ANALISI DEL TUMORE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Come ordinare i Servizi Caris Molecular Intelligence™
1. Informazioni per il paziente
Se sta considerando il servizio di analisi dei tumori per uno dei Suoi pazienti, l’opuscolo informativo per il paziente
Le offrirà un supporto per discutere di questa opzione con il paziente. Ha la possibilità di distribuire una brochure
paziente più dettagliata se il paziente desidera saperne di più sull’analisi del tumore.
Quando Lei e il Suo paziente avrete deciso di richiedere l’analisi del tumore, è possibile utilizzare il consenso del paziente
(se richiesto nel Suo Paese) per ottenere il consenso formale del paziente da associare alla cartella clinica del paziente.
Informazioni per
il paziente
! ?
2. Ordine
Compili il modulo di richiesta e lo invii per fax o per e-mail a Caris Life Sciences (vedere le informazioni di contatto
qui di seguito). Nota: il servizio MI profile viene aggiornato frequentemente con l’evidenza pubblicata quindi i moduli
di richiesta stampati potrebbero non includere le ultime offerte del servizio.
Consenso del
paziente
Poiché l’analisi del tumore è un metodo nuovo non ancora regolarmente coperto dalle assicurazioni, le informazioni di
pagamento Le consentiranno di discutere le opzioni di pagamento con il paziente.
Un referto del patologo è necessario per effettuare l’analisi del tumore. Si prega di inviare per fax o per e-mail il
referto a Caris, o chiedere al proprio reparto di patologia di farlo.
Ulteriori informazioni sull’anamnesi del paziente sono un requisito non obbligatorio ma utile per fornire il referto
MI Profile personalizzato.
Informazioni sui
pagamenti
Per ottenere una versione elettronica del modulo della richiesta corrente, contattare Caris Life Sciences o scaricarlo
da www.carislifesciences.eu/tumour-profiling-services.
3. Richiesta campione
Il modulo informativo sulla patologia Le fornirà il supporto necessario per spiegare i requisiti del
processo e del campione.
Aggiungere una copia del modulo di richiesta per consentire al Suo reparto di patologia di identificare il campione.
Modulo di
richiesta
Contattare il reparto di patologia per richiedere il campione per l’analisi del tumore.
Per la spedizione di campioni di tessuto Caris Le fornirà un kit di spedizione. Si prega di informare Caris
dove desidera che il kit di spedizione venga inviato. La spedizione è prepagata da Caris. Il processo di
spedizione è descritto nelle istruzioni di spedizione.
Se è il reparto di patologia ad inviare il campione, fornire a Caris i recapiti del destinatario del kit di
spedizione ed inviare via fax le istruzioni di spedizione insieme alle informazioni sulla patologia e al
modulo di richiesta per il reparto di patologia.
5. Referto
Informazioni sulla
patologia
4. Spedizione del campione
*Il personale di Caris La contatterà in caso di ulteriori richieste (ad es. se la quantità di tumore richiede la prioritizzazione delle valutazioni del biomarcatore).
6. Follow Up
Contattare il servizio clienti per eventuali domande, ulteriori esigenze e per coloro che volessero parlare con un
rappresentante del personale di Caris Life Sciences o con il Servizio clienti.
Caris Life Sciences Europa, 199, St Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Svizzera
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
© 2014 Caris Life Sciences e affiliate.
Tutti i diritti riservati. EA151AI Luglio 2014
Istruzioni di
spedizione
Caris consegnerà un referto MI Profile elettronico, di solito entro 14 giorni dal ricevimento del campione e della
documentazione richiesta nel nostro laboratorio.*
ANALISI DEL TUMORE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Informazioni per il paziente: Analisi del tumore
L’analisi del tumore può aiutarLa a identificare le opzioni di trattamento appropriate quando:
• il Suo cancro non risponde più alle opzioni di trattamento standard
• il tumore è particolarmente aggressivo o raro o ha opzioni di trattamento limitate per altri motivi
Informazioni per
il paziente
Qual è la scelta migliore per il Suo prossimo trattamento oncologico?
• I cambiamenti del Suo tumore sono specifici di quella singola patologia. Questo è il motivo per cui i pazienti
rispondono in modo diverso ai trattamenti del cancro.
