Essere infermieri in dialisi
Assistenza infermieristica nei Presidi
Ospedalieri dell’Ausl di Ferrara
cambia modello
pag. 9
pag. 10
Un approccio di sistema contro la
medicina difensiva.
Curare il proprio aggiornamento
attraverso la lettura
pag. 24
pag. 33
Periodico del Collegio IPASVI di Ferrara - Anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
www.ipasvife.it
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L’evoluzione delle
competenze infermieristiche
Per contattarci
Sommario
Orari di apertura al pubblico:
EDITORIALE DEL PRESIDENTE
1
FOCUS: COMPETENZE SPECIALISTICHE
2
Lunedì e Giovedì
Martedì
Venerdì
15.30 - 18.00
09.00 - 12.00
09.00 - 11.00
- Evoluzione delle competenze infermieristiche.
Tel. 0532-64302 Fax 0532-67140
- Essere infermieri in dialisi: specialisti ma non solo.
E-mail: [email protected]
SPERIMENTAZIONI ORGANIZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
10
[email protected]
- Assistenza infermieristica nei Presidi Ospedalieri
dell’AUSL di Ferrara cambia modello.
Sito internet: www.ipasvife.it
- Handover Bedside. Dalla “consegna” al passaggio delle
informazioni al letto del paziente: studio osservazionale
presso la piattaforma chirurgica dell’Ospedale di Argenta.
via del Naviglio 33/a
44123 Ferrara
- “Il Coordinatore Infermieristico come garante del
percorso perioperatorio per la disabilità”.
Il Collegio è disponibile per iscrizioni, trasferimenti ad
altro Collegio, cancellazioni, rilascio di Certificati
d’iscrizione e variazioni di residenza.
- Il protocollo ERAS a Ferrara.
EVIDENCE BASED PRACTICE
25
- Less is more: un approccio di sistema contro la
medicina difensiva.
NOTIZIE DAL COLLEGIO
32
- Tabella raffronto polizze per infermieri.
- Il “Fondo IPASVI FE” nella biblioteca di scienze della salute.
- Guida al lavoro in Gran Bretagna.
NORME PER GLI AUTORI
Collegio Provinciale IPASVI di Ferrara
42
L’ISCRIZIONE ALL’ALBO È
“AUTOCERTIFICABILE”
Il Certificato d’iscrizione, viene rilasciato in tempo
reale dalla Segreteria del Collegio e quindi può essere
ritirato immediatamente dal richiedente, presentandosi presso la sede del Collegio; per ragioni burocratiche legate alla normativa sulla privacy, se il
richiedente è impossibilitato al ritiro presso la sede,
deve rilasciare delega al ritirante, oppure può richiedere l'invio presso il proprio domicilio tramite raccomandata con ricevuta di ritorno, rifondendo il Collegio
per il costo sostenuto.
È possibile inoltre, proporre al Collegio, quesiti inerenti la professione.
Chi desidera ricevere NEWS sugli eventi organizzati
dal Collegio può inviare la propria mail all’indirizzo: [email protected]
INFERMIERE COLLEGIO
Periodico del Collegio Provinciale IPASVI di Ferrara - anno XXVI n. 2
Il collegio IPASVI di Ferrara
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Il prossimo numero della rivista che presumibilmente verrà pubblicato entro
fine anno sarà esclusivamente in formato elettronico. Potrete consultarlo sul
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Gli iscritti che hanno lasciato la loro mail alla segreteria verranno avvisati tramite posta elettronica della
pubblicazione.
EDITORIALE
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
1
Quale infermiere vedremo nel futuro?
Alcune osservazioni sulla proposta della Federazione Nazionale sullo sviluppo professionale
del Presidente
La Federazione Nazionale IPASVI all’inizio dell’estate ha lanciato una
coraggiosa proposta sullo sviluppo
della professione dell’Infermiere
che invito a leggere con attenzione.
(vedi le prime pagine della rivista).
Siamo in presenza di una proposta
molto forte, molto bella e convincente. Si tratta di cambiare l’infermiere che potrà essere oltre a generalista anche specializzato in alcune aree.
L’idea di prevedere una carriera articolata oltre alla gestione anche
sul piano assistenziale clinico fornisce un nuovo impulso a molti infermieri che vogliono avanzare nella
carriera senza perdere contatto con
il malato.
Questa trasformazione arriverà a
lambire il confine con altre professioni ed infatti alcune professioni
sanitarie vedono negativa la crescita delle competenze dell’Infermiere
per i conflitti che possono sorgere
ma anche per “poteri” che si spostano.
Le Aziende Sanitarie avranno sicuramente interesse verso questo
modello per i possibili risparmi che
si potrebbero realizzare ma anche
per la maggiore appropriatezza assistenziale che gli Infermieri più
competenti potrebbero consentire
di raggiungere. Visto che siamo nei
tempi della revisione della spesa,
citare risparmi ed appropriatezza significa essere molto realisti ma
proprio per i progressivi tagli in sanità, è necessario che noi tutti abbiamo bene chiare alcune fondamentali priorità.
La prima dev’essere la difesa ed il
sostegno al Servizio Sanitario Nazionale e pubblico con carattere
universalistico, la seconda dev’essere la centralità del cittadino.
Per far ciò dobbiamo usare meglio
le risorse e riorientare le organizzazioni verso i bisogni della popola-
Il Presidente del Collegio IPASVI
di Ferrara Sandro Arnofi
zione che chiede più servizi per la
cronicità, maggiormente diffusi nel
territorio concentrando i centri sanitari per acuti.
La proposta della Federazione non
è esclusiva per gli Infermieri infatti
lo stesso schema può essere sviluppato anche per le altre professioni sanitarie come le ostetriche, i
fisioterapisti, i tecnici di laboratorio
o di radiologia. La crescita contestuale di tutte le professioni sanitarie sicuramente darà una nuova
energia a tutti gli operatori che
hanno trascorso un lungo periodo
di difficoltà conseguente alla crisi
che ha attanagliato il paese ed anche per le continue vessazioni basate sui pregiudizi nei confronti del
pubblico impiego.
La proposta è molto accattivante
ma la strada per realizzarla è molto
in salita ed irta di ostacoli.
La prima difficoltà è legata al rinnovo del contratto di lavoro del pubblico impiego che vede una proposta da parte del governo di 8 euro
lordi mensili di aumento degli stipendi e con poca benzina si fa poca strada.
Nel contratto si dovranno anche affrontare una serie di argomenti
normativi come ad esempio il riconoscimento dell’esistente ed i conseguenti crediti da riconoscere per
chi vorrà specializzarsi.
Allo stesso tempo dovranno essere
previste modalità per spostarsi “fuori” dal confine dell’area della specializzazione in quanto a seguito della
riforma “Fornero” si resterà al lavoro
fino a 65 anni e probabilmente sarà
necessario cambiare attività passando a quelle più compatibili.
Sarà molto interessante vedere nelle organizzazioni delle varie degenze come si inseriranno gli Infermieri perfezionati, gli Infermieri masterizzati e quelli con laurea magistrale di tipo assistenziale oltre a quali
inquadramenti, ed in questo caso
tutti potremo essere coinvolti.
La formazione sarà, auspichiamo,
universitaria ed uniforme per tutto
il paese ed anche questo percorso
è tutto da costruire.
Io credo che si dovrebbe partire
dalle aziende e dalle Università più
attrezzate ed iniziare almeno la fase
sperimentale perchè sicuramente
dovremo attraversare un momento
transitorio più o meno lungo.
Per il momento è in atto la fase di
dialogo istituzionale ed è necessario far conoscere agli Infermieri la
proposta perchè va compresa, condivisa e diffusa. Dobbiamo far riconoscere facilmente i punti di forza
della innovazione professionale
che si propone non nascondendo i
punti di debolezza e tutto ciò lo
dobbiamo fare con le associazioni,
gli enti, i cittadini ed i pazienti.
Naturalmente sarà un percorso lungo e non sappiamo come finirà ma
credo sia molto importante che gli
Infermieri abbiano una loro proposta perchè anche in questo modo
si difende e sostiene il servizio sanitario e la salute dei cittadini.
2
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
FOCUS: COMPETENZE SPECIALISTICHE
Evoluzione delle
competenze infermieristiche
Documento approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale dei Collegi (FNC) Ipasvi con delibera n. 79 del 25/4/15
Premessa
In un recente rapporto, l’OCSE
ha, da una parte, confermato
che il SSN italiano garantisce
buone performance a fronte di
una spesa contenuta, e, dall’altra, ha invitato il nostro Paese a
rivedere i modelli erogativi e i
luoghi dell’offerta sanitaria,
stante l’oggettiva modificazione
dei bisogni di salute e della domanda di servizi conseguenti all’aumento delle patologie cronico degenerative, all’invecchiamento della popolazione e alle
molteplici forme di fragilità.
Numerosi studiosi del settore
sanitario hanno evidenziato che
un’ulteriore riduzione del finanziamento del SSN inciderebbe
direttamente sull’offerta sanitaria e produrrebbe una diminuzione della fruibilità dei servizi
sanitari e socio sanitari da parte
dei cittadini più deboli. Essi affermano anche che, per il mantenimento dei principi che definiscono il SSN e per la sostenibilità complessiva del Sistema,
è necessario dare maggiore forza e spazio alle potenzialità dei
professionisti sanitari, innovare i
modelli organizzativi e i processi di lavoro, oltre che aumentare
l’efficienza e l’appropriatezza
del Sistema stesso.
In questo quadro, è, quindi, necessario un approccio più “solido” e “ambizioso” nella ridefinizione dei modelli organizzativi e
assistenziali e, soprattutto, nell’innovazione e ridefinizione
dell’assistenza primaria, ancora
prevalentemente orientata a
servizi “tradizionali” anziché “di
iniziativa”, ossia impostati sulla
logica “dell’andare verso il cittadino”, sulle reti multiprofessionali di presa in carico e di continuità assistenziale. È altresì necessario ampliare l’assistenza
nel domicilio, attivare gli ospedali di comunità, le case della
salute e i servizi ambulatoriali di
prossimità. Modalità assistenziali, tutte, in cui le professioni sanitarie – infermieri in primis –
costituiscono una risorsa fondamentale.
Le indicazioni e gli obiettivi contenuti nel vigente “Patto per la
salute” prendono atto del contesto demografico ed epidemiologico e pongono specifica attenzione all’efficacia, all’appropriatezza, alla sostenibilità del
Sistema e alla necessità di valorizzare, rafforzandolo, il patrimonio professionale operante
nel Sistema stesso.
La legge 190/2014 – comma
566 – richiama a sua volta gli
orientamenti del Patto per la salute e pone le basi per intervenire su ruoli, funzioni e modalità operative dei professionisti
sanitari, sostenendo l’evoluzione delle loro competenze – anche attraverso percorsi di formazione complementare – e
privilegiando i sistemi a rete e il
lavoro in squadra.
La Federazione Nazionale
dei Collegi Ipasvi (FNC)
In coerenza con i disposti del
DM 739/94 e della legge 43/06
la FNC IPASVI ha costantemente
sostenuto, presentato proposte
e attivato iniziative che potessero dare corso all’evoluzione in
senso specialistico delle competenze degli infermieri e degli infermieri pediatrici.
La FNC, vista la legge 190/2014
– comma 566 – in cui si promuove l’evoluzione delle competenze dei professionisti sanitari attraverso percorsi di formazione complementare, ha costituito un gruppo di infermieri
esperti (v. allegato 1) nell’ambito della formazione infermieristica e della gestione e organizzazione dei processi assistenziali nelle strutture sanitarie, per
elaborare una proposta che definisca la prospettiva della FNC
per quanto attiene la tematica
“evoluzione delle competenze”,
indicando tipologia funzionale,
percorso formativo e agibilità
nell’organizzazione dell’infermiere:
• con competenze cliniche “perfezionate”;
• con competenze cliniche “esperte”;
• con competenze cliniche “specialistiche”.
La proposta richiama i contenuti
della Bozza di Accordo tra il Governo e le Regioni “…recante ridefinizione, implementazione e
approfondimento delle competenze e delle responsabilità professionali dell’infermiere e dell’infermiere pediatrico” proponendo, però, una riformulazione
del Sistema formativo infermieristico in relazione:
• ai disposti dell’art. 4 del predetto Accordo in cui si afferma
FOCUS: COMPETENZE SPECIALISTICHE
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
3
dei servizi e risultati di qualità
all’utenza.
Su entrambi gli assi sono posizionati quattro livelli di competenza dell’infermiere acquisiti
attraverso specifici percorsi formativi. I livelli di competenza
procedono da “a” a “d”.
Schema1: Esemplificazione dei livelli formativi
che “in relazione all’attuazione delle modalità e dei percorsi di cui all’art. 3 saranno
inoltre rivisitati i piani di studio delle Lauree, delle Lauree
Magistrali e dei Master universitari di I e II livello”;
• all’esigenza di trovare un nuovo punto di equilibrio tra
quanto richiesto dal Sistema
sanitario e socio sanitario e
ciò che il Sistema formativo è
in grado di offrire per i percorsi di preparazione del personale;
• alla necessità di rendere spendibili nel mercato del lavoro,
le diverse tipologie di competenze infermieristiche, considerato quanto affermato dall’art. 3 comma 1 del suddetto
Accordo “lo sviluppo delle
competenze e delle responsabilità … avrà come riferimento
le scelte di programmazione
nazionale e regionale per migliorare la presa in carico della
persona, la continuità assistenziale fra ospedale e territorio, il governo dei bisogni
assistenziali, sanitari e socio
sanitari delle persone, delle
famiglie e della comunità assi-
stita”… e “…dei modelli organizzativi sia ospedalieri sia territoriali, a iniziare dall’organizzazione dei presidi ospedalieri
per intensità di cure e dai modelli di intensità assistenziale“.
La Proposta
La proposta è sintetizza dallo
schema sotto riportato che si
articola su due assi:
• l’asse della clinica: che rappresenta la linea della “produzione” di servizi e del governo
dei processi assistenziali. Sull’asse della clinica si posizionano, direttamente e a livelli
incrementali diversi, le competenze/responsabilità agite
dagli infermieri nei confronti
dell’utenza;
• l’asse della gestione: che rappresenta la linea del governo
dei processi organizzativi e
delle risorse. Sull’asse gestionale si posizionano, a livelli incrementali diversi, le competenze agite dagli infermieri in
rapporto alla gestione delle risorse e a quelle scelte che,
agendo sul contesto organizzativo, facilitano/garantiscono
l’efficacia e l’appropriatezza
I livelli formativi corrispondono:
• a un approfondimento delle
competenze sull’asse della
clinica attraverso un processo
incrementale, sostenuto da
una formazione adeguata, di
irrobustimento e di specializzazione delle conoscenze e
delle capacità assistenziali agite dall’infermiere in un determinato settore o in un’area
clinica, sia in relazione all’identificazione dei bisogni di
assistenza infermieristica e all’erogazione e valutazione di
prestazioni e risultati, sia in relazione governo dei processi
assistenziali specifici;
• a un’espansione delle competenze sull’asse della gestione attraverso un processo
estensivo che parte dalle
competenze “core disciplinari”
dell’infermiere e muove verso
conoscenze e capacità proprie
del governo delle risorse e
processi organizzativi.
Il livello “a” di entrambi gli assi,
corrispondente all’infermiere
generalista in possesso di laurea triennale o titolo equivalente, non necessita di modificazioni sostanziali.
Il livello “a” rappresenta, in ogni
caso, la matrice “core” della
competenza da cui originano i
successivi livelli di approfondimento o di espansione
I livelli di approfondimento delle competenze cliniche sono:
• Infermiere con perfezionamento clinico (livello b)
Si riferisce a un infermiere che
ha seguito un corso di perfezio-
4
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
namento universitario che lo ha
messo in grado di perfezionare
le sue competenze “core” applicate a un’area tecnico operativa
molto specifica (esempio: gestione accessi venosi)
• Infermiere esperto clinico
con master (livello c)
Si riferisce a un infermiere che
si è formato con un master universitario di primo livello che lo
ha messo in grado di approfondire le sue competenze declinandole in un settore particola-
FOCUS: COMPETENZE SPECIALISTICHE
re dell’assistenza infermieristica.
È l’infermiere esperto di parti di
processo assistenziale o di peculiari pratiche assistenziali settoriali (ad esempio: anestesia/
analgesia, strumentazione e tecnica chirurgica, dialisi, endoscopia, wound care ecc.)
• Infermiere specialista clinico
con laurea magistrale (livello d)
Si riferisce a un infermiere che
si è formato con laurea magistrale in Scienze Infermieristiche
Schema 2: Esempio di utilizzo dei livelli professionali in area chirurgica
Schema 3: Esempio di organigramma
con orientamento in una delle
aree previste dall’accordo Stato
Regioni (area cure primarie servizi territoriali/distrettuali;
area intensiva e dell’emergenza/urgenza; area medica; area
chirurgica; area neonatalogica/pediatrica; area salute mentale e dipendenze).
È l’infermiere specialista clinico
in grado di orientare, governare
(impostare, supervisionare, monitorizzare, valutare) sia i processi assistenziali tipici di una
certa area clinica e presenti in
qualsiasi struttura (dalla più piccola alla più complessa, dalla
più generalista alla più specializzata), sia le competenze professionali necessarie per realizzarli.
Quest’ultimo livello comporta la
necessità di reimpostare i piani
di studio delle Lauree Magistrali
sui sei filoni formativi corrispondenti alle sei aree sopra menzionate.
I livelli di espansione delle
competenze gestionali sono:
• Infermiere con perfezionamento gestionale (livello b)
Si riferisce a un infermiere che
ha seguito un corso di perfezionamento universitario che lo ha
messo in grado di perfezionare
le sue capacità in relazione a
specifiche funzioni organizzative
(esempio: bed management).
• Infermiere coordinatore con
master (livello c)
Si riferisce a un infermiere che
si è formato con un master universitario di primo livello che lo
ha messo in grado di acquisire
conoscenze e capacità di governo dei processi organizzativi e
di risorse in unità organizzative.
• Infermiere dirigente con laurea magistrale (livello d)
Si riferisce a un infermiere che
si è formato con laurea magistrale in Scienze Infermieristiche
e Ostetriche a indirizzo gestio-
FOCUS: COMPETENZE SPECIALISTICHE
nale/formativo che lo ha messo
in grado di assumere responsabilità di governo di processi organizzativi e di risorse presso
strutture e servizi sanitari di vario livello (dipartimento, area,
piattaforma, presidio, distretto)
nonché presso corsi di laurea e
settori formativi aziendali. Questo livello comporta la necessità
di reimpostare i piani di studio
delle Lauree Magistrali su un filone squisitamente gestionale e
formativo e di rivedere l’esclusività prevista dalla legge
43/2006 del possesso del solo
master universitario di primo livello per assumere la funzione
di coordinamento.
ALCUNE ANNOTAZIONI
SULLE SCELTE DEFINITORIE E METODOLOGICHE
ADOTTATE PER LA STESURA DEL DOCUMENTO
QUADRO SULL’EVOLUZIONE DELLE COMPETENZE
INFERMIERISTICHE
Per la stesura del “documento
quadro” sull’evoluzione delle
competenze infermieristiche, il
gruppo di lavoro della FNC Ipasvi, ha operato alcune scelte definitorie e metodologiche che si
ritiene opportuno esplicitare per
una migliore analisi del documento stesso.
Sul concetto di competenza e
sulla sua descrivibilità
Tra le varie definizioni di competenza presenti in letteratura, una
in particolare è ripresa frequentemente: quella proposta inizialmente da G.O. Klemp nel 19801,
1
2
3
4
5
6
ripresa da R.E. Boyatzis2, successivamente riformulata più compiutamente da L. M. Spencer e
S. M. Spencer3 e, infine, utilizzata
da W. Levati e M.V. Saraò nel loro testo più famoso4: “per competenza intendiamo una caratteristica intrinseca individuale,
causalmente collegata a una
performance efficace e/o superiore in una mansione o in una
situazione e valutabile sulla base di un criterio stabilito”.
Gli autori concepiscono la competenza come il prodotto dell’interazione di alcune componenti, di cui tre5 “core”: le capacità, le conoscenze, le esperienze finalizzate. I concetti di conoscenza e di esperienza finalizzata non richiedono particolari
specificazioni, mentre il concetto di capacità è da distinguere
dal concetto di abilità.
Abilità traduce il termine inglese
skill ed è spesso usato impropriamente per definire le competenze.
“La distinzione terminologica
non è secondaria perché chiarisce la prospettiva di analisi in
cui ci si pone. Il termine “capacità” deriva dal latino capax,
ovvero che può contenere (si
dice anche di recipienti spaziosi, capaci). Il termine “abilità”,
invece, deriva dal latino habilis,
cioè maneggevole6”.
Etimologicamente, quindi, la capacità evoca un significato di
contenimento, mentre l’abilità
quello di manipolazione.
