Promozione delle malattie
(disease mongering)
di Roberto Satolli
II edizione del corso
L'incertezza della medicina
2 aprile 2007
Quando di più non è
abbastanza
Due punti saldi?
Ɣ
Ɣ
Disturbi, sintomi, sofferenza
(criterio soggettivo)
Possibilità di modificare
la storia naturale con benefici
che superano i danni
(criterio operativo)
Come cambia la malattia
Ɣ
Malattia come squilibrio
Ɣ
Diagnosi ermeneutica
Ɣ
Malattia come lesione
Ɣ
Diagnosi causale
Ɣ
Malattia come soglia
Ɣ
Diagnosi operativa
/¶LQYDGHQ]DGHOODPHGLFLQD
Estensione del dominio
della medicina
Sul piano quantitativo
(abbassamento della soglia)
Sul piano temporale
(diagnosi precoce)
Sul piano qualitativo
(non malattie)
Qualche esempio celebre
Ɣ
Crisi di panico e fobia sociale
Ɣ
Mild cognitive impairment
Ɣ
Disfunzione sessuale maschile e femminile
Ɣ
Intestino irritabile
Ɣ
Osteoporosi
Ɣ
Menopausa...
Senza riposo:
dare gambe a una sindrome
1. Bisogno irresistibile di muovere le gambe
2. Aggravato dall'inattività e dal riposo
3. Alleviato da movimenti e stiramenti, almeno
temporaneamente
4. Si aggrava la sera e la notte
Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003
da un Intenational Restless Legs Syndrome Study Group,
collegato a una Foundation che ha come gold sponsor
i produttori dei farmaci per la sindrome
Come nasce una malattia
Ɣ
Costituire un Advisory board con opinion
leader riconosciuti
Ɣ
Sviluppare Linee Guida di Buona Pratica
Ɣ
Diffondere una News Letter tra i medici
Ɣ
Avviare un programma di sostegno ai pazienti
Ɣ
Promuovere associazioni di malati
Ɣ
&RQYLQFHUHWXWWLFKHVLWUDWWDGL³PDODWWLDVHULD
HFUHGLELOH´
Avvento della diagnosi precoce
Check up
„ Controlli periodici
„ Screening
„
/¶RULJLQHGHLFKHFNXS
Setacciare a tappeto 1
Oncologici
Pap test
„ Mammografia
„ Cancro al colon
„ Cancro alla prostata
„ Cancro al polmone
„ Melanoma
„
Setacciare a tappeto 2
Non oncologici
Ipertensione
„ Dislipidemia
„ Diabete
„ Osteoporosi
„ Glaucoma
„ $QHXULVPDDRUWLFR«
„
Abbassamento della soglia
Colesterolo
„ Pressione arteriosa
„ Glicemia
„
Sterilità
„ Infarto miocardico
„ Osteoporosi
„
Normalità al ribasso
Soglie di normalità
DQQL¶
¶-90 oggi
Glicemia a digiuno mg/dl
160
140
Pressione arteriosa mmHg
160/90
140/90 120/80
126
Valori soglia per decidere se iniziare un
trattamento farmacologico
Categoria
di rischio
NCEPII
NCEPIII
NCEPIII
1993
2001
2004
per
target per iniziare target per iniziare target
iniziare
0 o 1 FdR 190 <160
<160
<160
190
190
160
2 FdR
160
< 130
160
rischio<10% <130 rischio<10% <130
130
130
rischio>10%
CHD
130
<100
americani 12 milioni
coinvolti
130
36 milioni
rischio>10%
<100
100
43 milioni
< 70
Sostanziale equivalenza
Abbassamento
della soglia
Anticipo
della diagnosi
si etichettano come malattia condizioni
che hanno una più bassa probabilità
di evolversi verso uno stato
clinicamente conclamato
incremento di NNT
/¶DYYHQWRGHOODSUHFOLQLFD
Cosa è l'NNT?