• L’analisi del tumore esamina accuratamente il Suo cancro e associa i trattamenti ai cambiamenti specifici del Suo
tumore.
MEDICINA PERSONALIZZATA
Biomarcatore A
Biomarcatore B
Biomarcatore C
Informazioni sui
pagamenti
ANALISI DEL TUMORE
Consenso del
paziente
L’analisi del tumore esamina ciò che è specifico per un determinato cancro
Biomarcatore D
Biomarcatore F
Modulo di
richiesta
Biomarcatore E
Caris Molecular Intelligence crea “un’impronta digitale” del tumore.
• Identificare i trattamenti che possono funzionare più efficacemente contro il cancro
• Evitare i trattamenti che hanno meno probabilità di funzionare nel Suo caso
• Reperire le sperimentazioni cliniche per le quali potreste essere adatti
La preghiamo di notare:
Ha conosciuto CMI tramite il Suo medico come un’opzione adatta alla Sua situazione specifica.
Attenzione:
• CMI è un metodo nuovo e potrebbe non essere coperto da assicurazione nel Suo Paese. Questo potrebbe significare
che dovrà pagare per il servizio o negoziare con la Sua assicurazione sanitaria.
• Non tutti i farmaci indicati come potenzialmente efficaci potranno essere rimborsati o disponibili nel Suo Paese.
• CMI può aiutare il medico a identificare le opzioni di trattamento che hanno una maggiore probabilità di funzionare
contro il cancro, ma non è garantito che il trattamento prescelto funzioni.
Guardi come funziona alla pagina seguente
Caris Life Sciences Europa, 199, St Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Svizzera
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
© 2014 Caris Life Sciences e affiliate.
Tutti i diritti riservati. EA152AI Luglio 2014
Istruzioni di
spedizione
Informazioni sulla
patologia
Il servizio Caris Molecular Intelligence può contribuire a
ANALISI DEL TUMORE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Informazioni per
il paziente
Che cosa succederà?
1. Informazioni per il paziente, consenso e pagamento
Riceverà le informazioni per il paziente
Potrebbe esserLe chiesto di firmare un modulo di consenso del paziente
2. Prelevamento di un campione
di tumore
NO
È disponibile un campione di
tessuto che è adatto per l’analisi
del tumore?
SÌ
Informazioni sui
pagamenti
Biopsia/Resezione
Consenso del
paziente
Le verrà chiesto di accettare un metodo di pagamento per CMI
3. Spedizione del Suo campione di tumore a Caris
Un medico specialista di zona organizzerà la spedizione
al laboratorio Caris.
Modulo di
richiesta
Successivamente, nel laboratorio di Caris per 8–10 giorni
verrà effettuata l’analisi del tumore.
4. Il medico riceve il referto da CMI
Informazioni sulla
patologia
Il medico discuterà con Lei il risultato e le opzioni di trattamento.
5. Decisione del trattamento sulla base del referto CMI
Caris Life Sciences Europa, 199, St Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Svizzera
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
Istruzioni di
spedizione
Il medico Le suggerirà i prossimi trattamenti all’interno del contesto
di pratica locale, linee guida, disponibilità di farmaci, condizione
fisica e anamnesi.
© 2014 Caris Life Sciences e affiliate.
Tutti i diritti riservati. EA152AI Luglio 2014
ANALISI DEL TUMORE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Come Suo fornitore di assistenza sanitaria designato, trasferiremo a Caris anche i dati personali relativi al campione e Caris sarà il
destinatario unico autorizzato. I dati personali trasmessi a Caris comprenderanno il Suo nome, il numero di paziente e la data di
nascita, sesso, indirizzo e referti patologici, nonché il mio nome e l’indirizzo della nostra struttura sanitaria. Caris conserverà i dati
personali, come richiesto da tutte le normative vigenti.
Caris ha sede negli Stati Uniti, le cui leggi sulla privacy potrebbero essere diverse da quelle del Suo Paese di residenza. Caris ha
implementato misure di sicurezza, che mirano a garantire che i Suoi dati personali siano protetti dalla divulgazione non autorizzata o accidentale e siano trattati e conservati esclusivamente ai fini della conduzione dell’analisi Caris Molecular Intelligence™.