Ne deriva che per migliorare
un’abilità è necessario esercizio,
addestramento (rendere destro); mentre per migliorare una
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
5
capacità è necessaria una vera e
propria formazione che aiuti il
soggetto ad ampliare il proprio
“contenitore” mentale, vale a dire, le proprie referenze teoricoconcettuali.
Questo aspetto è fondamentale
per comprendere la definizione
di competenza avanzata stante
che secondo questa prospettiva
le capacità sono distinguibili in:
- capacità gestuali (più propriamente abilità gestuali);
- capacità relazionali;
- capacità intellettive (relative,
in campo professionale, ai
processi diagnostici, decisionali, valutativi).
In ragione della definizione sopra riportata, si pone il problema della descrivibilità della
competenza che, in quanto “caratteristica intrinseca dell’individuo” non può essere descritta
direttamente. Descrivere una
competenza, peraltro, è necessario perché una persona si definisce competente non perché
ritiene di esserlo, ma perché è
riconosciuta tale da altri.
Questi ultimi, per la loro valutazione, non possono che basarsi
sull’osservazione della performance del soggetto, “causalmente collegata alla competenza”.
Tale osservazione, come in tutti
i processi valutativi, deve essere
confrontata con un “atteso”
condiviso da una comunità professionale. L’atteso, nel nostro
caso, è rappresentato dalle attività professionali che sono la
manifestazione della competenza e, quindi, le descrittrici della
stessa. È ovvio che ogni opera
di descrizione è selettiva e non
Klemp G.O., The assessment of occupational competence, report to the National Institute of Education, 1980.
Boyatzis R. E., The competent manager: a model for effective performance, Wiley & Sons, New York, 1982.
Spencer L. M., Spencer S. M., Competenza nel lavoro, modelli per una performance superiore, FrancoAngeli, Milano, 1993.
W. Levati , M. V. Saraò, Il modello delle competenze. Un contributo originale per la definizione di un nuovo approccio all’individuo e all’organizzazione nella gestione e nello sviluppo delle risorse umane, FrancoAngeli, Milano, 2003
Gli autori considerano anche altri elementi che influiscono sulla competenza (attitudini, motivazioni e contesto) che, però, ai fini del presente lavoro non sono prioritari.
Blandino G., Le capacità relazionali, prospettive psicodinamiche, Utet, Torino, 1996, p. 3-4.
6
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
può riprodurre il tutto.
“Una persona può essere riconosciuta come competente non
solo se è capace di compiere
con successo un’azione ma anche se è capace di comprendere perché e come si agisce … di
agire con autonomia, … di reinvestire le proprie competenze in
un altro contesto”7.
In ogni caso, pur nella consapevolezza dei limiti di tale operazione, essa è assolutamente necessaria per effettuare in modo
condiviso, comunicabile e comprensibile, la scelta di quei
comportamenti attesi, descritti
sotto forma di attività professionali, in presenza dei quali si
può affermare che una persona
è competente.
Sul rapporto tra competenza
esperta e avanzata
I professionisti esperti, di fronte
a una situazione da affrontare,
dimostrano buona capacità di
inquadramento della stessa, riconoscendone analogie e differenze con esperienze pregresse
e dimostrano buona capacità
nell’affrontare una strategia
operativa, ancorandola a soluzioni già sperimentate con successo.
I professionisti con competenza
avanzata sono soggetti già
esperti che affrontano le situazioni non solo utilizzando le
proprie esperienze pregresse,
ma anche identificando, progettando, negoziando e realizzando, anche in termini multiprofessionali, nuove strategie operative, quando quelle disponibili
non sono sufficienti o convincenti.
7
8
9
10
FOCUS: COMPETENZE SPECIALISTICHE
La competenza avanzata8 è,
quindi, un’estensione della
competenza esperta da cui si
distingue per il fatto che, mentre quella esperta - come dice il
termine - si acquisisce in gran
parte in modo esperienziale,
quella avanzata si acquisisce attraverso un arricchimento del
repertorio di saperi attraverso
percorsi formativi universitari.
Ciò che caratterizza particolarmente la competenza avanzata,
è la disposizione del soggetto a
porsi in una dialettica continua
tra generale e particolare. In altri termini il soggetto è in grado,
costantemente, di far riferimento a modelli teorici e a quadri
concettuali (il generale) che gli
forniscono la struttura mentale
per riflettere e orientarsi nell’operatività (il particolare).
Sul modello delle competenze
ISFOL
In Italia, tra i vari modelli di analisi delle competenze che negli
anni si sono succeduti, uno in
particolare - l’ISFOL - ha avuto
una certa risonanza anche in
campo infermieristico9. Il modello Isfol è stato utilizzato nel
2012 per la costruzione, poi superata, dei primi allegati della
bozza di accordo tra il Governo,
le Regioni e PPAA sulla ridefinizione, implementazione e approfondimento delle competenze e responsabilità dell’infermiere e dell’infermiere pediatrico.
Nonostante la sua notorietà, il
gruppo di lavoro della FNC Ipasvi ritiene che il modello Isfol
presenti alcune criticità applicative nel campo infermieristico,
soprattutto in relazione alle
competenze specialistiche. L’Isfol (Istituto per lo sviluppo della formazione professionale dei
lavoratori) è un Ente nazionale
di ricerca dotato di autonomia
scientifica, metodologica, organizzativa, amministrativa e contabile; è sottoposto alla vigilanza del Ministero del lavoro e
delle politiche sociali, con un
ruolo storicamente esercitato
nel campo delle politiche formative, del lavoro e sociali.
Lo scopo dell’Isfol è quello di
contribuire alla crescita dell’occupazione, al miglioramento
delle risorse umane, all’inclusione sociale e allo sviluppo locale.
Tale missione di ampio respiro è
stata rivolta, fin dall’inizio, a
qualsiasi realtà lavorativa, ma,
peculiarmente ai sistemi produttivi10 in ragione delle aree di interesse del Ministero del Lavoro.
Per sua natura, quindi, l’Isfol
non si occupa specificamente
dei settori sanitari che, peraltro,
afferiscono a un altro Ministero,
sono correlati alle politiche sanitarie (e non a quelle del lavoro) e hanno caratteristiche diverse da quelle di quei settori
produttivi.
Il modello Isfol che si articola in
competenze di base, trasversali
e tecnico professionali, risente
fortemente di tale approccio generalista e risulta non del tutto
applicabile all’ambito sanitario
come può essere evinto attraverso le definizioni che l’Isfol11
ha dato dei tre tipi di competenza:
• competenze di base: capacità
(quali, ad esempio, parlare inglese, usare un computer, sa-
Le Boterf G., Costruire le competenze individuali e collettive, Guida editore, Napoli, 2008, p. 95.
Oberle K.; Allen M., “The nature of advanced practice nursing“, Vol.49, number 3; Nursing outlook, 2001.
Vedi “Speciale competenze” in L’infermiere 4/2007 p. 1-40.
In una pubblicazione del 1997 si presentano cinque ambiti professionali: settore turistico alberghiero comparto ristorativo ricettivo; qualità
nell’industria; settore metalmeccanico, automazione industriale, produzione; amministrazione, finanza e controllo; automazione d’ufficio.
11 ISFOL (1998), Unità Capitalizzabili e crediti formativi. Metodologie e strumenti di lavoro, a cura di G. Di Francesco, Franco Angeli.
FOCUS: COMPETENZE SPECIALISTICHE
per cercare lavoro) riconosciute come prerequisiti per l’accesso alla formazione e considerate imprescindibili per inserirsi o reinserirsi positivamente nel mondo del lavoro e
per fronteggiare in modo positivo le situazioni di cambiamento;
• competenze trasversali: capacità non connesse a una specifica attività o posizione lavorativa, e che possono essere
applicate in più ambiti lavorativi e di vita; comprendono la
capacità di diagnosi, di relazione, di problem solving, di
decisione;
• competenze tecnico-professionali: l’insieme dei saperi (conoscenze specifiche e procedurali) e delle tecniche connesse all’esercizio efficace di
determinate attività operative
proprie di specifici processi di
lavoro.
Alla luce di tali definizioni si
può ritenere che l’impostazione
di tale modello non sia del tutto
appropriata alla natura del “documento quadro” per le seguenti motivazioni:
- le competenze di base, in
quanto requisiti d’ingresso al
mondo del lavoro, non danno
conto della specificità delle
competenze infermieristiche;
- le competenze trasversali, in
quanto competenze metodologiche, tendono ad attestarsi
su un livello troppo generale,
eludendo la dimensione specialistica e le sue differenti declinazioni nelle varie aree (ad
esempio: comunicare in pediatria è diverso che in area
critica; diagnosticare bisogni
di assistenza nell’area chirurgica ha contenuti diversi ri-
spetto all’area della salute
mentale; ecc..);
- le competenze tecnico professionali evidenziano, già nel titolo, solo la componente tecnica della dimensione professionale e richiamano, nel linguaggio infermieristico, significati mansionaristici che non
pare opportuno rievocare.
Sui riferimenti utilizzati dal
gruppo
In alternativa al modello Isfol, il
gruppo ha fatto riferimento, oltre che al concetto di competenza prima citato e alle sue
componenti, ad altre referenze
infermieristiche che coniugano
la definizione della competenza
con la dimensione formativa
necessaria per conseguirla.
Il primo riferimento è il lavoro
di Patricia Benner12 che applica
all’infermieristica il modello
Dreyfuss sull’acquisizione delle
capacità. Nei confronti delle
competenze professionali enucleate dalle reali situazioni cliniche e categorizzate per aree
funzionali, Benner teorizza cinque livelli di padronanza (dal
principiante all’esperto); livelli
che consentono di distinguere i
percorsi formativi necessari per
sostenerli.
Il secondo riferimento è rappresentato dal Progetto europeo
Tuning che è parte di quel vasto
processo di convergenza e rinnovo dei sistemi universitari europei, iniziatosi alla fine degli
anni novanta, e tutt’ora in corso.
Il Progetto Tuning Europa ha
sviluppato un metodo, utile per
la progettazione o il rinnovo dei
corsi di studio, fondato sulle
competenze e sui cosiddetti risultati di apprendimento, siste-
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
7
matizzati anche dai cosiddetti
Descrittori di Dublino. Nell’ambito di tale progetto, si sono costituiti vari gruppi di ricerca che
hanno compiuto un’ampia consultazione volta a identificare le
competenze generali e specifiche di alcune discipline pilota.
Uno dei gruppi più attivi è stato
quello infermieristico che ha
contribuito a elaborare il documento “Tuning Eductional
Structures in Europe 2010”13 nel
quale le competenze vengono
organizzate in alcune aree funzionali.
Sia il lavoro di Benner sia il progetto Tuning hanno optato per
un’organizzazione delle competenze per aree funzionali corrispondenti a contenuti professionali e non a categorie metodologiche come quelle del modello Isfol (competenze di base,
trasversali, tecnico professionali).
Il gruppo, pertanto, ha ritenuto
maggiormente appropriato far
ricorso a una struttura analoga
anche se, dovendo prendere atto del contesto e della lingua
italiana, ha fatto riferimento anche alle aree funzionali che
emergono dal profilo professionale
dell’infermiere
(DM
739/94) che rimane la matrice
su cui si innestano le competenze specialistiche.
I tre riferimenti (Benner, Tuning,
Profilo Professionale), quindi,
sono stati utilizzati come coordinate entro le quali si è articolato in modo originale il lavoro
del gruppo che ha organizzato
le competenze nelle 5 aree funzionali (valutazione dei bisogni
di assistenza infermieristica,
progettazione e organizzazione
clinico-assistenziale, realizzazio-
12 Benner P, “L’ eccellenza nella pratica clinica dell’infermiere. L’apprendimento basato sull’esperienza” , McGraw-Hill, Milano, 2003.
13 Loknoff, J. et al., 2010. Tuning educational Structures in Europe 2010. A Tuning guide to formulationg degree programme profiles, including programme competences and programme learning outcomes, Bilbao: Univerisidad de Bilbao.
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anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
ne coordinata di interventi, valutazione clinico-assistenziale,
formazione-consulenza-ricerca).
Sull’utilizzo del termine “approfondimento” ed “espansione” delle competenze
Lo schema utilizzato per disegnare l’architettura del sistema
infermieristico che si viene a
delineare nel “documento quadro” sull’evoluzione delle competenze infermieristiche, utilizza
FOCUS: COMPETENZE SPECIALISTICHE
due termini per denominare gli
assi cartesiani: quello di “approfondimento delle competenze” nell’asse della clinica (ascisse) e quello di “espansione delle competenze” nell’asse della
gestione (ordinate).
Il livello di visione di sistema e
di astrazione del documento
sull’evoluzione delle competenze infermieristiche, rende evidente che l’utilizzo dei termini
“approfondimento” ed “espan-
sione”, mutuati da “job enrichment” e “job enlargement” concetti in uso nella Sociologia
del lavoro - non intendono richiamare all’effettuazione di
analisi delle strategie operative
legate al contesto di gestione
dei lavoratori all’interno di specifici ambiti produttivi, ma unicamente raggiungere l’obiettivo
di facilitare “professionalmente”
la lettura dello schema stesso.
Allegato 1
GRUPPO INFERMIERI ESPERTI NELLA FORMAZIONE INFERMIERISTICA E GESTIONE E
ORGANIZZAZIONE DEI PROCESSI ASSISTENZIALI NELLE STRUTTURE SANITARIE
Sen. Annalisa Silvestro
Dottore magistrale in scienze infermieristiche ed ostetriche.
Master di II livello in Ricerca organizzativa nelle aziende sanitarie.
Componente del Comitato centrale della FNC Ipasvi.
Rosaria Alvaro
Professore associato in Scienze infermieristiche Università Tor Vergata - Roma.
Presidente cdl triennale in infermieristica.
Presidente cdl magistrale in scienze infermieristiche ed ostetriche.
Stefania Di Mauro
Professore Associato in Scienze
Infermieristiche.
Presidente Consiglio di Coordinamento Didattico Laurea in Infermieristica, Laurea in Ostetricia,
Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche - Università di Milano Bicocca.
Giorgio Magon
Dottore magistrale in Scienze infermieristiche e ostetriche.
Direttore SITRA Istituto Europeo di
Oncologia - Milano.
Giuseppe Marmo
Dottore Magistrale in Scienze infermieristiche e ostetriche.
Coordinatore didattico corso Laurea Magistrale Scienze Infermieristiche e Ostetriche - Università
Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà
di Medicina e chirurgia di Roma polo formativo Piccola Casa della
Divina Provvidenza - Presidio Sanitario Ospedale Cottolengo di Torino.
Beatrice Mazzoleni
Dottore magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Tutor
Corso di Laurea in Infermieristica
Università degli Studi di Milano
Bicocca - Sezione di Corso A.O.
Papa Giovanni XXIII Bergamo.
Segretaria del Comitato centrale
della FNC Ipasvi.
Antonella Peluso
Dottore magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche.
Dottore magistrale in Economia
Aziendale.
Direttore Dipartimento Professioni
Sanitarie e Sociali ASL NA 2 Nord.
Laura Rasero
Professore associato in Scienze infermieristiche Università degli studi di Firenze.
Presidente cdl in scienze infermieristiche e ostetriche.
Direttore Uoc ricerca e sviluppo
delle clinical practice.
Luisa Zappini
Dottore magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche.
Dirigente servizio Centrale Unica
per l’Emergenza - dipartimento
protezione civile - Provincia Autonoma di Trento.
Presidente del collegio IPASVI di
Trento.
Maurizio Zega
Dottore magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche PhD.
Responsabile Uoc Servizio infermieristico, tecnico e riabilitativo,
Policlinico “Agostino Gemelli” –
Roma.
FOCUS: COMPETENZE SPECIALISTICHE
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
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Essere infermieri in dialisi: specialisti ma non solo
M. Chiara Pintori, CPSE Coordinatore Dialisi, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara
Il Comma 566 della Legge n. 190 del
23 dicembre 2014. Disposizioni per la
formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Legge di stabilità
2015), sancisce la nascita delle competenze specialistiche dei professionisti
sanitari. Una tappa voluta e raggiunta
non senza molteplici difficoltà. Ancora
oggi ci domandiamo dove siamo, dove
vogliamo andare e chi si riconoscerà
in ciò che è declinato nel comma 566.
L’infermiere di dialisi si può dire
specialista?
Esprimo qui il mio pensiero cercando di suscitare il dibattito tra i colleghi che operano in questo come
in altri campi similari.
A mio avviso e sono convinta anche
secondo il lettore, le competenze
espresse dai professionisti che operano all’interno dei servizi di dialisi,
emodialisi e dialisi peritoneale, trovano pieno riconoscimento da
quanto dichiarato nel comma 566.
Credo che parlare di dialisi sia superfluo perché molti dei lettori
avranno sicuramente ricevuto una
formazione generale (infermiere
generalista come declinato nel
Documento approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale Collegi Ipasvi con delibera
n. 79 del 25 aprile 2015), su cosa è
la dialisi e come si svolge.
Ma viverla dall’interno e osservare
tutti i giorni la messa in campo di
attività, approcci a tecniche dialitiche molteplici e complesse, istruzione di percorsi assistenziali, fa capire come la messa in campo di
professionalità tanto specifiche ed
individuabili in un ambito così articolato, riconduce a quella sola persona, l’infermiere, detentrice di
molteplici informazioni e capace di
assimilarne altre.
Cosa voglio dire: l’infermiere che
svolge le sue funzioni in dialisi, è
un professionista abile e competente, in grado di mettere a disposizione le proprie conoscenze, frutto anche di un percorso formativo
articolato e che richiede un tempo
di addestramento che va dai tre ai
sei mesi (Requisiti specifici per l’accreditamento delle Strutture di Nefrologia e Dialisi in Emilia Romagna). Occorre circa un anno perché
l’operatore si possa definire autonomo, ma non esperto, per diventare tale, occorreranno almeno altri
18/24 mesi di apprendimento sul
campo. In una realtà così complessa come quella della Dialisi, si intrecciano molteplici attività che richiedono il sapersi destreggiare fra
il paziente che necessita di assistenza in emergenza, perché il trattamento dialitico ha determinato
sbalzi pressori, cali volemici, alterazioni elettrolitiche e quello che richiede sostegno e aiuto perché
non ce la fa più a sopportare la
propria condizione di malattia.
L’insufficienza renale cronica, è una
malattia terminale e il paziente lo sa,
come sa che affidarsi ad una macchina che sostituisce la funzione del
proprio rene, necessità dell’aiuto di
un professionista che la sappia condurre, è un po’ come guidare.
Ecco l’infermiere è “l’autista” di
quella macchina e più ne conosce
le funzioni, meglio la sa utilizzare e
sfruttare e diventa attento nel trovare alternative, in collaborazione
col medico, quando un trattamento dialitico dimostra non essere
l’ottimale.
Ed è bravo a sorvegliare il paziente
a lui affidato, pronto ad accogliere
ogni variazione dei parametri, ma
anche dello sguardo, della voce,
del colorito della cute, del sensorio.
Sono attenzioni che si sviluppano
col tempo, col progredire delle conoscenze, delle “competenze”.
Quelle competenze che diventano
così tanto specifiche, da definire
l’infermiere esperto di dialisi. È la
figura insostituibile e capace il cui
ruolo è calato in un universo fatto
di persone, pazienti, colleghi e di
macchine, quelle indispensabili per
sostituirsi alla funzione del rene
oramai fuori uso. L’inventore della
macchina per dialisi è stato un genio, ma la mente umana che la sa
condurre, è impareggiabile.
E formarsi non basta mai, ci sono
tecniche sofisticate, frutto di ricerche e scoperte sempre nuove, per
le quali l’infermiere deve tenersi
continuamente aggiornato e mettersi a disposizione della scienza
per applicare quanto appreso.
Può sembrare un lavoro pretta-
mente tecnico, e in parte lo è, ma
poi emerge la parte umana che fa
parte di noi e fa in modo che l’operatore, non sia solo uno specialista per il paziente, ma diventa l’amico, quasi il confidente e scopri
così l’articolo dell’ultimo minuto
pubblicato da un paziente, che definisce il personale della dialisi una
grande famiglia.
E poi c’è l’infermiere sconvolto perché chiamato in reperibilità, ha dovuto prestare assistenza ad una paziente ricoverata in rianimazione,
che necessita di dialisi per un
evento acuto molto grave e si rende conto che è quella stessa paziente vista il giorno prima con la
quale aveva parlato, scherzato, e
non può fare a meno di commuoversi pensando che con quella dialisi probabilmente non la salverà
perché il suo destino è segnato.
Capisci così che c’è ben che altro
oltre quelle attività meccaniche
svolte in modo quasi routinario,
L’aspetto umano, l’ascolto attivo, il
conoscere i problemi famigliari e
sociali, il farsi carico di situazioni a
volte più grandi di noi, ma non ne
puoi fare a meno perché sai che
quel paziente, quella persona ti è
stata affidata e non lo vedrai per
un solo giorno o una settimana, lo
vedrai per mesi, anni. La sua vita
diventerà parte integrante della vita
della grande famiglia che è la
realtà della dialisi.