‡ Misura di efficacia
‡ Misura di mercato potenziale
‡ Misura di sostenibilità
Meno benefici
danni costanti
1RQF¶qOLPLWHDLULVFKL
Dall'NNT alla sovradiagnosi
Individuazione di patologie che
non avrebbero dato conseguenze
Non si riconosce nel singolo caso
ma statisticamente
‡PSA
‡Melanoma
‡Ca tiroide
Preipertensione
‡Prediabete
‡
Sovradiagnosi
del Ca della prostata
Cancro della prostata negli Stati Uniti, 1973-2000: nuovi casi e
morti
Sovradiagnosi del melanoma
(BMJ 2005; 331: 481)
Sovradiagnosi
nel cancro della tiroide
Incidenza e mortalità del cancro alla tirodide, 1973-2002
(JAMA 2006; 295: 2164)
Sovradiagnosi nello screening della
mammella
(BMJ 2006; 332: 689)
Fig 1 Distribution of risk categories for cardiovascular disease when risk is extrapolated to 60 y
as recommended by the 2003 European guidelines
Siamo tutti ad alto rischio?
BMJ 10 settembre 2005
Getz, L. et al. BMJ 2005;331:551
Un aumento di sei volte
Perché gli specialisti
vanno a caccia di malattie?
Due false percezioni:
‡ apparente maggior diffusione
‡ apparente miglioramento prognosi
Ciclo di intervento crescente
Il ciclo di intervento
crescente
Un rinforzo inarrestabile
per i pazienti?
‡ (¶VHPSUHPHJOLRDQWLFLSDUH
‡ Gli esami sono innocui, al massimo inutili
‡ Non esistono esperienze individuali capaci
di smentire i due pregiudizi
Una logica controfattuale
non è naturale
‡ 6HO¶HVDPHVLIDHULVXOWDSRVLWLYR
«ho fatto bene a farlo»
anche se è falso o è una sovradiagnosi
(che non si riconosce mai nel singolo caso)
‡ 6HO¶HVDPHQRQVLIDHLQVRUJHODPDODWWLD
«ho fatto male a non farlo»
/¶HQWXVLDVPRqLQYLQFLELOH
La spinta economica:
selling sickness
³8QVDQRqXQPDODWRFKHQRQVDGLHVVHUOR´
Jules Romains ± Knock 1929
³,OPLRVRJQRqIDUHIDUPDFLSHUOHSHUVRQHVDQH´
Henry Gadsden (Merck) ± Fortune 1976
³6LSRVVRQRIDUHPROWLVROGLGLFHQGRDLVDQLFKHVRQR
R Moynihan - BMJ 2003
PDODWL´
³,QDXJXUDO&RQIHUHQFHRQ'LVHDVH-0RQJHULQJ´
Newcastle Australia 11-13 aprile 2006
/¶LQGXVWULDGHOODVDOXWH
‡ Case farmaceutiche
‡ Produttori di apparecchi, protesi e materiali di
consumo sanitari
‡ Commercianti di prodotti e apparecchi
‡ Centri diagnostici e laboratori
‡ Grandi ospedali e case di cura
‡ Fornitori di servizi per istituti di ricovero«
La terza impresa del Paese
Produzione diretta
‡ 250 mila unità
produttive
‡ 1,4 mln persone
occupate (6%)
‡ 74 mld valore
aggiunto
‡ 5,4 del PIL
&RQO¶LQGRWWR
‡ 2,5 mln persone
occupate (10%)
‡ 149 mld valore
aggiunto
‡ 11% del PIL
Confindustria marzo 2006
Genealogia di un'industria
Più costi, meno novità
The Economist 18 giugno 2005
I meccanismi del settore
‡ Concorrenza orizzontale
tra produttori o fornitori di beni o servizi simili
‡ Sinergia spontanea verticale
tra produttori o fornitori di beni o servizi
diversi ma collegati = filiera di cure
La filiera di cure
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Una catena di produttori di beni e di servizi
dedicati a una malattia o condizione
Ciascun elemento, entrando in funzione,
promuove il coinvolgimento degli anelli
successivi, con andamento circolare
Tutti legati dalla comune necessità di
reclutare nuovi clienti
La cascata clinica
‡
‡
‡
‡
‡
‡
PSA in cinquantenne senza disturbi
Ecografia
Biopsia
Chirurgia
Impotenza, incontinenza
)DUPDFLSUHVLGLYLVLWHFRQWUROOL«
Parlane col tuo medico
Segnalazione di GF Domenighetti - Canton Ticino novembre 2005
Fai il tagliando al cuore
Quando il gioco si fa duro
Forbicine e problemi
di memoria
Roma, 1 ottobre 2006.
