elevato
Esofagotomia via
toracotomica
elevato
Come
reagisce
l’organismo
al dolore?
ANALGESIA e OUTCOME
Danno chirurgico
Dolore
REAZIONE DA STRESS
Sofferenza
< Degenza ospedaliera?
Terapia del dolore
Ritardo fisioterapia e
mobilizzazione
Dolore e sistema cardiovascolare
ASSE SIMPATICO - ADRENERGICO e
consumo O2 miocardio
( MVO2 )
NEUROENDOCRINO
ipervolemia
vasocostrizione
pre-carico
aggregazione PLT
Tachicardia
> Contrattilità
ischemia
> Post-carico
insuff. cardiaca
trombosi
Brown DL J Cardioth Anesth 1990 ; Reiz S Reg Anesth 1982
Dolore e sistema respiratorio
Ch. Toracica e addominale
Anomala funzionalità
Alterato V/Q
Diaframma e mm. Intercostali
Atelettasie
Volumi Polmonari
Ipossiemia
FRC (16-48 h)
Polmonite
Liu S Anesthesiology 1995; Duggan J Anesth Analg 1987
Dolore e sistema gastrointestinale
Attivazione sistema ortosimpatico
Archi riflessi
Ileo paralitico
degenza prolungata
ritardata Nutriz. Enterale
Liu S Anesthesiology 1995;
Dolore e sistema emocoagulativo
Attivazione sistema ortosimpatico
ipercoagulabilità
> T allettamento (ch. magg)
morbilità tromboembolica
TVP
Tuman KJ, Anesth Analg 1991; Modig J , Reg Anesth 1986;
Dolore: come e perché si misura?
“L’esatta misurazione dell’intensità del dolore aiuta a
inquadrare il progresso del paziente, consente di
valutare il risultato, e infine guida la terapia.”
• Esistono scale monodimensionali che si prestano bene alla
valutazione del dolore postop. acuto (VAS, VNS, VRS).
• Le multidimensionali servono per individuare il grado di
interferenza del dolore sulle funzioni vitali (Mc Gill Pain
Questionnaire, Brief Pain Inventory).
• espresso in cm o decine di mm
• formato tascabile
• stampabile su cartella raccolta dati
Misurazione del dolore: quale metodo migliore ?
“Tutte le tre metodiche si correlano egregiamente”.
Nei trials clinici, la scala numerica VNS si è dimostrata più
malleabile rispetto al VAS, specialmente nei pazienti di bassa
scolarità.
Le scale numeriche rendono bene l’intensità del dolore da cancro
poiché sono facili da capire e da quantificare.
Il corretto protocollo antalgico
•
•
•
•
•
•
considerare il tipo intervento chirurgico (compresa sede
della ferita e trauma intraoperatorio)
considerare il tipo di anestesia eseguito
considerare le risorse disponibili
stabilire con quale tecnica e da quale via praticare la
terapia del DPO
valutare la qualità, l'intensità e la presunta durata del DPO
decidere quando cominciare il trattamento del DPO.
Intervento
CHIRURGIA
GENERALE
Tipo di
intervento
e
protocollo
Livello dolore
Protocollo
Appendicectomia
medio
Ketorolac ev
x 3 / i.c.
Ernia inguinale
medio
Tramadolo ev
X 3 / i.c.
Ernia ombelicale
medio
“
Emorroidectomia
medio-alto
T / K ev
x 3 / i.c.
Amputazione arto inf.
medio-alto
AL Peridurale
Colecistectomia e vie
biliari
medio-alto
T + K ec i.c./ AL
Peridurale
Epatectomia
elevato
Morfina + AL
Peridurale
Gastroresezione
elevato
“
Resezione intestinale
elevato
“
Esofagotomia via
toracotomica
elevato
“
V
A
S
D.P. O. : Linee guida SIAARTI
Farmaci analgesici sec. OMS
Controindicazioni all’uso dei FANS
• Patologia gastroenterica: ulcera gastroduodenale
• Asma bronchiale
• Coagulopatie
• Nefropatie oliguriche ( creatinina > 1.5mg/l)
• Shock
• Ipovolemia, oliguria• Insufficienza cardiaca, ascite
• Ipoperfusione aterosclerotica renale grave
• Terapia in atto con diuretici
• Allergia
• Età e cachessia (restrizione della dose )
FANS secondo linee guida S.I.A.A.R.T.I.