E allora riconosci che fare educazione terapeutica, favorire la compliance del paziente, mettere in atto l’ascolto attivo, sono capacità
trasversali ad ogni professionista,
ma diventano specifiche se calate
nella realtà nella quale si opera.
È così che io vedo un infermiere
esperto in ambito dialitico, è una
realtà molto simile a tante altre,
ma che ho voluto descrivere per riflettere un attimo sul nostro ruolo
che non si ferma solo all’ambito
tecnico, ma che richiede una volta
di più advocacy (supporto attivo alla persona) oltre che professionalità, caring (prendersi cura) oltre
che capacità, accountability (avere
la responsabilità dell’assistenza) oltre che competenza e il lettore cosa ne pensa?
10
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
Assistenza infermieristica nei Presidi Ospedalieri
dell’AUSL di Ferrara cambia modello
a cura di Marika Colombi, Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL di Ferrara
Cristiano Pelati, Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL di Ferrara
Anna Maria Ferraresi, U.O. Formazione Interaziendale
Loredana Gamberoni, Professore a contratto Unife
Premessa
Il Presidio Ospedaliero dell’Ausl
di Ferrara aggrega funzionalmente 3 Ospedali, Mazzolani Vandini
di Argenta, SS. Annunizata di
Cento e Ospedale del Delta di
Lagosanto, che insistono sul territorio dell’Azienda USL di Ferrara
in un’ottica di integrazione e
compatibilità con la distribuzione
territoriale delle restanti strutture
sanitarie con cui definire un assetto complessivo capace di garantire l’ottimale integrazione fra
le funzioni ospedaliere e quelle
territoriali.
Le funzioni assistenziali sono aggregate secondo il modello organizzativo dipartimentale, tenuto
conto dell’affinità delle diverse
discipline ovvero della complementarietà esistente fra le branche specialistiche. Sono collegate
in rete garantendo integrazione
funzionale, efficienza gestionale,
competenza tecnica ed efficacia
delle prestazioni. I dipartimenti
travalicano i perimetri dei singoli
stabilimenti Ospedalieri.
Presidio Ospedaliero di Argenta
Le funzioni di coordinamento delle due articolazioni portanti dell’impianto complessivo del Presidio Ospedaliero (Dipartimenti e
Stabilimenti Ospedalieri) sono affidate al Dipartimento “Direzione
Assistenza Ospedaliera” il cui Direttore presiede il Collegio di Presidio, rivolto ai Direttori di Dipartimento Ospedaliero, e i Collegi di
Stabilimento, rivolti ai Responsabili di Unità Operativa.
La Regione Emilia Romagna, con
il DGR 217/2014 “LINEE DI PROGRAMMAZIONE E FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE DEL SERVIZIO
Presidio Ospedaliero di Cento
SANITARIO REGIONALE PER L’ANNO 2014” del 24/02/2014 vede
confermarsi, per la programmazione sanitaria regionale dell’esercizio 2014, l’obiettivo inderogabile del pareggio di bilancio,
che costituisce vincolo e obiettivo sia per il Servizio Sanitario Regionale nel suo complesso che
per le singole Aziende sanitarie,
perseguibile attraverso le misure
precedentemente richiamate, attraverso le azioni di qualificazione del sistema sanitario che da
tempo sono state promosse a livello regionale, quali la riorga-
Presidio Ospedaliero del Delta
nizzazione del modello di assistenza ospedaliera per intensità di cura e per intensità assistenziale, il riordino delle cure
primarie e la revisione dei modelli organizzativi, nonché attraverso il proseguimento delle
azioni di sostenibilità e di razionalizzazione poste in essere a livello aziendale.
Emerge quindi dalla DGR 217/
2014 che “l’intensità di cure” rappresenta l’elemento guida per la
creazione del “nuovo ospedale”
tout court.
Tale riorganizzazione delle attività
ospedaliere vede il superamento
dell’articolazione per Unità Operative differenziate secondo la disciplina specialistica.
Da dicembre 2013, l’Azienda USL
ha intrapreso la riorganizzazione
delle strutture ospedaliere secondo il modello per intensità di cura e complessità dell’assistenza,
che ha coinvolto attivamente circa 200 operatori e ha portato alla pubblicazione del documento
aziendale “Linee di consenso
tra i professionisti aziendali
sulla riorganizzazione per intensità di cura e complessità
dell’assistenza – Azienda USL
di Ferrara”.
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
All’interno degli Ospedali dell’Azienda USL di Ferrara, si possono
individuare le seguenti piattaforme logistiche con i seguenti livelli
di intensità di cura:
- piattaforma intensiva (Ospedale
di Cento e del Delta), per pazienti ad alta intensità assistenziale, comprendente posti letto
di terapia intensiva e subintensiva afferenti a diverse discipline;
- piattaforma medica (Ospedale
di Cento, del Delta, di Argenta),
caratterizzata dall’aggregazione
delle specialità di area medica,
nella quale si distinguono un livello medio di intensità delle
cure (specificatamente per i pazienti che provengono dal Pronto Soccorso), ed un’area a bassa intensità dedicata alla cura
delle post-acuzie o low care,
lungodegenziali e riabilitative,
per pazienti provenienti anche
dalla piattaforma chirurgica.
- piattaforma chirurgica (Ospedale di Cento, del Delta, di Argenta), caratterizzata dall’aggregazione delle specialità di area
chirurgica con un livello medio
di intensità delle cure, nella
quale concentrare esclusivamente i pazienti che necessitano di intervento chirurgico.
All’interno sia della piattaforma
medica, sia della piattaforma chirurgica è possibile distinguere livelli di intensità diversi, in correlazione alla tipologia di ricovero:
- un livello medio alta riferito a ricoveri con accesso diretto da
PS o programmati (es: ricovero
da PS in area medica, ricovero
programmato long surgery in
area chirurgica);
- un livello medio bassa (es: ricovero in lungodegenza postacuzie o ricovero programmato in
day surgery).
Nell’ambito della riorganizzazione
ospedaliera per intensità di cura,
La Direzione Infermierisitca e tecnica Aziendale ha proposta alla
Direzione Generale il Progetto
M. Mantey
Aziendale relativo al modello del
Primary Nursing.
Il cuore del Primary Nursing è
l’assegnazione chiara ed individualizzata delle responsabilità
nella presa delle decisioni relative
al percorso assistenziale del paziente da parte dell’Infermiere
Referente o “Infermiere Primary”.
L’ospedale per intensità di cure
così come il Primary Nursing introducono due figure fondamentali: il medico e l’infermiere di riferimento, come declinato nel
documento
“Linee di consenso tra i professionisti aziendali sulla riorganizzazione per intensità di cura
e complessità dell’assistenza –
Azienda USL di Ferrara”.
Primary Nursing: Il modello
Il Primary Nursing è un sistema di
erogazione dell’assistenza che si
focalizza sulla relazione pazienteinfermiere e sulla comunicazione
e sulla continuità delle cure, essenziali per una pratica sicura; si
basa sulla promozione del ruolo
naturale dell’infermiere quale gestore dell’assistenza.
La scelta di rivedere il modello è
oggi improcrastinabile in quanto
è impensabile continuare a lavorare come 50 anni fa. Le esigenze
dei cittadini, la formazione e le
1. M. Mantey ”la Pratica del primary nursing”, Pensiero scientifico editore, Roma, 2008.
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
11
competenze dei professionisti sono cambiate, il contesto sanitario
è in continua evoluzione e nei
nostri ospedali le attività assistenziali sono ancora vincolate ai
compiti e alle funzioni. Questa situazione, diffusa nelle corsie italiane, non contribuisce al riconoscimento, da parte dei pazienti e
dei loro famigliari, dell’infermiere
quale professionista autonomo e
responsabile, in grado di prendersi cura della persona e di pianificare il processo assistenziale ed
educativo conseguente alla situazione clinico assistenziale accertata.
Per rispondere a questa esigenza
dei professionisti e alla necessità
di garantire cure di qualità ai pazienti nasce l’esperienza dell’implementazione del Primary Nursing, un modello per l’erogazione
dell’assistenza infermieristica basata sulle relazioni e guidata dalle
risorse. Lo studio e lo sviluppo di
tale modello organizzativo risalgono alla fine anni Sessanta inizi
anni Settanta negli Stati Uniti,
Marie Manthey1 è l’infermiera che
ha approfondito e sviluppato i
concetti di cura legati al primary
nursing.
Gli obiettivi del Primary Nursing
(PN) sono: sostenere il personale
infermieristico, riconoscere e conferire loro più autonomia, autorità
e potere decisionale e fornire al
paziente ed alle loro famiglie
un’assistenza personalizzata sia
dal punto di vista umano che
professionale.
Il P.N. sostiene la pianificazione
assistenziale con gli altri specialisti, essenziale in un sistema di
erogazione dell’assistenza basato
sul lavoro di team e si oppone alla centralizzazione del sistema
decisionale, contribuendo alla diffusione della delega.
Il modello del primary nursing si
basa su quattro elementi cardine
che sono:
• l’attribuzione e l’accettazione da
parte di ciascun professionista
12
•
•
•
•
•
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
della responsabilità personale
nel prendere decisioni;
l’assegnazione dell’assistenza
quotidiana secondo il metodo
dei casi (case method);
la comunicazione diretta da
persona a persona;
nel modello del Primary Nursing la responsabilità per ogni
paziente è affidata in modo
continuativo ad un infermiere
di riferimento dall’ammissione
in ricovero alla dimissione.L’attribuzione di responsabilità del
processo assistenziale di un paziente ad un infermiere è il vero
“core” del modello. In questo
modello un infermiere è il responsabile delle cure infermieristiche di un determinato paziente dall’ammissione alla dimissione. L’infermiere di riferimento è il detentore delle informazioni riguardanti il paziente
ed il responsabile della trasmissione totale o parziale di tali
informazioni ai colleghi e agli
altri componenti del team;
Nel secondo elemento cardine
Manthey descrive come avviene
la costruzione ottimale del binomio paziente/infermiere. Il
Case Method ha come obiettivo
principale quello di migliorare
la corrispondenza tra i bisogni
manifesti o potenziali del paziente e le abilità degli operatori. I principali criteri da tenere in
considerazione per l’assegnazione dei pazienti agli infermieri
di riferimento sono:
1. i bisogni assistenziali rilevati
attraverso la fase di assessment infermieristico all’ingresso;
2. le capacità/competenze e i
punti di forza dei professionisti che compongono l’equipe assistenziale.
L’assegnazione secondo il case
method mette al centro del
processo di assistenza il paziente e non l’organizzazione, in base ai bisogni del paziente stesso, l’organizzazione si adatta. Il
modello del primary prevede
sostanzialmente l’abbattimento
della piramide comunicativa e i
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
filtri tra operatori/operatori ed
operatori/paziente: chi a vario
titolo interviene nel processo di
cura di un determinato paziente
comunica direttamente con gli
altri professionisti responsabili
delle cure.
• Abbattendo i filtri della comunicazione le informazioni riguardanti le cure si approfondiscono e si accentrano sui bisogni
del paziente. I professionisti, infermieri, medici, fisioterapisti,
dietisti si incontrano fra loro e
discutono direttamente del piano di cura del paziente. Il modello integra nella figura dell’infermiere di riferimento il ruolo
di erogatore dell’assistenza e il
ruolo di pianificatore delle cure.
L’infermiere di riferimento pianifica le attività assistenziali nella
documentazione determinando
una linea di continuità nel percorso di cura. L’infermiere associato che sostituirà nella turnistica l’infermiere di riferimento
dovrà continuare quanto pianificato dal primo, mantenendo
la sorveglianza sulle problematiche aperte.
IL PROGETTO AZIENDALE
La sfida rappresentata dell’implementazione del nuovo modello
assistenziale, prevede un passaggio culturale importante poiché
va a modificare gli elementi negativi del modello funzionale fortemente strutturati, che hanno dato
scarsa visibilità alla specificità
professionale e all’offerta di un’assistenza infermieristica erogata in
modo sistemico a tutti i pazienti.
Oggi è indispensabile ripensare
all’aspetto organizzativo aziendale in modo da coinvolgere il maggior numero di operatori dando
loro autonomia e visibilità.
Con questo scopo è stato effettuato un progetto formativo/organizzativo o meglio di formazione/azione costituito da fasi articolate nel biennio 2015-2016:
1a fase
- costituzione del comitato
scientifico di Progetto della Di-
rezione Infermieristica e Tecnica
Ospedaliera a sostegno dell’implementazione del modello Primary Nursing in tutte le sue fasi
nonché definizione di un set
minimo di degli indicatori di risultato e di outcomes,per rappresentare a tutti gli stakeholders la significatività del progetto in termini di efficacia assistenziale ed efficienza organizzativa ed infine redigere e
diffondere il relativo manuale
operativo aziendale;
- formazione residenziale (svolta nel primo semestre 2015)
“Ruoli e competenze delle professioni sanitarie nelle organizzazioni di intensità di cura e
complessità dell’assistenza”,
con costituzione di una rete
aziendale di referenti, con funzione di gruppo a sostegno della verifica di fattibilità del modello e successiva funzione di
facilitatori dell’implementazione.
2a fase
- Azione di benchmarking con
visita studio guidata all’Azienda
Sanitaria di Biella effettuata il
20 e 21 maggio 2015.
- “Lancio del progetto” con seminario di approfondimento rivolto a tutto il personale infermieristico e medico delle sedi
individuate, svolto il 28 maggio
2015, e a cui hanno preso parte
il Direttore Sanitario Dott. M.
Marabani, il Direttore Dipartimento Assistenza Ospedaliera,
Dott. S Nola e la Dott.ssa B. Caselli, Responsabile Direzione Infermieristica e Tecnica Aziendale. Il Dott. Pelati, Responsabile
DIT Area Ospedaliera, ha definito gli obiettivi del progetto.
3a fase
- Attivazione di gruppi di lavoro
in capo al Comitato di Progetto relativi a:
• Revisione documentazione
(accertamento, pianificazione
assistenziale, relazione di dimissione infermieristica);
• analisi delle competenze (bi-
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
lancio di competenze e competenze attese per setting assistenziale);
• progettazione della seconda
fase di formazione sul Primary
Nursing prevista per la fine
del secondo semestre 2015 e
per tutto l’anno 2016, che
consiste:
w primo livello di alfabetizzazione (possibilmente in FAD)
– requisito minimo per accedere alla formazione di 2 livello;
w formazione di formatori con
la funzione di esperti e facilitatori del modello;
w formazione dei coordinatori;
w formazione di secondo livello rivolta al personale delle
aree di sperimentazione;
w formazione specifica relativa
al ragionamento clinico sempre rivolta alle aree sperimentali);
w sperimentazione;
w analisi degli indicatori di
sperimentazione (a sei mesi
dall’avvio e ad un anno).
ATTORI E RESPONSABILITÀ
Il progetto ha visto coinvolti numerosi attori con responsabilità
diverse quali:
- Direzione Sanitaria Aziendale:
per l’approvazione del progetto
e per le indicazioni di carattere
generale;
- Direzione Infermieristica e Tecnica Aziendale titolare del progetto che quindi ha la responsabilità dello stesso partendo
dall’individuazione del gruppo
di progetto, dalla definizione
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
13
Il gruppo ferrarese con il personale dell’ASL di Biella nella visita studio del 20 e 21 maggio2015
del tempogramma, con funzione anche di sostegno e facilitazione nonché di verifica degli
stati di avanzamento. In particolare, si è identificato un Referente aziendale di progetto, che
rappresenta il collegamento
aziendale delle attività previste
dal progetto, il monitoraggio
degli stati di avanzamento e
l’interfaccia con i coordinatori
assistenziali finalizzati all‘uniformità dell’implementazione. Infine, verifica i risultati in itinere e
finali.
- Il personale delle UO sedi di
sperimentazione che sono gli
attori primi di tutto il progetto;
- Direzione Medica di Presidio
per la facilitazione dello stesso
attraverso il coinvolgimento dei
dirigenti medici;
Il nuovo ospedale di Biella
- Articolazioni organizzative delle
Direzioni Infermieristiche e Tecniche Ospedaliere per il supporto decisionale, il sostegno e
la facilitazione a livello di singolo Presidio Ospedaliero;
- Coordinatori assistenziali: referenza applicazione modello per
il setting di riferimento.
- Referente DIT di Presidio per il
monitoraggio progressione del
progetto all’interno del Presidio
e proposta di nuovi stati di
avanzamento;
- Referente formazione: per l’analisi fabbisogni formativi specifici, la predisposizione del materiale didattico, l’accreditamento ECM degli eventi formativi,
per l’animazione attività formative.
14
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
2a fase: Attività di benchmarking e visita studio all’ASL di Biella
Essendo il benchmarking un processo sistematico e continuo di
confronto tra un’azienda e altre
ritenute migliori,con lo scopo di
comparare la propria efficienza in
termini di qualità e best practice
(Karlof e Ostblom2), si è optato
per l’ASL di Biella in quanto nel
panorama italiano rappresenta la
realtà che ha applicato il modello
in modo sistematico e continuo
con un disegno strategico ben
chiaro. L’ASL di Biella ha iniziato il
progetto nel 2007 sperimentando
il modello nell’area medica e successivamente in modo graduale
lo ha applicato a tutte le Unità
operative ospedaliere, e sta iniziando la sperimentazione nelle
aree territoriali.
L’incontro di due giornate ha visto
coinvolti una parte degli infermieri, coordinatori e dirigenti del
gruppo di progetto con lo scopo
di verificare la fattibilità del progetto.
Nel riquadro il comunicato dell’ufficio stampa dell’Asl di Bella con il
quale si è data comunicazione alla città di questa iniziativa.
COMUNICATO STAMPA
(a cura dell’ufficio stampa dell’ASL di Biella)
L’APPLICAZIONE DEL “PRIMARY NURSING” IN AUSL FERRARA:
STUDIO SUL CAMPO - UNA DELEGAZIONE “FERRARESE” AL NUOVO OSPEDALE DELL’ASL BI
Dodici professionisti, tra coordinatori ed infermieri dell’Azienda Unità Sanitaria Locale e del Collegio
IPASVI di Ferrara, hanno potuto osservare l’esperienza biellese di assistenza infermieristica “Primary
Nursing” basata sulla teoria dell’infermiere di riferimento
Mercoledì 20 e giovedì 21 maggio scorso, una delegazione di 12 persone, tra coordinatori ed infermieri,
dell’Azienda sanitaria di Ferrara ha fatto visita all’Ospedale degli Infermi di Biella per osservare sul campo
l’applicazione del “Primary Nursing”. Si tratta di un modello di assistenza infermieristica che l’ASL BI ha introdotto in forma sperimentale nel 2006, grazie al contributo della Fondazione Cassa di Risparmio di Biella.
All’epoca, l’Azienda Sanitaria Locale di Biella fu tra le prime in Italia ad approntare questo modello che prevede la presa in carico del paziente da parte di un singolo infermiere, il quale diventa, di fatto, operativamente responsabile del percorso assistenziale dell’ammalato 24 ore su 24, 7 giorni su 7, per tutta la durata
della degenza.
La delegazione ferrarese, accolta da Antonella Croso, Responsabile della Direzione delle Professioni Sanitarie, e da Claudia Gatta, coordinatore infermieristico del Dipartimento di Medicina dell’ASL BI, ha potuto toccar con mano l’applicazione del “Primary Nursing” nei reparti dell’ospedale biellese e constatare quanto l’esperienza condotta sia, in tal senso, innovativa e, al tempo stesso, consolidata.
Marika Colombi, responsabile assistenziale del Dipartimento Medico e Chirurgico della Direzione Infermieristica e Tecnica ospedaliera dell’AUSL di Ferrara, commenta: «Ciò che abbiamo visto al “Degli Infermi” ci ha
reso consapevoli del fatto che il modello è applicabile ed estendibile a tutti i reparti ospedalieri. Inoltre, osservando l’esperienza sul campo ci siamo resi conti che, se sostenuto, questo percorso può elevare la professionalità dell’infermiere all’interno del presidio».
La visita della delegazione fa seguito alla partecipazione dell’ASL BI a due convegni che si erano svolti rispettivamente nel marzo e nell’ottobre del 2014, proprio a Ferrara.
Al termine della visita è stato posta ai partecipanti questa domanda “di questa esperienza che cosa ha colpito di più, quali i punti
di forza e di debolezza”? Ecco le
risposte di alcuni partecipanti:
Alessandro infermiere Presidio di
Cento: «mi è piaciuto vedere l’atto pratico di questo modello, la
sua applicazione ed il confronto
con chi lo ha attuato e si scontra
tutti i giorni con i problemi che
sorgono e mi porto a casa una
leva su cui far forza con i colleghi
restii al cambiamento e la leva è
il richiamarli alla responsabilità,
perché il modello mette in evidenza la responsabilità dell’infermiere verso il paziente e verso gli
altri, non saprei dire cosa non mi
2. Bengt Karlöf, Svante Östblom: Benchmarking, Wiley 1993.
è piaciuto… è molto diverso da
quello che sto facendo adesso, il
giro letti ecc, è una rottura con
l’attuale modello utilizzato, occorre essere supportati nella forma
adeguata».
