Rome Rehabilitation 2011 XX Congresso Nazionale S.I.C.D Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell’arto inferiore Sinergie tra Medicina del Dolore e Medicina riabilitativa Roma, 10, 11 e 12 ottobre 2011 Update sul dolore postoperatorio La terapia farmacologica multimodale Antonio Marchi Servizio di Anestesia e Rianimazione Policlinico Universitario di Monserrato Direttore: G. Finco Anna Rita Piredda Servizio di Anestesia e Rianimazione ASL 7 di Carbonia Prima… Adesso… Perché Analgesia Multimodale? Siti d’azione dei farmaci antidolorifici Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Oct;22(5):588-93. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Buvanendran A, Kroin JS •Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and selective cyclooxygenase-2 inhibitors consistently reduce postoperative opioid consumption. Multimodal analgesia is needed for acute postoperative pain •The N-methyl-D-aspartate antagonists have produced variable management due to adverse effects of opioid analgesics, results in studies, which may be due to the dose and timing of drug which can impede recovery; a problem that is of increasing administration. concern with the rapid increase in the number of •Alpha-2 adrenergic agonists have been useful as adjuvant for ambulatory surgeries regional analgesia but not when administered orally. • The alpha-2-delta receptor modulators such as gabapentin have shown early promising results in multimodal analgesia. • Local anesthetic injection at the surgical site, though not as a preemptive analgesic, has recently been demonstrated to be beneficial in multimodal analgesia Curr Opin Investig Drugs. 2008 Jan;9(1):76-82. Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. White PF Postoperative pain is a complex and multifactorial symptom that requires a thoughtful approach using a variety of treatment modalities to obtain an optimal outcome after surgery. Multimodal (or 'balanced') analgesia represents an approach to preventing postoperative pain where the patient is administered a combination of opioid and non-opioid analgesic drugs that act at different sites within the central and peripheral nervous systems in an effort to minimize opioid use and, therefore, to decrease opioid-related side effects. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Dec;23(6):697-703. The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery Elvir-Lazo OL, White PF •The rapidly expanding outpatient population requires an aggressive Multimodal perioperative analgesic regimen that provides effective Opioid analgesics, once considered the standard approach to acute postoperative pain, are being replaced Pain relief, preventing has minimal side-effects bymultiple a combination of nonopioid drugs with •Pain involves mechanisms thatanalgesic ideally require treatment using diverse of action as parttechnique of a multimodal approach A multimodal (or modes “balance”) analgesic with the aim of to preventing pain after ambulatory surgery Improving analgesia by combining analgesics with additive or synergistic Effects •Combination of of preventive analgesicNSAIDs, techniques involving both centrally role local anesthetics, gabapentinoids, And peripherally acting analgesic acetaminophen, alpha-2 drugs agonists, ketamine, esmolol, nonpharmacologic approaches (e.g., transcutaneous electrical stimulation) Outcome Staff training/procedure specific care plains Obiettivi dell’ analgesia postoperatoria: •controllo ottimale del dolore dinamico e procedurale •riduzione •Bloodlessdella richiesta di oppioidi Preoperative •Perioperative relief •assenza di ritenzionePain urinaria Surgery information Care •assenza di PONV and Ponv •Anesthesia end optimization •Mobilization •assenza di sedazione prophylaxis •Normothermia of organ •Oral nutrition •sicura e precoce deambulazione •Minimal invasive functions •precoce inizio della Fisioterapia ••precoce surgeryripresa dell’ alimentazione •soddisfazione e senso di benessere del paziente •Pharmacological •riduzione dei costi • modifiers Fast track surgery Follow up Wilmore DW., Kehlet H. BMJ. 2001; 322(7284): 473-6. Danelli G., Fanelli G, Anesth Analg 2002 dolore a riposo-dolore incident-dolore procedurale Un’ analgesia di qualità determina: •efficace sollievo del dolore a riposo •efficace sollievo del dolore da mobilizzazione •minimizzazione degli effetti collaterali •minimizzazione delle complicanze Carrellata di tecniche antalgiche PO… Mattia C. Trattamento multimodale del dolore postoperatorio: la biochimica e la scelta Del farmaci. Conference insight Anno IX, n.2, gennaio 2001. 64° Congresso Nazionale SIAARTI 15 ottobre 2010, Parma Il paracetamolo deve essere considerato un analgesico centrale, utilizzabile da solo o •L’associazione i FANS aumenta l’efficacia analgesica In associazionecon ad altri farmaci nella maggior parte degli schemi analgesici multimoda •L’associazione con la Morfina riduce il consumo giornaliero di Oppioidi dal 20% al 33% Di trattamento del dolore postoperatorio •L’associazione con il Tramadolo è efficace nella chirurgia ortopedica e odontostomatologica I FANS riducono il dosaggio degli Oppioidi •Effetto “infra-additivo” dall’associazione con la Morfina •Molto diffusa associazione con Ketorolac •Vantaggiosa associazione con Paracetamolo Small-Dose Ketamine Infusion Improves Postoperative Analgesia and Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty Frèdèric A. et al Anesth Analg 2005;100:475–80 ketamine is a useful analgesic adjuvant in Perioperative multimodal analgesia with a positive Impact on early knee mobilization.” VANTAGGI DELL’ ANESTESIA-ANALGESIA REGIONALE •Migliore controllo del dolore postoperatorio •Efficace prevenzione dello stress chirurgico •Minor impatto farmacologico •Minore sanguinamento perioperatorio •Minori complicanze postoperatorie •Riduzione dell’incidenza di T.V.P. •Minore compromissione dello stato cognitivo •Precoce mobilizzazione e riabilitazione •Migliore soddisfazione del paziente •Minore incidenza di dolore cronico •Minore ospedalizzazione e degenza in ICU Anesthesiology. 2005; 103(5): 1079-88; quiz 1109-10 Anesth Analg. 2000; 91(5):1232-42 Current Opinion in Anaesthesiology.2004; 17:455-460 Reg Anesth Pain Med 2005; 30:452-457 CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE O è meglio il vecchio metodo? Grazie per l’attenzione!