Il trasferimento dei Suoi dati a Caris è del tutto volontario. Se preferisce non usufruire dei servizi Caris Molecular Intelligence™,
non deve fornire alcuna motivazione. La Sua decisione non influenzerà il Suo normale trattamento. Se sceglie di non effettuare
l’analisi Caris Molecular Intelligence™, non riceveremo informazioni sulle modifiche genetiche e molecolari all’interno del tumore
e non avremo la possibilità di abbinare le opzioni di trattamento al profilo molecolare del tumore. Se decide di usufruire del servizio Caris Molecular Intelligence™, Le verrà chiesto di firmare un modulo di consenso e Le sarà fornita una copia del documento
firmato da conservare.
Ha il diritto di ottenere alcune informazioni su come vengono trattati i Suoi dati personali e di ricevere una copia dei dati che La
riguardano. Ha anche il diritto di chiedere la correzione dei dati personali inesatti che La riguardano. Può opporsi al trattamento
dei suoi dati personali per motivi legittimi e richiederne la trasformazione in forma anonima, la rimozione e/o il blocco. Tale richiesta deve essere indirizzata per iscritto a me, all’indirizzo di cui sopra.
Una volta che l’analisi è stata effettuata sul campione, i vetrini ottenuti dal campione e tutto il tessuto residuo saranno restituiti
all’ospedale per la conservazione o lo smaltimento, a seconda del protocollo locale.
Il campione sarà spedito in 24 ore direttamente a Caris Life Sciences, al seguente indirizzo:
Caris Life Sciences
Att.: Molecular Intelligence™ Services
4610 South 44th Place
Phoenix, AZ 85040
Grazie per l’attenzione dedicata alla lettura di questo documento. Se ha ulteriori domande non esiti a chiedere.
Caris Life Sciences Europa, 199, St Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Svizzera
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
© 2014 Caris Life Sciences e affiliate.
Tutti i diritti riservati. EA153AI Luglio 2014
Consenso del
paziente
Informazioni sui
pagamenti
I campioni di tessuto vengono forniti a Caris unicamente per consentire di svolgere i test dei biomarcatori necessari a produrre
il referto Molecular Intelligence™ (MI Profile™). Poiché il profilo del tumore può cambiare nel corso del tempo è preferibile un
campione recente, per cui potrebbe venirle richiesto di sottoporsi ad una procedura per prelevare tale campione.
Modulo di
richiesta
Caris Life Sciences® Molecular Intelligence™ esamina i cambiamenti genetici e molecolari unici per un determinato tumore di
un paziente, in modo che le opzioni di trattamento possano essere abbinate alla biologia unica del tumore. Caris Molecular
Intelligence™ fornisce informazioni preziose su quei farmaci che potrebbero con più probabilità produrre una risposta positiva
e quelli meno probabili.
Informazioni sulla
patologia
come parte integrante della Sua cura continua e come precedentemente discusso con Lei, il sottoscritto, Dott.____________
___________________ di _____________________________________________________________________ Le ha raccomandato che i Suoi campioni di tessuto di uno o più blocchi interi di paraffina, 55 vetrini unbaked o tessuto fresco ottenuti da
biopsie o da altre procedure effettuate presso la Sua struttura sanitaria, siano trasferiti a Caris Life Sciences (“Caris”) negli Stati Uniti
per usufruire del servizio di analisi del tumore basato sull’evidenza Caris Life Sciences® Molecular Intelligence™.
Istruzioni di
spedizione
Egregio Sig./Sig.ra __________________________________ ,
Informazioni per
il paziente
Informazioni per la liberatoria dei tessuti da biopsia/resezione
ANALISI DEL TUMORE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Si prega di chiedere al Suo
paziente di firmare il documento.
Sulla base delle informazioni ricevute dal Dott. _____________________________ io, ______________________________,
accetto e richiedo la consegna a Caris life Sciences dei miei campioni di tessuto sotto forma di uno o più blocchi di paraffina
interi, 55 vetrini unbaked o tessuto fresco, ottenuti da biopsie o procedure eseguite presso la mia struttura sanitaria.