Gigliola Infermiera Presidio di Argenta: «mi porto a casa una risposta al mio modello ideale di
professione infermieristica, affron-
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
tare il mio lavoro come è fatto oggi ha portato ad una abitudine,
una routine operativa, l’obiettivo
è farsi carico del paziente, ho visto che questo è possibile, e quindi posso incitare i miei colleghi al
cambiamento perché siamo in un
momento di cambiamento non
solo organizzativo ma anche culturale e quindi di rispondere anche ai colleghi che si sono adagiati alla routine ed hanno perso
lo stimolo a cambiare».
Anna: Coordinatore Area Medica
Presidio di Argenta: «ho affrontato questo percorso perché credo
molto in questo nuovo modello,
ho letto un libro, ma mi aspettavo qualcosa di più volevo vedere
una realtà, mi porto a casa l’entusiasmo di questa equipe che è
riuscita a realizzare questo progetto. Sono molto carica di fiducia e speranza che spero di portare anche agli altri colleghi,
penso che possiamo farcela, il PN
è uno strumento di lavoro che vede al centro la responsabilità, lavorare con responsabilità dà la
possibilità di portare a casa qualcosa agli infermieri, che sono sottoposti a trasformazioni fatte dall’alto e che non sempre condividono, ciò che mi ha lasciato dubbi è la preparazione che prevede
step importanti ad esempio l’appropriarsi dell’educazione terapeutica ora molto disattesa, ce la
possiamo fare, perché abbiamo
visto che qualcuno ce l’ha fatta…».
Marika: Responsabile Infermieristica Dipartimento: «molto entusiasmo e la consapevolezza della
fattibilità, la possibilità di portare
a casa il progetto, mi porto molte
informazioni operative, molti suggerimenti derivanti dagli errori
fatti dai colleghi, da evitare
aspetti negativi: abbiamo un assetto regionale e aziendale che
potrebbero essere frenanti il progetto,ma ce la faremo».
Daniela. Direzione Infermieristica
e Tecnica di Cento: «è stata un’esperienza più che positiva perché
ci ha dato la possibilità di verificare sul campo il metodo di ap-
plicazione di questo modello, un
modello di tipo professionale che
garantisce la continuità e l’attenzione puntata sul paziente e alla
continuità dell’assistenza e va ad
elevare la professionalità dell’infermiere».
Enrico: Direzione Infermieristica e
Tecnica Presidio di Argenta:
«esperienza più che positiva soprattutto per aver visto e sentito
dagli operatori il percorso che loro hanno fatto negli anni dal
2007 ad oggi, vedere che i problemi che loro hanno riscontrato
soprattutto nell’implementazione
del modello PN erano proprio
quelli che erano previsti nel manuale della Mantey, ad esempio
la fiducia che loro dovevano conquistare come infermiere primary, l’assegnazione dei casi agli
associati, ciò che mi ha colpito è
vedere che tutta la parte documentale è stata fatta in funzione
della realtà operativa in cui veniva svolta senza troppe parti legate a modelli teorici di riferimento,ma molto più legato ad aspetti
funzionali, l’aspetto del PN che
più si è evidenziato è il ruolo dell’infermiere nel prendere in carico il paziente dal momento in cui
viene effettuato il primo accertamento e che poi viene accompagnato sempre con un occhio alla
dimissione».
Maria Rosa: Coordinatrice Lungodegenza Argenta: «mi ha colpito l’entusiasmo dei colleghi, della
voglia di implementare il processo, la voglia di crescere, la possibilità di trasformare percorsi parcellizzati in qualcosa di veramente infermieristico».
Giovanna: Coordinatrice Presidio
del Delta: «esperienza fantastica,
vedere applicato qualcosa letto
solo sui libri è gratificante, l’aspetto più bello è l’entusiasmo
delle persone ed anche il fatto
che tanti strumenti ci stanno portando al PN, quindi le difficoltà
che sembravano insormontabili
all’inizio, ora lo sembrano molto
meno, quello che mi è piaciuto
meno è che abbiamo parlato solo con i coordinatori ed i formato-
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
15
ri, non abbiamo sentito la voce
degli infermieri».
Carolina: Direttore Corso di Laurea in Infermieristica: «interessante soprattutto per l’immagine
professionale che l’infermiere primary presenta al paziente, per la
trasparenza della pianificazione
assistenziale ed anche perhè
adeguato al tirocinio gli studenti
che possono verificare sul campo
che si può lavorare ”diversamente”; oggi l’infermiere ha bisogno
di avere un’immagine professionale forte che gli permetta di
esprimere le competenze, essere
infermiere vuol dire saper pianificare e prendersi in carico il paziente e soprattutto nella fase di
dimissione e nella comunicazione ed educazione terapeutica».
Rossella Responsabile Infermieristica Dipartimento FT: «tante idee
e lo stimolo ad iniziare a lavorare, le condizioni verificate sono
positive,le due giornate ben organizzate e questo ha reso possibile fare quesiti e rispondere ai
dubbi con i quali eravamo partiti
e che avevano reso ”impossibile
o quasi” l’idea di realizzazione di
questo modello, i vincoli organizzativi della nostra azienda ci
creeranno problemi, però ci sono
le condizioni favorevoli per iniziare il progetto».
Conclusioni
A conclusione della visita di benchmarking a Biella è stato chiesto
ai partecipanti di diventare componenti della network che si sta
costruendo tra le aziende che
adottano il PN allo scopo di supportare e supportarsi nel percorso, anche questa è un’opportunità da non lasciarsi sfuggire perché è nella rete di condivisione di
pareri,esperienze, successi ed insuccessi che una comunità professionale cresce ed avanza, dando visibilità del proprio operato ai
cittadini che sono la ragione di
esistere dell’infermieristica.
E come dice Florence Nightingale
“l’infermieristica è una professione nobile, ma tocca a voi infermieri renderla nobile”.
16
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
HANDOVER BEDSIDE: Dalla ‘‘consegna’’ tradizionale al
passaggio delle informazioni al letto del paziente: studio
osservazionale presso la piattaforma chirurgica di Argenta
Farinelli Sara,
A cura di
Laureanda in infermieristica, Università di Ferrara
e Colombi Marika, Relatore
Riassunto
La cosiddetta consegna infermieristica rappresenta da sempre una modalità di comunicazione propria delle equipe infermieristiche. In qualsiasi setting assistenziale (ospedaliero, territoriale, domiciliare) in cui sia
garantita una continuità assistenziale relativa ad un processo infermieristico, essa costituisce un momento
imprescindibile di scambio delle
informazioni tra colleghi sulle condizioni clinico-assistenziali dei pazienti
in carico. Le consegne rappresentano il momento di scambio di tutte
le informazioni utili a svolgere il turno successivo per garantire la continuità assistenziale, riducendo la
possibile comparsa di eventi avversi.
La sperimentazione del modello
Handover Bedside che si è svolta
presso la Piattaforma Chirurgica di
Argenta si è avvalsa di un tutor metodologico esterno, esperto del tema e delle modalità di implementazione del modello. La fase pilota
aveva lo scopo di orientare la consegna infermieristica verso modalità
organizzative che garantissero qualità comunicativa e sicurezza delle
informazioni e verificare le possibilità di estendere il progetto a tutte le
piattaforme aziendali.
Introduzione
Il passaggio delle informazioni rappresenta un momento indispensabile nella comunicazione che caratterizza praticamente tutte le realtà
sanitarie, è una costante della professione infermieristica ed ha delle
motivazioni fondate nella continuità
assistenziale. Le modalità di passaggio di informazioni al cambio turno
lavorativo rappresentano un momento fondamentale per rispondere ai reali bisogni dei pazienti e per
la loro presa in carico.
Tradizionalmente il passaggio della
Fig. 1 - Ospedale
“Mazzolani-Vandini” di Argenta
consegna si svolge nella guardiola
infermieristica ed è messo in discussione, come emerge dalla letteratura, sia per la qualità delle informazioni trasmesse che per il tempo
sottratto all’assistenza diretta. Essa
consiste nel passaggio di informazioni aggiornate fra gli infermieri sulle condizioni di salute dei pazienti e
ne trasferisce la responsabilità al turno successivo. Si svolge di solito in
un ambiente isolato lontano dal paziente, non promuove la sua partecipazione attiva e crea le circostanze
per una “catarsi” del personale(6).
La consegna tradizionale
La forma tradizionale della consegna ha la funzione di mantenere la
continuità assistenziale (Holly
2009)(22), ma anche l’autorità e il
controllo sul paziente, senza promuovere la sua partecipazione ed
autonomia. La consegna è un elemento importante della giornata lavorativa di ogni infermiere, tuttavia
spesso si tralasciano i bisogni del
malato, il progetto assistenziale,
l’efficacia degli interventi infermieristici e la pianificazione della dimissione. La consegna tradizionale a
volte tende a dilungarsi inutilmente
senza ragioni e con contenuti non
essenziali ai fini dell’assistenza del
paziente(32). Attraverso lo studio e la
ricerca in letteratura per quanto riguarda la consegna tradizionale, si
è rilevato che i fattori che influenzano uno scorretto passaggio di informazioni sono lo stress, il tempo,
una comunicazione inefficace e la
presenza di contenuti non pertinenti al passaggio delle informazioni.
Meissner in un articolo del 2007(34),
riferisce che più della metà degli infermieri in Italia è scontento del
passaggio di informazioni al cambio
del turno per le tante interruzioni e
l’insufficienza/inadeguatezza delle
notizie. Altri autori come Postal
(2006)(37) e Leslie (2013)(30) riferiscono nei rispettivi articoli quanto le interruzioni e le distrazioni durante la
consegna siano elementi che disturbano e possono causare errori nella
comunicazione e nelle cure. Spooner in un articolo del 2014 ha pubblicato uno studio in cui spiega che
una “efficace consegna clinica comporta la comunicazione di informazioni rilevanti per il paziente da un
fornitore di assistenza ad un altro
ed è fondamentale per garantire la
sicurezza del paziente”.
Kerr D. et al. in un articolo del 2011
parla della consegna infermieristica
come rituale e dice che esaminarne
le caratteristiche e le funzioni offre
la possibilità di individuare le aree
che necessitano di miglioramento e
modifica per quanto riguarda la
qualità dello stile attuale di
consegna. Questo studio ha
trovato che nella consegna tradizionale manca il coinvolgimento del paziente e le informazioni essenziali. In un’altra Fig. 2 - Consegna
ricerca del 2013
tradizionale
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
Kerr D. et al.(31) propongono il passaggio di consegna infermieristica al
letto del paziente come modello di
pratica infermieristica incentrato su
di esso. Nel 2014 Lu S. ripropone la
precedente affermazione dell’articolo di Kerr D. aggiungendo che questo porta alla possibilità di ridurre
gli eventi avversi e migliorare gli
standard di cura(27), nonché la sicurezza del paziente stesso.
La consegna al letto del paziente
La consegna al letto del paziente
può essere definita come la presenza degli infermieri al cambio del turno al letto del paziente, e consiste
nello scambio di informazioni con la
sua partecipazione attiva, garantendo una maggiore trasparenza e una
migliore continuità assistenziale.
Anziché scambiarsi le informazioni
nel solito “luogo appartato” (sala
infermieri), secondo molti autori il
contesto migliore è il letto del paziente (bedside handover), perché
viene promosso il suo coinvolgimento assicurando un’interazione
diretta tra professionisti e utente
per chiarire e concordare il piano di
assistenza. Quest’ultima modalità
previene la stereotipizzazione dei
pazienti, scoraggia commenti e fa risparmiare tempo(9). In una ricerca di
Benaglio et al. (2006)(6), la consegna al letto del paziente viene considerata una sfida, poiché abbandonare la consegna tradizionale rappresenta uno ‘’shock culturale’’.
Questa modalità di consegna coinvolge i pazienti nella pianificazione
dell’assistenza e facilita il contatto
col personale infermieristico. Gli infermieri possono completare le
informazioni che hanno sui pazienti
con l’osservazione diretta, ma anche
familiarizzando con pazienti e parenti riguardo i problemi e le decisioni
da assumere. Le consegne al letto
del paziente sono considerate più
oggettive dagli autori che le hanno
analizzate in letteratura poiché contengono meno commenti soggettivi
e stereotipati sui pazienti e più dati
sulle loro reali condizioni di salute.
Il modello di ‘’bedside handover’’ è
vissuto dagli infermieri come una
modalità migliore di passaggio di
informazioni rispetto al modello tradizionale, e i pazienti hanno una
percezione positiva del loro ruolo
nel passaggio delle consegne”. La
centralità dell’uomo nel processo di
cura, negli anni, ha visto la professione infermieristica ricercare nuovi
modelli nelle modalità di passaggio
di informazioni al cambio turno permettendo così all’infermiere di riavvicinarsi al letto del malato e di recuperare spazi significativi per la
pianificazione assistenziale centrata
sui bisogni della persona. Questo tipo di passaggio di informazioni al
letto del paziente è quasi inesistente in Italia, anche se da diversi anni
è studiato, presente in letteratura e
praticato in diverse realtà.
L’attività osservazionale
La sperimentazione del modello
“Handover Bedside” si è svolta presso la Piattaforma Chirurgica di Argenta, progetto pilota coordinato
dalla Direzione Infermieristica e Tecnica Ospedaliera Ausl di Ferrara. Si è
avvalsa di un tutor metodologico
esterno, esperto del tema e delle
modalità di implementazione del
modello Handover Bedside. Lo scopo era quello di orientare la consegna infermieristica verso modalità
organizzative che garantissero qualità comunicativa, sicurezza delle
informazioni e al contempo si volevano anche verificare le “possibilità”
di estendere il progetto a tutte le
piattaforme aziendali. La sperimentazione si è basata sulla teoria del
cambiamento di Lewin la quale è
stata largamente usata nelle ricerche
che trattano la consegna al letto del
paziente. L’applicazione della teoria
consiste nello scongelamento delle
vecchie abitudini, nel cambiamento
e nella trasformazione delle stesse
in base alle conoscenze acquisite
Fig. 3 - Format utilizzato da entrambi i settori della piattaforma chirurgica di Argenta.
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
17
per, infine, ricongelare nuove e più
adeguate procedure operative sottolineando l’innovazione apportata.
Con questa sperimentazione, si perseguivano diverse azioni di miglioramento:
- la qualità del passaggio delle consegne nell’assistenza infermieristica (handover) in termini di sicurezza e coinvolgimento del malato, promuovendo la sua partecipazione;
- si propone di ricercare, valutare e
monitorare il processo del cambiamento;
- ci si propone di migliorare la continuità assistenziale e la qualità
delle cure;
- si vuole giungere ad una personalizzazione delle cure;
- si punta ad un maggior coinvolgimento dei pazienti;
- aumento della qualità delle consegne con la delineazione anche
di una checklist della consegna al
letto.
L’obiettivo è quello di effettuare
una buona consegna con una comunicazione volta a rendere complice il paziente, anche attraverso la
collaborazione con il coordinatore
infermieristico.
Il reparto pilota della sperimentazione è la piattaforma chirurgica
dell’ospedale di Argenta e si è svolta nel periodo di Aprile-Maggio
2014. La piattaforma chirurgica è divisa in due settori:
1) Settore Ortopedia;
2) Settore Chirurgia.
I due settori sono costituiti ognuno
da 12 posti letto (12 nel settore blu
e 12 nel settore rosso), con 11 stanze a due letti e 2 stanze con un solo
letto. I pazienti ricoverati nel periodo dela sperimentazione sono stati
52 in ortopedia e 31 in chirurgia.
Nella fase pilota è stata coinvolta
l’intera equipe assistenziale infermieristica e OSS.
I turni degli infermieri sono suddivisi in:
- pomeriggio (2 infermieri turnisti,
18
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
1 OSS);
- mattina (2 infermieri turnisti, 1 infermiere diurnista, 2 OSS);
- notte (2 infermieri turnisti).
L’infermiere diurnista con un turno
dalle ore 7:00 alle ore 14:00 dal lunedì al venerdì con delle responsabilità e compiti che comprendono entrambi i settori. Durante l’orario della
consegna, generalmente i parenti
non sono presenti poiché l’orario di
visita del pomeriggio é dalle 12:30
alle 13:30, per poi ricominciare alle
18:30 alle 20:30. L’orario della consegna del pomeriggio (in guardiola)
era dalle ore 13:55 alle 14:10, anche
se in realtà il tempo si prolungava.
Gli OSS svolgevano una loro consegna a parte (dalle 13:25 alle 13:35).
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
Fig. 4 - Scheda di monitoraggio "Controllo della continuità della consegna al letto".
La situazione Pre-Handover
Nella Unità Operativa la consegna
dei due settori è effettuata contemporaneamente nella guardiola infermieristica non essendo disponibile
una stanza dedicata ad ognuno dei
due gruppi. Ogni settore utilizza un
“format”, ovvero uno strumento di
sintesi contenente il data set minimo di informazioni che devono caratterizzare il momento del passaggio delle consegne, il quale viene
aggiornato informaticamente ad
ogni cambio turno ed è sempre
consultabile a monitor oppure
stampabile per entrambi i settori.
La proposta attuativa
Si è voluto intraprendere un percorso basato sul passaggio di consegna al letto del paziente, sperimentarlo e valutarlo. Oltre al paziente
possono essere coinvolti anche
eventuali familiari/caregiver, se presenti al letto del paziente.
Il progetto di sperimentazione ha
previsto l’utilizzo di un questionario
denominato “before e after”, somministrato sia prima dell’avvio. Esso
era costituito da domande chiuse
volte ad indagare gli aspetti di sicurezza, completezza, continuità, chiarezza e coinvolgimento per quanto
riguarda il passaggio di informazioni
e la partecipazione del paziente.
Durante gli incontri di preparazione
alla fase pilota, il gruppo di sperimentazione ha deciso di mantenere
il format per le consegne già in uso
(in quanto già molto standardizzato) presso la piattaforma chirurgica;
sono stati definiti i criteri di inclusione e di esclusione e sono state condivise le modalità comunicative al
Fig. 5 - Estratto dei risultati complessivi della scheda di monitoraggio come in figura 3.
fine di garantire la privacy.
Nella fase sperimentale, per verificare la continuità delle consegne, successivamente all’introduzione della
modalità Handover, è stato introdotto il “modulo di controllo della continuità della consegna” che doveva
essere compilato per ogni settore
quotidianamente, subito dopo il
passaggio delle informazioni al letto
del paziente, del turno della mattina
verso quello del pomeriggio.
La consegna al letto si esegue contemporaneamente per i due settori
della piattaforma chirurgica: i due
infermieri settoristi (quello che finisce il turno e quello che lo inizia) si
recano al letto del paziente stanza
per stanza. L’infermiere con funzione di attività diurna (presente dal
lunedì al venerdì) e che non partecipa attivamente al passaggio di
consegne, ha la responsabilità di
garantire la possibilità di effettuare
il passaggio di consegne con la modalità Handover, intercettando tutte
le possibili interferenze e interruzioni (è responsabile dei ricoveri urgenti, telefonate, campanelli, ecc.).
Se non ci sono interferenze partecipa alla consegna in un settore a
scelta. Anche l’OSS rimane principalmente a disposizione degli utenti in modo tale che le consegne non
vengano mai interrotte.
Al momento del ricovero viene richiesto il consenso e vengono informati i pazienti (e/o eventualmente i
caregiver) della sperimentazione in
atto. I pazienti con integrità cognitiva
e/o il caregiver/familiare sono sempre coinvolti nel processo di cura.
Sintesi dei dati
La scheda di “controllo della continuità della consegna” ha permesso
di raccogliere informazioni sulla validità dello strumento handover. Si è
potuto in particolare verificare come
le consegne al letto migliorino la sicurezza, aumentino la trasparenza e
permettano di identificare le priorità
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
assistenziali.
Quelli in figura rappresentano solo
una parte dei dati complessivi analizzati con la scheda di controllo
della continuità, ma ciò che si è notato è che sono stati coinvolti numerosi pazienti e talvolta anche
qualche parente (anche se in numero variabile) dall’inizio alla fine
della sperimentazione e come si
può vedere nel commento del 9
Aprile la consegna al letto ha permesso di identificare una notizia
importante altrimenti sfuggita.
Sono stati poi analizzati i risultati
dei questionari “before” e “after”
che esaminavano aspetti fondamentali dell’assistenza precedentemente descritti, prima e dopo l’handover bedside. Ciò che ne è emerso, per i relativi punti, è che:
- la sicurezza è aumentata in termini di priorità assistenziali e percezione del paziente;
- il quadro clinico è più completo;
- il grado di continuità assistenziale
è aumentato.
- l’infermiere di riferimento è meglio riconosciuto dal paziente;
- il paziente è più coinvolto.
Le uniche iniziali difficoltà emerse riguardavano principalmente l’utilizzo
di termini meno tecnici e più semplici da parte del personale, per farli
comprendere meglio al paziente e ai
familiari. Difficoltà che si risolse all’avanzare dell’implementazione del
nuovo modello di consegna.
