Orientarsi in salute e sanità
Il caso dello screening mammografico
Un progetto in collaborazione tra Partecipasalute, GISMA e
Associazione Serena a Palermo Onlus
Orientarsi per evitare Farmageddon
Roberto Satolli- Zadig
Palermo – 11 maggio 2011
Una catastrofe imminente?
Farmageddon [London, April 2007]:
“La prospettiva di un mondo in cui le medicine
producono più malessere che salute e in cui il
progresso medico fa più danni che benefici”
“La sovra medicazione nelle comunità ricche e
la sottomedicazione in quelle povere sono
due facce della stessa medaglia, come
l'obesità e la malnutrizione”
I veri miracoli della medicina
contemporanea
•
Ridare la vista ai ciechi
–
•
Far camminare gli storpi
–
•
Lenti artificiali per la cataratta
Protesi dell'anca o del ginocchio
Ridare vita ai morti
–
Terapia della leucemia o dell'HIV
Raddoppio in dieci anni
Un aumento di sei volte
è giustificato?
Un trend identico per
molecole differenti
Più bassa è meglio è?
Soglie di normalità
anni ’70
’80-90 oggi
Glicemia a digiuno mg/dl
160
140
126
Pressione arteriosa mm Hg
160/90
140/90
120/80
Proporzione della popolazione (> 50 anni) che
rispetta i criteri di pre-diabete, pre-ipertensione e
LDL > 100 mg/dL
97%
Una progressione mozzafiato
Come si pianifica un'epidemia
Arch Intern Med 2004;164:1525-30
diagnosi di osteoporosi
4
3,5
alendronate
milioni di pazienti
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Tasso di fratture di femore per 100 000 persone-anno
Leslie, W. D. et al. JAMA 2009;302:883-889.
[Tutte le metanalisi sistematicamente ignorano l'elefante
nella stanza: le cure devono essere efficaci prima che innocue]
Cleland, Lancet, 2007
A cosa serve diagnosticare
il diabete di tipo 2?
[Entrambe le soglie diagnostiche non denotano un danno d'organo in sé.
Piuttosto, indicano un rischio futuro di complicazioni microvascolari e forse
macrovascolari.]
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003
Fronteggiare un'epidemia
[anche in Italia le persone con diabete di tipo 2 sono passate dal 2,7% del 1997
al 4,1% di oggi: circa 2,5 milioni]
Dati dell'Osservatorio Arno Diabete 2007
Tu hai il diabete!
Rapporti di lavoro
Assicurazione
Patente di guida
Rapporti familiari
[Quando un medico dice a qualcuno “sei malato”
cambia la realtà sociale attorno a lui, come
quando un poliziotto dice “sei in arresto!”]
Hugo Tristram Engelhardt, 1996
Il pre-diabete è un non senso
Il pre-diabete è un fattore di rischio di un fattore di rischio, perché
lo stesso diabete è una pre-malattia. E però arrivano i trial:
Prevenzione del diabete con stili di vita – NEJM 2001
Confronto tra stili di vita e metformina – NEJM 2002
Efficacia di acarbosio – Lancet 2002
Efficacia di glitazoni – Diabetes 2002, Lancet 2006
Efficacia di voglibosio – Lancet 2009
[mancano sempre le prove conclusive che ridurre la glicemia
prevenga le malattie cardiovascolari]
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003
Basta escludere
un rischio inaccettabile?
Gli studi sugli esiti cardiovascolari non sono
richiesti per l'approvazione di farmaci contro il
diabete. Dal momento che condurre tali studi è
costoso e può richiedere anni, alcuni temono che
pretendere uno studio sugli esiti clinici prima
dell'immissione in commercio potrebbe ritardare
o impedire lo sviluppo di nuovi farmaci.