Informazioni per
il paziente
Consenso per la liberatoria dei tessuti
da biopsia/resezione
Comprendo inoltre che una volta che l’analisi è stata effettuata sul campione, i vetrini realizzati dal campione e tutto il tessuto
residuo saranno restituiti all’ospedale designato per il trattamento e, su richiesta, potrebbero essere conservati o smaltiti da Caris
Life Sciences a seconda dei nostri protocolli locali.
Consenso del
paziente
Comprendo che questa richiesta viene fatta a fini di analisi che forniranno informazioni che possono agevolare le decisioni di
trattamento per la mia cura continua. Autorizzo inoltre la fornitura e il trasferimento a Caris Life Sciences di tutti i referti patologici
corrispondenti e l’elaborazione dei miei dati personali da parte di Caris Life Sciences ai fini della conduzione delle analisi Caris
Molecular Intelligence™. Comprendo anche che posso rifiutare o revocare il mio consenso in qualsiasi momento.
Caris Life Sciences
Att.: Molecular Intelligence™ Services
4610 South 44th Place
Phoenix, AZ 85040
Comprendo di potermi rivolgere al Dott.__________________________________ in caso di domande.
Modulo di
richiesta
NOME CENTRO/OSPEDALE
Informazioni sui
pagamenti
Accetto che il campione venga spedito in 24 ore direttamente a Caris Life Sciences, al seguente indirizzo:
………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
DATA, FIRMADATA, FIRMA
Istruzioni di
spedizione
………………………………………………………………………………………………………………………..
Informazioni sulla
patologia
MEDICO RICHIEDENTENOME PAZIENTE
Caris Life Sciences Europa, 199, St Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Svizzera
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
© 2014 Caris Life Sciences e affiliate.
Tutti i diritti riservati. EA153AI Luglio 2014
ANALISI DEL TUMORE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Gentile paziente,
il costo dell’analisi del tumore non è ancora ordinariamente coperto dalle assicurazioni sanitarie in tutti i Paesi. Caris sta discutendo con le assicurazioni sanitarie pubbliche e private per ottenere la copertura completa. Fino ad allora, è necessario che venga
concordato un meccanismo alternativo di pagamento con Caris prima che i test possano iniziare.ba.
Sono disponibili le opzioni di pagamento seguenti:
Informazioni per
il paziente
Informazioni sul pagamento
Finanziamenti da parte di terzi (pagamento pre-autorizzato da assicurazioni sanitarie, ambasciate, datori di lavoro)
Se possiede un’assicurazione complementare o privata, o se i Suoi costi sanitari sono coperti da un altro ente come un’ambasciata
o un datore di lavoro, il medico dovrà fornire queste informazioni nel modulo di richiesta, insieme con i rispettivi recapiti. Caris
deve disporre di un’autorizzazione di pagamento da parte dell’ente prima che i test possano iniziare. Tale autorizzazione solitamente viene ottenuta dal Suo medico.
Informazioni sui
pagamenti
Lei, un Suo amico o un Suo parente, potrete pagare Caris direttamente per il servizio di analisi del tumore. Caris La contatterà e
Le rilascerà una fattura non appena riceverà un modulo di richiesta per l’analisi del tumore compilato dal Suo medico. È pertanto
necessario che il medico fornisca a Caris i Suoi dati di contatto quando compila il modulo di richiesta.
Tutte le opzioni di pagamento Le saranno comunicate non appena Caris riceverà il modulo di richiesta per l’analisi del tumore
compilato dal Suo medico.
Anche se ha già pagato in toto per il test Caris Molecular Intelligence, potrebbe valere la pena richiedere la copertura alla Sua
compagnia di assicurazione, soprattutto se il medico sceglie il Suo trattamento successivo tra quelli indicati nel referto MI Profile.
Consenso del
paziente
Pagamento autonomo
•
•
Se la compagnia di assicurazione paga direttamente Caris, il pagamento anticipato minimo Le verrà rimborsato.
Se la compagnia di assicurazione rimborserà direttamente a Lei i costi totali dell’analisi del tumore, Caris emetterà
fattura a Suo nome per la differenza.
Istruzioni di
spedizione
A tal fine, Caris ha bisogno del Suo consenso affinché il medico possa condividere l’anamnesi, i dettagli della Sua assicurazioni e
i risultati dell’applicazione dell’assicurazione con Caris, oltre alle Sue informazioni di contatto.