Le percezioni...
GLI OPERATORI: All’inizio della fase
di cambiamento dalla consegna tradizionale a quella al letto del paziente, ciò che si avvertiva era l’ansia data dal fatto di doversi “esporre” dinanzi al paziente, presentarsi e
interagire con lui (e gli eventuali caregiver) con i colleghi presenti. Durante il percorso di sperimentazione, via via che si prendeva “pratica”
con il modello, l’ansia si è molto attenuata lasciando spazio al coinvolgimento e ad una comunicazione
Bibliografia
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Meissner A., Nurses’ perceptions of shift
handovers in Europe – Results from the Eu-
5.
6.
7.
8.
efficace con l’utente.
Sono stati raccolti direttamente dagli operatori molti messaggi positivi,
come:
- “abbiamo una valutazione immediata delle condizioni del paziente”;
- “abbiamo meno interruzioni, nessuno che entra ed esce ma siamo
solo noi ed il paziente”;
- “pensavamo di impiegare molto
più tempo, in realtà non è aumentato”;
- “si recuperano alcune informazioni legate al fatto di vedere in faccia i pazienti”;
- “i pazienti apprezzano molto e sono soddisfatti perché si sentono
maggiormente presi in carico”;
- “ma noi finita la sperimentazione
siamo obbligati a tornare alla vecchia modalità o possiamo mantenere questa?”.
PAZIENTI E CAREGIVER: Tutti i pazienti e i caregiver hanno gradito
questa nuova metodologia del passaggio di consegne, si percepisce la
loro soddisfazione di essere coinvolti e d’attenzione nei loro confronti. Prima della sperimentazione,
la consegna tradizionale in un ambiente chiuso e confinato non permetteva il coinvolgimento né dei
pazienti né dei familiari.
Durante la sperimentazione non si
è mai verificato che paziente o famigliari non acconsentissero a partecipare alla sperimentazione. Non
sono stati riferiti problemi di imbarazzo e problematiche relative al
non rispetto della privacy.
Concludendo...
L’handover bedside ha portato molti
aspetti positivi e di miglioramento
riguardanti l’assistenza in ambito
chirurgico, permettendo un rapido
colpo d’occhio nell’immediato e
successivo postoperatorio Il coinvolgimento e la partecipazione attiva
dei pazienti, come riportato del modulo di controllo della continuità
della consegna, possono far au-
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9.
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
19
mentare la sicurezza e la qualità assistenziale.
Prima di questa sperimentazione, la
modalità abituale nei cambi turni
infermieristici prevedeva la consegna in guardiola, a volte frettolosa o
carente di informazioni essenziali riguardanti il paziente. Nella piattaforma chirurgica di Argenta sede
della sperimentazione pilota, la logistica strutturale e in particolar modo della guardiola non garantiva un
ambiente a favore di una comunicazione efficace. L’Handover ha permesso di superare anche le problematiche relative alla logistica. I dati
presenti in letteratura sono stati
ampiamente confermati dai risultati
di quanto è stato sperimentato e
valutato attraverso la scheda di controllo della continuità e i questionari, sia per quanto riguarda le risposte positive degli operatori ed il loro
entusiasmo, sia per quanto riguarda
alcuni commenti dei pazienti e dei
loro familiari, che dall’avvento dell’introduzione della metodologia
dell’handover hanno percepito una
maggior presa in cario da parte dall’equipe infermieristica.
USCIAMO DALLA GUARDIOLA!
L’apertura al cambiamento ed all’innovazione degli operatori sanitari è
la premessa fondamentale per una
crescita professionale diffusa. L’handover bedside dovrebbe risultare
uno stimolo per tutte le altre realtà
italiane come lo è stato per l’azienda USL di Ferrara, in modo da
diffondere il messaggio che porta
con se, cioè della centralità del paziente nel processo di cura e del
suo essere il valore aggiunto dell’agire infermieristico. Inoltre, ritengo
sia importante e utile diffondere anche nelle Università la metodologia
di consegna, al fine di stimolare
non solo gli infermieri ma anche gli
studenti, futuri infermieri, all’applicazione dell’ascolto attivo e della
comunicazione efficace in un posto
non così difficile da raggiungere: Il
letto del malato.
Burns-Stewart S. Bedside report: a critical
issue. Critical Care Nurse 1981;1:6-7.
10. Bisogni L, Bellinceri S, Quattrocchi S. Il passaggio della consegna tradizionale alla consegna al letto del malato. Implementazione
del modello di “bedside handover” in due
Aziende Sanitarie, una in Piemonte e una in
Lombardia, IPASVI Alessandria, Periodico di
informazione della professione infermieristica, dicembre 2007 N.3-4, anno IV, pag.69.
11. Diamante Iavarone, “Il passaggio della consegna infermieristica, ne abbiamo davvero
bisogno? Alla ricerca di opportunita di miglioramento”, IPASVI Rivista “L’Infermiere”
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12. Giampiera Bulfone, Marinello Sumathy, Simonetta Grubissa, Alvisa Palese. Trasferire
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Nursing. 2012;14:216– 224.
15. Andrea Fabbo, La continuita assistenziale, Dipartimento di cure Primarie (Distretto di Mirandola), 55° Congresso Nazionale SIGG, Firenze, 30 Novembre 2010.
20
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
“Il Coordinatore Infermieristico come garante del
percorso perioperatorio per la disabilità”
A cura di Silvia Polastri,
infermiera addetta alla strumentazione, Blocco Operatorio Polispecialistico, AOU Ferrara
INTRODUZIONE
L’assistenza alle persone con disabilità si fonda sull’integrazione
tra i servizi sanitari, socio-sanitari,
sociali, e sul coinvolgimento delle
famiglie, del volontariato, delle
associazioni. È un sistema di assistenza a rete che ha l’obiettivo di
favorire l’autonomia personale e
l’integrazione scolastica, sociale e
lavorativa. Quando il disabile si rivolge ad una struttura ospedaliera perché presenta bisogni che in
quella sede avranno una risposta,
si rende necessario identificare
una persona che si faccia garante
del percorso ad hoc, ideato appunto per i pazienti diversamente
abili. Identifico questa persona
nel Coordinatore Infermieristico,
e lo definisco “garante del percorso”.
Lavoro all’Azienda Ospedaliero
Universitaria S. Anna di Cona Ferrara, come infermiera addetta
alla strumentazione presso il
Blocco Operatorio Polispecialistico; spesso accogliamo pazienti
disabili che necessitano di intervento chirurgico e, non essendo
adottato in Azienda un percorso
ad hoc per questa tipologia di pazienti, ogni professionista mette
in atto i meccanismi e comportamenti che ritiene più idonei nella
gestione dell’utente e dei familiari.
MATERIALI E METODI
Il contesto di riferimento è la
Azienda Ospedaliero-Universitaria
S. Anna di Cona-Ferrara; è stato
rilevato, attraverso la consultazione delle liste operatorie, il nume-
ro di pazienti disabili che nel periodo 01/11/2013-31/10/2014
sono stati sottoposti ad intervento chirurgico in chirurgia polispecialistica. Inoltre è stata effettuata una indagine allo scopo di evidenziare eventuali elementi di
difficoltà percepiti e/o rilevati nella assistenza a pazienti diversamente abili; percezione individuale, quindi soggettiva, dei professionisti che nell’ambito lavorativo si trovano a gestire pazienti
portatori di disabilità, all’interno
del percorso perioperatorio.La
popolazione selezionata include
quindi gli “attori” coinvolti nella
gestione del paziente disabile inserito nel percorso di gestione
perioperatoria; nello specifico:
s presidenti di Associazioni di volontariato;
s infermieri e coordinatori infermieristici in servizio presso CUNICO, sala operatoria polispecialistica, degenza chirurgie
specialistiche;
s dirigenti medici di anestesia,
audiologia, chirurgia craniomaxillo-facciale, odontostomatologia;
Lo strumento utilizzato è un questionario contenente tre domande a risposta aperta, che
indagano rispettivamente:
s la sensibilità (Pensa che nella
AOU di Cona-Ferrara sia utile
un percorso dedicato per la
presa in carico dei pazienti disabili?);
s la esperienza (Ha incontrato
difficoltà nella gestione ed assistenza di pazienti disabili? Se si,
quali?);
s il futuro/ proposte (Cosa chiederebbe all’Azienda per miglio-
rare la gestione dei pazienti disabili? Quali suggerimenti darebbe?).
Il questionario è stato consegnato personalmente agli interessati,
e ritirato in un successivo momento. Sono poi state analizzate
le risposte fornite.
RISULTATI
Nel periodo preso in esame
(01/11/2013-31/10/2014) i pazienti disabili che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico
presso il Blocco Operatorio Polispecialistico, per le specialità di
Audiologia, Chirurgia CranioMaxillo-Facciale ed Odontostomatologia sono stati complessivamente 129, 56 femmine
(51.2%) e 63 maschi (48.8%); il
69% dei pazienti ha età maggiore
agli 18 anni.
Le problematiche dei pazienti
sottoposti ad intervento chirurgico possono essere così riassunte:
• Audiologia: pazienti ipoacusici
o non udenti;
• CCMF: pazienti portatori di
malformazioni craniche, patologie genetiche e/o ereditarie, ritardo mentale; spesso sindromici;
• Odontostomatologia: pazienti
portatori di handicap sia fisico
sia psichico e/o non collaboranti.
Dalla analisi delle risposte date ai
questionari, emergono criticità
vissute sia dagli utenti sia dagli
operatori, criticità legate sia agli
ambienti sia all’organizzazione
del lavoro, diverse a seconda del
ruolo che si ricopre.
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
SPECIALITÀ
TOTALE
PAZIENTI
femmine
< 18 aa
femmine
>18 aa
maschi
< 18 aa
maschi
>18 aa
AUDIOLOGIA
34
7
12
1
14
CCMF
58
13
16
11
18
ODONTOSTOMATOLOGIA
37
3
15
5
14
• Le associazioni di volontariato
parlano di mancanza di una
“cultura della disabilità” da parte del sistema organizzativo,
con conseguente non considerazione del disabile come tale,
in riferimento anche alla mancanza di un percorso dedicato.
Il disabile può presentare un
problema cognitivo, più o meno importante, il che porta ad
una difficile gestione del tempo: “non hanno il senso del
tempo e dell’attesa, si agitano,
non sanno aspettare… conseguentemente, l’attesa diventa
difficoltosa ed impegnativa anche per chi accompagna il disabile; i familiari devono chiedere
favori personali per potere avere la precedenza, spiegando le
difficoltà di fronte allo stesso disabile che si sente umiliato e
ancora una volta diverso”.
Propongono quindi un protocollo
per la disabilità ed una organizzazione che preveda e garantisca visite programmate in giornate stabilite e dedicate, con appuntamenti ad orari precisi; accesso alla diagnostica e alla sala operatoria in fasce orarie dedicate, con
accesso diretto, senza attesa;
equipè dedicata con professionista competente di riferimento,
nel momento in cui si accede al
servizio; miglioramento “istituzionale”, non solo come atto di volontà del singolo, ma progetto
strutturato e percorso dedicato.
• I professionisti sanitari rilevano
la sensazione di solitudine nella
gestione dei pazienti disabili e
la percezione di poca attenzione da parte dell’organizzazione,
sia riguardo le problematiche
sia la gestione; emerge l’esigenza di un percorso dedicato, che
tenga conto della “diversità” di
questi pazienti. Si auspica quindi, per il futuro, la realizzazione
di un ambiente definito “protetto”, situazione creata ad hoc per
dare risposta alla tipologia dei
bisogni dell’utente; ambiente
che possa tutelare il disabile,
proteggendolo dall’ indifferenza, dalla curiosità, dalla superficialità alle quali spesso è soggetto, garantendo un percorso
che tenga conto delle diverse
esigenze (dettate dalla criticità)
che queste persone hanno.
L’ esigenza degli operatori è di un
processo perioperatorio, che si
faccia carico dell’utente dal momento delle indagini diagnosticoterapeutiche, fino alla dimissione
dalla struttura ospedaliera, passando per l’atto chirurgico; la
stessa attenzione che va data ai
pazienti deve essere riservata anche ai familiari o alle persone di
riferimento per il disabile.
Il personale che si prende cura di
queste “situazioni” deve essere
adeguatamente formato, affinchè
possa mettere in atto una vera
relazione d’aiuto con il disabile e
con i familiari. Gli operatori sentono altresì l’esigenza del coinvolgimento di un professionista che
si occupi dell’aspetto sociale di
queste situazioni, e lo identificano come facente capo all’area comunicazione della Azienda.
21
I professionisti che lavorano in
sala operatoria sentono l’esigenza di locali, dedicati per la sosta
pre e post operatoria del paziente e del familiare che lo accompagna, spazi fisici nei quali il disabile possa essere adeguatamente
preparato all’intervento chirurgico
in tranquillità e nel pieno rispetto
della privacy e della diversità; al
contempo, in questi locali la tranquillità sarebbe anche degli operatori, che potrebbero gestire ed
assistere il paziente con maggiore
dedizione e meno frenesia.
CONCLUSIONI
E PROPOSTE
Con l’obiettivo di garantire ai cittadini prestazioni sanitarie che
siano efficaci, appropriate, sicure,
accettabili, efficienti, continuative
ed accessibili (in quanto disponibili in senso qualitativo e quantitativo ed erogate in luoghi che rispettino i diversi gradi di capacità
delle persone), rispettando i principi di equità, imparzialità, partecipazione e trasparenza, partendo
dalla Mission Aziendale, propongo la realizzazione di un percorso
agevolato per gli utenti diversamente abili che necessitano di terapia chirurgica e quindi dell’obbligato passaggio in Camera Operatoria. Tale percorso vuole garantire continuità assistenziale, accoglienza ospitale, equità e personalizzazione delle cure nei confronti di persone già tanto vulnerabili; è pensato tenendo presente le diverse esperienze maturate
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anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
dai professionisti e le competenze acquisite nel corso degli anni
presso le sale operatorie della
chirurgia polispecialistica.
Il progetto proposto “Diversamente Amica per la Sala Operatoria” parte dall’obiettivo di “far
nascere un servizio pubblico partendo dal bisogno di una parte di
cittadini” e propone un percorso
assistenziale perioperatorio che
garantisca equità nel rispetto della disabilità. Le caratteristiche di
questo progetto sono:
• percorsi personalizzati (ogni paziente presenta una realtà ed
un vissuto diverso); presenza di
un familiare o di persona comunque conosciuta dal paziente, es. membro delle associazioni di volontariato (il non noto incute timore in ogni persona, molto di più in disabili che
abbiano difficoltà nelle relazioni
interpersonali; l’avere vicino
una persona di riferimento favorisce la tranquillità del paziente e dà sicurezza sia al disabile che ai professionisti); professionisti dedicati (coordinatore CUNICO responsabile del
gruppo, leader e “capitano del
vascello”; progetto di formazione, accreditato ECM per tutti i
professionisti, dedicato alla gestione del paziente disabile, tenuto da professionisti che abbiano già sviluppato competenze specifiche in materia);
• alleanze assistenziali con familiari e associazioni di volontariato: importante tessere reti di
collaborazione fra i professionisti e gli utenti, così da stimolare
sinergie;
• spazio dedicato, ambiente ad
impatto positivo per utente e
familiare: coordinatore responsabile di creare tali spazi, sfruttando gli ambienti già esistenti
ed ottimizzandone l’utilizzo;
• strumento di integrazione organizzativa per i professionisti
(esperienze pregresse);
• sensibilizzazione al valore della
differenza e diversità: aggiorna-
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
mento della pagina internet
dell’Azienda Ospedaliera; creazione di un opuscolo informativo da distribuire agli utenti, reperibile presso il Punto di Accoglienza dell’Azienda; stipula di
contratti fra URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico) e associazioni di volontariato accreditate;
• all’interno della Sala Operatoria: spazio dedicato, comfort,
team dedicato, percorso dedicato e monitorato.
Il tema dell’accessibilità e fruibilità dei percorsi sanitari per le
persone con disabilità riveste notevole importanza, in quanto permette un adeguato rapporto tra il
sistema delle cure e la possibilità
di usufruirne da parte dei cittadini. Tal percorsi devono essere costantemente monitorati al fine di
permettere una coerente applicazione degli accordi sottoscritti, e
un’eventuale modifica degli stessi, ove necessario.
È auspicabile anche la attivazione
di un percorso dedicato relativamente alla “prestazione di pronto
soccorso”, che tuteli il disabile anche in una situazione di urgenza/emergenza: all’arrivo in Pronto
Soccorso alla persona con disabilità in condizioni non critiche, indipendentemente dal tipo di patologia manifestata, verrà assegnato il “codice colore giallo” al
fine di assicurare tempestività nel
percorso diagnostico/terapeutico,
tempi di attesa ridotti, osservazione continua e idonea protezione;
se invece le condizioni presentate
sono critiche, verrà assegnato un
“codice colore rosso”.
Gli attori coinvolti nella realizzazione di questo progetto sono vari e differenti fra loro, ognuno con
ruolo specifico e responsabilità
che ne deriva: Direzione Generale, Direzione Medica, Direzione
delle Professioni, Posizione Organizzativa Piastra Operatoria; coordinatori CUNICO, Blocchi Operatori, U.O. di degenza; rappresentanza di medici, infermieri, OSS di
Sala Operatoria; U.O. Comunica-
zione e Accoglienza; CCM; Board
Equità Aziendale.
Nella proposta di questo percorso ho ritenuto fondamentali alcuni aspetti legati sia al paziente sia
agli operatori, visti come “compensazione” per un ulteriore sforzo organizzativo da compiere:
soddisfazione dell’utente disabile
e dei familiari per la assistenza ricevuta, per una positiva “presa in
carico”, per un processo che ha
dato risposte di qualità a reali bisogni espressi; questa soddisfazione si manifesta poi con le note
di merito e le segnalazioni positive che vengono inoltrate all’URP
(Ufficio Relazioni con il Pubblico)
e che danno una grande gratificazione ai professionisti
certezza di garantire un processo
assistenziale di sicurezza sia fisica, sia ambientale, sia psicologica, quindi sicurezza sia per l’utente che per gli operatori; dalla sicurezza nasce poi la qualità, di
conseguenza processo sicuro e
qualitativamente buono
verifica per un continuo miglioramento: non ci si deve mai fermare al raggiungimento di un risultato positivo, anzi questo traguardo deve essere visto come nuovo
punto di partenza. Vanno sempre
valutati gli ambiti di miglioramento mantenendo però alta la attenzione al cambiamento, che in
questo momento è inevitabile ed
inarrestabile; cambiamento che
riguarda la tipologia di bisogni
espressi (e non) dagli utenti,
quindi la tipologia delle risposte
da garantire, e che richiede adeguamento continuo.
“Solo quando ogni mattoncino
sarà stato collocato al posto giusto, potremo dire che il nostro
obiettivo è raggiunto; ma anche
quando il progetto sarà stato approvato e partirà, mai dovrà venire meno il nostro coraggio di
guardare oltre l’orizzonte… “.
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
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Il protocollo ERAS a Ferrara
A cura di
Elisabete Maria Dos Santos Valgode, CPSI Clinica Chirurgica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Carlo Feo, Professore associato in Chirurgia Generale Università di Ferrara - UO Clinica Chirurgica, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara
Stefano Camerani, Dirigente Medico U.O. Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Il concetto di approccio multimodale al paziente chirurgico è stato
introdotto verso l’inizio degli anni
’90 dal Professor Henrik Kehlet, a
Copenhagen. Consapevole dell’importanza della gestione perioperatoria come momento chiave
per migliorare i risultati della chirurgia, Kehlet cominciò a interrogarsi sulla validità dei dogmi della
tradizione. Egli concentrò la sua
attenzione sull’analisi dei fattori di
rischio perioperatori, sulla risposta
metabolica alla chirurgia, sulla fisiopatologia della genesi del dolore post-operatorio e notò come le
procedure perioperatorie tradizionali non fossero adeguate a prevenire e ottimizzare tutti questi
aspetti.
Kehlet sottolineò come, nonostante i recenti progressi in ambito
anestesiologico e chirurgico, la
chirurgia maggiore fosse ancora
gravata da complicanze cardiache,
polmonari, ematologiche ed infettive.
Il chirurgo danese identificò come
principale responsabile di questo
andamento l’approccio unimodale
della gestione tradizionale, non
basata su evidenze scientifiche.
Per ottenere un concreto miglioramento del decorso post-operatorio era necessario focalizzarsi sulla
patogenesi delle comuni complicanze, la cui maggiore incidenza si
riscontra nelle prime giornate post-operatorie. Kehlet propose così
nel 1997 un innovativo programma di gestione perioperatoria (dal
periodo pre-operatorio alla terzaquarta giornata post-operatoria)
del paziente candidato a chirurgia
colorettale che chiamò “Multimodal rehabilitation programme”.