Poiché, secondo il comitato consultivo è
sufficiente che un nuovo farmaco contro il diabete
migòliori la glicemia per essere considerato
meritevole, gli studi clinici dovrebbero essere
concepiti per escludere un inaccettabile aumento
del rischio cardiovascolare, piuttosto che per
dimostrare un beneficio cardiovascolare.
Endocrinological and Metabolical Drugs Committee – FDA luglio 2008
Come dimenticarsi di Alzheimer?
I tre stadi dell'Alzheimer
Preclinico
Predemenza
Demenza
Diventare malati
inseguendo la salute
Ho bisogno di annotare liste
di cose da fare;
Dimentico spesso i nomi
delle persone che conosco;
Devo annotarmi tutti i PIN e
le password
Diagnosi: predemenza
Crescita dell'imaging negli USA
Perché gli specialisti sono tanto
ansiosi di scovare più malattie?
Due illusioni principali:
• Apparente aumento della prevalenza
• Apparente miglioramento della prognosi
Ciclo di intervento crescente
Il ciclo di intervento crescente
(ovvero sindrome dell'iceberg)
E perché i pazienti sono tanto
ansiosi di cercare cattive notizie?
Due pregiudizi che non possono essere smentiti
da alcuna esperienza personale:
Gli esami non fanno male, al massimo sono
inutili
E' sempre meglio anticipare la diagnosi
Una logica contro-fattuale
non è naturale
Se faccio il test e il risultato è positivo
«Ho fatto bene a farlo»
anche se era un falso positivo o una sovradiagnosi
(che è impossibile da dimostrare nel singolo caso)
Se non faccio il test e insorge una malattia
«Il mio dottore ha fatto male a non farmelo fare»
L’entusiasmo è invincibile
La spinta economica:
selling sikness
“I sani sono malati che non sanno di esserlo”
Jules Romains – Knock 1923
“Il mio sogno è fare farmaci per le persone sane”
Henry Gadsden (Merck) – Fortune 1976
“Si possono fare un sacco di soldi dicendo ai sani che
sono malati”
R Moynihan - BMJ 2003
Fare la festa al papà
12-19 marzo settimana di prevenzione del tumore alla prostata
Due trial, una sintesi efficace
“Con il test del PSA avete una
probabilità circa 50 volte maggiore
di rovinarvi la vita piuttosto che di
salvarvi la vita”
Otis Brawley
chief medical officer American Cancer Society
Gli opinion leader
“Il PSA deve essere utilizzato come
screening per tagliare la mortalità da
cancro della prostata: venire in
ambulatorio per credere.”
Corriere Salute aprile 2009
Vincenzo Mirone
Francesco Montorsi
Patrizio Rigatti
Disease mongering:
qualche esempio celebre
Crisi di panico e fobia sociale
Mild cognitive impairment
Disfunzione sessuale maschile e
femminile
Intestino irritabile
Fibromialgia...
Senza riposo:
dare gambe a una sindrome
Bisogno irresistibile di muovere le gambe
Aggravato dall'inattività e dal riposo
Alleviato da movimenti e stiramenti, almeno
temporaneamente
Si intensifica la sera e la notte
Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003
da Intenational Restless Legs Syndrome Study Group,
collegato a una Foundation che ha come gold sponsor
i produttori dei farmaci per la sindrome
LINGUAGGIO E MESSAGGI
emittente e contesto
ingigantire il problema e suscitare timori
indurre a visite ed esami
banalizzare la soluzione
auctoritas
problema
soluzione
Assemblea annuale della European federation of neurological
science. La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è una patologia
incredibilmente comune ma sottodiagnosticata, che incide
negativamente sulla vita di milioni di persone in tutto il mondo,
ha spiegato il professor dr. Wolfgang, MD, Oertel, direttore del
dipartimento di neurologia, Centro per le malattie nervose
dell’università Philipps di Marburgo, Germania. La RLS è una delle
patologie neurologiche più comuni al mondo, ma curabili. Si calcola
che ne sia affetta una persona su 10 di età compresa tra i 30 e i
79 anni. Le persone affette dal RLS ritengono spesso che la loro
patologia possa avere gravi ripercussioni sulle attività quotidiane
e sulla vita nel suo complesso. I dati presentati oggi sono molto
importanti perchè rafforzano le prove a favore dell’effetto
benefico di pramipexolo, non soltanto per quanto riguarda il
sollievo dai sintomi principali della patologia, ma anche per
quanto riguarda il miglioramento della qualità della vita dei
pazienti.
