Il problema etico dei costi per il medico
Roberto Satolli
Comitato etico
Quesito con la Susy (Mary)
Perché usi un farmaco più costoso
a parità di efficacia?
Il clinico deve fare anche il «contabile» e valutare i costi?
La piramide dell’agire bene
• Etica
• Deontologia
• Buona pratica (LG ecc.)
• Leggi, norme regolamenti
Tre criteri dell’agire bene
Principi
Modi d’agire (virtù)
Esiti (responsabilità)
• Beneficienza
• Competenza
• Salute
• Autonomia
• Rispetto
• Soddisfazione
• Equità
• Sobrietà
• Sostenibilità
L’incrocio tra costi ed efficacia
differenze
Delta efficacia
Delta costi
tempo
La postcode lottery
Equazione a più incognite
Value based
price?
Cost (new) – Cost (old)
ICER =
30.000 £?
<x
Effect. (new) – Effect. (old)
Significatività statistica
End point surrogati, ecc?
ICER: incremental cost-effectiveness ratio o ircocervo?
Multipli
PIL
procapite?
Meno benefici
danni costanti
8
NNT: un segreto ben custodito
• Misura di efficacia
• Misura di mercato potenziale
• Misura di sostenibilità
9
Pre: un’illusione semantica
10
Effect of Three Decades of
Screening Mammography on
Breast-Cancer Incidence
Archie Bleyer, M.D., and H. Gilbert
Welch, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2012; 367:19982005November 22, 2012DOI:
10.1056/NEJMoa1206809
Sovradiagnosi di cancro alla prostata
Cancro della prostata negli Stati Uniti, 1983-2006: locali e metastasi
Omogeneità: crescita e conseguenze
Perché i medici trascurano
la sovradiagnosi?
• Due false percezioni:
• apparente maggior diffusione
• apparente miglioramento prognosi
Ciclo di intervento crescente
Il ciclo di intervento crescente
(la sindrome dell'iceberg)
La sindrome dell’iceberg
The cancer profession should
take resposability and not accept
a substandard evidence and an
ethos of very small benefit at
whatever cost
Futile care
L'eredità di Alessandro Liberati
“I have had the opportunity to consider from more than one
perspective the mismatch between what clinical
researchers do and what patients need. I am a researcher;
I have responsibility for allocating funding for research;
and I have had multiple myeloma for the past decade. A
few years ago I stated publicly that several uncertainties I
faced at the beginning of my disease were avoidable”.
Liberati.A. Need to realign patient-oriented
and commercial and academic research.
Lancet 2011; 378:1777
20
Perché la ricerca non si orienta da sé?
• Industria: produrre “evidenze” per registrare e
commerciare
• Agenzie (FDA, EMA): assicurare sicurezza ed
efficacia (non valore aggiunto)
• Ricercatori: pubblicare, ottenere finanziamenti,
progredire in carriera
• Associazioni di pazienti: crescere, ottenere fondi,
fare lobby
L’ipotesi di Giulio Maccacaro
• E’ ipotesi di lavoro di
questa collana che la
medicina - come la
scienza - sia un modo
del potere: come tale è
abilitata a dettare
statuti, tracciare limiti,
codificare eventi,
attribuire significati.
Democrazia deliberativa
• Il potere di decidere chi
deve essere considerato
sano e chi malato
(definizioni e soglie di
malattia, anticipazioni
della diagnosi,
screening eccetera)
deve essere condiviso
con la comunità su cui
ricadono le decisioni