Una collaborazione multidisciplinare tra anestesista, chirurgo ed
infermiere professionale dedicato
era dunque fondamentale per il
successo di questo nuovo approccio multimodale. Nel 1999, Kehlet
e Mogensen pubblicarono i primi
risultati ottenuti dall’applicazione
di questo programma: un’ospedalizzazione mediana di soli due
giorni dopo un intervento di resezione colica. Trascorsero pochi anni dalla diffusione di questo innovativo approccio multimodale in
altre realtà chirurgiche e risultati
simili vennero pubblicati negli Stati Uniti. Nel 2001 Fearon and
Ljungqvist fondarono l’Enhanced
Recovery After Surgery Study
Group (ERAS Group), una collaborazione tra università e dipartimenti specializzati di chirurgia di
cinque Paesi del Nord Europa
(Scozia, Svezia, Danimarca, Norvegia e Paesi Bassi).
L’obiettivo era quello di sviluppare
e uniformare il protocollo introdotto da Kehlet e collaboratori, in
modo tale da rendere il più omogeneo possibile il programma. Il
gruppo impiegò circa un anno per
analizzare la letteratura e aggiornare il protocollo precedentemente usato da Kehlet. Durante l’analisi dei protocolli perioperatori in
uso nelle diverse divisioni chirurgiche, risultò evidente che venivano
utilizzate procedure differenti e
che ciascun reparto di chirurgia
applicava al massimo il 30-40% di
quanto veniva definito in letteratura come best practice. In considerazione dell’importante differenza
tra il protocollo “ottimale” in base
alle indicazioni della letteratura
più recente e i vari protocolli in
uso a seconda della tradizione locale, il Gruppo decise di raccogliere evidenze dai più autorevoli studi clinici controllati randomizzati,
revisioni sistematiche e metanalisi
per supportare ogni singola procedura adottata. Un elemento fondamentale nello sviluppo del protocollo fu la compilazione di un database estremamente dettagliato
contenente tutti i dati demografici
dei pazienti e le specifiche delle
procedure. Il continuo sviluppo di
24
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
nuove tecniche e la condivisione
delle differenti realtà dei vari gruppi riguardo alle fasi di implementazione del protocollo ricoprì inoltre un ruolo fondamentale nell’analisi della transizione tra pratiche
tradizionali e il nuovo approccio
standardizzato.
Tutto questo permise di uniformare le pratiche fino a ottenere dati
statisticamente coerenti ed attendibili, che resero possibile la codifica di raccomandazioni da parte
del comitato dell’Evidence Based
Medicine, che avvenne nel 2005
per le resezioni coliche e nel 2009
per la chirurgia rettale.
Visto l’interesse crescente a livello
internazionale, il Gruppo ha deciso
di intraprendere l’organizzazione
di sessioni di formazione internazionali alle quali ha anche partecipato il gruppo di Ferrara. La diffusione della best practice servirà
anche per aiutare a formare reti di
ricerca clinica che possono ulteriormente migliorare la cura dei
numerosi pazienti che ogni anno
vengono sottoposti a chirurgia colorettale.
In sintesi:
I protocolli di cure peri-operatorie
ERAS (Enhanced Recovery After
Surgery) sono piani multidisciplinari e interprofessionali di cura
che offrono al paziente una ripresa funzionale precoce dopo interventi di chirurgia maggiore.
I protocolli ERAS rappresentano
un cambiamento del paradigma di
cura peri-operatoria sotto due
aspetti. In primo luogo, mettono
in discussione le pratiche tradizionali e le sostituiscono con altre
fondate su solide evidenze scientifiche. In secondo luogo, pianificano con attenzione tutte le fasi di
cura del paziente, dall’arruolamento fino alla dimissione post-operatoria, coinvolgendo diverse figure
professionali (chirurghi, anestesisti, infermieri e nutrizionisti).
L’infermiere è dotato di strumenti
per l’assistenza che gli permettono
di gestire in autonomia vari aspetti
SPERIMENTAZIONI ORGANIZZATIVE AZIENDE SANITARIE FERRARA
della ripresa funzionale del paziente, con eventuale supporto del
medico in caso di deviazione dal
normale decorso post-operatorio.
ERAS A FERRARA
Nel 2012, è stato costituito presso
l’Azienda Ospedaliero-Universitaria
di Ferrara un gruppo multidisciplinare (chirurghi, anestesisti e infermieri), con l’intento d’implementare i protocolli ERAS in chirurgia
colo-rettale. Dalle linee guida
ERAS sono stati stesi protocolli
anestesiologici, chirurgici ed infermieristici tenendo conto della
realtà ferrarese. Questi protocolli
sono stati condivisi con tutto il
personale della U.U.O.O.
Nel gennaio 2013, è iniziato l’arruolamento dei pazienti nell’ambito di un progetto di ricerca finanziato dal Ministero della Salute e,
nell’ottobre dello stesso anno, il
gruppo multidisciplinare si è recato all’Università di McGill (Montreal, Canada) per condividere e
discutere i dati preliminari dello
studio in corso. Questa esperienza
ha reso il gruppo molto unito e
decisamente motivato nel perseguire gli obbiettivi prefissati.
L’implementazione del progetto ha
comportato una profonda rivisitazione dei protocolli di assistenza in
uso e, conseguentemente, il gruppo multidisciplinare ha istituito corsi di aggiornamento per il personale sia medico sia infermieristico.
Si è resa necessaria, inoltre, la redazione di strumenti specifici per
l’assistenza, quali:
schema assistenziale di cure postoperatorie;
piano assitenziale dedicato per la
raccolta dati;
diario di bordo per il paziente.
Gli obiettivi raggiunti sono:
• pazienti meglio istruiti sul percorso peri-operatorio che seguiranno;
• recupero funzionale molto più
precoce del paziente operato;
• minor tempo dedicato da parte
dell’infermiere all’assistenza di
base con conseguente aumento
di quello disponibile per l’educazione sanitaria;
• dimezzamento della durata della
degenza ospedaliera;
• maggior soddisfazione sia del
paziente sia degli operatori sanitari,
• minori costi intra-ospedalieri.
Punto di vista Infermieristico:
In questo percorso l’infermiere ha
sperimentato un profondo cambiamento poiché gestisce in modo
autonomo, in relazione e condivisione con chirurgo e anestesista, il
decorso del paziente.
La soddisfazione maturata dal personale infermieristico con questa
esperienza si è tradotta in un’apertura verso il cambiamento e una
maggiore attenzione alle pratiche
basate sulle evidenze rispetto al
passato.
In Clinica Chirurgica, dal Febbraio
2015, il protocollo ERAS dedicato
è stato esteso anche ai pazienti affetti da tumore del retto sottoposti
a escissione totale del mesoretto
(TME) con ileostomia di protezione. In tale ambito, si è cercato di
redigere un protocollo condiviso
che offrisse lo stesso livello di
qualità nell’assistenza di quello
applicato per gli interventi di resezione colica. Far valere la nostra
professionalità e capacità di perseguire obiettivi non è sempre facile,
ma i risultati positivi raccolti fino a
questo momento ci supportano.
L’equipe infermieristica è consapevole di possedere le capacità di valutazione specifiche del proprio
profilo, sicura nell’affrontare nuove
sfide per il futuro che siano basate
sulla condivisione e lavoro di squadra assieme al personale medico.
Il gruppo di lavoro ERAS a Ferrara
continuerà a lavorare sulla formazione del personale perseguendo
il benessere del paziente.
EVIDENCE BASED PRACTICE
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
25
Less is more: un approccio di sistema
contro la medicina difensiva
A cura di Antonino Cartabellotta,
Lo studio pilota condotto da Agenas in quattro regioni (Lombardia,
Marche, Sicilia, Umbria) ha restituito un quadro realistico delle percezioni dei medici italiani sulla medicina difensiva. Oltre la metà (58%)
di quasi 1.500 medici ospedalieri
intervistati dichiara di praticare la
medicina difensiva, un fenomeno
che pressoché tutti (93%) percepiscono in aumento. Tra le principali
cause i medici intervistati indicano
la legislazione sfavorevole (31%), il
timore di essere citati in giudizio
(28%) e le eccessive richieste, pressioni e aspettative di pazienti e familiari (14%). Gli stessi medici,
consapevoli di esagerare, suggeriscono due strategie per contrastare
la medicina difensiva: una maggiore aderenza alle evidenze scientifiche (49%) e la revisione delle norme che disciplinano la responsabilità professionale (47%). Considerato che la medicina difensiva
genera un sovrautilizzo di servizi e
prestazioni sanitarie (farmaci, test
di laboratorio, indagini strumentali,
visite specialistiche, ricoveri), Agenas ha stimato un impatto economico per la sanità pubblica di 910
miliardi di euro all’anno, in linea
con le valutazioni della Commissione parlamentare di inchiesta sugli
errori in campo sanitario e sulle
cause dei disavanzi sanitari nella relazione di fine legislatura del gennaio 2013 [1]. Negli ultimi anni, caratterizzati da una crisi di sostenibilità della sanità pubblica e
dalla vertiginosa crescita del contenzioso medicolegale, diverse istituzioni e organizzazioni hanno realizzato indagini ed eventi per valutare l’impatto economico della medicina difensiva e formulare svariate
proposte per arginare il fenomeno
(Box 1). Nel marzo 2013 la Fondazione Gimbe ha lanciato il progetto
Salviamo il nostro Ssn [2], di cui la
Carta Gimbe per laTutela della Salu-
Presidente Fondazione Gimbe
te e del Benessere dei Cittadini Italiani [3] rappresenta il documento
programmatico. Considerato che
l’art. 25 della Carta Gimbe afferma
che “la pratica della medicina difensiva deve essere contrastata con
informazioni e azioni a tutti i livelli,
aumentando la consapevolezza sociale dei rischi e dei costi che genera”, viene qui riportata la posizione
istituzionale della Fondazione sulla
medicina difensiva.
1. IL SOVRAUTILIZZO DI SERVIZI
E PRESTAZIONI SANITARIE:
QUALI DETERMINANTI?
L’enorme impatto economico della
medicina difensiva stimato da Agenas – così come da altre indagini
riportate nel Box 1 – è riferito all’overuse di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate: far-
maci, test diagnostici, visite specialistiche, ricoveri. Tuttavia, il sovrautilizzo non consegue esclusivamente
alla medicina difensiva, ma a numerose determinati tra loro sinergiche (Figura 1) che devono essere
tenute in considerazione per fronteggiare adeguatamente il fenomeno (Box 1).
Nel progetto Salviamo il nostro
Ssn, la Fondazione Gimbe ha tradotto e adattato al contesto italiano la tassonomia sugli sprechi in
sanità di Don Bervick et al. [4] (Tabella 1), che non prevede una voce
specifica per la medicina difensiva,
ma la considera una determinante
della Categoria 1 (Sovrautilizzo di
servizi e prestazioni sanitarie inefficaci e inappropriate). L’espansione
della medicina difensiva è avvenuta
in un contesto culturale, professionale e sociale condizionato dall’im-
Figura 1 - Le determinanti del sovrautilizzo di servizi e prestazioni sanitarie
26
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
EVIDENCE BASED PRACTICE
Box 1 - Indagini, studi ed eventi sulla medicina difensiva in Italia (2010/2014)
EVIDENCE BASED PRACTICE
perativo more is better: infatti, i sistemi sanitari di tutti i Paesi industrializzati si sono progressivamente ipertrofizzati per offrire un numero sempre maggiore di prestazioni diagnosticoterapeutiche, che
incrementano la spesa sanitaria e
aumentano la soddisfazione di cittadini e pazienti, spesso senza migliorarne lo stato di salute. Inoltre,
gli stessi sistemi sanitari hanno costruito perverse logiche di finanziamento e incentivazione di erogatori
e professionisti, basate sulla produzione e non sull’appropriatezza delle prestazioni (tabella 1)
Dal canto loro i medici, ispirati dal
modello ippocratico, avvertono il
dovere professionale di aiutare i
pazienti sfruttando l’intero armamentario a loro disposizione, perché morte e malattia devono sempre essere combattute a ogni costo. Tuttavia, bisogna riconoscere
che decisioni e prescrizioni non sono immuni da conflitti di interesse
oggi alimentati da vari fattori [5]:
seduzioni dell’industria farmaceutica e tecnologica, organizzazioni sanitarie che incentivano la produzione di servizi, reciproca solidarietà tra colleghi che genera offerta
e induce domanda. Pertanto, se è
indubbio che il timore di conseguenze medicolegali per aver tralasciato qualcosa spinge i professionisti a prescrivere ogni possibile test diagnostico e a mantenere un
approccio terapeutico molto aggressivo, è altrettanto vero che la
medicina difensiva configura spesso un legittimo paravento per giustificare tutte le inappropriatezze
prescrittive. Se così non fosse, i
contenziosi da eccessi diagnostici e
terapeutici non sarebbero in costante ascesa, testimoniando che la
medicina difensiva, di fatto, non
riesce nemmeno a raggiungere il
suo obiettivo primario [6]. Questo
panorama estremamente variegato
è completato da sentenze giudiziarie
discutibili e avvocati senza scrupoli
che contribuiscono a incrementare il
contenzioso medicolegale, a cui i
pazienti si aggrappano perché il sistema è incapace di ridurre le loro
aspettative nei confronti di una
medicina mitica e di una sanità infallibile [7]. Infatti, consistenti evidenze dimostrano che i pazienti
tendono a sovrastimare i benefìci e
a sottostimare i rischi degli interventi sanitari [8]: questo rende insostituibile il ruolo del medico nel
fornire al paziente informazioni bilanciate su rischi e benefìci degli
interventi sanitari, permettendogli
di sviluppare aspettative realistiche
e prendere decisioni realmente
informate, diminuendo il ricorso alla medicina difensiva e i conseguenti sprechi [9].
2. IL MOVIMENTO LESS IS MORE
Per combattere il sovrautilizzo di
servizi e prestazioni sanitarie, complesso fenomeno professionale,
etico, sociale ed economico, da alcuni anni si è progressivamente diffuso a livello internazionale il movimento less is more [10] per contrastare un’idea di salute che si allontana sempre più dal concetto di as-
Tabella 1 - Impatto degli sprechi sul Servizio sanitario nazionale
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
27
senza di malattia e cambiare la visione della medicina e dell’assistenza sanitaria. La crescita esponenziale di iniziative e progetti finalizzati a promuovere l’approccio
less is more testimonia che non si
tratta di un episodio isolato, né di
una moda temporanea.
• Choosing Wisely è una delle iniziative più note: lanciata dall’Abim Foundation in collaborazione
con Consumer Reports nel 2012
[11], ha invitato le società scientifiche statunitensi a predisporre,
tenendo conto delle evidenze
scientifiche e del buon senso, un
elenco di “cinque prestazioni sanitarie che medici e pazienti dovrebbero mettere in discussione
perché a rischio elevato di inappropriatezza”, puntando sul recupero della relazione medicopaziente per discutere della inutilità di queste prestazioni e dei rischi associati. Oltre 70 società
scientifiche hanno pubblicato le
loro liste e altre sono in procinto
di farlo [12]; inoltre ChoosingWisely ha innescato un vivace dibattito sul possibile impatto clinico,
economico e sociale dell’iniziativa [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].
In Italia una iniziativa analoga,
estesa anche a società scientifiche non mediche, è stata lanciata
da Slow Medicine [20] con il progetto Fare di più non significa fare meglio [21].
• Il British Medical Journal, sulla
scia di un numero monografico
pubblicato nel 2002 [22], ha lanciato la campagna Too Much Medicine [23] per sensibilizzare pro-
28
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
fessionisti e pazienti sui rischi per
la salute e sullo spreco di risorse
conseguenti all’eccesso di medicalizzazione [24]; tutti gli articoli
pubblicati sulla rivista sono archiviati in una sezione dedicata [25].
• Jama Internal Medicine (già Archives of Internal Medicine) nella
sezione Less is more raccoglie
evidenze per dimostrare che
“meno sanità migliora la salute”
[26]: a oggi sono stati pubblicati
161 articoli [27].
• La conferenza internazionale sull’overdiagnosis, lanciata nel 2013
dal Dartmouth Institute for
Health Policy and Clinical Practice, è giunta alla 3ª edizione, quest’anno ospitata dai National Institutes of Health [28] con il supporto di prestigiose organizzazioni internazionali, tra cui il Centre
for Evidencebased Medicine di
Oxford e il British Medical Journal [29].
• Altre iniziative internazionali condividono la preoccupazione che
la sanità di oggi prevede “troppa
medicina e poca assistenza” [30]:
Minimally Disruptive Medicine
[31, 32], Right Care Alliance [33],
Box 2 - Esempi di overdiagnosis
EVIDENCE BASED PRACTICE
Do No Harm Project [34].
Il movimento less is more affonda
le radici su tre princìpi fondamentali che dovrebbero essere condivisi tra tutti gli attori della sanità:
• essere consapevoli che test diagnostici e trattamenti inappropriati causano danni reali;
• integrare le migliori evidenze
scientifiche nelle decisioni cliniche, rispettando preferenze e
aspettative del paziente;
• ottimizzare le scarse risorse disponibili, riducendo gli sprechi.
2.1. Essere consapevoli che test
diagnostici e trattamenti inappropriati causano danni reali
Accanto alla ragionevole certezza
che tutti i trattamenti (farmacologici e non) possono causare effetti
avversi anche molto gravi, il sovrautilizzo di test diagnostici, seppur
minimamente invasivi, può determinare complicanze anche severe.
Per tale ragione è stato proposto di
rimodulare il motto primum non
nocere, ritenuto obsoleto perché il
livello di rischio del paziente, mai
pari a zero, deve essere sempre valutato in relazione ai potenziali benefìci degli interventi sanitari prescritti ed erogati. First do no net
harm può essere una ragionevole
evoluzione del motto [35], a patto
di interpretarlo sempre nel contesto dei princìpi morali e dell’autonomia del paziente nell’esprimere
le sue preferenze. Probabilmente è
questa la motivazione per cui gli
eccessi diagnostici e terapeutici
(overdiagnosis e overtreatment), in
parte generati dalla medicina difensiva e oggi causa di una consistente quota di sprechi, non riescono ad abbattere il contenzioso medicolegale,ma determinano paradossalmente il loro progressivo e
costante aumento. Ad esempio, i
test di imaging aumentano i rischi
da radiazioni (infertilità, cancro) e,
attraverso il fenomeno dell’overdiagnosis, comportano ulteriori interventi diagnosticoterapeutici non
necessari, che a loro volta aumentano i rischi per il paziente e i costi
per la sanità. L’overdiagnosis, “epidemia moderna” [36], si verifica
quando in soggetti asintomatici
viene diagnosticata una malattia
EVIDENCE BASED PRACTICE
che non sarà mai sintomatica, né
causa di mortalità precoce. Nel
senso più ampio del termine, l’overdiagnosis include tutte quelle
situazioni che contribuiscono a etichettare come malate le persone
sane, con problemi lievi e/o a basso rischio: l’eccesso di medicalizzazione, gli interventi terapeutici non
necessari (overtreatment), la modifica delle soglie diagnostiche delle
malattie, l’invenzione di nuove entità patologiche (disease mongering). Oggi sono numerose le patologie per le quali è stata documentata overdiagnosis: per alcune di
queste le evidenze sono preliminari e in parte speculative, per altre
invece più robuste e definitive [37]
(Box 2). Anche se il driver fondamentale è costituito dal progresso
tecnologico, numerosi fattori contribuiscono al fenomeno della overdiagnosis: l’evoluzione delle tecnologie diagnostiche che permettono di
identificare anomalie anche minime, gli interessi dell’industria, la
continua espansione delle definizioni di malattia, la definizione di
nuove entità patologiche, l’orientamento dell’autorità giudiziaria a
condannare l’underdiagnosis, ma
non l’overdiagnosis, i sistemi sanitari che incentivano la medicalizzazione, la percezione socioculturale
che more is better e che la diagnosi precoce è scevra di rischi. Nella
pratica sono quattro le situazioni
che contribuiscono ad alimentare il
fenomeno dell’overdiagnosis.
1. Screening in soggetti asintomatici. Consistenti evidenze
scientifiche dimostrano che gli
screening oncologici identificano numerose lesioni non evolutive che non diventeranno mai
sintomatiche, né saranno causa
di mortalità precoce: si tratta
delle cosiddette pseudodiseases
o inconsequential diseases. Infatti, contrariamente alla percezione sociale che i tumori sono
sempre malattie gravi e fatali,
alcune neoplasie regrediscono
spontaneamente, non progrediscono o crescono così lentamente che il paziente muore
con il tumore e non per il tumore. Questi dati sono confermati
da studi autoptici che rilevano
nella popolazione generale
un’elevata prevalenza di neoplasie subcliniche (mammella, pro-
stata, tiroide) che accompagnano il paziente sino alla morte in
maniera assolutamente silente.
Analogamente, uno screening
cardiologico in soggetti asintomatici e/o a basso rischio può
determinare una overdiagnosis
di aterosclerosi coronarica con
conseguente overtreatment.