/¶HSDWLWH&¶qFDPSDJQDGLVHQVLELOL]]D]LRQHVXOYLUXV+&9
³$OWUHFDWHJRULHDULVFKLRGLFRQWDJLRVRQRFKLKDXVDWRUDVRLVSD]]ROLQLGD
denti e tagliaunghie già infetti (per esempio manicure con un equipaggiamento
VWHULOL]]DWRPDOH´
³,QDOFXQLSD]LHQWL+&9-positivi, vi possono essere sintomi psichici come
DQQHEELDPHQWRPHQWDOHHSUREOHPLGLPHPRULD´
Dubbi benefici
Cascata di consumi
Gratis il doppler carotideo
Roma, 20 aprile 2006.
Life for Life: campagna di prevenzione del rischio ictus
La campagna itinerante, giunta alla sua seconda edizione, patrocinata dalla SIIA
e da Cittadinanza Attiva, Movimento per la tutela dei diritti la partecipazione
civica, che sarà realizzata con il contributo di Merck Sharp & Dohme Italia,
terminerà il suo percorso a Reggio Calabria il prossimo 11 luglio, dopo aver fatto
tappa in 20 città italiane.
Un infotir sarà a disposizione di tutta la cittadinanza per distribuire materiale
informativo sull'ictus e la sua prevenzione e per offrire gratuitamente, grazie alla
collaborazione di medici specialisti, l'esame della pressione arteriosa, un'analisi
personalizzata dei fattori di rischio ed, eventualmente, l'esame doppler
carotideo, al fine di dare una indicazione sulla via da percorrere, in accordo con
il proprio medico, per una corretta prevenzione dell'ictus che miri al controllo
pressorio
Dubbi benefici
Cascata di consumi
Perché l'ictus non è eccitante?
Dear journalist,
On behalf of XXX YYY, I would like to invite you to attend a media advisory board
meeting next Monday 25th September at the Hyatt Regency Hotel, Charles de
Gaulle, Paris.
The aim of the meeting is to seek advice on:
The burden of stroke
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
How we can move stroke up the media agenda
Identifying the most interesting media issues in stroke
How we can compete with other therapy areas for share of voice
Neuroprotection
Discussion of neuroprotection as an emerging treatment strategy for acute ischemic
stroke
How best to explain the complex scientific ideas behind neuroprotection
How we can make neuroprotection exciting for the media
How we can compete with emerging therapies in other areas for share of voice
Ɣ
I have also attached the agenda for your review. We can offer an honorarium of 700
euros, plus travel expenses.
I do hope this will be of interest to you and I look forward to hearing your thoughts.