Informazioni sulla
patologia
Caris attualmente dispone di un programma speciale per i pazienti con compagnie assicurative che ancora non hanno accettato
di pagare per il nostro servizio di analisi del tumore regolarmente e quindi non possono ancora fornire l’autorizzazione al pagamento prima dell’analisi del tumore. Se il medico si impegna a fare una richiesta speciale per la copertura alla Sua assicurazione
sanitaria, sia prima sia dopo l’analisi del tumore, Caris elaborerà il caso dopo aver ricevuto un pagamento anticipato minimo.
Modulo di
richiesta
Assicurazioni senza autorizzazione al pagamento pre-analisi
Caris Life Sciences Europa, 199, St Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Svizzera
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
© 2014 Caris Life Sciences e affiliate.
Tutti i diritti riservati. EA154AI Luglio 2014
ANALISI DEL TUMORE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
È necessario completare il modulo di richiesta per effettuare l’analisi del tumore; COMPLETARE almeno le aree
evidenziate. Il Servizio clienti La contatterà per ricevere chiarimenti su eventuali discrepanze e ottenere le
restanti informazioni.
Informazioni per
il paziente
Istruzioni per la richiesta di analisi del tumore
International Tumour Profiling Requisition
Informazioni sul cliente
Inserire le informazioni di
contatto del medico.
TREATING PHYSICIAN INFORMATION
PATIENT INFORMATION
* Office/Facility Name
Caris Account Number/Distributor
* Last Name
* Ordering Physician
Physician Email Address
* Address
* Address
* First Name
* City
* City
* Country
* Phone Nr.
Fax Nr.
* Postal Code
Initial
* Country
Informazioni sul
paziente
Inserire qui le
informazioni sul
paziente.
* Postal Code
* Date of Birth (dd/mm/yyyy)
* Gender
q Male q Female
Phone Number
Email Address
Consenso del
paziente
Complete and fax or e-mail requisition with copy of pathology report to +800 12 12 32 32 or +41 21 533 53 01 or [email protected].
The pathology report must bear the name of the originating institution and be stamped “controlled copy.”
Please send the original copy of the requisition with the specimen. All fields marked with an asterisk (*) are required.
PATHOLOGY INFORMATION (Include a copy of the pathology report)
* Pathologist Name
* Institution/Hospital Address:
* City
* Phone Nr:
* Country
* Fax Nr:
Informazioni sulla
patologia
Inserire le informazioni
sulla patologia in questa
sezione. Includere le
affiliazioni dell’ospedale/
istituto.
* Postal Code
Return Specimen Block To: q Pathology q Ordering Physician q Caris to Archive
Return addresses must be provided above in order to return block
BILLING INFORMATION
q Self-pay: Payment is required before testing starts. Caris Customer Services will contact the patient directly to agree payment terms.
Informazioni di
fatturazione
Le informazioni sulla
fatturazione sono necessarie
per iniziare il test.
q Health Insurance: A reimbursement request has been sent to patient’s health insurance.
Insurance Company: _________________________________ Policy # ______________________ Pre-Authorisation / Authorisation #: _____________________ (if available)
q Hospitals/Clinics: Institution will be billed after testing has been performed.
q Other, please specify: _________________________________________________________________________________________________________________________
SPECIMEN INFORMATION Include a copy of the pathology report.