2. Aumentata sensibilità dei test
diagnostici in soggetti sintomatici. Il progresso tecnologico
ha determinato un progressivo
aumento della sensibilità analitica sia dei test di laboratorio, in
grado di rilevare concentrazioni
sieriche sempre più basse, sia di
quelli di imaging, capaci di
identificare lesioni sempre più
piccole. Questa evoluzione, se
da un lato ha portato a valori
prossimi al 100% la sensibilità
dei test diagnostici (capacità di
identificare i veri malati), dall’altro ne ha enormemente diminuito la specificità (capacità
di escludere i soggetti sani). In
altre parole, se è sempre meno
probabile che un test diagnostico risulti falsamente negativo in
soggetti malati, il numero di falsi positivi cresce parallelamente
all’evoluzione tecnologica. Di
conseguenza vengono diagnosticate patologie sempre più lievi che vengono trattate con gli
stessi approcci terapeutici delle
forme moderatesevere, contribuendo a sovrastimare l’efficacia dei trattamenti.
3. Overdiagnosis incidentale. La
diffusione indiscriminata delle
tecniche di imaging che esplorano addome, torace, pelvi, testa e collo identifica lesioni incidentali in oltre il 40% dei soggetti sottoposti ai test diagnostici per altre indicazioni. Considerato che la maggior parte dei
cosiddetti incidentalomi sono
lesioni benigne e che solo un
numero molto esiguo di pazienti trae beneficio dalla diagnosi
incidentale di un tumore maligno, la maggior parte di soggetti
sperimenta ansia ed effetti collaterali conseguenti a ulteriori
test diagnostici e terapie per
una anormalità che non avrebbe mai causato alcun problema
o per la quale una diagnosi precoce non migliora comunque
l’esito. Come dimostrano vari
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
29
studi,il rapido incremento nell’incidenza di alcune neoplasie
maligne (melanoma, carcinoma
della tiroide e della prostata),
contrapposto a tassi di mortalità
relativamente stabili, rappresenta una suggestiva conseguenza
dell’overdiagnosis, dovuta sia allo screening sia all’identificazione
di incidentalomi [38].
4. Ampliamento dei criteri diagnostici delle malattie. La continua modifica dei criteri diagnostici di numerose malattie
contribuisce a incrementare il
numero di soggetti malati, tanto
che oggi l’intera popolazione
anziana risulta affetta da almeno una condizione cronica, nonostante goda di ottima salute.
L’ampliamento dei criteri diagnostici riguarda sia malattie
asintomatiche, come l’osteoporosi, sia condizioni come le disfunzioni sessuali femminili, dove semplici problemi comportamentali vengono classificati come malattie, identificando nuove entità nosografiche (diseases
mongering [39]). Ampliando le
definizioni di malattia e abbassando i valori soglia, soggetti a
basso rischio o con problemi
molto lievi vengono etichettati
come malati: considerato che in
queste popolazioni si riducono i
potenziali benefìci dei trattamenti, aumenta la possibilità
che il loro profilo rischio/beneficio sia sfavorevole. Ad esempio,
molti soggetti trattati a lungo
termine per valori di colesterolo
quasi nella norma o per una
osteoporosi nearnormal non
sperimenteranno mai l’evento
(sindrome coronarica acuta,
frattura) che costituisce l’obiettivo del trattamento. La modifica
dei criteri diagnostici delle malattie viene effettuata da panel
di esperti di organizzazioni e società scientifiche che mantengono relazioni finanziarie con l’industria farmaceutica e tecnologica [40], che a sua volta trae
diretto beneficio dall’espansione del pool di pazienti potenzialmente trattabili [41]. Dal
canto suo, l’industria mantiene
ben salda l’influenza sui medici
e sulla società, grazie al finanziamento di organizzazioni
professionali, associazioni di pa-
30
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
zienti, fondazioni di ricerca,
campagne di sensibilizzazione
sulle malattie, iniziative di formazione continua. Le legittime
preoccupazioni sulle conseguenze dell’overdiagnosis non
escludono la consapevolezza
che ancora oggi molti pazienti
non hanno accesso a tecnologie diagnosticoterapeutiche necessarie a mantenere e migliorare il proprio status di salute.
Tuttavia, in questo momento
particolarmente critico per la sostenibilità della sanità pubblica
è indispensabile recuperare risorse sprecate nell’erogazione
di prestazioni sanitarie e servizi
inappropriati e potenzialmente
dannosi.
2.2. Integrare le migliori evidenze
nelle decisioni cliniche, rispettando le preferenze del paziente
Evidencebased medicine (Ebm) e
processo decisionale condiviso
(Pdc) sono due competenze professionali indispensabili per migliorare la qualità dell’assistenza, ottimizzare l’utilizzo delle risorse e migliorare l’esperienza di cura dei pazienti, ma la loro potenziale sinergia continua a essere sottovalutata
[42]. Se l’Ebm “inizia e finisce con il
paziente” [43], secondo il movimento less is more il medico – dopo aver identificato e valutato le
migliori evidenze disponibili e averle integrate con la sua esperienza –
deve definire attraverso il Pdc un
percorso di cura individualizzato,
tenendo conto delle migliori evidenze scientifiche, valutando le
condizioni cliniche del paziente e
rispettandone preferenze e valori.
Le evidenze scientifiche devono
sempre orientare la scelta di test
diagnostici e trattamenti perché, nonostante il fascino delle innovazioni
tecnologiche e farmacologiche, poche di queste novità hanno un reale
impatto sulla salute [44]. Ovviamente nessuna fiducia incondizionata
nelle evidenze, sia perché l’efficacia
di almeno il 50% degli interventi
non è mai stata adeguatamente valutata [45], sia perché i pazienti inseriti nelle sperimentazioni cliniche
hanno caratteristiche troppo diverse
da quelli assistiti nel mondo reale
[46, 47] e la valutazione della loro
EVIDENCE BASED PRACTICE
generalizzabilità è molto complessa
[48]. Il Pdc viene fortemente sostenuto perché i medici hanno l’obbligo etico di coinvolgere i pazienti
nelle decisioni terapeutiche considerato che sono proprio loro – insieme a familiari e caregiver – a
“subire le conseguenze” di queste
decisioni. Inoltre, le evidenze dimostrano che un maggiore coinvolgimento dei pazienti li rende più
informati e consapevoli nel valutare rischi e benefìci delle diverse opzioni terapeutiche, oltre che più
soddisfatti delle consultazioni cliniche,anche se non conosciamo ancora l’impatto del Pdc sugli esiti assistenziali [49]. Il Pdc ha due obiettivi fondamentali: fornire ai pazienti
informazioni complete sul profilo
rischi-benefìci delle diverse opzioni
terapeutiche e considerare nel processo decisionale i loro valori e loro preferenze. Quando il medico
propone al paziente le possibili opzioni terapeutiche si assiste spesso
a un disallineamento delle aspettative: in condizioni critiche tutti i pazienti hanno soprattutto bisogno di
speranza, che assume la fisionomia
di un nuovo farmaco, di un intervento chirurgico sperimentale, di
terapie non convenzionali, di ulteriori consulti. Il medico si trova
spesso impreparato a gestire queste esigenze della persona malata
e, non riuscendo a mettere in campo l’empatia, non gli resta che prescrivere con il solo obiettivo di rassicurare il paziente, oggi sempre
più vittima di venditori di speranze
senza scrupoli. In realtà, viene
spesso ignorato che la persuasione
del paziente rappresenta una componente essenziale della moderna
pratica clinica: secondo Shaw ed
Elger [50], i medici che vogliono
persuadere il paziente con modalità evidencebased dovrebbero assicurarsi di:
• rimuovere i preconcetti del paziente al fine di sgombrare il
campo e cogliere le sue reali
aspettative;
• fornire informazioni evidencebased sui benefìci e i rischi degli
interventi sanitari;
• offrire un’interpretazione razionale di queste informazioni, incluse
le proprie convinzioni sulla migliore decisione;
• utilizzare la razionalità, pur facendo leva sulla sfera emotiva del
paziente;
• evitare di generare nuovi preconcetti;
• essere sensibili al cambiamento
delle preferenze del paziente,
perché una persuasione efficace
può modificare le sue prospettive.
La persuasione è uno strumento
molto potente che il medico deve
utilizzare con grande professionalità:
infatti, se non utilizza le migliori evidenze scientifiche disponibili o se
non mantiene un atteggiamento di
trasparenza, la persuasione etica rischia di sfociare in manipolazione
paternalistica. Peraltro, in un momento in cui gli sprechi conseguenti all’overuse e all’underuse
erodono pesantemente le risorse
del Ssn, una evidencebased persuasion, oltre a rinforzare l’alleanza
pazientemedico, migliora l’appropriatezza delle scelte dei pazienti,
riduce il consumismo sanitario e il
contenzioso medicolegale, offre un
contributo rilevante nel ridurre gli
sprechi e,in ultima analisi, nel migliorare la sostenibilità dei sistemi
sanitari.
2.3. Ottimizzare le scarse risorse
disponibili riducendo gli sprechi
Le determinanti del sovrautilizzo di
servizi e prestazioni sanitarie (Figura 1) hanno progressivamente generato un’involuzione dell’obiettivo
del Ssn, che oggi finisce per identificarsi con l’erogazione di servizi e
prestazioni sanitarie, a dispetto di
quanto sancito dalla legge 833/1978
che lo istituiva per “promuovere,
mantenere, e recuperare la salute
fisica e psichica di tutta la popolazione”. Chi spalleggia la non sostenibilità del Ssn è consapevole che il
mercato della sanità è regolato dall’offerta di servizi e prestazioni sanitarie in grado, al tempo stesso, di
modulare e soddisfare la domanda
dei cittadini: da un lato inducendo i
consumi (professionisti, Aziende
sanitarie), dall’altro attuando il razionamento implicito (politica sanitaria). Questo equilibrio continua a
sopravvivere indisturbato, sia perché il finanziamento di servizi e
prestazioni sanitarie si basa su criteri quantitativi che non tengono
conto della loro efficacia e appropriatezza, sia perché la sod-
EVIDENCE BASED PRACTICE
disfazione dei cittadini costituisce
un potente strumento di consenso
elettorale. Tuttavia, oggi che il tema
della sostenibilità irrompe prepotentemente sulla scena, l’equilibrio
offertadomanda rischia di saltare
perché l’involuzione del Ssn ha generato una ipertrofia di strutture e
servizi e un livello di inappropriatezza di prestazioni che il finanziamento pubblico non è più in
grado di mantenere.
Se è vero che i tagli lineari alla sanità rischiano di erodere il diritto
costituzionale alla tutela della salute, la consapevolezza che le risorse non sono infinite deve indurre a
limitare gli sprechi, limitando interventi sanitari inefficaci e inappropriati per mantenere la qualità dell’assistenza e contribuire alla sostenibilità del Ssn. In questo processo,
oltre a promuovere tutti gli interventi di prevenzione non medicalizzata, inclusi quelli volti a modificare
i determinanti sociali della salute, è
indispensabile diffondere l’approccio less is more che oggi sembra
l’unica strada per raggiungere il triplice obiettivo che tutti i sistemi sanitari dovrebbero perseguire: migliorare l’esperienza di cura del paziente, migliorare lo stato di salute
delle popolazioni e ridurre il costo
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anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
procapite per la spesa sanitaria
[51].
Infatti, secondo il principio di giustizia distributiva, se l’etica del razionamento appartiene alla politica,
l’etica della riduzione degli sprechi
è legata anche alla professionalità
dei medici, con le loro prescrizioni
diagnosticoterapeutiche [52].
Di conseguenza,guidati da un equilibrato mix di evidenze e buonsenso, i medici dovrebbero collaborare
con le istituzioni per identificare gli
interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low value, che riducono l’efficacia dell’assistenza, aumentano il rischio clinico per i pazienti e determinano un ingente
spreco di risorse [53, 54, 55, 56]. E
quando le evidenze scientifiche
non supportano le richieste del paziente, il medico ha sempre il dovere etico di rifiutarle per contribuire a riformulare l’imperativo socioculturale more is better – che ha
trasformato il cittadino/paziente in
consumatore – in less is more, vessillo di una medicina parsimoniosa
[57].
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31
medicina difensiva è solo una delle
determinanti del sovrautilizzo di
servizi e prestazioni sanitarie, fenomeno conseguente alle variabili interazioni tra numerose categorie di
stakeholder in sanità (Figura 1).
Di conseguenza, qualunque soluzione proposta per arginare il fenomeno della medicina difensiva non può
prescindere dalla necessità di interventi sociali e culturali di sistema, in
particolare dalla responsabilità pubblica di informare adeguatamente i
cittadini sull’efficacia, sicurezza e
appropriatezza degli interventi sanitari.
Le tristi vicende del metodo Di Bella e di Stamina rappresentano, infatti, solo la punta dell’iceberg di
quell’asimmetria informativa tra il
mondo della ricerca e quello della
sanità, che genera aspettative irrealistiche dei cittadini nei confronti di
una medicina mitica e di una sanità infallibile. In ogni caso, nel percorrere la lunga e faticosa strada
tracciata dal movimento less is more, occorre sempre ricordare agli innumerevoli scettici e detrattori che:
“L’articolo 32 della Costituzione tutela il diritto alla salute dei cittadini
italiani, ma non garantisce loro un
accesso illimitato e indiscriminato a
servizi e prestazioni sanitarie” [3].
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32
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
NOTIZIE DAL COLLEGIO
Tabella raffronto polizze per infermieri
Essendo disponibili alcune polizze RC professionali per infermieri, pensiamo possa essere
interessante puntualizzare le loro principali caratteristiche per poi effettuare una
scelta consapevole. L’analisi è stata svolta dal Collegio IPASVI di Torino in data 29/4/2015
NOTIZIE DAL COLLEGIO
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
33
Il “Fondo Collegio IPASVI-FE” nella biblioteca di scienze della salute
Curare il proprio aggiornamento attraverso la lettura
Premessa
Nel periodo attuale la formazione continua e l’aggiornamento assumono e
consolidano sempre di più un ruolo
strategico per i professionisti e per le
aziende in cui essi lavorano, in quanto
servono non soltanto per affrontare le
difficili sfide poste dalle complessità
dell’agire professionale all’interno delle
organizzazioni, ma anche per gestirne
e indirizzarne azioni, obiettivi e fini in
funzione della natura di utilità sociale
che il lavoro infermieristico porta con
sé, utilità sociale che è compito del
Collegio professionale potenziare e valorizzare con varie azioni, una delle
quali riguarda appunto l’autoaggiornamento attraverso la lettura scientifica e
professionale.
Relazione fondo
IPASVI-FE 2014
Nel marzo 2013 la Biblioteca ha ricevuto in donazione duecentodue volumi
della collezione del Collegio IPASVI di
Ferrara, che occupano un arco temporale compreso tra il 1980 ed il 2011.
Questi testi costituiscono un patrimonio scientifico indubbiamente molto rilevante. Le tematiche trattate sono numerose e molto spesso trasversali: dalle scienze infermieristiche generali e
cliniche, alla metodologia della ricerca,
alla assistenza infermieristica, all’Evidence Based Practice e Nursing, al management infermieristico, alla legislazione infermieristica nazionale e comunitaria europea.
La Biblioteca ha istituito presso le proprie collezioni il fondo del Collegio IPASVI di Ferrara, denominato IPASVI-FE;
ciò ha permesso di rendere disponibili
non solo agli infermieri, ma anche ai
professionisti dell’ambito sanitario,
opere fino ad oggi poco fruibili nella loro sede originale.
La Biblioteca ha valorizzato questo patrimonio degli infermieri ferraresi attraverso le seguenti procedure:
- conteggio dei testi;
- controllo dello stato delle monografie;
- controllo del posseduto presso altre
biblioteche italiane;
- catalogazione dei testi nell’OPAC del
Polo Unificato Ferrarese e conseguente indicizzazione in Indice SBN (Servizio Bibliotecario Nazionale).
L’OPAC (acronimo di On Line Public Access Catalogue) è un catalogo virtuale
on line che ospita libri e riviste cartacee
e raccoglie le registrazioni bibliografiche
relative alle pubblicazioni possedute
dalle biblioteche di Ferrara e Provincia,
appartenenti al Polo Unificato Ferrarese.
Attraverso il catalogo è possibile compiere ricerche di documenti di vario tipo all’interno del posseduto di tutte le
biblioteche appartenenti al polo bibliotecario.
Tutti i volumi del Fondo IPASVI-FE sono
ammessi al prestito esterno e si possono
consultare e richiedere alla Biblioteca.
La donazione del marzo 2013 è stata
incrementata con altri 52 volumi, acquistati grazie a due erogazioni liberali
dello stesso Collegio del giugno 2013 e
del marzo 2014. Questo ha permesso
di incrementare e aggiornare il Fondo
con testi pubblicati negli ultimi due anni. A seguito di ciò la Biblioteca ha riscontrato un incremento del prestito
esterno da parte dell’utenza, in prevalenza composta da studenti soprattutto
appartenenti al Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e
Ostetriche.
I prestiti riguardanti il Fondo IPASVI-FE
hanno avuto un incremento del 53%
dal 2013 al 2014, tra cui si segnalano 5
prestiti intersistemici (prestito a Biblioteche del Polo Unificato Ferrarese) e un
prestito interbibliotecario (prestito a biblioteche esterne al Polo Unificato Ferrarese).
Per incrementare il prestito e la consultazione del Fondo, nel corso di questi
due anni sono state attuate alcune
azioni atte a valorizzare questo patrimonio scientifico:
- newsletter informative e di promozione inviate dalla Biblioteca a tutti i dipendenti dell’Azienda e al Collegio
Provinciale IPASVI di Ferrara;
- newsletter di presentazione inviata
dall’Ufficio Stampa dell’Azienda a tutti
i dipendenti;
- articolo “Come consultare i volumi
della Biblioteca del Collegio”, pubblicato sul periodico del Collegio Provinciale IPASVI di Ferrara (Anno XXIV n.1
– Luglio 2013 pag. 6);
- presentazione del Fondo presso 7 Comitati di Dipartimento dell’Azienda;
- sensibilizzazione dei docenti dei corsi
di Laurea in Infermieristica, per incrementare l’utilizzo presso gli studenti
dei testi che compongono il Fondo;
- sensibilizzazione degli studenti e dei
dipendenti attraverso corsi formativi
di accesso ai servizi della Biblioteca;
- accordo con il settore Ripartizione Biblioteche e Musei dell’Università degli
Studi di Ferrara per lo scambio di libri
(prestito intersistemico).
I docenti dei Corsi di Laurea in Infermieristica continuano a richiedere titoli di li-
Per questo motivo il collegio IPASVI di
Ferrara, come si potrà evincere dalla relazione ricevuta dalla biblioteca dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Anna, ha donato il patrimonio librario in
suo possesso ed ha sostenuto finanziariamente (€ 1400 nel biennio 2012/14)
l’acquisto di testi per i professionisti.
(ndr)
bri utili per i propri corsi di laurea e/o di
approfondimento, per continuare ad arricchire la collezione e legarla maggiormente all’attività didattica in corso.
Docenti, studenti e professionisti hanno
espresso la preferenza/bisogno per il libro cartaceo, perché oggetto tangibile e
di facile e veloce consultazione/lettura.
La Biblioteca proseguirà anche nel 2015
l’opera di sensibilizzazione rivolta al
personale sanitario, ai docenti e all’utenza esterna, in modo particolare verso
gli studenti, per stimolare ulteriormente
l’utilizzo del Fondo attraverso:
- newsletter informative e di promozione periodiche;
- attività di supporto per le tesi di laurea degli studenti, che includono ricerca bibliografica sulle banche dati
on line in lingua inglese e sul catalogo dei libri in italiano;
- corsi formativi sulle risorse, sui servizi
e sul patrimonio bibliografico della Biblioteca;
- consulenza e supporto rivolto agli
utenti che utilizzano l’aula informatica
sulle risorse della Biblioteca;
- collaborazione con la docente Gloria
Gianesini nell’ambito delle lezioni del
Corso di Laurea in Infermieristica;
- realizzazione di percorsi formativi rivolti al personale non dipendente sulle risorse e sulle banche dati open access;
- presentazione del Fondo IPASVI-FE
nell’ambito delle diverse iniziative promosse dal Collegio IPASVI di Ferrara.
34
NOTIZIE DAL COLLEGIO
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
Come ricercare i libri appartenenti al Fondo Collegio IPASVI
Ferrara nel catalogo dei libri e delle riviste cartacee
Opac Polo Unificato Ferrarese
Il Catalogo (Opac) raccoglie le registrazioni bibliografiche relative alle pubblicazioni seriali
cartacee ed alle monografie possedute da 62 biblioteche di Ferrara e Provincia.
Accedi al Catalogo andando sulla sezione della Biblioteca di Scienze della Salute, Azienda OspedalieroUniversitaria di Ferrara www.ospfe.it/perlaformazione/biblioteca/defaultpage
Per iniziare la tua ricerca, inserisci i dati in tuo possesso nei campi Autore e/o Titolo e/o Ricerca libera e seleziona @ ricerca
L’Opac visualizzerà un elenco di risorse in ordine alfabetico.