Oppioidi minori o deboli
Tramadolo: potenza 1/5-1/10 morfina
• Duplice meccanismo d’azione:
– debole attività agonistica oppioide (sui recettori m)
– inibizione reuptake noradrenalina e serotonina (a livello del sistema
discendente di controllo inibitorio sulla trasmissione dei messaggi
nocicettivi, comportandosi in modo analogo agli antidepressivi triciclici)
• utile per il controllo del dolore neuropatico, oltre che nocicettivo
• effetto tetto per dosaggi 400-600 mg /die
Codeina: potenza 1/10 Morfina
- bassa affinità per recettori m
- preparazione disponibile: cp, supposte di 30 mg associato a paracetamolo
500 mg
- effetto tetto per 360 mg /die
OPPIOIDI MAGGIORI
• Agonisti puri: metadone, morfina e derivati
sintetici (meperidina, fentanyl, sufentanil…)
• Agonisti-antagonisti: buprenorfina
• Antagonisti: naloxone
OPPIOIDI MAGGIORI: effetti
•
•
•
•
•
•
Si distinguono 5 recettori degli oppioidi (m, k, d, s, e) e
dei sottotipi per i recettori m, k e s .
I recettori m1 mediano l'analgesia sopraspinale, il rilascio
di prolattina e l'euforia.
I recettori m2 mediano la depressione respiratoria e la
dipendenza fisica.
I recettori d e k sono parzialmente responsabili
dell'analgesia spinale.
La miosi e la sedazione sono il risultato dell'attività del
recettore k
I recettori s provocano disforia e allucinazioni.
Gli agonisti puri presentano affinità per i recettori m1, m2, d
e k, spiegando l'effetto analgesico centrale e spinale, così
come gli effetti indesiderati dose relativi e la potenziale
dipendenza.
Classificazione recettoriale (OP1-2-3…)?
Fentanyl Alfentanil
Sufentanil
Remifentanil
Meperidina
Buprenorfina
Naloxone
Naltrexone
Ago
Ago parz
Anta
Ago
/
?
Anta
d
Analgesia spinale
Ago
/
/
Anta
s
Disforia
Allucinazioni
?
/
/
Anta ??
Rec
Attività
Morfina
m1
Analgesia
sopraspinale
Euforia
Depressione
respiratoria
dipendenza fisica
Ago
k
Analgesia spinale
Sedazione
Miosi
m2
Effetti collaterali degli oppioidi e loro trattamento
*
*
* Ritalin ?
Regole generali in terapia antalgica - 1
“Il dolore va’ tolto tutto e subito !”
• Mirare non solo all'abolizione del sintomo ma anche alla
perdita del ricordo del dolore (cronicizzazione).
• Una dose analgesica per essere giudicata efficace deve
permettere il controllo del dolore per almeno 4 ore.
Regole generali in terapia antalgica - 2
• Il principio di mantenere i livelli di un farmaco al di sopra dei valori
terapeutici è ben consolidato in altri campi della medicina, per farmaci
come gli antibiotici, i glicosidi cardioattivi e gli antiipertensivi, mentre gli
analgesici continuano a essere somministrati erroneamente secondo
necessità.
• Il dolore deve essere trattato come un'infezione, mantenendo nel sangue
livelli ematici di farmaco costantemente terapeutici. (De Nicola, 1994)
• L'analgesico non deve essere assunto "a richiesta" ossia alla
comparsa del dolore, ma ad "orari fissi“.