* Primary Tumour Site
Shipment Tracking #
* Specimen Site
* Specimen/Block ID#(s)
Date & Time of Collection (Formalin Vials)
/
/
AM
Duration of Fixation (FFPE Blocks)
Tissue Type(s):
q FFPE Block
Informazioni sui
pagamenti
* Institution/Hospital Name
PM
q Unstained Slides
CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE TUMOUR PROFILING OPTIONS (Choice Required)
INDIVIDUAL ASSAY(S)
IHC
m AR
m cMET
m EGFR
m ER
m ERCC1
m H3K36me3
Multi-platform, solid tumour biomarker analysis for
therapeutic decision support and clinical trials matching
(see reverse for profile details), includes next generation
sequencing (NGS)
(kidney only)
• treating aggressive, rare or refractory cancers
m HER2
m MGMT
m PBRM1
• looking for clinical trial opportunities
m PD-1
Helpful when:
(kidney only)
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
PD-L1
Pgp
PR
PTEN
RRM1
SPARCm
SPARCp
TLE3
TOPO1
TOP2A
TS
TUBB3
#performed for CRC and endometrial carcinomas
m Mismatch Repair#:
(includes 4 IHCs below)
m MLH1
m MSH2
m MSH6
m PMS2
FISH or CISH
m 1p19q (glioma only)
m ALK
m cMET
m EGFR
m MDM2
m HER2
m ROS1
m TOP2A
Mutational Analysis
m Solid Tumour Cancer Service
(46 genes, NGS)
m
m
m
m
m
m
BRAF (cobas® PCR)
EGFRvIII (Fragment Analysis)
IDH2 (SangerSeq)
MGMT-Me (PyroSeq)
MSI# (Fragment Analysis)
Individual Next-Generation
Sequencing Genes
(List the genes to be reported.
See reverse for gene list):
ADDITIONAL SERVICES
Pathology Consult – Perform a pathology review/consult on the specimen submitted.
q Yes
Clinical Trials Connector™ – The MI Profile™ report includes information on relevant clinical trials. To decline the service, check box.
q Do Not Provide Information on Clinical Trials
Please share a copy of the final report with:
q Pathology
q Other (please specify) __________________________________________________
NOTICE: This requisition constitutes an order for services. I certify
that the services are medically indicated and necessary, and that
they will assist me in treating my patient.
Physician or Practitioner Signature
Email: ___________________________________________________
Print Name
Date
FINAL REPORT WILL BE DELIVERED IN ENGLISH. PLEASE SEE THE REVERSE FOR SPECIMEN REQUIREMENTS.
Terms and conditions apply. Visit www.CarisLifeSciences.eu/tumour-profiling-services to view the terms and conditions in full.
Specimen must be sent to Caris Life Sciences, 4610 South 44th Place, Phoenix AZ 85040, USA / CLIA 03D1019490 / CAP 7195577 / ISO 15189:2012 – 3531.01
International Customer Services Phone: +800 12 12 30 30 or +41 21 533 53 00 / Fax +800 12 12 32 32 or +41 21 533 53 01 / E-mail [email protected].
Caris MPI, Inc. d/b/a Caris Life Sciences ©2014 Caris Life Sciences and affiliates. All rights reserved.
EA61GE / Revision Date July 31, 2014
Firma del medico o dello
specialista
(FIRMA OBBLIGATORIA)
Firmando la richiesta si
autorizza Caris a effettuare
servizi di analisi del tumore.
Inviare tramite fax la richiesta completata con la copia del referto del patologo e l’anamnesi
clinica al numero +41 21 533 53 01 / +800 12 12 32 32 o tramite e-mail all’indirizzo
[email protected].
Caris Life Sciences Europa, 199, St Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Svizzera
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
© 2014 Caris Life Sciences e affiliate.
Tutti i diritti riservati. EA155AI Luglio 2014
Informazioni sulla
patologia
SERVICE
q MI Profile™
Modulo di
richiesta
Select a service or individual assay(s) to be performed from the list below. See reverse side for profile details. The MI Profile panel is updated frequently with the published evidence. While
every attempt is made to keep this printed requisition current, the definitive list of biomarkers should be verified on-line before ordering at www.CarisLifeSciences.eu/profilemenu.
Istruzioni di
spedizione
Servizi di analisi
del tumore
(SCELTA RICHIESTA)
Indicare chiaramente il
servizio o test individuale da
effettuare.
È OBBLIGATORIO effettuare
una scelta.
ANALISI DEL TUMORE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Informazioni per
il paziente
Si prega di inviare al Suo patologo
questa richiesta del campione insieme
alla richiesta di analisi del tumore compilata.
A:
Dipartimento di patologia
………………………………………………………………..
Nome del patologo ………………………………………………………………..
Con il paziente seguente ho acconsentito che un’analisi del tumore sarà eseguita presso Caris Life Sciences
(vedere carismolecularintelligence.eu/en for details).
Nome del paziente
………………………………………………………………..