NOTIZIE DAL COLLEGIO
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
35
Potrai notare anche autore, titolo per esteso, anno di pubblicazione e tipo di risorsa.
Se desideri cercare solo nel patrimonio bibliografico della Biblioteca, basterà selezionare dal menù
scorrevole ARCISPEDALE S. ANNA
Se desideri consultare risorse specifiche o per utilizzare più criteri di ricerca seleziona Altri canali (ricerca avanzata).
Ti apparirà una maschera più completa per l’immissione dei dati in tuo possesso. Basterà scegliere nel
box Natura Monografia, in Biblioteche Arcispedale S. Anna e in Ricerca libera ipasvi-fe.
36
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
NOTIZIE DAL COLLEGIO
Il Catalogo visualizzerà tutti i libri appartenenti al FONDO COLLEGIO IPASVI FERRARA in
ordine alfabetico.
Se hai bisogno di ulteriore assistenza contattaci: [email protected] tutti i giorni, da lunedì a venerdì, dalle ore 09:00 alle ore 16:00.
Biblioteca di Scienze della Salute Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara
Via A. Moro, 8 - 44124 Cona (FE) - Settore 1C0 - Stanza T06.04A - Tel. +39.0532.236.257
Fax +39.0532.236.392 - www.ospfe.it/perlaformazione/biblioteca/defaultpage
NOTIZIE DAL COLLEGIO
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
37
Guida al lavoro in Gran Bretagna
Il Royal College of Nursing, considerata la necessità dell’Inghilterra di reclutare personale infermieristico
dai paesi comunitari e non, per rispondere ai bisogni sanitari degli inglesi, ha redatto le linee guida
che pubblichiamo, per i colleghi che vogliono effettuare questa esperienza all’estero
Executive summary
Nurses from overseas have always
made a valuable contribution to
the NHS and care settings in the
UK.
We also have a history of relying on
the migration of nurses from overseas to compensate for the shortfall of nurses at home.
For the first time since the early
2000s it is becoming clear that
there is a critical shortage of registered nurses in the UK. But both
the UK and global nursing labour
markets are changing and our increasing over-reliance on alternative sources is not sustainable.
Health care providers across the UK
are continually sounding the alarm
over their ability to recruit permanent nurses. As efforts are made to
increase productivity in the NHS
and bring down the agency bill over
the next year, Trusts will be even
more reliant on expensive recruitment drives both in and outside of
Europe to recruit staff.
The RCN is increasingly worried that
changes to the immigration rules
will have a disproportionate impact on the retention and recruitment of nurses from outside Europe. Nurses will have to meet the £
35,000 income threshold to remain
in the UK; the salary of a senior
nurse. This is a position that the
majority of nurses would not reach
within six years; the time afforded
to nurses recruited from outside Europe under the immigration rules.
In this report we show that up to
3,365 nurses currently working in
the UK may have to leave the
country from 2017 as a direct result of the 2012 immigration
changes. If levels of recruitment
stay the same, by 2020, 6,620
nurses will be impacted.
If the UK were to begin to significantly increase the reliance on
nurses from outside Europe to only
half of what it was in the early
2000s we could see nearly 30,000
nurses being impacted by the
changes.
To recruit nurses from overseas incurs additionalcosts to the NHS
and the independent sector. The
RCN estimates that the NHS has
spent over £ 20 million recruiting
the 3,365 nurses already working
in the UK who may have to return
home because they are unlikely to
meet the income threshold. If recruitment from outside Europe
were to continue, by 2020 employers may have invested nearly
£180 million on recruiting nurses
who may have to leave the UK
after six years.
In an increasingly competitive global market we are making it harder
for nurses to remain in the UK, as
compared to other higher paid professions. At the same time, other
countries around the world are
looking at opening up their immigration policies to attract and supply more nurses, potentially placing
the UK at a disadvantage.
There are strong signs that the
global shortage is becoming more
severe with regions across the
world predicting a shortfall of nurses that runs into the millions by
2020.
We remain concerned about the
impact that the UK shortage of
nurses is having on both patient
care and nurses in both the NHS
and independent sector. The solution is in our own hands and the
RCN has consistently called on
Government to increase student
commissions. Measures like this
must be taken to increase the d
mestic supply of nurses to match
future need and to work towards
self-sufficiency. We must finally
move away from an over-reliance
on nurses from overseas in the
face of a worsening global nursing
shortage.
The UK nursing labour
market
Health care providers, both in the
NHS and the independent sector,
continue to report the challenges
they are experiencing in both recruiting and retaining registered
nurses. Struggling to recruit is just
one symptom of the current shortage of nurses that exists in the UK.
In April 2015 the RCN highlighted
the impact the shortage was having on the NHS in England in our
report Fragile Frontline. Lord
Carter’s findings in his June 2015
interim report Review of Operational Productivity in NHS providers
lead him to assume there may not
be enough nurses to meet the
post-Francis demand.
In this report we further stress the
shortage by focussing on the recruitment, international recruitment and the retention of internationally recruited nurses.
Recruitment
The RCN believes that the most effective way of increasing the supply
of registered nurses is to train
more nurses by increasing the
number of commissioned student
places.
As we highlighted in The Fragile
Frontline, the decision to cut student places from 2010 has directly
contributed to the severity of the
current shortage. Although the RCN
acknowledges steps are being take
to increase student commissions,
we believe that workforce planners
should further increase student
places - not only to fill the current
gap but also to address future demand; This is all the more critical in
light of the fact that 37,645 stu-
38
NOTIZIE DAL COLLEGIO
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
dents across the UK were turned
away from nursing courses in
2014. It will take at least three years
for any significant increase in commissions to be felt by employers.
In the short term, NHS organisations and independent providers
are left with only two realistic solutions to boost nursing numbers
quickly; firstly, to increase the use
of bank and agency nurses or secondly, to recruit internationally.
In our report Runaway agency
spend, the RCN estimated that the
NHS in England would spend nearly £1bn on agency nurses alone in
2014-15; a figure that has turned
out to be a conservative projection.
In the last three years, NHS agency
spending increased significantly,
from £ 1.8bn to £ 3.3bn for both
nurses and locum doctors. The Department of Health in England has
responded with plans to introduce
a suite of measures to limit agency
spending such as capping rates
and total agency nursing spend for
Trusts in deficit. As a result, Trusts
in England will feel pushed to recruit permanent staff. Inevitably,
faced with the current difficulties in
finding permanent nursing staff in
the UK, Trusts are likely to increase
the search for registered nurses
overseas.
International recruitment
As shown in Figure 1, the UK has
always relied on the valuable con-
tribution made by internationally
recruited nurses. Figure 1 shows
the total number of people from
outside the UK registering with the
Nursing and Midwifery Council
(NMC).
The last time the UK experienced a
significant shortage in registered
nurses was in the early 2000s. As a
result, the UK’s reliance on internationally recruited nurses peaked
with the UK recruiting over 16,000
nurses in 2001-2; the vast majority
from outside the EEA.
The UK responded by increasing
student commissions and the reliance on internationally recruited
nurses declined throughout the
decade.
Since 2013-14 numbers have begun to increase once again, as a direct result of the cuts to commissions in 2010, highlighting the UK’s
boom and bust approach to workforce planning.
In 2014-15, a total of 8,183 internationally recruited nurses joined
the NMC register to work in the
UK; 7,518 from within the EEA
and 665 from outside the EEA.
Figure 1 shows that since 2010 the
majority of internationally recruited
nurses have been recruited from
within the EEA. For the first time,
more nurses trained in Europe saw
the UK as a viable option for employment. We believe there is a
strong correlation between this
and 2007-8’s economic crash
Fig 1: Initial registrations on the NMC register broken down by EEA
and Non-EEA
Source: NMC freedom of information request, May 2015
which has led to the increased
movement of nurses within the
EEA.
Given the changing international
recruitment patterns, the need to
address the impact on the UK
health
sector
and
health
economies in other countries, and
the need to ensure fair treatment
of those being recruited, the RCN
has published its formal position
on international recruitment, available at www.rcn.org.uk/publications.
Alongside the policy position on international recruitment we have
launched practical guidance on international recruitment to promote
best practice and to ensure nurses
and employers are aware of their
rights and responsibilities. This
guidance is for nurses coming to
work in the UK, employers and
RCN representatives and can be
downloaded from www.rcn.org.uk/
publications.
Retention
Another important aspect of the
nursing shortage is the need to retain the staff currently working in
the UK. Measures and incentives
must be provided to help retain
current staff. However, there are external factors which may hinder the
retention of internationally recruited nurses in the UK.
First, we know that nearly all employers currently recruiting nurses
from within the EEA are struggling
with retention. The Nursing Times
recently reported that NHS Trusts
in England were losing 28 per cent
of their overseas recruits within
two years. It is unclear whether
these nurses have remained in the
NHS, the UK labour market or returned home.
What is clear, however, is that the
movement of nurses within the
EEA is more fluid than previous
UK recruitment drives from outside the EEA. This may mean that
the EEA is not necessarily a reliable
and sustainable source of nurses
for the UK.
Secondly, the changes to the immigration rules in 2012 will impact on
the retention of nurses already
working in the UK but will also im-
NOTIZIE DAL COLLEGIO
pact on the future recruitment of
nurses from outside the EEA.
As of 6 April 2012, the immigration
rules were amended by the Statement of Changes HC188 on 15
March 2012. These changes state
that any nurse who entered the UK
after 6 April 2011 on a tier 2 visa
will need to earn £35, 000 to apply
for indefinite leave to remain1. Under the new rules a nurse may
only remain in the UK for a maximum of 6 years if the high income threshold is not satisfied.
After this time the nurse will need
to leave the UK, as further leave
cannot be obtained on the basis of
employment. This income threshold does not apply to applicants
who fall within the Shortage Occupation List.
To earn £ 35,000 a year a nurse
would have to be in the middle-upper band 7 on the Agenda for
Change pay scale. The vast majority
of nurses who are being recruited
by NHS providers, the independent
sector and agencies are band 5
nurses. It is unlikely that a band five
nurse will be in a position to earn
this higher level salary within five
years when they would need to apply for indefinite leave to remain.
This was recognised in the Impact
Assessment conducted by the
Home Office, Impact Assessment:
Changes to Tier 2 settlement rules,
1 January 2012.
Significantly, the monthly cap for
certificates of sponsorship has
been met for the first time in June
2015; the annual limit is 20,700.
This has implications in stopping or
slowing down the recruitment of
nurses from outside the EEA.
Impact of the immigration
changes
NMC data shows the number of
people who joined the NMC register every year and whether they
were trained in or outside the UK
and in or outside the EEA.
From April 2011 to March 2015
3,365 nurses registered to work in
1
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
the UK from outside the EEA. The
majority of these nurses will not
reach the £ 35,000 threshold to be
eligible to apply for indefinite leave
to remain, nor is there any other
working visa that would allow
them to remain working in the UK.
Therefore, up to 3,365 nurses currently working in the UK may
have to leave as a direct result of
the 2012 immigration changes.
This number refers to nurses currently on the NMC register. This
number is conservative as there are
nurses from outside the EEA from
last year who will still be in the
process of joining the register.
Even if 10 per cent of these nurses were to progress to a mid-upper band 7 nurse salary 3,029
nurses would still potentially
need to leave the UK.
At a time when employers are being made to find efficiency savings,
trips overseas to recruit are costly.
There is currently a large variation
in the cost of recruiting internationally. Anecdotally, we know that under current recruitment practices in
the NHS the cost of recruiting a
single nurse can range from £
2,000 to as much as £ 12,000.
Recruitment from outside the EEA
is also likely to cost more than recruiting from within the EEA.
These costs include all aspects of
the HR process, from sourcing the
nurse to when they start work.
It is also reasonable to assume that
independent sector providers incur
similar additional costs when recruiting internationally.
Based on an average of £6,000 per
nurse, to recruit the 3,365 nurses
already working in the UK who
may be impacted by the changes
would have cost the NHS approximately £ 20,190,000.
Steps to improve the procurement
process of overseas nurses may
help to reduce some of the costs
incurred by employers. However, it
should be acknowledged that the
NHS is spending resources on the
recruitment of nurses who are very
39
likely to have to leave the UK after
6 years.
Without a significant increase in
the supply of nurses from within
the UK it is also likely that the NHS
will have to continue spending
money on recruiting nurses from
outside the EEA to replace those it
will begin losing from 2017.
Future impact
Using the NMC data it is also possible to model the impact that the
immigration changes will have on
those in the UK workforce in 2020.
We have explored two scenarios,
both based on the assumption that
90 per cent of nurses recruited
from outside the EEA will not meet
the income threshold and will be
impacted by the immigration rules,
and that on average it costs around
£ 6,000 to recruit a nurse.
In the first scenario recruitment
from outside the EEA remains at
the same level as it was in 2014
until 2020; this would equate to
around 600 nurses per year. On
this basis:
• 6,620 nurses would be impacted by 2020.
• It will cost the NHS £39,717,000
in recruitment.
In the second scenario recruitment
from outside the EEA would increase steadily from now until 2020;
this would equate to a rise from
600 nurses to around 8,000. Although recruiting 8,000 nurses per
year from outside the EEA would be
a significant increase from current
levels, this number is actually only
half the number of nurses recruited
to the UK in 2001-2.
If the demand for internationally
recruited nurses increased in this
way:
• 29,755 nurses would be impacted by 2020.
• It will cost the NHS £
178,524,000 in recruitment.
It is important to recognise the difficulties the labour market will
have retaining nurses who have
come to work in the UK from out-
A tier 2 visa is initially granted for a period of three years. So long as the nurse is still needed in their position, an extension can be applied for – which may be granted for a maximum of 3 years. Under the previous immigration rules (Rule 245HF), there was no income threshold and a nurse simply needed to be paid the relevant salary for the position.
40
NOTIZIE DAL COLLEGIO
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
side the EEA.
However, this also poses a significant recruitment challenge. If nurses know that it is unlikely they will
reach the income threshold then
some may be discouraged from
coming to work in the UK.
GLOBAL SHORTAGE
The international context in
which the UK recruits overseas
nurses has, and will continue to
change by 2020. This section gives
a brief overview of the challenges
which this context is likely to present to the UK in both the recruitment of nurses but also the retention of nurses trained in the UK;
highlighting significant changes
across emerging and developed
nations since the 2000s. These factors show that the UK’s reliance on
overseas nurses is not a sustainable long term strategy.
Lessons from the 2000s
In the early to mid-2000s the UK
attracted large numbers of nurses
from a variety of countries – particularly members of the Commonwealth.
However, the negative impact of
this recruitment drive on health
systems which were considered
to be fragile (under-resourced
and vulnerable to external
shocks) resulted in the Department of Health introducing ethical guidance on which countries
the NHS should and should not
recruit from in the future. The
RCN has long supported this measure and would like to see private
providers also subjected to this
standard.
Overview of key recruitment trends by 2020
Since the mid-2000s many ‘emerging’ world regions have undergone
significant economic growth, industrialisation and urbanisation –
especially the Middle East, Southeast Asia, the
Indian sub-continent and China.
The effect has been an explosion of
internal demand for better and
more extensive health provision,
which in turn has led to a dramatic
increase in domestic demand for
nurses and other health professionals.
Better pay and conditions, as well
as training and education opportunities have only strengthened this
‘pull factor’.
The map below highlights some of
the key regional challenges which
future UK recruitment efforts are
likely to face. The numbered regions and countries have been
matched to descriptive analysis
lower down.
1) According to the World Bank,
there was a shortage in India of
2.4 million nurses in 2012 and
this trend is only likely to worsen.
2) In the Caribbean, the expectation is that by 2025 the region
will face a shortage of 10,000
nurses thanks to migration to
the US, the Middle East and
other emerging regions.
3) Many economically emerging regions, such as the Middle East,
are recruiting nurses from the
West in order to meet their own
shortfalls. In many cases, the
terms and conditions offered to
these professionals are much
more lucrative, and so, in the
future, the UK may have to
compete with significantly more
(and often well-resourced)
competitors.
4) In 2012, the European Commission estimated that there would
be of a shortfall of nearly
600,000 nurses in the EU by
2020ii. Furthermore, while recruitment to the UK from the
EU/EEA has been strong in re-
NOTIZIE DAL COLLEGIO
cent years, a possible upturn in
the eurozone economy could
potentially see domestic demand for nurses recover - diminishing the largest and most
accessible market for UK NHS
Trusts to go to.
5) The Department of Health Affairs in the United States (US)
projects a shortfall of 800,000
nursesiii. If the Affordable Care
Act (also known as Obamacare)
receives approval from the
Supreme Court which is expected to happen in 2015, some analysts are predicting up to
400,000 new health care jobs
could be created every year for
a decade in the US. This would
be in addition to the expected
shortfalliv.
The influential Institute of Medicine (IOM), a non-partisan
think-tank heavily involved in
policy formation, has actively
encouraged the US Government
to bolster international recruitment (especially from the UK,
Europe and others) to help fill
these posts. This will also be
helped by the fact that the United States is simplifying their visa
requirement systems in order to
encourage inward migration of
skilled workers – including nursesv.
6) Traditional destinations for UK
nurse migration such as Australia are also predicting a dramatic increase in their own
nurse shortfalls, with up to
109,000 nursing vacancies predicted by 2025 (nearly 27 per
cent of the current national
workforce). Canada, another
historically strong destination
for UK trained nurses, is also expecting a surge in shortage levels - up to 60,000 in the
province of Ontario alone by
2022vi.
i
ii
anno XXVI n. 2 - Ottobre 2015
7) Japan is also considering more
aggressive overseas recruitment
drives after a 2013 survey by the
Care Work Foundation found
that over 20 percent of nursing
care facilities, including intensive-care old people’s homes,
and entities providing care services received at home reported
a shortage of staff. By 2025 this
challenge will have increased
and Japan will need to secure
an additional 880,000 to 1 million nurses to meet demand.
In light of these global trends the
UK must be mindful that our own
recruitment and workforce issues
are not unique and UK employers
are not operating in a vacuum. In
the context of a worsening global
shortage, nurses working in the UK
are, and will continue to be,
viewed as a potential labour
source. As some countries move to
open up their immigration policies
to encourage the inward migration
to specifically attract nurses, the
fact that the UK is reforming its immigration processes with a view to
making it more difficult for nurses
to remain in the UK, places it at a
significant disadvantage in an increasingly competitive global market.
Conclusion
As UK employers continue to struggle to recruit permanent nurses, we
must be mindful that our own recruitment and workforce challenges are being experienced by
other countries. We are not operating in isolation.
Since 2010, nursing migration patterns to the UK have changed. For
the first time, the vast majority of
nurses coming to work in the UK
are coming from within the EEA.
However, early indications show
that the EEA labour market is now
41
far more fluid which means that
this labour source may not be reliable and sustainable long term.
Migration from outside the EEA is
encountering new barriers. The
RCN is increasingly worried that
changes to the immigration rules
will have a disproportionate impact
on the recruitment and retention of
nurses.
As a direct result of the 2012 immigration changes, up to 3,365 nurses currently working in the UK may
have to leave the country from
2017. If we see international recruitment continue to increase,
anywhere between 12,000 to
30,000 nurses could potentially be
impacted.
The RCN is concerned about the
impact these immigration changes
will have on individual nurses coming to work in the UK, their employers, the domestic labour market as a whole and the financial investment that will inevitably be lost
when nurses have to return home.
Whilst some countries move towards opening up their immigration policy to encourage the inward
migration of nursing staff, the fact
that the UK is reforming its immigration rules - with a view to making it more difficult for nurses to remain in the UK - places it at a real
and significant disadvantage.
Finally, the international context in
which the UK operates and recruits
nurses has, and will continue to
change by 2020. Greater numbers
of UK nurses may be attracted to
work overseas in the increasingly
competitive and fluid global market.
The UK is increasingly at the mercy
of the global trends and uncertainties highlighted in this report, over
which it has no influence. The UK
must urgently regain control by developing a self-sufficient nursing
workforce.
Nursing Times Vol 111 No. 7 pages 2-3
European Commission (2012), Action plan for the EU health workforce, European Commission staff working paper April 2012.
http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/docs/swd_ap_eu_healthcare_workforce_en.pdf
iii Spetz J and Given R (2009) The future of the nurse shortage: Will wage increases close the gap? US Department of Health Affairs.
Available at: http://content.healthaffairs. org/content/22/6/199.full
iv http://www.nursetogether.com/how-will-affordable-care-act-affect-nursing-profession
v http://www.gmanetwork.com/news/story/372308/pinoyabroad/ofwguide/more-foreign-nurses-may-qualify-for-h-1b-visas
vi http://careersinnursing.ca/new-grads-and-job-seekers/find-nursing-job/nursing-job-market
vii http://www.japantimes.co.jp/opinion/2014/09/28/editorials/nursing-care-worker-shortage/#.VXF-kxtOWUk
NORME PER GLI AUTORI
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