Mass media
•Limitarsi ai pareri di esperti
•Trattare gli specialisti come tuttologi
•Confondere la fantasia con i fatti
•Farsi ingannare dai numeri
•Prendere gli aneddoti come prove
•Leggere acriticamente i risultati degli studi
•Estrapolare dalla ricerca alla pratica
•Enfatizzare la rilevanza clinica
•Confondere fattori di rischio con malattie
•Presentare i rischi in modo ingannevole
Levi R. Medical Journalism: Exposing Fact, Fiction, Fraud. 2001, Yowa Un Pres
Strumenti e canali
• Giornate, settimane, mesi e anni
• Visite in piazza
• Spot, opuscoli, manifesti
Giornate, settimane mesi e anni
•I media riportano più facilmente
come notizia gli eventi puntuali
•Le ricorrenze si fissano
nella memoria delle persone
•Si massimizza lo sforzo
Health observances are days, weeks, or
months devoted to promoting particular
health concerns
Visite in piazza
(la salute porta a porta)
indurre cittadini
che si ritengono sani
a fare visite o esami
che altrimenti non
avrebbero fatto
Linguaggio
promozionale
Screening
non
organizzato
Molti danni
Pochi benefici
Aderiscono persone sane:
basso rischio di base,
minimo vantaggio atteso
Corto circuito
tra cittadino
e medico
salute=merce
di base
sanità=mercato
Pericolo
per il
sistema
sanitario
Fai il tagliando al cuore
Parlane col medico
(Segnalazione di GF Domenighetti - Canton Ticino)
Quando il gioco si fa duro
Sorridere, ma non troppo
BMJ 332:745 (1 April 2006)
Scientists find new disease: motivational deficiency disorder
Ray Moynihan
Extreme laziness may have a medical basis, say a group of high profile Australian scientists, describing a new condition called motivational
deficiency disorder (MoDeD).
The condition is claimed to affect up to one in five Australians and is characterised by overwhelming and debilitating apathy. Neuroscientists
at the University of Newcastle in Australia say that in severe cases motivational deficiency disorder can be fatal, because the condition
reduces the motivation to breathe.
Neurologist Leth Argos is part of the team that has identified the disorder, which can be diagnosed using a combination of positron emission
tomography and low scores on a motivation rating scale, previously validated in elite athletes. "This disorder is poorly understood,"
Professor Argos told the BMJ. "It is underdiagnosed and undertreated."
Professor Argos is an adviser to a small Australian biotechnology company, Healthtec, which is currently concluding phase II trials of
indolebant, a cannabinoid CB1 receptor antagonist. Although still unpublished, the preliminary results from the company's phase II studies
are promising, according to Professor Argos: "Indolebant is effective and well tolerated. One young man who could not leave his sofa is now
working as an investment adviser in Sydney."
Quando non basta mai
Sfornati a macchinetta
Fantasia o realtà?
13 settembre 2008
Far decidere anche i cittadini
Non si potrà più lasciare
la definizione di soglie
di malattia e d'intervento
a ristretti panel di esperti.
Per definire l'NNT desiderabile
per un intervento
occorre considerarne l'efficacia
effettiva, il potenziale iatrogeno,
il mercato potenziale
e la sostenibilità sanitaria
e sociale.
Occorre immaginare esercizi
di democrazia deliberativa
con aperta discussione
con i cittadini ben informati
sui pro e contro di ogni scelta.