Best wishes,
Ruolo dei protagonisti
‡ Finanziatori
industria della salute
‡ Intermediari
pubbliche relazioni
‡ Attori
società scientifiche
accademia
associazioni pazienti
mass media
Strumenti e canali
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Giornate, settimane, mesi e anni
Visite in piazza
Spot, opuscoli, manifesti
Analisi del messaggio
Ingigantire il problema
dati esagerati
Suscitare timori
sopravalutazione del rischio
Indurre agli esami e alle visite
motore della medicalizzazione
Banalizzare le soluzioni
(farmaci, interventi)
auctoritas
problema
soluzione
Assemblea annuale della European federation of neurological
science. La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è una
patologia incredibilmente comune ma sottodiagnosticata, che
incide negativamente sulla vita di milioni di persone in
tutto il mondo, ha spiegato il professor dr. Wolfgang, MD,
Oertel, direttore del dipartimento di neurologia, Centro per
OHPDODWWLHQHUYRVHGHOO¶XQLYHUVLWj3KLOLSSVGL0DUEXUJR
Germania. La RLS è una delle patologie neurologiche più
comuni al mondo, ma curabili. Si calcola che ne sia affetta
una persona su 10 di età compresa tra i 30 e i 79 anni. Le
persone affette dal RLS ritengono spesso che la loro
patologia possa avere gravi ripercussioni sulle attività
quotidiane e sulla vita nel suo complesso. I dati presentati
oggi sono molto importanti perchè rafforzano le prove a
IDYRUHGHOO¶HIIHWWREHQHILFRGLSUDPLSH[RORQRQVROWDQWR
per quanto riguarda il sollievo dai sintomi principali della
patologia, ma anche per quanto riguarda il miglioramento
della qualità della vita dei pazienti.
Revue Prescrire: pas d'accord
Le ropinirole apporte au mieux un bénéfice
minime aux patients gênés par des symptômes
de jambes sans repos, au prix d'effets
indésirables inconfortables et parfois graves, et
avec un risque d'augmentation des symptômes.
La balance bénéfices-risques est défavorable.
Mieux vaut en rester aux moyens non
médicamenteux.
Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 485.
La cassa di risonanza
dei mass media
‡ Accondiscendenza
agli interessi economici
‡ Fiducia cieca nella tecnologia
‡ Concezione trionfalistica
e iperbolica della medicina
Nei quotidiani USA
Sfornati a macchinetta
Fantasia o realtà?
Sorridere, ma non troppo
BMJ 2006;332:745 (1 April 2006), doi:10.1136/bmj.332.7544.745-a
Scientists find new disease: motivational
deficiency disorder
Ray Moynihan
Extreme laziness may have a medical basis, say a group of high profile Australian scientists, describing a new condition called
motivational deficiency disorder (MoDeD).
The condition is claimed to affect up to one in five Australians and is characterised by overwhelming and debilitating apathy.
Neuroscientists at the University of Newcastle in Australia say that in severe cases motivational deficiency disorder can be fatal,
because the condition reduces the motivation to breathe.
Neurologist Leth Argos is part of the team that has identified the disorder, which can be diagnosed using a combination of positron
emission tomography and low scores on a motivation rating scale, previously validated in elite athletes. "This disorder is poorly
understood," Professor Argos told the BMJ. "It is underdiagnosed and undertreated."
Professor Argos is an adviser to a small Australian biotechnology company, Healthtec, which is currently concluding phase II trials
of indolebant, a cannabinoid CB1 receptor antagonist. Although still unpublished, the preliminary results from the company's phase
II studies are promising, according to Professor Argos: "Indolebant is effective and well tolerated. One young man who could not
leave his sofa is now working as an investment adviser in Sydney."
In assenza
di contromisure
‡ Aumento delle prestazioni
di diagnosi e di terapia
‡ Aumento dei pazienti da trattare
(NNT)
‡ Aumento dei danni iatrogeni
e dei costi
Effetti collaterali sociali
‡ Maggior frequenza di incidenti e
³FULVL´'L%HOOD/LSRED\&R[«
‡ Crescita di insofferenza e disagio
‡ Perdita di credibilità e fiducia
Definizione europea della
medicina generale/di famiglia
2002
³9LqDQFKHODQHFHVVLWjGL
proteggere i pazienti dal danno
di una eccessiva
medicalizzazione dei loro
problemi, se necessario
'difendendoli' da screening, test
HWUDWWDPHQWLQRQQFHVVDUL´
The European definition of general practice ±
WONCA 2002