• Attenzione al dolore da fine dose .
Regole generali in terapia antalgica - 3
Bisogna tener presente che i FANS e gli oppioidi minori
(tramadolo, codeina) presentano il cosiddetto “effetto tetto”
“ Appena si è raggiunta una dose limite ogni ulteriore
aumento del dosaggio non aumenta l'effetto analgesico ma
aumenta invece l’incidenza degli effetti collaterali.
VIE E SISTEMI D’INFUSIONE
Per os
Infusione continua sottocutanea
Transdermica
Endovenosa / i.m.
Elastomero
Patient Controlled Analgesia
L’infusione continua (i.c.) tramite elastomero
PRO
Velocità fisse e
variabili
CONTRA
Velocità
inaffidabile
PCA- PCA + i.c.
Non segnala
ostruzione
Impostazione
semplice
Facilmente
trasportabile
Resistenti a più
rifornimenti
Necessita via
venosa dedicata
Possibile
accumulo nella
via d’infusione
P. C. A .
Patient Controlled Analgesia
-Autosomministrazione dell’analgesico
secondo le necessità individuali e che si
adegua alle patologie di base
(es. epatiche, renali).
- Efficace nel dolore di intensità
medio – alta
- Indicata nel dolore incostante
- 2° scelta nel dolore dinamico
- Sicuro
PCA + i. c. non migliora l’analgesia ma
aumenta l’incidenza degli effetti collaterali
e gli errori di
programmazione
PCA vs i. m.
Differenza della concentrazione plasmatica tra PCA e
somministrazione i.m.
I.M. = peaks and valley therapy
PRO
CONTRA
Pazienti con dolore di intensità
medio-alta
Oppioidi: loro effetti collaterali.
La depressione respiratoria è circa 0.1%
(stessa che per morfina i.m. e epidurale)
Dolore non costante
Anamnesi con abuso di alcool o
farmaci (relativa)
Utilizzo di dosi inferiori di
oppiacei
Incapacità del paziente a
comprendere la tecnica
Bambini > 8 anni
Età estreme (relativa)
Minore tempo ed impegno da dedicare
al pz. per l’analgesia da parte del
personale di assistenza, allarmi,
controllo consumo totale.
Necessita personale medico ed
infermieristico preparato: possibili
errori nella programmazione
Infusione con gocciolatore
Pompa elastomerica
Pompa elettronica
Poco affidabile
Affidabile
Affidabile
Poca accuratezza del flusso impostato
Accuratezza del flusso
Massima accuratezza del flusso
programmato
Ingombrante
Poco ingombrante
Relativamente ingombrante
Il paziente non può deambulare
liberamente
Il paziente può deambulare ed uscire
Il paziente può deambulare ed uscire
(dipende dai modelli)
Non richiede manutenzione
Non richiede manutenzione
Richiede manutenzione
Poco accetta dal paziente
Bene accetta dal paziente
Bene accetta dal paziente
Bene accetta dall'infermiere
Bene accetta dall'infermiere
Non sempre bene accetta
dall'infermiere
Possibili diversi flussi
Gamma di flussi definita
Ampia gamma di flussi programmabili
E' possibile una manomissione
E' impossibile una manomissione
Con certi modelli è possibile qualche
manomissione
E' possibile sottrarre farmaci
Non è possibile sottrarre farmaci
Spesso è possibile sottrarre farmaci.