Data di nascita
Consenso del
paziente
Richiesta del campione per l’analisi
del tumore a Caris Life Sciences
Informazioni sui
pagamenti
N. ID campione/blocco
(se disponibile)
Inviare il campione al mio reparto in modo che io possa a mia volta spedirlo.
Inviare il campione a Caris Life Sciences. Sono allegate le istruzioni di spedizione.
Includere nel kit di spedizione:
• Il campione
• Una copia del modulo di richiesta
• Una copia del referto del patologo
• Un blocco fresco congelato (parte del kit di spedizione Caris)
Modulo di
richiesta
Preparare il campione per l’analisi del tumore come specificato nel modulo di richiesta allegato.
I requisiti del campione sono elencati a pagina 2 del modulo.
In caso di domande relative alla preparazione del campione o alla spedizione, contattare Caris Life Sciences:
Nome del medico
………………………………………………………………..
Dipartimento
………………………………………………………………..
Data
…………………………
Informazioni sulla
patologia
Servizio clienti internazionale
Telefono +41 21 533 53 00/+800 12 12 30 30
E-mail: [email protected]
Istruzioni di
spedizione
Firma ………………………………………………………
Caris Life Sciences Europa, 199, St Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Svizzera
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
© 2014 Caris Life Sciences e affiliate.
Tutti i diritti riservati. EA156AI Luglio 2014
ANALISI DEL TUMORE CARIS MOLECULAR INTELLIGENCE™
Istruzioni per la preparazione e l’imballaggio del campione
Inserire il campione nel contenitore di spedizione.
• Collocare i blocchi nelle bustine di plastica trasparente in dotazione e inserirli nei supporti in schiuma.
• Inserire i vetrini nei caricatori di plastica (contenitore per vetrini) in dotazione.
La superficie di cellule tumorali richiesta deve essere di 15 mm2
Consenso del
paziente
Assicurarsi di inviare un o più campioni rappresentativi del tessuto maligno per l’analisi del tumore. È necessario munirsi di un
referto finale del patologo prima di cominciare il servizio Caris Molecular Intelligence™. Per ulteriori informazioni, vedere i requisiti
del campione sul retro del modulo di richiesta per l’analisi del tumore.
Informazioni per
il paziente
Istruzioni per il kit di spedizione con blocchi di paraffina/vetrini
Inserire il kit di spedizione in un sacchetto trasparente per spedizioni di laboratorio e sigillarlo.
1. Inserire il documento di spedizione di FedEx completato e la fattura della dogana nella
busta della documentazione di FedEx e applicarlo sulla parte esterna della confezione di
trasporto al laboratorio trasparente e sigillare.
2. Contattare il servizio clienti FedEx di zona per il ritiro. Indicare a FedEx del numero
di conto Caris FedEx (vedere la sezione 7 del documento di spedizione di FedEx) per
garantire una consegna gratuita del campione.
Contattare il Servizio clienti Caris al numero +800 1212 3030 o +41 21 533 53 01 oppure via e-mail
[email protected] con il numero di il tracciamento della spedizione (un numero a 12 cifre sul lato
in basso a destra del documento di spedizione di FedEx) per permettere di monitorare la consegna.
Caris Life Sciences Europa, 199, St Jakobsstrasse – Basilea 4052 – Svizzera
Tel. +800 12 12 30 30 / +41 21 533 53 00 – Fax +800 12 12 32 32 / +41 21 533 53 01
www.carislifesciences.eu
© 2014 Caris Life Sciences e affiliate.
Tutti i diritti riservati. EA157AI Luglio 2014
Modulo di
richiesta
Informazioni sulla
patologia
Inviare tramite fax (+800 12 12 32 32) o e-mail ([email protected]) il
modulo di richiesta compilato e il referto del patologo al Servizio clienti Caris. Quindi,
inserire il modulo di richiesta compilato e il referto di patologia sulla parte superiore
del refrigeratore e chiudere il kit di spedizione.
Istruzioni di
spedizione
Collocarvi sopra il coperchio del refrigeratore per garantire l’integrità del
campione durante il trasporto.
Informazioni sui
pagamenti
Collocare l’impacco refrigerante CONGELATO nel contenitore di spedizione.