Non richiede addestramento
Non richiede addestramento
Richiede addestramento
Poco leggera
Leggera
Relativamente leggera (dipende dai
modelli)
Si danneggia se accidentalmente cade
o batte
Non si danneggia se cade o batte
Si danneggia se accidentalmente cade
o batte
Monouso
Monouso
Pluriuso
Molto economica
Relativamente economica
Costosa
Il funzionamento dipende dalla
posizione d'uso
Il funzionamento non dipende dalla
posizione d'uso
Il funzionamento non dipende dalla
posizione d'uso
Terapia antalgica invasiva
BLOCCO CENTRALE : RACHIDEO
AD AZIONE MIDOLLARE
- CONTINUO
BLOCCO PERIFERICO: PERINEURALE
1) reversibile
2) continuo
BLOCCO PERINEURALE
Valido strumento diagnostico…
• distingue la fonte del dolore
periferica da centrale
• dolore locale da riferito
• dolore somatico da viscerale
• propedeutico alle tecniche
neurolesive o ablative
• reversibile e facilmente
ripetibile
BLOCCO PERINEURALE
…..e terapeutico:
• nell’ambito di strategia multimodale (associato ad altre terapie )
• effettuabile anche in paz. critici o con terapie controindicanti il
blocco centrale (rachideo)
• analgesia di breve durata ma prolungabile tramite cateterino
perineurale
Savoia G. , Pathos ‘94
Blocco continuo
intercostale
tramite catetere
ANALGESIA
RACHIDEA
• indicata nell’insuccesso delle terapie sistemiche
• nell’intolleranza agli effetti collaterali delle terapie sistemiche.
La posologia dell’oppioide epidurale si riduce a 1/10 vs e.v. e
ulteriormente con AL , la posologia intratecale arriva 1/100.
• localizzazione segmentaria, non diffusa del dolore (es.
postoperatorio ch. toracica e alto addome)
ANALGESIA RACHIDEA
• valida nel dolore dinamico o incident con AL + oppioide
• tecnica reversibile
• controindicata in paz. con infezione in atto (locale, sepsi),
coagulopatie e crolli vertebrali
• collegabile a devices come elastomero, PCEA, pompe
totalmente impiantabili sottocute
Analgesia rachidea : sistemi d’accesso e durata
< 1 mese
1-2 mesi
Tempo + prolungato
Paz. giovane > 6 mm
Abuso oppioidi
Anestesia / Analgesia Rachidea
Complicanze:
Effetti collaterali:
-blocco spinale alto
-tossicità sistemica dopo AL ( vol.)
-depressione respiratoria (oppioidi)
-danno diretto sulle radici o sul midollo
-ematoma peridurale
-infezioni associate al catetere
-nausea
-vomito
-prurito
-ritenzione urinaria
-ipotensione
-blocco motorio
-  T°
associati a seconda che si utilizzi un oppioide o un A. L.
ALR
Puntura accidentale plessi venosi
fino al 22% casi
Horlocker, 1998
spandimento ematico
Incidenza difficile da stimare:
1: 220.000 (subaracnoidee)
1: 150.000 (epidurali)
possibile
EMATOMA
EPIDURALE O INTRATECALE
Tryba, 1993
FATTORI DI RISCHIO ACCERTATI PER
EMATOMA
Terapia in atto con anticoagulanti orali,
eparina e.v. a dosi terapeutiche
Preesistenti malattie ematologiche
primitive o secondarie con segni clinici
Neoplasie o metastasi midollo spinale
Anomalie dei plessi epidurali
Intossicazione da aspirina
Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994
Schmidt A. Anaesthesist 1992
FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI PER
EMATOMA
Difficoltà tecnica (punture multiple)
Associazione di farmaci interferenti con
coagulazione
Tecnica
catetere epidurale > epidurale bolo >
subaracnoidea
rimozione = inserimento
Sedazione / depressione respiratoria
Prevenire con maschera Venturi (FiO2) controllando FR e SpO2
Trattare titolando naloxone e aggiustare la posologia
Utilizzare una scala clinica come quella di Ramsey:
1. Sveglio, agitato, irrequieto
2. Collaborante, orientato , tranquillo
3. Assopito o addormentato, risponde ai comandi
4. Addormentato, risposta vivace allo stimolo verbale
5. Addormentato, risposta lenta allo stimolo verbale
6. Addormentato, nessuna risposta allo stimolo verbale
o doloroso
Blocco motorio: Bromage scale
Parametri di monitoraggio secondo SIAARTI